Главная Аденома

Дифтерия у детей педиатрия. Дифтерия у детей: симптомы и лечение

Дифтерия у детей является острым инфекционным жизнеопасным заболеванием, поражающим не только слизистые воздухоносных путей, а и кожу, пупочную ранку, половые органы. Болезнь отличается выраженной интоксикацией и развитием тяжелых осложнений.

Причины

Дифтерия вызывается дифтерийной палочкой (коринебактерией), способной переносить высушивание, низкую (до -20 0 С) температуру. Под действием обычных дезинфектантов она гибнет за 10 мин., а при 100 0 С за 1 мин.

Ребенок часто болеет?

Ваш ребенок постоянно болеет ?
Неделю в садике (школе), две недели дома на больничном?

В этом виновато много факторов. От плохой экологии, до ослабления иммунитета ПРОТИВОВИРУСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ!
Да-да, вы не ослышались! Пичкая своего ребенка мощными синтетическими препаратами вы, порой, наносите больше вреда маленькому организму.

Чтобы в корне изменить ситуацию, необходимо не губить иммунитет, а ПОМОГАТЬ ЕМУ...

Распространителем инфекции служит человек – больной или бактериовыделитель. Период инкубации равен 2-10 дням. В последний его день больной уже может заражать окружающих. Заразность сохраняется до полного выздоровления.

Пути заражения:

основной – воздушно-капельный;
контактно-бытовой (возможен, хоть и реже отмечается) – через предметы: книги, полотенце, посуду, игрушки и т.д.;
возможна передача через третьих лиц.

Входными воротами для инфекции могут быть:

слизистая носа, ротоглотки, гортани (наиболее часто);
слизистая глаз;
слизистая половых органов;
пупочная ранка;
раны и ожоги;
опрелости.

Болеют дифтерией дети любого возраста, обычно не привитые. Характерна зимняя сезонность болезни. Восприимчивость к болезни не высокая – около 15%. Грудничков защищают материнские антитела, полученные с грудным молоком (пассивный иммунитет), поэтому они болеют редко. За время болезни развивается антимикробный и антитоксический иммунитет, но он нестойкий, не исключено повторное заражение дифтерией. После вакцинации он тоже относительно нестойкий, поэтому и необходима ревакцинация.

Патогенность бактерии связана со способностью вырабатывать экзотоксин. Поэтому дифтерийные палочки делятся на токсиксигенные и нетоксигенные.

После проникновения в организм коринебактерии активно размножаются и выделяют при жизни экзотоксин, обладающий местным и общим действием. Местное заключается в гибели клеток тканей в области проникновения, из которых образуется в процессе локального воспаления плотная фибринозная пленка серого цвета. С общим действием токсина связано развитие осложнений.

Симптомы

Симптомы дифтерии зависят от локализации процесса и напряженности антитоксического иммунитета. У вакцинированных детей болезнь развивается в редких случаях в виде бактерионосительства или в легко протекающей локализованной форме с благоприятным исходом без осложнений. У непривитых преобладают комбинированные и токсические формы с развитием осложнений и высоким риском для жизни.

Дифтерия ротоглотки

Почему иммунитет моего ребенка ослаблен?

Многим знакомы эти ситуации:

Как только начинается сезон простуд - ваш ребенок обязательно заболевает , а потом и вся семья...
Вроде бы покупаете дорогие препараты, но они действуют только пока их пьешь, а через неделю-две малыш заболевает по-новой ...
Вы переживаете, что иммунитет вашего ребенка слабый , очень часто болезни берут верх над здоровьем...
Боитесь каждого чиха или покашливания...
Необходимо укреплять ИММУНИТЕТ ВАШЕГО РЕБЕНКА!

Чаще (в 95%) дифтерия у детей развивается в ротоглотке в локализованной, распространенной или токсической форме:

Дифтерия при локализованной форме может быть катаральной, островчатой и пленчатой в зависимости от локальных изменений в зеве. Воспаление ограничивается пределами миндалин. Начало острое с боли в горле и лихорадки выше 38 0 С. Для катаральной формы характерно покраснение миндалин без налетов.
Для островчатой формы – легкое покраснение миндалин, с четкой границей налеты в виде островков блестящей сероватой или желтоватой пленки. Она трудно отделяется шпателем и слизистая кровоточит после снятия. Шейные лимфоузлы безболезненные, несколько увеличенные.
Пленчатая форма отличается появлением сероватой перламутровой с блеском пленки, полностью покрывающей миндалину. После насильственного удаления пленки слизистая кровоточит.
Распространенная форма развивается реже, обычно со среднетяжелым течением. Пленка распространяется за границы миндалин: на заднюю стенку глотки, на дужки и язычок. Отека на шее нет, а увеличенные лимфоузлы болезненны. Интоксикация проявляется адинамией и вялостью ребенка, отсутствием аппетита, головной болью.
У непривитых детей развивается токсическая форма с тяжелым течением: начинается остро с высокой (до 40°С) лихорадкой и признаками интоксикации. Возможна рвота. Периодически появляется возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Выраженная бледность кожи.В зеве появляется отек, затем пленка образуется на миндалинах и за их пределами. Ко 2-3 дню возникает отек шеи (безболезненный), который может опускаться до ключицы и ниже. Могут отмечаться судороги.
Гипертоксическая форма отличается бурным развитием, тяжелым интоксикационным синдромом с первых часов болезни: Высокая лихорадка, судороги, потеря сознания развиваются раньше, чем на миндалинах образуется налет и отек шеи. Молниеносно нарастает тяжесть состояния.

Распространенность отека определяет тяжесть токсической дифтерии:

до середины шеи – I степ. тяжести;
до ключиц – II степ.;
ниже ключиц – III степ.

Нарастающая сердечнососудистая недостаточность является причиной смерти ребенка на 2-3 д. болезни.

Если на фоне токсической дифтерии II-III степ. появляется геморрагический синдром, то диагностируют геморрагическую форму дифтерии. Налеты на миндалинах пропитываются кровью, возникают носовые, кишечные кровотечения, кровоточивость десен и т.д. На этом фоне развивается миокардит, от которого ребенок погибает.

Дифтерия гортани

Дифтерия гортани у детей развивается чаще от 1 до 5 лет. Ее осложнение – опасный для жизни истинный круп. Причем, гортань может изолированно поражаться (чаще), а может быть проявлением комбинированной формы дифтерии, когда распространяющиеся из зева пленки достигают гортани и закрывают голосовую щель, затрудняя дыхание.

На фоне общего недомогания и лихорадки до 38°С развивается стадия крупозного кашля. Появляются и нарастают осиплость голоса и сухой лающий приступообразный кашель. Стадия длится 1-3 суток.

Симптомы 2-ой (стенотической) стадии истинного крупа:

шумное, свистящее, затрудненное дыхание;
потеря голоса;
беззвучный кашель;
втяжение межреберных мышц при вдохе.

Нарастает дыхательная недостаточность, беспокойство малыша, синюшность кожи. Стадия длится от 2-3 ч. до 2-3 суток. Введенная противодифтерийная сыворотка прервет развитие крупа и его проявления исчезнут.

Если лечение не проведено, то развивается стадия асфиксии:

дыхание станет менее шумным;
ребенок вялый;
разлитая синюшность кожи;
температура ниже нормы;
частый пульс;
давление падает;
зрачки расширенные.

Если не будет оказана хирургическая помощь (трахеотомия), то наступает потеря сознания, судороги, аритмичное дыхание и смерть от удушья.

Дифтерия носа

Эта форма дифтерии больше характерна для грудничкового и дошкольного возраста. Состояние малыша страдает незначительно. Температура в норме или слегка повышенная. Из 1-го носового хода появляются сукровичные выделения. У носовых входов потертости, раздражение. Носовое дыхание затруднено.

Дифтерия других локализаций

При дифтерии глаз, пупочной ранки, уха, половых органов кожи состояние остается удовлетворительным. На участке поражения образуется сероватая, с трудом отделяемая плотная пленка. При дифтерии глаз характерно поражение 1-го глаза, отечность века. Пленка распространяется с конъюнктивы на глазное яблоко.

Бактерионосительство

Может развиться у привитых от дифтерии детей при встрече с коринебактерией. За время бактерионосительства значительно повышается в крови уровень анатоксина, что свидетельствует о бессимптомном заболевании. У бакносителя признаков заболевания нет, но он опасен для окружающих.

По продолжительности различают виды носительства:

транзиторное (до 7 дн.);
кратковременное (до 2 нед.);
средней длительности (до 1 мес.);
затяжное (от 1 мес. до нескольких лет).

Осложнения

Осложнения дифтерия опасны для жизни. Их развитие связано с попаданием токсина в кровь и распространением по кровяному руслу, в результате чего развиваются тяжелые поражения сердечнососудистой, надпочечников, нервной системы, почек.

Развившийся на 2-3 неделе миокардит сопровождается нарушением ритма вплоть до остановки сердца.

Поражая нервную систему, токсин вызывает периферические параличи и парезы, нарушение речи, глотания, зрения, параличи диафрагмы и дыхательных мышц. Они могут появиться уже на 2 неделе или позднее. Их проявлением может быть гнусавый голос, косоглазие, поперхивание пищей и др. Именно с токсином связано появление отека шеи.

Диагностика

При дифтерии у детей проводят диагностику клиническую и лабораторную. Клинический диагноз дифтерии выставляется на основании обнаружения отличительного признака: плотной, серого цвета, с трудом снимающейся пленки.

Методы лабораторной диагностики:

бактериоскопический: выявление возбудителя в мазке из участка поражения при исследовании под микроскопом;
бактериологический: выделение возбудителя дифтерии при посеве мазка на питательную среду;
серологический: обнаружение в сыворотке крови ребенка специфических антител к возбудителю в реакциях ИФА, РНГА, РА и др;
обнаружение дифтерийного антитоксина в крови (взятой обязательно перед введением противодифтерийной сыворотки).

Токсигенность выделенной коринебактерии определяется в реакции преципитации в геле. Подтверждением диагноза является также выраженная положительная динамика (исчезновение или уменьшение пленок, налетов) после введения сыворотки.

Лечение

При дифтерии у детей лечение проводят только в стационаре. Ребенок госпитализируется даже при подозрении на эту опасную инфекцию в инфекционное отделение. В случае развития осложнений лечение проводится в отделении реанимации.

Основным в лечении дифтерии является введение в вену противодифтерийной антитоксической сыворотки . Она вводится даже в случае подозрения на дифтерию до получения результатов бакисследования. Сыворотка оказывает нейтрализующее действие на токсин коринебактерии. Своевременное введение сыворотки позволяет избежать тяжелейших осложнений дифтерии у детей, а иногда и спасти им жизнь.

Так как основой препарата является лошадиная сыворотка, то перед применением ее проводится проверка индивидуальной чувствительности к ней детского организма. При повышенной чувствительности введение сыворотки проводят по особой методике (разведенную).

Важно ввести ее по возможности пораньше. Прогноз и успех лечения зависит от своевременности введения сыворотки. Доза зависит от клинической формы дифтерии. Если у ребенка легкая форма – сыворотка вводится 1 раз, тяжелая форма требует повторных введений.

Компонентом комплексного лечения дифтерии являются антибиотики , целью их применения является профилактика развития пневмонии и дальнейшего распространения дифтеритического воспаления. Они не могут заменить противодифтерийную сыворотку, так как не действуют на токсин коринебактерии.

Использоваться могут разные антибиотики – Эритромицин, Рифампицин, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон и др. Их применяют в возрастных дозах внутрь, вводят в вену или в мышцу (в зависимости от тяжести состояния) 5-7-дневным курсом.

Кортикостероидные препараты применяются при дифтерии гортани как препараты с мощным противовоспалительным действием. Из этой группы могут назначаться Преднизолон, Дексаметазон, Ортадексон, Фортекортин и др.

Истинный круп требует особого внимания. Обеспечить обязательно доступ свежего воздуха. Назначаются противоаллергические и успокаивающие препараты. При развитии стадии стеноза необходимо срочное проведение операции – трахеотомии (вводится в трахею специальная трубочка, чтобы обеспечить поступление воздуха в легкие и не допустить удушья ребенка).

Симптоматическая терапия включает: дезинтоксикацинное лечение (введение в вену растворов Реосорбилакт, Альбумин, глюкозы 10% и др.), витаминотерапию, жаропонижающие средства. При миокардите назначается кислородотерапия, противоаритмические препараты, Курантил, Рибоксин и др. При пневмонии в случае развития дыхательных расстройств подключается аппаратное дыхание (ИВЛ).

Немаловажное значение имеет уход за ребенком . Обеспечить постельный режим, своевременно накормить или напоить дитя, успокоить – задача родителей. Кормление через назогастральный зонд применяется при нарушении глотания. Облегчить самочувствие ребенка при выраженных болях в горле помогут смазывание горла соком клюквы (свежеотжатым) или полоскание им каждые полчаса.

Лечить бактерионосителей дифтерийной палочки нужно обязательно с санацией очагов хронической инфекции и общеукрепляющей терапии: витаминотерапия, полноценное питание, ежедневное пребывание на свежем воздухе.

Проводится 7-дневный курс Эритромицина в комбинации с Полиоксидонием в виде капель в нос по 1-3 кап. трижды в день.

Прогноз

Исход болезни зависит от ее формы и срока введения сыворотки. Благоприятный прогноз имеют локализованные формы.

Токсические формы осложняются тем тяжелее, чем позже было начато лечение сывороткой.

Причиной летального исхода может стать тяжелый миокардит, присоединившаяся пневмония и паралич дыхательных мышц. При гипертоксической дифтерии дитя может погибнуть уже на 2-3 сутки вследствие тяжелой интоксикации.

Профилактика

Существует специфическая и неспецифическая профилактика дифтерии. Специфическая – это плановая иммунизация всего населения. Проводится она детям внутримышечно с 3 мес. возраста 3-кратно с промежутком в 1,5 мес. введением АКДС или АДС. Ревакцинируют детей в 1,5-2 г., в 7 и 14 лет.

Иммунизация против дифтерии крайне редко приводит к осложнениям. Из побочных реакций могут быть недомогание, не высокая температура, а на месте укола – покраснение и уплотнение.

К вакцинации от дифтерии противопоказаний практически нет. Если ребенок перенес ОРВИ в легкой форме, то вакцинировать его можно сразу после выздоровления, Если инфекция протекала тяжело, то вакцину можно вводить через 2 мес. спустя. При наличии хронической патологии внутренних органов вакцинация проводится при ремиссии по разрешению и под контролем врача-иммунолога.

К профилактическим мероприятиям относятся:

изоляция больных до выздоровления и отрицательного контрольного баканализа;
наблюдение и обследование контактных;
выявление носителей коринебактерии и их лечение.

Дифтерия – опасная воздушно-капельная инфекция. При подозрении на нее следует обращаться к педиатру, инфекционисту или ЛОР-врачу. Результат лечения зависит от своевременного введения специальной сыворотки.

Предупредить болезнь можно с помощью иммунизации ребенка. Не спешите отказываться от прививки: невозможно ведь полностью исключить контакт ребенка с бактерионосителем в магазине, в транспорте, и ребенок может заболеть.

Это может быть интересно:

Если ребенок постоянно болеет - его иммунитет НЕ РАБОТАЕТ!

Иммунная система человека создана для того, чтобы противостоять вирусам и бактериям. У малышей она еще сформирована не полностью и работает не во всю силу. А тут еще родители "добивают" иммунитет противовирусными средствами, приучая его к расслабленному состоянию. Свою лепту вносит плохая экология и широкое распространение разных штаммов вируса гриппа. Необходимо закалять и прокачивать иммунную систему и делать это нужно НЕМЕДЛЕННО!

Дифтерия в настоящее время кажется ушедшим в прошлое заболеванием, часто встречаются статьи о том, что это заболевание – миф, придуманный для запугивания родителей. К сожалению, это не так. В 90-е годы прошлого столетия была зафиксирована эпидемия дифтерии, унёсшая жизни 6 000 человек.

После этой эпидемии встречаются единичные случаи данного заболевания, также приводящие к смерти. К сожалению, эпидемическая настороженность на данный момент по этому заболеванию снижена, что может грозить новыми вспышками заболеваемости.

Как можно заразиться дифтерией?

Дифтерия - заболевание, вызываемое каринебактерией дифтерии (или палочкой Лефлера). Возбудитель дифтерии у детей устойчив во внешней среде. Заразиться можно как при общении с больным человеком, так и через пищу или предмет, на котором сохранились бактерии.

Заболеть может как взрослый человек, так и ребёнок. Во время последней эпидемии наиболее восприимчивыми были дети в возрасте от 3 до 14 лет.

Дифтерия у детей может встречаться в любом возрасте, крайне редко происходит её развитие у ребёнка до года.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. На 7 день инкубационного периода накладывается карантин на всех контактировавших с инфицированным.

Симптомы дифтерии у детей:

Появление плёнок цвета слоновой кости (чаще на нёбных миндалинах). Плёнки плохо снимаются со слизистой, но если приложить усилия и всё же снять этот налёт, то появляется кровь. При отсутствии лечения плёнки стремительно увеличиваются, вместе с этим ухудшается и состояние больного.
Выражена картина интоксикации организма, напоминающая состояние общего отравления.
Воспаление и покраснение, боль в области входных ворот (обычно это слизистая ротоглотки, слизистая носа).
Повышение температуры тела. Но, если говорить о температуре тела, всё зависит от формы и тяжести заболевания, бывает от 37˚С до 41˚С.
Выраженная слабость, вялость, бледность. Ребёнок отказывается от игр, предпочитает покой и тишину.

Какой может быть дифтерия?

Существует множество классификаций этого заболевания, необходимых для постановки диагноза.

По тяжести течения дифтерия бывает:

субтоксической;
токсической I, II, III степени;
гипертоксической.

В зависимости от места поражения бывает дифтерия:

зева;
гортани;
дыхательных путей;
половых органов.

Симптомы дифтерии определяются формой болезни.

Симптомы дифтерии зева

Когда дифтерийная палочка оказывается на слизистой оболочке, она начинает продуцировать дифтерийный токсин. Тот, в свою очередь, проникает внутрь клеток и приводит к развитию некроза ткани слизистой. Так появляется плотная фибринозная плёнка, спаянная с окружающими её тканями.

Дифтерия зева у детей бывает островчатой и плёнчатой.

Островчатая форма встречается чаще у привитых детей.

Признаки островчатой формы дифтерии:

начинается остро, протекать может при температуре 37˚С;
появляется боль в горле;
миндалины отёчны, появляются налёты. Островки налётов развиваются не так стремительно, как при других формах.

Плёнчатая форма более выражена, и часто будет иметь тяжёлое течение.

Признаки плёнчатой формы дифтерии:

в данном случае болезнь более стремительна, начинается она остро с подъёма температуры до 39˚С;
присутствует выраженная боль в горле при глотании;
нёбные миндалины увеличиваются за счёт отёка;
появляется налёт на миндалинах, и чем дальше он будет распространяться, тем тяжелее будет состояние заболевшего.

Дифтерия гортани

Эта форма дифтерии редко поражает только гортань, чаще она затрагивает слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани. Протекает в виде истинного крупа (круп — это сужение просвета гортани вследствие отёка). Дифтерийный круп часто распространяется на протяжении всех дыхательных путей.

Для дифтерии гортани характерна цикличность процесса. Выделяют стадию крупозного кашля, стенотическую и асфиктическую стадии.

Развиваются они так:

первые 2 — 3 дня повышается температура тела, появляется , голос становится охрипшим, появляются признаки интоксикации;
следующие 3 — 6 дней развивается шумное дыхание, одышка на вдохе (ребёнку тяжело вдохнуть), отсутствие голоса. Развивается истинный круп;
на 6 — 9 день болезни наступает асфиктическая стадия, состояние становится крайне тяжёлым, дыхание поверхностное, сознание отсутствует.

Особенности дифтерийной инфекции у детей раннего возраста

Дети раннего возраста болеют редко. Если заболевают, то чаще поражаются слизистые ротоглотки, носа, гортани, а также кожа и пупочная ранка. Осложнения у малышей развиваются раньше. Течение болезни очень тяжёлое.

Иммунитет после дифтерии антитоксический, сохраняется он в течение года. Заразиться повторно есть шанс у каждого. В этом случае болезнь протекает в более лёгкой форме, чем в первый раз.

Дифтерию можно перепутать с другими заболеваниями, такими, например, как стрептококковая ангина, инфекционный мононуклеоз, острый лейкоз. Для уточнения диагноза используются лабораторные методы исследования.

Лечение дифтерии у детей

Даже в наш век продвинутых технологий и антибиотиков заболевание считается достаточно тяжёлым. Поэтому лечение всех больных дифтерией проводится под постоянным контролем врачей инфекционного и, при необходимости, реанимационного отделений. Не стоит недооценивать тяжесть этого заболевания.

Если ребёнок проживает там, где нет проблем с доставкой в больницу, антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС) вводится в стационаре. В случаях, если медэвакуация откладывается или занимает длительное время, АПДС вводят врачи скорой помощи.

Обычно дозы рассчитываются исходя из тяжести заболевания. Наиболее эффективным считается введение сыворотки в первые 18-24 часа от начала заболевания. Наименее эффективной сыворотка будет через 4 суток после начала дифтерии. Поэтому чем раньше начнется действие сыворотки, тем больше шансов на благополучный исход.

Также для лечения дифтерии используется плазмаферез или гемосорбция.

Наряду со всеми перечисленными выше методами проводится антибиотикотерапия.

Выбор всех препаратов и методов лечения основывается на форме и тяжести заболевания.

Так как заболевшие дифтерией дети часто попадают в реанимационное отделение, сестринский уход является неотъемлемой частью лечения.

Важно следить за соблюдением постельного режима, часто он требуется длительное время, от 4 до 8 недель.
Диета ребёнка обязательно должна быть щадящей, все продукты должны быть проварены и растёрты в пюре.
Медицинская сестра следит за больным дифтерией, его состоянием, температурой, а также контролирует соблюдение режимов проветривания и кварцевания в палате.
Следит за личной гигиеной человека, не способного самостоятельно её соблюдать.
Подготавливает детей к лечебным манипуляциям.
Оказывает помощь врачу при выполнении манипуляций, выполняет назначения врача.

После перенесённого заболевания пациент некоторое время находится на диспансерном учёте.

Осложнения и последствия дифтерии:

Самое частое осложнение - это миокардит. Развиться он может на разных сроках заболевания, с первых дней и до третьей недели. Считается, что чем раньше возникает это осложнение, тем менее благополучен прогноз основного заболевания.
Часто встречаются полиневропатии, характеризующиеся парезами и параличами. Это осложнение может появиться у больных лёгкими формами дифтерии и в случае, если отсутствует адекватная помощь.
Инфекционно-токсический шок - не менее тяжёлое состояние, которое также может стать причиной смерти. Сопровождает гипертоксическую и токсическую формы дифтерии.
Со стороны мочевыделительной системы это токсическое поражение почек.

Профилактика

Наложение карантина на 7 дней от последнего случая заболевания. За это время у всех контактных берут анализ на дифтерийную палочку.
Вакцинация взрослого и детского населения. Вакцинацию проводят с 3 месяцев различными прививками. Например, вакциной АКДС по схеме: в 3 месяца, в 4,5 месяца, в 6 месяцев, и затем в 18 месяцев. Ревакцинация проводится в 7 и 14 лет. Существуют также аналоги вакцины АКДС - это «Пентаксим», «Инфанрикс», «Бубо-Кок». Вопрос, какую из вакцин делать, лучше решить со своим участковым врачом. С 6 лет АДС-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций или в эпидемических очагах дифтерии.
Если ребёнок не был привит и имел контакт с больным дифтерией, делается экстренная вакцинация от дифтерии, которая проводится вакциной АДС-М или АД-М.

Подводя итог статьи, я желаю вам никогда не столкнуться с этим страшным заболеванием, по возможности привить себя и детей, ведь здоровье ребёнка в ваших руках.

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, опасное для жизни. Оно протекает в виде острого воспаления верхних дыхательных путей, преимущественно глотки (примерно 90% случаев), носа, кожи в местах ее повреждения, глаз или половых органов.

Основную угрозу, однако, представляет не воспаление, а отравление токсином, который вырабатывает бактерия – возбудитель заболевания, при этом преимущественно поражаются сердечно-сосудистая и нервная системы.

Возбудитель дифтерии и пути заражения

Возбудителем дифтерии являются Corynebacterium diphteriae – грамположительные бактерии в виде палочек с характерными колбовидными утолщениями на концах, которые в мазках располагаются попарно, под углом в виде римской цифры V по отношению друг к другу. Дифтерийные палочки в процессе жизнедеятельности выделяют дифтерийный токсин, фермент нейраминидазу и другие биохимически активные соединения.

Синтез дифтерийного токсина микробными клетками контролируется специальным геном tox. Бактерии могут терять его в процессе жизнедеятельности, утрачивая вместе с ним и свою способность вырабатывать токсин (токсигенность). И, наоборот, изначально нетоксигенные штаммы могут приобретать патогенные свойства, к счастью, это случается крайне редко.

Заболевание передается воздушно-капельным путем от больных дифтерией или от здоровых носителей инфекции, значительно реже – через предметы обихода.

Группа риска

Наиболее восприимчивы к заражению дифтерией дети в возрасте 3–7 лет, но в последние годы увеличилась заболеваемость подростков и взрослых.
Источником инфекции являются больные люди или здоровые носители токсигенных бактерий. Наиболее заразны страдающие дифтерией зева, носа и гортани, так как они активно выделяют возбудителей заболевания с выдыхаемым воздухом. Больные дифтерией глаз, кожи могут распространять инфекцию контактным путем (руки, предметы быта). Здоровые носители бактерий гораздо менее заразны, но отсутствие у них каких-либо внешних признаков их состояния не позволяет контролировать распространение ими инфекции, ведь выявить их можно только случайно в ходе массовых диспансерных обследований. В результате большинство случаев заражения дифтерией обусловлено контактом со здоровыми носителями дифтерийной палочки.

Инкубационный период (время от момента заражения до появления первых признаков заболевания) составляет 2–10 дней.

Дифтерийный токсин

Токсин, вырабатываемый дифтерийной палочкой, состоит из нескольких компонентов. Один из них – фермент гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и увеличивает их проницаемость, что приводит к выходу из сосудов и пропитыванию окружающих тканей плазмой крови с отложением белка фибриногена. Второй компонент – некротоксин разрушает клетки эпителия с выделением из них фермента тромбокиназы. Тромбокиназа способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности тканей фибринной пленки. При действии дифтерийного токсина на небные миндалины, которые покрыты несколькими слоями эпителиальных клеток, формируется фибиринная пленка, проникающая вглубь эпителия миндалин и плотно спаянная с ним.

Третий (основной) компонент – собственно токсин способен блокировать процессы клеточного дыхания и синтеза белковых молекул. Наиболее чувствительными к его действию являются капилляры, клетки миокарда и нервные клетки. В результате развивается дистрофия миокарда и инфекционно-токсический миокардит, повреждение капилляров приводит к инфекционно-токсическому шоку, повреждение шванновских клеток (вспомогательные клетки нервной ткани) приводит к демиелинизации нервных волокон (разрушение электроизолирующего слоя миелина с нарушением проведения нервных импульсов по нервным волокнам). Кроме того, дифтерийный токсин вызывает общую интоксикацию организма.

Симптомы и течение

Дифтерия зева обычно начинается с небольшого повышения температуры, незначительной болезненности при глотании, покраснения и отечности миндалин, формированию на них специфического пленчатого налета, увеличения передних верхних шейных лимфатических узлов. Цвет пленок – обычно белый в первые 2–3 дня заболевания, но потом приобретает серый или желтовато-серый цвет. Примерно через неделю заболевание, или заканчивается выздоровлением (легкая форма, как правило, у привитых от дифтерии), или переходит в более тяжелую токсическую форму, обусловленную системным действием дифтерийного токсина.

Токсическая форма дифтерии всегда протекает очень тяжело. Она характеризуется очень высокой температурой тела (39,5-41,0°С), сильными головными болями, сонливостью, апатией. Кожа становится бледной, во рту отмечается сухость, у детей возможна многократная рвота и боль в животе. Отек миндалин становится резко выраженным, может приводить к полному закрытию входа в глотку, распространяется на мягкое и твердое небо, часто также на носоглотку, дыхание затрудняется, голос часто становится гнусавым. Налет распространяется на все ткани ротоглотки. Классическим признаком токсической формы дифтерии зева является отек подкожной клетчатки в области шеи, а иногда и грудной клетки, в результате чего кожа приобретает студнеобразную консистенцию. Передние верхние шейные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

Дифтерия носа протекает на фоне нормальной или слегка повышенной температуры тела, интоксикация отсутствует. Из носовых ходов видно серозно-гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. На крыльях носа, щеках, лбу и подбородке появляются участки мокнутия, а затем сухие корочки. Внутри носа видны пленчатые налеты. Патологический процесс может также поражать придаточные пазухи носа. При токсической форме наблюдается отек подкожной клетчатки щек и шеи.

Дифтерия глаза протекает как банальный конъюнктивит и характеризуется умеренной гиперемией и отеком конъюнктивы века, небольшим количеством серозно-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка (катаральная форма). Пленчатая форма проявляется выраженным отеком век, наличием на их конъюнктиве трудно снимаемых пленок серовато-белого цвета. Токсическая форма также сопровождается отеком клетчатки вокруг глазницы.

Дифтерия кожи приводитк длительному не заживлению любых повреждений кожи, гиперемии, на коже присутствует грязно-серый налет, отмечается плотная инфильтрация окружающей кожи.

Диагностика

Диагностику дифтерии проводят на основании данных осмотра больного и результатов анализов. При осмотре за диагноз дифтерия говорят следующие признаки: наличие характерных пленок, а также затруднение дыхания и свистящий шум на вдохе, не характерные для ангины, лающий кашель. Диагноз дифтерии по характерным клиническим признакам при заболевании, протекающем в легкой форме, поставить сложнее.

Анализы:

Общий анализ крови – признаки острого воспалительного процесса.

Исследования мазка под микроскопом (бактериоскопия) – выявление имеющих характерный вид бактерий Corynebacterium diphteriae .

Бактериологическое исследование – посев биологического материала на специальную питательную среду и культивирование колоний микроорганизмов.

Определение уровня (титра) антитоксических антител (высокий титр – 0,05 МЕ/мл и выше позволяет исключить дифтерию).

Серологическое исследование – определение специфических антител в сыворотке крови с помощью методов РПГА, ИФА и др.

Дифтерию зева нужно дифференцировать от острого тонзиллита (фолликулярная и лакунарная формы), ангины Симановского-Венсана (грибковое поражение), сифилитической ангины, ложнопленочной ангины при инфекционном мононуклеозе, паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, лейкозом. У детей необходимо отвести диагноз ложного крупа.

Лечение

Всех заболевших дифтерией, вне зависимости от тяжести состояния, необходимо госпитализировать в инфекционную больницу.

Лечение состоит в следующем:

Диета – витаминизированная, калорийная, прошедшая тщательную кулинарную обработку еда.

Этиотропная терапия (то есть направленная на устранение причины заболевания) – введение противодифтерийной сыворотки (ПДС), доза и количество раз введения зависят от тяжести и формы заболевания. При легкой форме ПДС вводится однократно внутримышечно в дозе 20–40 тыс. МЕ, при среднетяжелой форме – 50–80 тыс. МЕ однократно или, при необходимости, повторно в той же дозе через 24 часа. При лечении тяжелой формы заболевания суммарная доза увеличивается до 90–120 тыс. МЕ или даже до 150 тыс. МЕ (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром). При этом 2/3 дозы вводится сразу, и в течение первых суток госпитализации должно быть введено 3/4 суммарной дозы.

Антибиотики: при легких формах – эритромицин, рифампицин внутрь, при среднетяжелых и тяжелых формах – инъекционное введение пенициллинов или цефалоспоринов. Продолжительность курса – 10–14 дней. Антибиотики не влияют на дифтерийный токсин, но уменьшают количество бактерий, его вырабатывающих.

Местное лечение – полоскания и орошения дезинфицирующими растворами.

Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами с учетом суточной потребности в жидкости и ее потерь (среднетяжелая и тяжелая форма).

Глюкокортикостероиды – при среднетяжелой и тяжелой формах.

Лечение бактерионосителей проводят антибиотиками: тетрациклины (дети старше 9 лет), эритромицин, цефалоспорины на фоне общеукрепляющей терапии и устранения хронических очагов инфекции.

Осложнения

Среди наиболее серьезных осложненийдифтерии на сердечно-сосудистую систему можно выделить миокардиты, нарушения сердечного ритма.

Неврологические осложнения дифтерии обусловлены поражением различных черепных и периферических нервов и проявляются параличом аккомодации, косоглазием, парезами конечностей, а в более тяжелых случаях параличом дыхательных мышц и мышц диафрагмы.

Вторичными осложнениями дифтерии являются такие тяжелые патологические состояния как острые нарушения мозгового кровообращения (тромбозы, эмболия), метаболическая энцефалопатия, отек головного мозга, токсические поражения почек, дифтерийный гепатит, а также инфекционно-токсический шок и ДВС-синдром (синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания – тяжелое нарушение системы свертывания крови). Токсическая форма дифтерии может приводить к острой почечной, сердечно-сосудистой, дыхательной или полиорганнной недостаточности.

Неспецифическими осложнениями дифтерии являются паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония.

Вакцинация

Вакцинация от дифтерии проводится анатоксином, то есть инактивированным токсином. В ответ на его введение в организме образуются антитела не к Corynebacterium diphteriae , а к дифтерийному токсину.

Дифтерийный анатоксин входит в состав комбинированных отечественных вакцин АКДС (ассоциированная, то есть комплексная, вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка), АаКДС (вакцина с бесклеточным коклюшным компонентом) и АДС (дифтерийно-столбнячный анатоксин), также «щадящих» вакцин АДС-М и АД-М. Кроме того, в России зарегистрированы вакцины компании «SanofiPasteur»: Тетракок (против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита) и Тетраксим (против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, с бесклеточным коклюшным компонентом); Д.Т. Вакс (дифтерийно-столбнячный анатоксин для вакцинации детей в возрасте до 6 лет) и Имовакс Д.Т. Адюлт (дифтерийно-столбнячный анатоксин для вакцинации детей старше 6 лет и взрослых), а также Пентаксим (вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции с бесклеточным коклюшным компонентом).

Согласно российскому прививочному календарю, вакцинация детей в возрасте до года проводится в 3, 4–5 и 6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая – в 7 лет, третья – в 14. Взрослые должны ревакцинироваться от столбняка и дифтерии каждые 10 лет.

Дифтерия – острая инфекционная заболевание с воздушно– капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными токсигенными коринебактериями, характеризуется крупозным или фибринозным воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции (в зеве, носу, гортани, трахее, реже) в других органах и общей интоксикацией.

Этиология. Возбудитель – токсигенная дифтерийная палочка, тонкая, слегка искривленная с утолщениями на концах, не образует спор и капсул, грамположительная, устойчивая во внешней среде, хорошо переносит высушивание, чувствительна к действию высокой температуры и дезинфицирующих средств. Дифтерийный экзотоксин – основной фактор патогенности дифтерийных палочек. Он относится к сильнодействующим бактериальным токсинам, обладает тропностью к тканям нервной и сердечно-сосудистой систем, надпочечников.

Эпидемиология. Источники инфекции – больной человек или носитель токсигенных штаммов дифтерийных бактерий. Больной дифтерией может быть заразным в последний день инкубационного периода и в период разгара болезни. Путь передачи – воздушно-капельный. В связи с длительным сохранением жизнеспособности микроорганизмов на предметах обихода возможна передача инфекции через эти предметы, ml. el. контактно-бытовым путем. Иммунитет после дифтерийной инфекции нестойкий.

Патогенез. Проникнув в организм, возбудитель останавливается в области входных ворот (в глотке, носу, гортани, на слизистых оболочках глаз, половых органов и т. д.). Там он размножается и продуцирует экзотоксин, под действием которого происходят коагуляционный некроз эпителия, расширение сосудов и повышение их проницаемости, выпотевание экссудата фибриногеном и развитие фибринозного воспаления. Продуцируемый возбудителем токсин всасывается в кровь и вызывает общую интоксикацию с поражением миокарда, периферической и вегетативной нервной системы, почек, надпочечников. Дифтерийная палочка вегетирует на слизистых оболочках зева и других органов, где развивается крупозное или дифтерийное воспаление с образованием пленок.

Классификация. В зависимости от локализации воспалительного процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаз, уха, наружных половых органов, кожи. По распространенности налетов различают локализованную и распространенную формы. По тяжести токсического синдрома – субтоксическую, токсическую, геморрагическую, гипертоксическую формы.

Клиника. Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный период (от 2 до 10 дней), период разгара, период выздоровления. При локализованной форме дифтерии начало болезни острое, повышение температуры тела до 37-38 °С. Общая интоксикация не выражена: головная боль, недомогание, снижение аппетита, бледность кожи. Зев умеренно гиперемирован, появляется умеренно или слабовыраженная боль при глотании, отечность миндалин и небных дужек, образуются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах.

Пленчатая форма характеризуется наличием налетов в виде полупрозрачной пленки. Они постепенно пропитываются фибрином и становятся плотными. Сначала пленка снимается легко и без кровоточивости, в дальнейшем сопровождаются кровоточивостью.

Островчатая форма дифтерии характеризуется наличием единичных или множественных налетов неправильных очертаний в виде островков. Размеры от 3 до 4 мм. Процесс чаще бывает двусторонним.

Катаральная форма дифтерии отличается минимальными общими и местными симптомами. Интоксикация не выражена. Субфебрильная температура, появляются неприятные ощущения в горле при глотании. Отмечается гиперемия и отечность миндалин, налеты отсутствуют.

При распространенной форме дифтерии зева начало острое, интоксикация выражена, температура тела высокая, регионарные лимфатические узлы увеличены. Жалобы на боль в горле, недомогание, снижение аппетита, головную боль, адинамию, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов. При осмотре ротоглотки выявляются гиперемия и отек слизистых небных миндалин, дужек, мягкого неба.

Токсическая дифтерия зева: начало острое (с повышением температуры до 39-40 °С), выраженная интоксикация. При осмотре ротоглотки отмечают гиперемию и отек слизистых небных миндалин с резким увеличением миндалин, значительным отеком слизистой оболочки зева и образованием налетов через 12-15 ч от начала заболевания в виде легко снимающей пленки. На 2-3-и сутки налеты становятся толстыми, грязно-серого цвета (иногда бугристой формы), переходящими с миндалин на мягкое и твердое небо. Дыхание через рот может быть затруднено, голос приобретает черты сдавленности. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, окружающая их подкожная клетчатка отечная. Важным признаком токсической дифтерии является отек клетчатки на шее. При токсической дифтерии I степени происходит распространение отека до середины шеи, при II степени – до ключицы, при III степени – ниже ключицы. Общее состояние больного тяжелое, высокая температура (39-40 °С), слабость. Наблюдаются расстройства сердечно-сосудистой системы. Дифтерия гортани (или истинный круп) встречается редко, характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. Течение болезни быстро прогрессирует. Первая стадия катаральная, ее продолжительность составляет 2-3 дня. В это время повышается температура тела, увеличивается осиплость голоса. Кашель сначала грубый, «лающий», но потом теряет звучность. Следующая стадия – стенотическая. Она сопровождается увеличением стеноза верхних дыхательных путей. Наблюдается шумное дыхание, сопровождающееся усиленной работой вспомогательной дыхательной мускулатуры при вдохе. Во время третьей (асфиктической) стадии наблюдаются выраженные расстройства газообмена (усиленное потоотделение, цианоз носогубного треугольника, выпадение пульса на высоте вдоха), больной испытывает тревогу, беспокойство. Геморрагическая форма характеризуется теми же клиническими симптомами, что и токсическая дифтерия ротоглотки II-III степени, но на 2-3-й день развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Пленчатые налеты пропитываются кровью и становятся черными. Возникают носовые кровотечения, кровавая рвота, кровавый стул. Дифтерия носа, конъюнктивы глаз, наружных половых органов в последнее время почти не встречается. Осложнения, возникающие при токсической дифтерии II и III степени и при поздно начатом лечении: в раннем периоде болезни нарастают симптомы сосудистой и сердечной недостаточности. Выявление миокардита происходит чаще на второй неделе болезни и проявляется нарушением сократительной способности миокарда и проводящей его системы. Обратное развитие миокардита происходит медленно. Моно– и полирадикулоневриты характеризуются вялыми периферическими парезами и параличами мягкого неба, мышц конечностей, шеи, туловища. Опасное осложнение для жизни представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц, диафрагмы.

Гипертоксическая форма дифтерии характеризуется выраженной интоксикацией, температура тела повышается до 40-41 °С, сознание затемнено, может появляться неукротимая рвота. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижено, кожные покровы бледные. Отек слизистой ротоглотки ярко выражен, быстро распространяется с шейной клетчатки ниже ключиц. Общее состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, цианотичные, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, артериальное давление снижается, в первые сутки может наступить смерть.

Дифтерия гортани (дифтерийный истинный круп). Клинический синдром сопровождается изменением голоса вплоть до афонии, грубым «лающим» кашлем и затрудненным стенотическим дыханием. Заболевание начинается с умеренного повышения температуры, слабо выраженной интоксикации, появления «лающего» кашля и осипшего голоса.

Стеноз I степени: затрудненный вдох, шумное дыхание, осиплость голоса, учащенное дыхание, легкое втяжение податливых мест грудной клетки. Кашель грубый, «лающий».

Стеноз II степени: более выраженное шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, афоничный голос, беззвучный кашель. Приступы стенотичного дыхания учащаются.

Стеноз III степени: постоянное стенотическое дыхание, вдох удлинен, затруднен, дыхание шумное, слышное на расстоянии, афония, беззвучный кашель, глубокое втяжение податливых мест грудной клетки, дыхательная недостаточность. Цианоз носогубного треугольника, холодный липкий пот, частый пульс. Ребенок беспокоен, мечется. Дыхание в легких проводится плохо. Этот период стеноза III степени называют переходным от стадии стеноза в стадию асфиксии.

Стеноз IV степени: ребенок вялый, адинамичный, дыхание частое, поверхностное, общий цианоз. Зрачки расширены. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление снижено. Сознание затемнено или отсутствует. Дыхательные шумы в легких едва прослушиваются.

Дифтерия носа: воспалительный процесс локализуется на слизистой оболочке носа. Заболевание начинается постепенно, без нарушения общего состояния. Появляются выделения из носа, которые имеют сначала серозный цвет, затем серозно-гнойный или сукровичный характер. При осмотре полости носа отмечается сужение носовых ходов за счет отечности слизистой оболочки, на носовой оболочке обнаруживаются эрозии, язвочки, корочки, кровянистые выделения. Возникновение отека в области переносицы и придаточных пазух носа свидетельствует о токсической форме дифтерии. Течение заболевания длительное.

Дифтерия глаз подразделяется на крупозную, дифтерийную, катаральную. Крупозная форма начинается остро, температура субфебрильная. Вначале в воспалительный процесс вовлекается один глаз, затем другой. Кожа век отечна, гиперемирована. Роговица не поражается. Фибринозные пленки располагаются на слизистых оболочках, при удалении налета слизистая кровоточит. Дифтерийная форма начинается остро, с фебрильной температуры, интоксикации. Налеты плотные и располагаются не только на слизистой оболочке век, но переходят и на глазное яблоко. Веки сомкнуты, кожа век отечна, цвета спелой сливы. Веки выворачиваются с большим трудом. Наблюдается умеренное серозно-кровянистое отделяемое из глаз. Может поражаться роговица и нарушаться зрение. Катаральная форма дифтерии глаз характеризуется отечностью и гиперемией слизистых оболочек, фибринозных пленок не бывает.

Дифтерия наружных половых органов характеризуется отеком тканей, гиперемией с цианотичным оттенком, появлением фибринозных пленок на больших половых губах или крайней плоти, увеличением паховых лимфатических узлов. Фибринозные налеты плотные обширные и переходят на слизистые оболочки малых половых губ, влагалища, окружающую кожу. Появление отека подкожной клетчатки в паховой области и на бедрах свидетельствует о токсической форме дифтерии. Осложнения: миокардит, нефроз, периферические параличи.

Диагностика. На основании клинических и лабораторных данных определяют наличие токсигенных дифтерийных палочек, в периферической крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, уменьшение количества тромбоцитов, повышение свертываемости крови и ретракции кровяного сгустка.

Дифференциальный диагноз проводят с ангиной, инфекционным мононуклеозом, ложным крупом, пленчатым аденовирусным конъюнктивитом (при дифтерии глаза).

Лечение. Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации, им назначают постельный режим, лечение этиотропное, наиболее раннее, в/м введение антитоксической противодифтерийной сыворотки в соответствующих дозах.

Проводятся дезинтоксикационная терапия (включая свежезамороженную плазму, реополиглюкин, гемодез), а также неспецифическая патогенетическая терапия, внутривенные капельные вливания белковых препаратов, таких как альбумин, раствор глюкозы. Вводят преднизолон. Антибактериальная терапия, кокарбоксилаза, витаминотерапия. При дифтерийном крупе необходим покой, свежий воздух. Рекомендуются седативные средства. Ослаблению гортанного стеноза способствует назначение глюкокортикоидов. Применяют парокислородные ингаляции в палатках-камерах. Хороший эффект может оказать отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса. Учитывая частоту развития пневмонии при крупе, назначают антибактериальную терапию. В случае тяжелого стеноза и при переходе II стадии стеноза в III прибегают к назотрахеальной интубации или нижней трахеостомии.

Профилактика. Активная иммунизация – это основа успешной борьбы с дифтерией. Иммунизация адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) касается всех детей с учетом противопоказаний. Первичная вакцинация проводится начиная с 3-месячного возраста трехкратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца; ревакцинация – той же дозой вакцины через 1,5-2 года по окончании курса вакцинации. В возрасте 6 и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка анатоксином АДС-М.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в месте внедрения возбудителя с образованием фибринозной плёнки и явлениями интоксикации. До середины прошлого века дифтерия была широко распространён- ным заболеванием с высоким уровнем смертности. Введение массовой иммунизации детей привело к снижению заболеваемости дифте- рией до уровня спорадических случаев. Для поддержания этого уровня заболеваемости необходимо вакцинировать не менее 95% популяции (детей и взрослых).

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель дифтерии - Corynebacterium diphtheriae. Дифтерийная палочка неподвижна, спор, капсул и жгутиков не образует, грамположительна, серологически неоднородна, патогенные свойства связаны с экзотоксином, выделяющимся в процессе размножения. Дифтерийный токсин - сильнодействущий бактериальный экзотоксин, определяющий общие и местные клинические проявления болезни. По способности образовывать токсин дифтерийные палочки делят на токсигенные и нетоксигенные. Токсигенность Corynebacterium diphtheriae генетически детерминирована. Нетоксигенные штаммы заболевания не вызывают. Дифтерийная палочка устойчива во внешней среде: хорошо переносит высушивание, низкую температуру, на инфицированных предметах обихода может сохраняться до 2 нед. При кипячении погибает через 1 мин, а под воздействием дезинфицирующих средств - в течение 1-10 мин. По морфологическим свойствам дифтерийные палочки делят на три варианта (gravis, mitis, intermedius), каждый из которых содержит и токсигенные (с идентичным токсином) и нетоксигенные штаммы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Дифтерия - антропонозная инфекция. Грудные дети не болеют изза наличия у них пассивного иммунитета (АТ, полученные от мате-

ри). Раньше наибольшую заболеваемость отмечали среди детей от 3 до 7 лет, в последние годы она сместилась на более старший возраст. Чаще стали болеть подростки и взрослые, что связано с утратой у них прививочного иммунитета и снижением естественной иммунизации в условиях сокращения числа носителей токсигенной палочки. Источник инфекции - больной человек или носитель токсигенной дифтерийной палочки. Пути передачи инфекции - преимущественно воздушно-капельный, возможен и контактно-бытовой. Факторы передачи инфекции - воздушная среда, инфицированные предметы. Индекс контагиозности - 0,10-0,15. Сезонность, периодичность в современных условиях спорадической заболеваемости отсутствуют, отдельные случаи дифтерии регистрируют круглый год. И тем не менее пик заболеваемости приходится на осенне-зимние месяцы.

Эпидемиологическая опасность больного дифтерией значительно превышает риск заражения от бактерионосителя. Больной становится заразным в последний день инкубационного периода, окончание кон- тагиозного периода определяется не календарными сроками, а санацией организма от возбудителя. Последнюю можно установить только по результатам бактериологического исследования. В период спорадической заболеваемости основной источник болезни - здоровые носители токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae. Циркуляция их среди населения способствует также повышению антитоксического иммунитета естественным путём. Наибольшую опасность представляют дети с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, так как у них бактерионосительство может продолжаться более 30 дней. Носители нетоксигенной палочки опасности не представляют.

ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание вызывают только токсигенные штаммы. Входные ворота для возбудителя - слизистые оболочки носа и ротоглотки, иногда глаз, половых органов (у девочек), повреждённые кожные покровы. На месте входных ворот дифтерийная палочка размножается и выделяет экзотоксин. Большое значение имеет наличие антитоксического иммунитета. Если концентрация антитоксина в крови достаточна, то возникает бактерионосительство, в процессе которого титр антитоксина нарастает, поэтому его рассматривают как бессимптомную форму дифтерии. При отсутствии или недостаточности антитоксичес- кого иммунитета у человека экзотоксин беспрепятственно проникает внутрь клетки, оказывая местное и общее токсическое действие. Под воздействием токсина возникают поверхностный некроз эпителия, паралитическое расширение сосудов, повышение их проницаемости, стаз. Происходит пропотевание экссудата, богатого фибриногеном, который затем свёртывается, превращается в фибрин и образует

фибринозную плёнку - характерный признак дифтерии. Ферменты Corynebacterium diphtheriae (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин) обеспечивают проникновение возбудителя в различные ткани, а также в кровоток. Однако (в отличие от токсинемии) бактериемия клинически не проявляется.

Тип фибринозного воспаления при дифтерии зависит от строения слизистых оболочек. Например, в однослойном цилиндрическом эпителии дыхательных путей формируется крупозное воспаление, на многослойном плоском эпителии образуется жёлто-серая фибринозная плёнка, плотно спаянная с прилежащими тканями.

Дифтеритическое воспаление характеризуется глубоким некрозом и пропитыванием некротических масс фибрином, что ведёт к образованию трудно отделяемых плёнок. Распространение токсина по лимфатическим путям приводит к отёку слизистых оболочек, а в результате воспаления и отёка регионарных лимфатических узлов - и подкожной клетчатки.

Крупозное воспаление характеризуется неглубоким некрозом и пропитыванием некротических масс фибрином, что ведёт к образованию легко отделяемых плёнок. В связи с этим токсические формы при крупозном воспалении не возникают.

Интоксикация при дифтерии обусловлена проникновением токсина в кровь. Осложнения связаны с фиксацией и проникновением его в ткани. Характерно избирательное поражение надпочечников, миокарда, периферической нервной системы, почек.

В процессе перенесённого заболевания развивается антитоксический (нестойкий) и антибактериальный иммунитет. Существует мнение о первостепенном значении антибактериального иммунитета, как первой линии защиты при внедрении и колонизации дифтерийной палочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация клинических форм дифтерии приведена в табл. 26-1. Таблица 26-1. Классификация клинических форм дифтерии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина дифтерии определяется локализацией процесса, степенью выраженности местного воспаления и интоксикации, нарушением дыхания (при крупе). Инкубационный период продолжается 2-7 дней (до 12 дней).

Самый характерный симптом любой формы дифтерии - образование дифтеритической плёнки на месте локализации возбудителя. Дифтеритическая плёнка (на миндалинах, носу и др.) имеет три важ- ные особенности: она тесно спаяна с подлежащими тканями; при насильственном отделении плёнки происходит кровотечение из слизистой оболочки, а затем новое образование её на том же месте; снятая плёнка не растирается между шпателями, а помещённая в воду не распадается и тонет в отличие от гнойного налёта.

При крупозном воспалении (гортань, трахея) плёнки легко снимаются и могут откашливаться. Наиболее часто при дифтерии поражается ротоглотка, реже - дыхательные пути, нос, гортань, трахея. При одновременном поражении двух и более органов диагностируют комбинированную форму дифтерии.

Дифтерия ротоглотки (дифтерия зева)

Данную форму регистрируют наиболее часто (до 90%). Симптомы начального периода различны и зависят от формы болезни.

Локализованная форма, при которой налёты не выходят за пределы миндалин (рис. 26-1 на вклейке), развивается чаще других и начинается остро с подъёма температуры тела до 38 ?C , недомогания и незначительных болей при глотании. Лихорадочный период продолжается не более 3 дней. Выявляют небольшой отёк и умеренную гиперемию нёбных дужек и миндалин. Разгар болезни наступает на 2-е сутки, когда появляются точечные, островчатые или сплошные налёты на одной или обеих миндалинах, выступающие над их поверхностью. При отсутствии лечения налёты сохраняются 6-7 дней. Поднижнечелюстные лимфатические узлы обычно увеличены не резко и умеренно болезненны.

Распространённая форма диагностируется при расположении налё- тов не только на миндалинах, но и на дужках, язычке, нёбе, задней стенке глотки. Температура тела достигает 38,5 ?С, плёнки более обширны, распространяются с миндалин на соседние отделы ротоглотки. Реакция поднижнечелюстных лимфатических узлов и болевой синдром умеренные.

Токсическая дифтерия протекает тяжело. Заболевание начинается остро с подъёма температуры тела до 39-40 ?C, болей в горле, увеличения регионарных лимфатических узлов и выраженной интоксикации. Очень быстро появляется важнейший признак токсичес-

кой дифтерии - отёк подкожной клетчатки шеи. Отёк плотный, тестоватой консистенции, безболезненный, при надавливании не оставляет ямки. Распространённость отёка подкожной клетчатки шеи - критерий степени тяжести токсической дифтерии зева: субтоксическая форма - отёк определяется только около поднижнечелюстных лимфатических узлов; I степень - отёк достигает середины шеи; II степень - распространяется до ключиц; III степень - ниже ключиц. При осмотре ротоглотки выявляется значительное увеличение и отёчность миндалин и окружающих тканей. Налёты появляются рано, обычно в первые часы болезни, плёнка вначале паутинообразная, затем плотная, грязно-серого цвета, нередко пропитана кровью. Налёты распространяются на слизистые оболочки мягкого и твёрдого нёба, нёбные дужки, язычок; появляется приторный сладковатый запах изо рта. Гипертоксическая (молниеносная) форма развивается очень бурно с озноба, подъёма температуры тела до 40-41 ?С, выраженных симптомов интоксикации (неукротимая рвота, судороги, угнетение сознания) с быстрым нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности. Могут присоединиться геморрагические явления: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из различных органов. Изменения в зеве не успевают развиться в полной мере, так как летальный исход наступает на 2-3-й день болезни.

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп)

Наблюдают редко и в основном у детей 1-5 лет. Эта форма чаще протекает изолированно, но возможна комбинация с другими локали- зациями. Начало заболевания обычно постепенное; на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, интоксикация выражена умеренно. Выделяют три стадии развития дифтерийного крупа: крупозного кашля, стеноза, асфиксии.

Характерными симптомами этой формы являются осиплость голоса, переходящая в афонию; грубый (лающий) кашель, стенотическое дыхание. Стенотическое дыхание характеризуется наличием шумного вдоха, с втяжением уступчивых мест грудной клетки и напряжением вспомогательной мускулатуры. Перечисленные симптомы отмечают в I (крупозного кашля) и II (стеноза) стадии. При нарастании явлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности развивается III стадия крупа - асфиксия. Появляются беспокойство, сменяющееся сонливостью; цианоз, отмечается падение АД, пульс становится нитевидным; при отсутствии экстренной адекватной помощи (трахеостомия) наступает смертельный исход. Разновидностью дифтерийного крупа является так называемый нисходящий (распространённый) круп, отличающийся особой тяжестью течения.

Дифтерия носа

Протекает со слабовыраженными симптомами интоксикации, сопровождается затруднением носового дыхания, сукровичными выделениями из носовых ходов (чаще односторонними), мацерацией кожи около ноздрей. При токсических формах - отёк мягких тканей носа и лица. При осмотре на слизистой оболочке перегородки носа можно заметить фибринозные плёнки, эрозии.

Дифтерия глаз

Характеризуется отёком века, слизисто-гнойным отделяемым, плотными налётами на конъюнктиве. Процесс обычно односторонний.

Дифтерия половых органов

При дифтерии половых органов отмечают серозно-геморрагическое отделяемое из влагалища, при токсической форме - отёк подкожной клетчатки нижней половины живота, бёдер.

Дифтерия кожи

Дифтерия кожи локализуется чаще всего в местах опрелостей, складках на шее, под носом. Проявляется в виде гиперемии, отёчности кожи и наложений грязно-серого цвета, а также язв, чаще располо- женных на коже конечностей. Протекает обычно остро.

Дифтерия раны

Раневая поверхность покрывается грязно-серым налётом с серозно-гнойным, иногда кровянистым отделяемым. Дифтерию пупочной ранки с образованием типичных фибринозных налётов наблюдают у новорождённых.

ДИФТЕРИЯ У ПРИВИТЫХ ДЕТЕЙ

При снижении уровня антитоксического иммунитета (после перенесённых инфекционных заболеваний, при нарушении сроков вакцинации и ревакцинации) возможно заболевание дифтерией привитого ребёнка. Основные особенности дифтерии у привитых детей: преобладают локализованная и островчатая формы дифтерии ротоглотки; не развиваются поражения дыхательных путей, тяжёлые комбинированные формы; редко развиваются токсические формы; почти не бывает осложнений, летальных исходов.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Возникновение осложнений возможно при любой форме дифтерии (исключая случаи введения противодифтерийной сыворотки), но при токсической форме частота их составляет 70-100% (табл. 26-2).

Таблица 26-2. Сроки развития и характер осложнений при дифтерии

Чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его клинические проявления и прогноз. Миокардит, возникающий в конце 2-й и начале 3-й недели болезни протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме, при благоприятном его течении все нарушения в дальнейшем ликвидируются.

Характерная особенность дифтерийных параличей - определённая последовательность их развития. Более раннее вовлечение черепных нервов связано с их близостью к первичному месту выработки токсина. Поздние параличи протекают по типу полирадикулоневрита с поражением всей двигательной мускулатуры. Опасность для жизни представляют параличи мышц гортани, глотки, межреберий, диафрагмы, приводящие к нарушению дыхания и глотания, присоединению пневмонии. Если больной перенёс этот критический период, то функ- ции поражённых отделов нервной системы постепенно восстанавливаются (через 3-4 мес и позже).

Причиной летального исхода могут стать инфекционно-токсический шок, остановка сердца, паралич диафрагмы, особенно при позднем начале лечения.

ДИАГНОСТИКА

На данный момент количество ошибок, допускаемых при диагностике дифтерии, значительно выше, чем при диагностике других инфекционных заболеваний, поэтому необходимо при любой ангине прежде всего исключить дифтерию зева. Первоначальный диагноз устанавливают по клиническим данным (в условиях спорадической

заболеваемости эпидемиологические сведения утратили первостепенное значение).

Клинические диагностические критерии дифтерии.

Плотная беловато-сероватая фибринозная, трудно снимаемая плёнка на слизистой оболочке ротоглотки, носа.

Обычно двустороннее поражение с неодинаковой величиной налётов.

Гиперемия слизистых оболочек и болевой синдром слабо выражены.

Температура тела (от 37,5 до 40 ?С) зависит от тяжести течения и нормализуется через 2-4 дня, задолго до ликвидации местных явлений.

Отёк шейной клетчатки соответствует обширности налётов в ротоглотке и определяет степень интоксикации.

Без введения противодифтерийной сыворотки налёты и отёк прогрессивно увеличиваются, после введения быстро уменьшаются и исчезают.

Для подтверждения диагноза, а также раннего выявления заболевания и определения носителей используют бактериологический метод, позволяющий обнаружить возбудителя в очаге поражения с последующим изучением его токсигенности. Отрицательный результат бактериологического исследования при типичной клинической картине не исключает диагноза.

Серологические исследования: нарастание титра антитоксических АТ в РПГА, ИФА. Для экспресс-диагностики можно использовать ПЦР.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику при дифтерии ротоглотки проводят прежде всего с ангинами (см. главу «Ангины»). Против диагноза дифтерии свидетельствуют резкая болезненность при глотании, вы- раженная разлитая гиперемия слизистой оболочки, длительная лихорадка. Дифтерию дыхательных путей в настоящее время наблюдают редко. Токсическую дифтерию зева иногда ошибочно трактуют как паратонзиллит, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит. Дифференциальная диагностика токсической дифтерии с этими заболеваниями представлена в табл. 26-3.

Заболевание	Симптомы, сходные с дифтерией	Симптомы, отличные от дифтерии
Паратонзиллит	Отёк миндалины Изменение конфигурации шеи	Сильная боль, болевой тризм. Яркая гиперемия и выбухание одной половины ротоглотки. Увеличенный и очень болезненный тонзиллярный лимфатический узел на стороне поражения
Инфекционный мононуклеоз	Ангина с отёком миндалин, белые налёты на них Изменение конфигурации шеи	Постепенное развитие, длительная лихорадка. Наложения на миндалинах рыхлые, легко снимаются. Нет отёка шейной клетчатки, видны крупные, в виде цепочки, шейные лимфатические узлы; увеличены печень и селезёнка. Характерные изменения периферической крови
Эпидемический паротит	Изменение конфигурации шеи	Нет ангины. Нет отёка шейной клетчатки. Увеличены слюнные железы - околоушная и/или поднижнечелюстная. В дебюте процесс чаще односторонний

ки в первые 3 дня болезни уменьшает риск развития осложнений, их тяжесть и длительность.

Противодифтерийную сыворотку вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, внутримышечно или внутривенно в дозировке, соответствующей клинической форме болезни. Учитывая возможность развития анафилактических реакций на белок лошади, вначале проводят пробу по Безредко. Больному вводят внутрикожно 0,1 мл разведённой 1:100 сыворотки в сгибательную поверхность предплечья. Отрицательным результатом считается отсутствие реакции или образование папулы не более 0,9 см в диаметре через 20 мин после введения. Это позволяет ввести подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки. При отсутствии реакции через 1 ч всю полагающуюся дозу сыворотки вводят внутримышечно.

Доза сыворотки зависит от формы дифтерии, возраста больного и составляет от 10-15 тыс. МЕ (при локализованной форме) до 200- 450 тыс. МЕ (при токсических формах). Обычно сыворотку вводят в 1 или 2 приёма (за исключением токсических форм) ежедневно до исчезновения фибринозных налётов.

Одновременно назначают антибиотики (пенициллин, эритромицин и др.) на 5-7 дней в возрастных дозировках. При тяжёлых формах

проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию с коротким курсом лечения глюкокортикоидами, а также назначают витамины, трифосаденин, кокарбоксилазу, гепарин натрий и др. При развитии осложнений проводят соответствующую патогенетическую терапию. При угрозе асфиксии необходимо инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия).

Носителей токсигенных штаммов госпитализируют по эпидемическим показаниям, носителей нетоксигенных штаммов не госпита- лизируют и не изолируют. При повторном выделении токсигенных штаммов назначают антибиотики широкого спектра действия (рифампицин, тетрациклины, эритромицин) в средних возрастных дозах в течение 5-7 дней, а также проводят симптоматическую и общеукрепляющую терапию.

ПРОФИЛАКТИКА

Основное значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация АКДС или ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) начиная с 3-месячного возраста, после 6 лет используют АДС-М. После введения вакцины в течение первых 48 ч возможны проявления местной и/или общей вакцинальной реакции, вплоть до анафилактических, в этих случаях проводят симптоматическое лечение. В очаге инфекции всем контактировавшим с больным или бактерионосителем проводят повторное бактериологическое ис- следование мазков из ротоглотки и носа на дифтерийные палочки. Медицинское наблюдение за контактными проводят в течение 7 дней. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Статьи по теме