Главная Рак легких

Профилактика и ранняя диагностика наследственных заболеваний. Причины и профилактика наследственных заболеваний

Наследственные болезни (диагностика, профилактика, лечение). Известное общее положение о единстве внутреннего и внешнего в развитии и существовании нормального и больного организмов не теряет своего значения применительно к наследственным, передающимся от родителей к детям, болезням, как бы ни казались такие болезни заранее детермированным патологическими наследственными задатками. Однако это положение требует более детального разбора, поскольку оно не столь однозначно по отношению к разным формам наследственных болезней и в то же время применимо в определенной степени даме к таким формам патологии, которые кажутся обусловленными только болезнетворными факторами внешней среды. Наследственность и среда оказываются этиологическими факторами или играют роль в патогенезе любого заболевания человека, но доля их участия при каждой болезни своя, причем чем больше доля одного фактора, тем меньше другого. Все формы патологии с этой точки зрения можно разделить на четыре группы, между которыми нет резких границ.

Первую группу составляют собственно наследственные болезни, у которых этиологическую роль играет патологический ген, роль среды заключается в модификации лишь проявлений заболевания. В эту группу входят моногенно обусловленные болезни (такие как, например, фенилкетонурия, гемофилия), а также хромосомные болезни.

Вторая группа – это тоже наследственные болезни, обусловленные патологической мутацией, однако для их проявления необходимо специфическое воздействие среды. В некоторых случаях такое «проявляющее» действие среды очень наглядно, и с исчезновением действия средового фактора клинические проявления становятся менее выраженными. Таковы проявления недостаточности гемоглобина HbS у его гетерозиготных носителей при пониженном парциальном давлении кислорода. В других случаях (например, при подагре) для проявления патологического гена необходимо длительное неблагоприятное воздействие среды (особенности питания) .

Третью группу составляет подавляющее число распространенных болезней, особенно болезней зрелого и преклонного возраста (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, большинство злокачественных образований и др.). Основным этиологическим фактором в их возникновении служит неблагоприятное воздействие среды, однако, реализация действия фактора зависит от индивидуальной генетически детерминируемой предрасположенности организма, в связи, с чем эти болезни называют мультифакториальными, или болезнями с наследственным предрасположением. Необходимо отметить, что разные болезни с наследственным предрасположением неодинаковы по относительной роли наследственности и среды. Среди них можно было бы выделить болезни со слабой, умеренной и высокой степенью наследственного предрасположения.

Четвертая группа болезней – это сравнительно немногие формы патологии, в возникновении которых исключительную роль играет фактор среды. Обычно это экстремальный средовой фактор, по отношению, к действию которого организм не имеет средств защиты (травмы, особо опасные инфекции). Генетические факторы в этом случае играют важную роль в течении болезни, и влияют на ее исход.

Диагностика наследственных болезней основывается на данных клинического, параклинического и специального генетического обследования.

При общем клиническом обследовании любого больного постановка диагноза должна завершиться одним из трех заключений:

· четко поставлен диагноз ненаследственного заболевания;

· четко поставлен диагноз наследственного заболевания;

· имеется подозрение, что основная или сопутствующая болезнь является наследственной.

Первые два заключения составляют подавляющую часть при обследовании больных. Третье заключение, как правило, требует применения специальных дополнительных методов обследования, которые определяются врачом-генетиком.

Полного клинического обследования, включая параклиническое, обычно достаточно для диагностики такого наследственного заболевания, как ахондроплаэия.

В тех случаях, когда диагноз больному не поставлен и необходимо уточнить его, особенно при подозрении на наследственную патологию, используют следующие специальные методы:

1. Подробное клинико-генеалогическое обследование проводится во всех случаях, когда при первичном клиническом осмотре возникает подозрение на наследственное заболевание. Здесь следует подчеркнуть, что речь идет о подробном обследовании членов семьи. Это обследование заканчивается генетическим анализом его результатов.

2. Цитогенетическое исследование может проводиться у родителей, иногда у других родственников и плода. Хромосомный набор изучается при подозрении на хромосомную болезнь для уточнения диагноза. Большую роль цитогенетического анализа составляет пренатальная диагностика.

3. Биохимические методы широко применяются в тех случаях, когда имеется подозрение на наследственные болезни обмена веществ, на те формы наследственных болезней, при которых точно установлены дефект первичного генного продукта или патогенетическое звено развития заболевания.

4. Иммуногенетические методы применяют для обследования пациентов и их родственников при подозрении на иммунодефецитные заболевания, при подозрении на антигенную несовместимость матери и плода, при установлении истинного родительства в случаях медико-генетического консультирования или для определения наследственного предрасположения к болезням.

5. Цитологические методы применяются для диагностики пока еще небольшой группы наследственных болезней, хотя возможности их достаточно велики. Клетки от больных можно исследовать непосредственно или после культивирования цитохимическими, радиоавтографическими и другими методами.

6. Метод сцепления генов применяется в тех случаях, когда в родословной имеется случай заболевания и надо решить вопрос, унаследовал ли пациент мутантный ген. Это необходимо знать в случаях стертой картины заболевания или позднего его проявления.

Симптоматическое лечение применяют при всех наследственных болезнях, даже и там, где имеются методы патогенической терапии. Для многих форм патологии симптоматическое лечение является единственным.

Лечение многих болезней по принципу вмешательства в патогенез болезней всегда эффективнее симптоматического. Однако следует понимать, что ни один из существующих ныне методов не устраняет причину заболевания, так как не восстанавливает структуру поврежденных генов. Действие каждого из них продолжается сравнительно короткое время, поэтому лечение должно быть непрерывным. Кроме того, приходиться признать ограниченность возможностей современной медицины: еще многие наследственные болезни не поддаются эффективному купированию.

В настоящее время существуют следующие основные направления терапии наследственных болезней.

1. Полное или частичное устранение из пищи субстрата или предшественника субстрата блокированной метаболической реакции. Этот прием используется в случаях, когда избыточное накопление субстрата оказывает токсичное действие на организм. Иногда (особенно когда субстрат не является жизненно необходимым и может синтезироваться в достаточном количестве обходными путями) такая диетотерапия оказывает очень хороший эффект. Типичный пример – галактоземия. Несколько сложнее дело обстоит при фенилкетонурии. Фенилаланин – незаменимая аминокислота, поэтому ее нельзя полностью исключать из пищи, а надо индивидуально подбирать для больного минимально необходимую дозу фенилаланина.

2. Восполнение кофакторов извне с целью повышения активности фермента. Чаще всего речь идет о витаминах. Дополнительное их введение больному с наследственной патологией дает положительный эффект, когда мутация нарушает способность фермента соединяться с активированной формой витамина при витамин чувствительных наследственных авитаминозах.

3. Нейтрализация и устранение экскреции токсических продуктов, накапливающихся в случае блокирования их дальнейшего метаболизма. К числу таких продуктов относится, например, медь при болезни Вильсона-Коновалова. Для нейтрализации меди больному вводят пеницилламин.

4. Искусственное введение в организм больного продукта блокированной у него реакции. Например, прием цитидиловой кислоты при оротоацидурии (заболевание, при котором страдает синтез пиримидинов) устраняет явления мегалобластической анемии.

5. Воздействие на «испорченные» молекулы. Этот метод применяется для лечения серповидно-клеточной анемии и направлен на уменьшение вероятности образования кристаллов гемоглобина 3. Ацетилсалициловая кислота усиливает ацетилирование HbS и таким путем снижает его гидрофобность, обусловливающую агрегацию этого белка.

6. Введение отсутствующего гормона или фермента. Первоначально этот метод был разработан и до сих пор успешно применяется для лечения сахарного диабета введением в организм больного инсулина. Позднее для подобных целей стали применять другие гормоны. Использование заместительной ферментотерапии, однако, несмотря на всю ее привлекательность, наталкивается на ряд трудностей: 1) далеко не во всех случаях имеется способ доставить фермент в нужные клетки и одновременно защитить его от деградации; 2) если синтез собственного фермента полностью подавлен, экзогенный фермент при длительном ведении инактивируется иммунной системой больного; 3) получение и очистка достаточного количества ферментов зачастую само по себе является сложной задачей.

7. Блокирование патологической активности ферментов с помощью специфических ингибиторов или конкурентное торможение аналогами субстратов данного фермента. Этот метод лечения применяется при избыточной активации систем свертывания крови, фибринолиза, а также при освобождении из разрушенных клеток лизосомальных ферментов.

Этиологическое лечение любых наследственных болезней является наиболее оптимальным, поскольку оно устраняет первопричину заболевания и полностью излечивает его. Однако устранение причины наследственного заболевания означает такое серьезное «маневрирование» с генетической информацией в живом организме человека, как «включение» нормального гена (или подсадку его), «выключение» мутантного гена, обратная мутация патологического аллеля. Эти задачи достаточно трудны даже для манипулирования с прокариотами. К тому же, чтобы провести этиологическое лечение какого-либо наследственного заболевания, надо изменить структуру ДНК не в одной клетке, а во всех функционирующих клетках (и только функционирующих!). Прежде всего, для этого нужно знать, какое изменение в ДНК произошло при мутации, т.е. наследственная болезнь должна быть записана в химических формулах. Сложности этой задачи очевидны, хотя методы для их решения уже имеются в настоящее время.

Профилактика наследственной патологии в целом, несомненно, является важнейшим разделом современной медицины и организации здравоохранения. Речь при этом идет не просто о предотвращении, как правило, тяжелого заболевания у конкретного индивида, но и во всех его последующих поколениях. Именно из-за этой особенности наследственной патологии, сохраняющейся из поколения в поколение, в прошлом уже не раз предлагались методы профилактики, имеющие в своей основе евгенические подходы в одних случаях более гуманные, в других – менее. Только прогресс медицинской генетики принципиально изменил подходы к профилактике наследственной патологии; пройден путь от предложений стерилизации супругов или категорических рекомендаций воздержания от деторождения до пренатальной диагностики, профилактического лечения (лечение здоровых носителей патологических генов, предупреждающее развитие болезни) и индивидуально адаптивной среды для носителей патологических генов.

1. Лечение наследственных болезней:

1. Симптоматическое и патогенетическое - воздействие на симптомы болезни (генетический дефект сохраняется и передается потомству):

1) диетотерапия, обеспечивающая поступление оптимальных количеств веществ в организм, что снимает проявление наиболее тяжких проявлений болезни - например, слабоумия, фенилкетонурии.

2) фармакотерапия (введение в организм недостающего фактора) - периодические инъекции недостающих белков, ферментов, глобулинов резус-фактора, переливание крови, что временно улучшает состояние больных (анемия, гемофилия)

3) хирургические методы - удаление органов, коррекция повреждений или трансплантация (волчья губа, врожденные пороки сердца)

2. Евгенические мероприятия - компенсация естественных недостатков человека в фенотипе (в том числе и наследственных), т.е. улучшение здоровья человека через фенотип. Заключаются в лечении адаптивной средой: дородовая и послеродовая забота о потомстве, иммунизация, переливание крови, трансплантация органов, пластическая хирургия, диета, лекарственная терапия и т.д. Включает симптоматическое и патогенетическое лечение, но не позволяет полностью избавиться от наследственных дефектов и не уменьшает количество мутантных ДНК в популяции человека.

3. Этиологическое лечение - воздействие на причину болезни (должно приводить к кардинальному исправлению аномалий). В настоящее время не разработано. Все программы в желаемом направлении фрагментов генетического материала, определяющих наследственные аномалии, исходят из идей генной инженерии (направленные, обратные индуцированные мутации с помощью открытия сложных мутагенов или заменой в клетке «больного» фрагмента хромосомы «здоровым» естественного или искусственного происхождения)

2. Профилактика наследственных болезней:

К профилактическим мероприятиям относятся медико-генетические консультации, пренатальная диагностика и диспансеризация. Специалисты во многих случаях могут указать родителям на вероятность появления ребенка с определенными пороками, хромосомной болезнью или нарушениями обмена, обусловленными генными мутациями.

Медико-генетическое консультирование. Тенденция к увеличению веса наследственной и наследственно обусловленной патологии выражена достаточно четко. Результаты популяционных исследований последних лет показали, что в среднем у 7-8% новорожденных выявляется какая-либо наследственная патология или пороки развития. Самым лучшим методом излечения наследственной болезни было бы исправление патологической мутации путем нормализации хромосомной или генной структуры. Эксперименты по «обратной мутации» проводятся только в микроорганизмах. Однако возможно, что в будущем генная инженерия будет исправлять ошибки природы и у человека. Пока основным способом борьбы с наследственными болезнями являются изменения условий окружающей среды, в результате чего развитие патологической наследственности становится менее вероятным, и профилактика путем медико-генетического консультирования населения.

Основная цель медико-генетического консультирования - снижение частоты заболеваний путем ограничения появления потомства с наследственной патологией. А для этого необходимо не только установить степень риска рождения больного ребенка в семьях с отягощенной наследственностью, но и помочь будущим родителям правильно оценить степень реальной опасности.

Направлению в медико-генетическую консультацию подлежат:

1) больные с наследственными заболеваниями и члены их семей;

2) члены семей, в которых имеются повторные случаи заболевания невыясненной причины;

3) дети с пороками развития при подозрении на хромосомные нарушения;

4) родители детей с установленными хромосомными нарушениями;

5) супруги при повторных спонтанных абортах и бесплодных браках;

6) больные с нарушением полового развития

7) лица, желающие вступить в брак, если один из них или кто-то из их родственников страдает наследственными заболеваниями.

В медико-генетической консультации проводиться осмотр больного и составляется родословная семьи. На основании полученных данных предполагается тип наследования данного заболевания. В дальнейшем диагноз уточняется или при исследовании хромосомного набора (в цитогенетической лаборатории), или с помощью специальных биохимических исследований (в биохимической лаборатории).

При заболеваниях с наследственным предрасположением задача медико-генетического консультирования состоит не в прогнозировании заболевания у потомства, а в определении возможности развития данного заболевания у родственников больного и разработке рекомендации в случае необходимости лечения или соответствующих профилактических мероприятий. Ранняя профилактика, направленная на устранение вредных факторов, провоцирующих развитие заболевания, имеет огромное значение, особенно при высокой степени предрасположенности. К заболеваниям, при которых такие профилактические мероприятия оказываются действенными, в первую очередь относится гипертоническая болезнь с ее осложнениями, ишемическая болезнь сердца и инсульты, язвенная болезнь, сахарный диабет.

Еще по теме Лечение и профилактика наследственных болезней:

Диагностика, лечение и профилактика наследственных болезней
Т. П. Дюбкова. Врожденные и наследственные болезни у детей (причины, проявления, профилактика), 2008
Значение диагностики и лечение от наследственных болезней
РЕАЛЬНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И ПАТОЛОГИЯ – ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ. ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ. МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ ЧЕЛОВЕКА
Профилактика и лечение изосерологической несовместимо-сти в зависимости от степени риска развития гемолитической болезни плода

Содержание

Человек за время своей жизни переносит множество легких или тяжелых болезней, но в некоторых случаях он рождается уже с ними. Наследственные заболевания или генетические нарушения проявляются у ребенка из-за мутации одной из хромосом ДНК, что приводит к развитию недуга. Некоторые из них несут лишь внешние изменения, но существует ряд патологий, которые угрожают жизни малыша.

Что такое наследственные заболевания

Это генетические болезни или хромосомные аномалии, развитие которых связано с нарушением в наследственном аппарате клеток, передающиеся через репродуктивные клетки (гаметы). Возникновение таких наследственных патологий связано с процессом передачи, реализации, хранения генетической информации. Все больше мужчин имеют проблему с отклонениями такого рода, поэтому шанс зачать здорового ребенка становится все меньше. Медицина ведет постоянные исследования для выработки процедуры предотвращения рождения детей с отклонениями.

Причины

Генетические заболевания наследственного типа формируется при мутации генной информации. Выявлены они могут быть сразу же после рождения ребенка или, спустя длительное время при долгом развитии патологии. Выделяют три главные причины развития наследственных недугов:

хромосомные аномалии;
нарушения хромосом;
генные мутации.

Последняя причина входит в группу наследственно предрасположенного типа, потому что на их развитие и активизацию влияют еще и факторы внешней среды. Ярким примером таких заболеваний считается гипертоническая болезнь или сахарный диабет. Кроме мутаций на их прогрессирование влияет длительное перенапряжение нервной системы, неправильное питание, психические травмы и ожирение.

Симптомы

Каждая наследственная болезнь имеет свои специфические признаки. На данный момент известно свыше 1600 разных патологий, которые становятся причиной генетических и хромосомных аномалий. Проявления отличаются по степени тяжести и яркости. Для предотвращения появления симптомов необходимо вовремя выявить вероятность их появления. Для этого используют следующие методы:

Близнецовый. Наследственные патологии диагностируются при изучении различия, сходства близнецов для определения влияние генетических особенностей, внешней среды на развитие заболеваний.
Генеалогический. Вероятность развития патологических или нормальных признаков изучается при помощи родословной человека.
Цитогенетический. Исследуются хромосомы здоровых и больных людей.
Биохимический. Проводится наблюдение за обменом веществ у человека, выделяются особенности этого процесса.

Помимо этих методов большинство девушек во время вынашивания ребенка проходят ультразвуковое исследование. Оно помогает определить по признакам плода вероятность появления врожденных пороков развития (с 1 триместра), предположить присутствие у будущего ребенка определенного ряда хромосомных болезней или наследственных недугов нервной системы.

У детей

Подавляющее большинство заболеваний наследственного характера проявляются еще в детстве. Каждая из патологий имеет собственные признаки, которые уникальны для каждой болезни. Аномалий большое количество, поэтому подробнее они будут описаны ниже. Благодаря современным методам диагностики выявить отклонения в развитии ребенка, определить вероятность наследственных болезней можно еще во время вынашивания ребенка.

Классификация наследственных болезней человека

Объединение в группы заболеваний генетического характера проводится по причине их возникновения. Основными видами заболеваний наследственного характера являются:

Генетические – возникают из повреждений ДНК на уровне гена.
Предрасположенность по наследственному типу, аутосомно-рецессивные заболевания.
Хромосомные аномалии. Заболевания возникают вследствие появления лишней или утери одной из хромосом или их аберрациями, делеции.

Список наследственных заболеваний человека

Науке известно более 1500 болезней, которые относятся к вышеописанным категориям. Некоторые из них встречаются крайне редко, но определенные виды на слуху у многих. К самым известным относятся следующие патологии:

болезнь Олбрайта;
ихтиоз;
талассемия;
синдром Марфана;
отосклероз;
пароксизмальная миоплегия;
гемофилия;
болезнь Фабри;
мышечная дистрофия;
синдром Клайнфельтера;
синдром Дауна;
синдром Шерешевского-Тернера;
синдром кошачьего крика;
шизофрения;
врожденный вывих бедра;
пороки сердца;
расщепление неба и губы;
синдактилия (срастание пальцев).

Какие наиболее опасны

Из вышеперечисленных выше патологий существуют те болезни, которые считается опасными для жизни человека. Как правило, входит в этот список те аномалии, которые имеют в хромосомном наборе полисомию или трисомию, когда вместо двух наблюдается от 3 до 5 или больше. В некоторых случаях обнаруживается 1 хромосома вместо 2. Все такие аномалии становятся следствие отклонений при делении клеток. При такой патологии ребенок живёт до 2 лет, если отклонения не очень серьезные, то доживает до 14 лет. Самыми опасными недугами считаются:

болезнь Кэнэвэн;
синдром Эдвардса;
гемофилия;
синдром Патау;
спинальная мышечная амиотрофия.

Синдром Дауна

Болезнь передается по наследству, когда оба или один из родителей имеет дефектные хромосомы. Синдром Дауна развивается из-за трисомии21 хромосомы (вместо 2 находится 3). дети с этим недугом страдают косоглазием, имеют аномальную форму ушей, складку на шее, наблюдается умственная отсталость и проблемы с сердцем. Опасности для жизни эта аномалия хромосом не представляет. По статистике из 800 рождается 1 с данным синдромом. Женщины, которые хотят родить после 35 вероятность рождения ребенка с Дауном вырастает (1 к 375), после 45 лет вероятность 1 к 30.

Акрокраниодисфалангия

Недуг имеет аутосомно-доминантый тип наследования аномалии, причиной становится нарушение в 10 хромосоме. Ученые называют болезнь акрокраниодисфалангия или синдром Аперта. Характеризуется следующими симптомами:

нарушения соотношения длины и ширины черепа (брахикефалия);
внутри черепа формируется повышенное кровяное давление (гипертензия) по причине срастания коронарных швов;
синдактилия;
умственная отсталость на фоне сдавливания мозга черепом;
выпуклый лоб.

Каковы возможности лечения наследственных заболеваний

Врачи постоянно работают над проблемой аномалий генов и хромосом, но все лечение на данном этапе сводится к подавлению симптомов, полного выздоровления добиться не удается. Подбирается терапия в зависимости от патологии, чтобы снизить выраженность признаков. Часто используют применяют такие варианты лечения:

Увеличение количества поступающих коферментов, к примеру, витаминов.
Диетотерапия. Важный пункт, который помогает избавиться от целого ряда неприятных последствий наследственных аномалий. При нарушении диеты сразу наблюдается резкое ухудшение состояние больного. К примеру, при фенилкетонурии полностью из рациона исключается продукты, которые содержат фенилаланин. Отказ от этой меры может привести к тяжелой идиотии, поэтому врачи акцентируют внимание на необходимости диетотерапии.
Потребление тех веществ, которые отсутствуют в организме по причине развития патологии. К примеру, при оротацидурии назначает цитидиловую кислоту.
При нарушении обмена веществ необходимо обеспечить своевременное очищение организма от токсинов. Болезнь Вильсона-Коновалова (накопление меди) купируется приемом д-пеницилламина, а гемоглобинопатия (накопление железа) – десфералом.
Ингибиторы помогают блокировать чрезмерную активность ферментов.
Возможна трансплантация органов, участков ткани, клеток, которые содержат нормальную генетическую информацию.

УДК: 616-056.7-07-08

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Н.И. Янковская, доцент кафедры педиатрии № 2Г к.м.н.

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В лекции изложены основные принципы клинической генетики, современные подходы к лечению и профилактике наследственных болезней.

Ключевые слова: наследственные болезни, диагностика, лечение, профилактика.

The lecture presents the basic principles of clinical genetics, current approaches to treatment and prevention of inherited diseases.

Key words: inherited diseases, diagnostics, treatment, prevention.

По мере развития медицины и здравоохранения наследственные болезни составляют все большую долю в общей патологии человека. Поэтому врачам любой специальности постоянно приходится лечить больных с наследственной патологией, хотя многие из них не подозревают об этом. Многие наследственные заболевания не всегда диагностируются даже в клинических условиях. Это, в определенной степени, и понятно, поскольку диагностика наследственной патологии - это сложный и трудоемкий процесс .

Трудности диагностики заключаются в многообразии нозологических форм наследственных болезней. Некоторые формы заболеваний встречаются крайне редко. Да и врач не может активно владеть всем запасом знаний, необходимых для диагностики наследственной патологии. Поэтому он должен знать основные принципы, которые помогут ему заподозрить нечасто встречающиеся наследственные заболевания, а после дополнительных консультаций и обследования поставить точный диагноз .

Диагностика наследственных болезней основывается на данных клинического, параклинического (лабораторного) и специального генетического обследования.

Необходимо помнить, что наследственное заболевание может протекать под маской ненаследственного и наоборот, может быть сопутствующей патологией при каком-то соматическом заболевании.

Ход постановки диагноза должен быть 2-х этапным:

I этап - общее клиническое обследование больного;

II этап - при подозрении на конкретную наследственную патологию - специализированное дифференциально-диагностическое обследование.

При постановке диагноза необходимо заключить: это ненаследственное или наследственное заболевание; подозрение на наследственное заболевание, требующее дополнительных специальных методов обследования.

Большинство наследственных заболеваний диагностируется только на основании характерной

клинической картины. В этой связи синдромоло-гический анализ приобретает первостепенное значение в клинической генетике. Синдромологичес-кая диагностика с использованием минимальных средств (анамнез, осмотр, антропометрия) и минимальная нагрузка на больного может дать важную информацию .

Хорошо известно, что в наследственной патологии не существует патогномоничных признаков. Чаще всего одни признаки встречаются при нескольких и даже при многих формах. Например, деформация грудной клетки в виде воронки или киля встречается не менее чем при 30 наследственных болезнях. Искривление позвоночника - при более 50. Аномалии почек известны при 30 синдромах. Умственная отсталость - при более 100 наследственных синдромах. Все признаки (их около 200 внешних признаков), которые выявляются при наследственных заболеваниях, можно выявить, если их прицельно искать .

Клиника многих наследственных заболеваний хорошо была известна еще до установления их наследственной природы. Например, болезнь Дауна (трисомия 21) с большой вероятностью может быть диагностирована только на основании клинического обследования больного. В то же время известны случаи ошибок в диагностике (без анализа кариотипа), особенно у детей 1-ого года жизни. Такой диагноз чаще ставят детям с врожденным гипотирозом. Поэтому нельзя полагаться только на клинические проявления данного заболевания. Иногда наследственное заболевание кажется на первый взгляд не наследственным, а оно может быть осложнением или проявлением скрытого наследственного патологического процесса. Например, пиелонефрит чаще возникает, потом рецидивирует у больных с врожденными аномалиями мочевой системы, или нарушение ритма сердца может быть проявлением наследственного синдрома Элерса-Данло. Если не обращать внимания на "фон", на котором возникает и развивается заболевание, то будет пропущено очень много наследственных болезней. А это означает, что не будет проводиться патогенетическая терапия, неправильно будет оценен прогноз заболевания, не бу-

Для диагностики наследственных синдромов первостепенное значение имеют методика исследования больного и оценка полученных данных. Методика исследования больного включает расспрос (сбор анамнеза), объективное обследование (общий осмотр и описание фенотипических проявлений синдрома, антропометрию) и лабораторные методы.

Любой врач при обследовании пациента должен помнить об общих принципах диагностики наследственных болезней.

При обследовании любого больного необходимо применение клинико-генеалогического метода. Сбор анамнестических данных является очень важным моментом в общем обследовании больного. Анамнестические данные собираются очень подробно. Чем моложе ребенок, тем важнее более подробно узнать сведения о течении беременности, родов, периода новорожденности, вскармливании, раннем развитии и перенесенных заболеваниях. Это дает возможность выявить и сопоставить возникновение данного синдрома с действием тератогенных факторов (диабетическая эмбриофето-патия, синдром краснухи, алкогольный синдром и т.д.). Определенное значение в диагностике наследственных синдромов имеют данные акушерского анамнеза. Так известно, что беременность, заканчивающаяся рождением ребенка, с врожденным пороком развития (ВПР), чаще, чем при рождении здорового ребенка протекает с угрозой прерывания ее в ранние сроки, тазовым предлежанием, многоводием.

Важно знать массу тела и длину тела ребенка при рождении. Нередко пренатальная гипотрофия является одним из основных признаков синдрома. Так при синдроме Дубовица дети рождаются с выраженной гипотрофией. Это же касается и синдромов Карнелия-Де-Ланге и Смита-Лемле-Опи-ца. С другой стороны, гигантизм при рождении является важным диагностическим критерием наряду с макроглоссией и пупочной грыжей при синдроме Видемана-Беквида.

При сборе анамнеза следует уделять внимание вскармливанию ребенка с первых дней жизни: уточнить, как шла прибавка массы тела, не наблюдалось ли у ребенка непереносимости какого-либо вида пищи (молока, мяса, яиц). Это имеет значение для выявления синдрома мальабсорбции, признака, характерного для некоторой наследственной патологии (целиакия, дисахаридазная недостаточность, муковисцидоз). Важно подробно расспросить, как развивался ребенок физически и психически в течение всей жизни. Потеря приобретенных навыков может быть важным диагностическим критерием многих болезней.

Все сведения о пробанде следует собирать в хронологическом порядке. Необходимо выяснить, какие болезни перенес ребенок и как они протекали.

При опросе родственников пробанда - в первую очередь родителей, следует выяснить девичью фамилию матери, возраст родителей, их профессию, состояние здоровья и перенесенные заболевания. Уточнить место рождения супругов, удаленность друг от друга этих населенных пунктов для распознания кровнородственных браков (80% кровнородственных браков - в республиках Средней Азии).

Возраст матери имеет значение при подозрении на аномалию аутосом, в частности болезнь Дауна, частота которой в 18-20 лет - 1:2000; 20-24 лет -1:1600; 30-34 лет - 1:869; 45 лет и больше - 1:45. Возраст отца может оказать влияние на возникновение аномалий половых хромосом, в частности синдром Шерешевского-Тернера, а также высокий риск рождения детей с расщелиной губы и неба, хондродистрофией, синдромом Марфана.

При сборе анамнеза выясняют у матери все случаи абортов, мертворождений, ранней детской смертности. Нельзя забывать о возможности внебрачного зачатия.

О наследственном характере течения заболевания может говорить его рецидивирующее, хроническое, длительно не поддающееся лечению течение, особенно в детском возрасте (хроническая пневмония - при муковисцидозе, длительные расстройства кишечника - при целиакии; кишечной форме муковисцидоза; дисахаридазной недостаточности; упорное течение рахита при фосфатди-абете; синдроме де Тони-Дебре-Фанкони). Стойкие изменения в моче (протеинурия, гематурия) говорят о наследственном заболевании, если такие же изменения имеются у ближайших родственников - синдром Альпорта или семейная гематурия. Прогрессирующие, не поддающиеся лечению судорожные приступы являются признаком наследственного поражения нервной системы.

Наличие у больного редких, специфических симптомов или их сочетаний дает основание думать о врожденной или наследственной патологии. Вывих или подвывих хрусталика глаза характерен для 3-х синдромов: Марфана, Вейля-Марчезани и гомоцистинурии. Голубые склеры - для несовершенного остеогенеза и других болезней соединительной ткани. Нарушение полового развития - при хромосомных болезнях; бесплодие, аменорея при синдроме Шерешевского-Тернера. Вовлечение в патологический процесс многих органов и систем говорит о наследственной патологии. Особенно распространенный характер поражения наблюдается при хромосомной патологии. Гепатомегалия до громадных размеров - при болезнях накопления, галактоземии, гликогенозах, фруктоземии и др. Гепатолиенальный синдром - при гарголизме, в/клеточных липоидозах, тирозинозе и т.д. О наследственном заболевании можно думать в тех случаях, если болезнь имеет врожденный характер, хотя врожденность заболевания не всегда говорит о наследственной его природе (краснушный, алкогольный синдром и т.д.).

После сбора анамнеза, анализа родословной следует приступить к объективному обследованию пробанда, начиная с осмотра. Объективное обследование пробанда включает детальный осмотр его и родственников, антропометрию и описание фе-нотипических проявлений заболевания. Тщательный клинический осмотр имеет большое значение, поскольку правильный диагноз наследственного заболевания может быть установлен лишь при учете особенностей внешнего вида больного, аномалий различных органов и систем, в том числе и таких, которые никакого функционального значения не имеют (размер глазных щелей, положение ушных раковин, форма носа и т.д.). Многие наследственные синдромы диагностируются исключительно на основании осмотра, сочетания всех видимых пороков и особенностей строения органов. Поэтому осмотр необходимо производить детально, по отдельным частям тела, органам и системам

При полном осмотре больного врач может выявить признаки, существенно облегчающие дифференциальную диагностику (у больного с ВПС тщательно осмотреть руки: укорочение I пальца кисти или наличие 3-х фаланг вместо 2-х сразу наводит на мысль о доминантно наследуемом синдроме Холт-Орама (синдром "рука-сердце"). Гипоплазия или дисплазия ногтей может наблюдаться при 25 наследственных болезнях. Важное место в диагностике наследственных синдромов занимает осмотр лица. Так, резко выступающие надбровные дуги могут быть признаком синдрома фронтоме-тафизарной дисплазии, а запавшая переносица -мукополисахаридоза или ахондроплазии.

Врожденные пороки и аномалии развития глаз и ушных раковин являются частью большинства синдромов генной и хромосомной этиологии. Наличие кольца Кайзера-Флейшера на периферии радужной оболочки дает основание выставить диагноз гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона-Коновалова).

Патология мышечной ткани характерна для многих наследственных синдромов. Так, аплазия ряда мышц верхних конечностей - при синдроме Эдвардса, наличие сверхкомплексных мышц - при синдроме Патау. Очаговые атрофии кожи, туловища, ягодиц, конечностей и коричневая их окраска - при синдроме Гольца. При синдроме Дубови-ца важный диагностический признак - шелушение кожи. Чрезмерная растяжимость кожи, ее хрупкость, кровоподтеки с последующим образованием рубцов и шрамов - важный диагностический признак при синдроме Элерса-Данло. Кофейные пятна на коже характерны для нейрофиброматоза (болезнь Реклинг-Хаузена).

При многих наследственных синдромах в патологический процесс вовлекается костная система. Деформация грудной клетки, черепа и позвоночника, слегка согнутые конечности, широкие, короткие пальцы наблюдаются при гарголизме, ос-теохондродистрофии. Хрупкие кости, множествен- 2

ные спонтанные переломы - при несовершенном остеогенезе. Длинные, тонкие "паучьи пальцы", изменения грудной клетки - патогномоничный признак болезни Марфана.

Искривление нижних конечностей - это результат не только рахита, как полагали раньше, но и может быть следствием нарушенного обмена в костях (при 25 наследственных болезнях). Гипер-телоризм - диагноз одного из 50-60 наследственных синдромов.

Большую информацию несут зубы, особенно у молодых людей, их изменение (неправильная форма, раннее выпадение, множественный кариес, сверхкомплектность и т.д.). Изменения зубов отмечены при 20 наследственных синдромах.

Таким образом, тщательное выявление аномалий по отдельным органам, их сопоставление и объединение составляют основную задачу синдро-мологического анализа при постановке диагноза .

Антропометрия. Важным этапом при обследовании больного с клинико-генетической точки зрения является антропометрия. Для диагностики наследственных болезней полезными являются следующие антропометрические сведения: рост, масса тела, телосложение, длина конечностей (иногда отдельных их частей), окружность груди, головы, соотношение сагитального и латерального размеров черепа. Все эти данные сравниваются с кривыми распределения указанных размеров в популяции .

Нарушение роста (замедление или ускорение), диспропорциональность развития отдельных частей скелета - все это создает специфические антропометрические и визуальные характеристики наследственных болезней. Например, высокий рост, длинные конечности, арахнодактилия указывают на синдром Марфана, укороченные конечности по сравнению с туловищем, запавшая переносица - на ахондроплазию, микроцефалия - симптом многих наследственных болезней.

Дерматоглифика - комплекс кожных узоров, расположенных на ладонях, подошвах и сгибатель-ной поверхности пальцев. Ее используют для экспресс-диагностики хромосомных болезней.

Изучать дерматоглифику можно на отпечатках ладоней (стоп) и пальцев на бумаге, снятых с помощью типографской краски или прямым осмотром кожного рисунка при помощи лупы. Изменение дерматоглифики найдены при ВПР разных систем, но особенно они выражены у лиц с хромосомными болезнями. При синдромах Эдвардса, Патау, Дауна эти изменения настолько специфичны, что по ним можно ориентировочно ставить диагноз аномалий соответствующих хромосом еще до определения кариотипа. С помощью этого метода можно поставить диагноз болезни кошачьего крика, Шершевского-Тернера .

Параклинические исследования. Из истории медицинской генетики известно, что уже в начале 20 века, когда генетика человека еще только полу-

чила основы для своего развития, английский врач А. Гаррод применил биохимический анализ мочи для диагностики наследственной болезни обмена веществ - алкаптонурии. В 30-х годах норвежский врач И.А. Феллинг открыл метод диагностики фе-нилкетонурии (ФКУ) на основе реакции мочи с хлоридом железа (при наличии в моче фенилпи-ровиноградной кислоты появляется сине-зеленая окраска). Однако интенсивное развитие параклинические методы исследования получили с периода интенсивного развития клинической генетики (50-ые годы 20 века) .

В настоящее время применяется весь спектр параклинических методов для диагностики наследственных болезней: клинико-биохимические, гематологические, иммунологические, эндокринологические, электрофизиологические, рентгенологические, радиологические. Например, клинико-био-химические исследования проводят при муковис-цидозе, ФКУ, болезни Вильсона-Коновалова и т.д. Гематологический метод используют для диагностики гемоглобинопатий, и других заболеваний; эндокринологический - при врожденном гипоти-розе, врожденной гиперплазии коры надпочечников; иммунологический - при первичных иммуно-дефицитных состояниях (ИДС); электрофизиологический - при нервно-мышечных заболеваниях, многих наследственных болезнях нервной системы; УЗИ - при ВПР, аномалиях половой диффе-ренцировки; рентгенологический - при хондроди-строфии, нейрофиброматозе и т.д.

Иммуногенетическиеметоды применяют для обследования пациентов и их родственников при подозрении на ИДС (а-у-глобулинемия, дисгаммаг-лобулинемия, атаксия-телеангиэктазия и др.); подозрении на антигенную несовместимость матери и плода; установлении истинного родительства в случаях медико-генетического консультирования; необходимости изучения генетических маркеров при диагностике методов сцепления генов; для определения наследственного предрасположения к болезням.

Особое значение при исследовании наследственных заболеваний приобрело в последние годы определение HLA-антигенов лейкоцитов крови, т.к. имеется ассоциация антигенов этой группы с заболеваниями. HLA-типирование используется для пренатальной диагностики некоторых наследственных болезней, например, врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Иммуногенетические методы трудоемки, но открывают большие возможности в диагностике наследственных болезней, медико-генетическом консультировании, прогнозе здоровья при болезнях с наследственным предрасположением.

Цитогенетические методы включают карио-типирование и методы экспресс-диагностики - исследование Х и У-хроматина.

Скрининговые исследования. Для наследственных болезней лечение оказывается более эффективным, если его начать еще в доклинической ста- 2

дии. Так, лечение ФКУ целесообразно начинать в 1,5-2 месяцев, когда интеллект ребенка не страдает, но в этом возрасте дети еще внешне здоровы. Как же выбрать среди всей массы детей тех, которые нуждаются в лечении? С этой целью используется массовое исследование новорожденных (скринирование, просеивание).

Просеивающие программы (на 5 день жизни) у нас и за рубежом обычно проводят на ФКУ, гипо-тироз. Обсуждаются возможности введения просеивающей программы на адреногенитальный синдром. Помимо массовых просеивающих программ, используют также селективный скрининг, т.е. обследование групп риска по тому или иному заболеванию.

Общие принципы лечения наследственных болезней. Длительное время диагноз наследственной болезни оставался как приговор обреченности больному и его семье. В настоящее время, благодаря успехам генетики, прогрессу медицины, можно утверждать, что уже многие наследственные болезни успешно лечатся. Именно такая установка должна быть у врача. При лечении наследственных болезней полностью сохраняется принцип его индивидуальности, ведь врач лечит "не болезнь, а больного". При лечении наследственных болезней надо быть особенно внимательным в соблюдении этических и деонтологических принципов в отношении пациента и членов его семьи. Ведь часто идет речь о тяжелых хронических больных с детского возраста.

Наследственные болезни настолько разнообразны по типам мутаций, по звеньям нарушенного обмена, по степени вовлеченности в патологический процесс органов и систем, по характеру течения, что подробно изложить лечение всех наследственных болезней практически невозможно.

Как и при лечении других хорошо изученных болезней, можно выделить три подхода к лечению наследственных болезней и болезней с наследственной предрасположенностью: симптоматическое, патогенетическое, этиологическое. В отдельную группу можно выделить хирургические методы, поскольку они иногда выполняют функции симптоматической терапии, иногда патогенетической, иногда той и другой вместе .

Патогенетическое лечение. Лечение любых болезней по принципу вмешательства в патогенез всегда эффективнее, чем симптоматическое лечение. При наследственных болезнях патогенетические методы наиболее обоснованы, хотя они и не противопоставляются симптоматическому лечению. Для патогенетического лечения наследственных болезней в последние годы применяются принципиально новые подходы, основанные на достижениях молекулярной и биохимической генетики.

Коррекция обмена на уровне субстрата. Такое вмешательство - одна из наиболее частых форм лечения наследственных болезней. Ограничение определенных веществ в пище (диетическое огра-

ничение) было первой успешной мерой в лечении наследственных болезней обмена, при которых отсутствуют соответствующие ферменты для нормального превращения субстратов в продуктах питания. Так, при фенилкетонурии назначают диету с низким содержанием фенилаланина. Своевременное назначение такой диеты больному ребенку (первые 2-3 месяца жизни) обеспечивает нормальное его развитие. Диетическое ограничение применяется при лечении многих наследственных болезней обмена углеводов и аминокислот (галак-тоземия, непереносимость фруктозы и лак-тозы, цистинурия, гистидинемия) и других болезней с известным первичным дефектом. Диетическое ограничение должно проводиться под строгим биохимическим контролем обмена веществ.

Усиленное выведение субстрата. Усиленное выведение субстрата патологической реакции можно получить путем назначения лекарственных препаратов, которые приводят к снижению концентрации токсического субстрата, либо инструментальными методами, хотя полного освобождения от патологических продуктов обмена добиться трудно. Примером усиленного выведения субстрата является назначение десферала (десфероксами-на) при гемоглобинопатиях, который эффективно накапливает ферритины и освобождает организм от лишнего железа, предотвращая, таким образом, развитие гемосидероза паренхиматозных органов. Усиленной элиминации субстратов можно добиться с помощью физико-химических подходов (плаз-маферез и гемосорбция). С помощью плазмафере-за удаляется большой объем плазмы, содержащей токсическое вещество, излишки липидов, жирных кислот. Этот метод используется при болезнях накопления.

Гемосорбция помогает селективно удалять вещества путем их связывания. Этот метод применяется для лечения гиперхолестеринемии, хотя эффект временный (3-7 дней). Патологический субстрат может быть удален из организма путем превращения его в какое-то соединение, а затем это соединение выводится. Примером является выведение холестерина через желчные кислоты при гиперхолестеринемии.

Для того чтобы затормозить синтез накапливаемого при наследственной болезни субстрата или его предшественника, может быть использована метаболическая ингибиция. В качестве ингибиторов применяют различные физиологически активные соединения. Например, применение аллопу-ринола, который ингибирует ксантиноксидазу, уменьшает концентрацию мочевой кислоты в крови при подагре.

Коррекция обмена на уровне продукта гена. Этот подход применяется уже давно. Возмещение продукта (или добавление) с целью коррекции обмена применяется при таких нарушениях, патогенез которых обусловлен аномальным ферментом, не обеспечивающим выработку продукта, или другим биохимически активным соединением. При- 2

мером "исправления" наследственных нарушений обмена путем возмещения продукта является назначение стероидов при врожденной гиперплазии коры надпочечников, тироксина при гипотирозе, инсулина при сахарном диабете и так далее. Подобные примеры характерны не только для нарушений обмена, но и для других наследственных болезней. Так, введение антигемофильного глобулина предупреждает кровоточивость при гемофилии, агаммаглобулинемии. Для лечения по принципу возмещения продукта надо знать тонкие механизмы патогенеза и вмешиваться в эти механизмы (возмещать продукт) осторожно.

Коррекция обмена на уровне ферментов. Вмешательство в развитие болезни (коррекция) на уровне фермента является примером патогенетического лечения, т. е. приближающегося к этиологическому лечению. Повышение активности фермента и в значительной мере исправление метаболического дефекта можно получить при добавлении соответствующего кофактора. Например, такое В6-зависимое состояние, как гомоцистинурия (генетический дефект пиридоксальзависимых ферментов), проявляющееся глубокими изменениями интеллекта, неврологическими нарушениями, судорожным синдромом, довольно эффективно лечится высокими дозами витамина В6; витамин Д-зависимый и витамин Д-резистентный рахит - высокими дозами витамина Д.

Модификация ферментной активности - уже сложившийся подход для лечения наследственных болезней обмена. Индукцию синтеза фермента можно использовать для повышения остаточной ферментативной активности путем введения лекарств. Таким примером является назначение фенобарбитала (стимулирует синтез фермента глю-коронилтрансферазы) при синдроме Жильбера и Криглера-Найяра.

Возмещение фермента - успех современной эн-зимологии. Современные методы позволяют получить такое количество активного фермента, которое необходимо для его восполнения при определенных наследственных заболеваниях. Такая коррекция возможна при различных мукополисахари-дозах, гликогенозах и других болезнях. Главный вопрос - это метод доставки ферментов в клетки-мишени и субклеточные образования, вовлеченные в патологию обмена. Перспективы лечения наследственных болезней возмещением ферментов зависят от успехов энзимиологии, клеточной инженерии, физико-химической биологии.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение наследственных болезней занимает существенное место в системе медицинской помощи больным. Хирургическую помощь пациентам с наследственной патологией в общей форме можно подразделить на три вида: удаление, коррекция, трансплантация. Операции могут рассматриваться как устранение симптомов болезни. Например, хирургическая коррекция ВПР (реконструктивная хирургия при расщелине губы, неба, стенозе привратни-

ка, и т.д.). Однако в некоторых случаях хирургическая помощь выходит за рамки симптоматического лечения, по эффекту приближаясь к патогенетическому. Примером может служить накладывание анастомоза между воротной и нижней полой венами. Это позволяет части глюкозы после всасывания в кишечнике обходить печень и не откладываться в ней в виде гликогена при гликоге-нозах I и III типов.

Все больше входит в практику метод трансплантации органов и тканей. Аллотрансплантация уже выполняется при разных наследственных болезнях (пересадка вилочковой железы при синдроме Ди-Джорджа, костного мозга - при синдроме Вискот-та-Олдрича и т.д.). Помимо пересадки органов, разрабатываются методы пересадки клеток, функция которых занимает ключевое место в патогенезе наследственных нарушений обмена (культивированных фибробластов - в подкожную клетчатку при мукополисахаридозах). Весьма перспективны микрохирургия и эндоскопическая хирургия.

Этиотропное лечение. Сложности этиотроп-ного лечения наследственных болезней очевидны, хотя уже имеются многочисленные возможности для их преодоления, созданные успешным секве-нированием генома и новым направлением в теоретической и клинической медицине - генной терапией, эра которой уже началась. Принципиальные вопросы генной терапии у человека решены. Во-первых, гены можно изолировать вместе с пограничными областями, содержащими в себе, по меньшей мере, важные регуляторы последовательности. Во-вторых, изолированные гены могут быть встроены в клетки .

14 сентября 1990 года - "Деньрождения "реальной генной терапии. В этот день была вылечена 4-летняя девочка (США), которая страдала редкой наследственной болезнью - первичным иммунодефицитом (тяжелая комбинированная форма), обусловленным мутацией в гене аденозинде-заминазы (АДА).

Как видно из приведенного примера, эра генной терапии уже началась. Вместе с тем необходимо отметить, что применять эти методы надо очень осторожно. Необходимо строго соблюдать этические и деонтологические принципы.

Рассмотренные методы лечения наследственных болезней в силу установленной этиологии или патогенетических звеньев можно считать специфическими. Однако для абсолютного большинства видов наследственной патологии мы пока не располагаем методами специфической терапии. Это, прежде всего, при хромосомных заболеваниях либо таких заболеваниях с наследственным предрасположением, как атеросклероз и гипертония. Лечение тех и других - симптоматическое. Например, основная цель при лечении хромосомных заболеваний - коррекция умственной отсталости, замедленного роста, недоразвития гонад и т.д. Отсюда применение соответствующих лекарственных препаратов (андрогенов, эстрогенов, гормонов гипо-

физа, щитовидной железы и т.д.). К сожалению, результаты не очень утешительны. Многие виды физических методов лечения (климатотерапия, электротерапия, теплолечение) применяются при заболеваниях нервной системы, наследственных болезнях обмена веществ, заболеваниях скелета. Больные после таких курсов лечения чувствуют себя гораздо лучше. К симптоматическому лечению относится и рентгено-радиологическое облучение при наследственно обусловленных опухолях до и после хирургического вмешательства.

Итак, лечение наследственных болезней необычайно трудная задача, не всегда эффективно решаемая. Несмотря на это, оно должно быть постоянным и настойчивым. Нестойкость, а часто и недостаточная выраженность эффектов терапии не снимает вопроса о постоянном ее проведении не только с клинической точки зрения, но и по деонтоло-гическим соображениям. Определенный прогресс в лечении наследственных болезней, безусловно, произошел, но это только частичный прогресс. Должны развиваться методы генной терапии, пересадки органов и тканей, фармакотерапии, методы улучшения поддерживающих систем для восстановления нормального гомеостаза.

Различают три вида профилактики наследственной патологии.

Первичная профилактика. Под первичной профилактикой понимают такие действия, которые предупреждают зачатие больного ребенка. Это достигается путем планирования деторождения и улучшение среды обитания. При планировании деторождения необходимо учитывать оптимальный репродуктивный возраст, который для женщины составляет 21-35 лет (более ранние и поздние беременности увеличивают вероятность рождения ребенка с врожденной и хронической патологией). Необходим отказ от деторождения в случае высокого риска наследственной и врожденной патологии при отсутствии надежных методов пренаталь-ной диагностики, лечения, адаптации и реабилитации больных и отказ от деторождения в браках с кровными родственниками и между двумя гетерозиготными носителями патологического гена. Улучшение среды обитания должно быть направлено на предупреждение вновь возникающих мутаций путем жесткого контроля за содержанием мутагенов и тератогенов в окружающей среде, ибо ориентировочные прогнозы показывают, что около 20% всех наследственных болезней - болезни, обусловленные новыми мутациями.

Вторичная профилактика заключается в прерывании беременности при пренатально диагностируемой болезни. Это не лучшее решение, но в настоящее время оно является единственным практически пригодным при большинстве тяжелых генетических дефектах.

Под третичной профилактикой наследственной патологии понимают коррекцию проявлений патологического генотипа. С ее помощью можно добиться полной нормализации или снижения вы-

раженности патологического процесса. Для некоторых наследственных заболеваний возможно внутриутробное лечение (например, резус-несовместимость, некоторые ацидурии, галактоземия). Типичными примерами третичной профилактики является назначение лечения еще в доклинической стадии развития заболевания. Это применение диетической коррекции сразу после рождения ребенка с галактоземией, фенилкетонурией и назначение заместительной гормональной терапии при врожденном гипотирозе. В генетическом плане можно выделить 5 подходов к профилактике наследственной патологии.

Управление экспрессией генов. Зная механизмы действия патологических генов, можно разрабатывать методы фенотипической коррекции действия патологических генов, другими словами, управлять пенетрантностью и экспрессивностью. Клиническим примером управления экспрессией генов является предупреждение последствий фе-нилкетонурии (ФКУ), галактоземии и врожденного гипотироза.

Закладываются основы перинатальной профилактики наследственных болезней. Так, например, гипофенилаланиновая диета матери во время беременности для уменьшения проявлений ФКУ в по-стнатальном периоде у ребенка. Другим примером может служить назначение женщине в течение 3-6 месяцев до зачатия и на протяжении первых месяцев беременности гипервитаминной (С, Е, фолие-вая кислота) диеты, которая снимает вероятность у ребенка аномалий нервной трубки.

Элиминация эмбрионов и плодов с наследственной патологией. Медико-генетический подход к профилактике путем элиминации эмбрионов и плодов с наследственной патологией как бы заменяет спонтанный аборт как природное явление. Известно, что не менее чем в 50% случаев спонтанно прерванных беременностей у плодов имеются либо врожденные пороки развития, либо наследственные болезни . Однако процедура пренатальной диагностики и особенно прерывание беременности должна проводится с согласия женщины.

Генная инженерия на уровне зародышевых клеток. Генно-инженерная профилактика наследственных болезней на уровне зигот разработана пока слабо, хотя выбор способов синтеза генов и способов их "доставки" в клетки уже достаточно широк. Решение вопросов трансгеноза у человека сегодня упирается не только в генно-инженерные трудности, но и в этические проблемы. Ведь речь идет о безвозвратном вмешательстве в геном человека. Генетика человека еще далека от полного понимания всех особенностей функционирования генома. Неясно, как геном будет себя вести после мейоза. Это является основанием для специалистов временно воздержаться от проведения экспе-

риментов, а тем более клинических испытаний с трансгенозом зародышевых клеток.

Планирование семьи. Этот раздел профилактики наследственных болезней можно обобщить в виде следующих положений.

Отказ от деторождения при наличии высокого риска (более 20%) рождения больного ребенка и отсутствии возможностей пренатальной диагностики.

Отказ от кровнородственных браков, так как они повышают вероятность рождения ребенка с наследственной патологией. Вклад этого подхода может быть значительным, ибо, по меньшей мере, 8,4% детей рождаются от родителей-родственников.

Отказ от браков гетерозиготных носителей в популяциях с высокой частотой какой-либо болезни.

Окончание деторождения до 30-35 лет является одним из факторов профилактики наследственных болезней, так как с возрастом повышается вероятность рождения ребенка с хромосомной патологией у женщин (болезнь Дауна) или некоторыми генными болезнями у мужчин (ахондроплазия, синдром Марфана).

Охрана окружающей среды. Наряду со спонтанными мутациями у человека может быть индуцирован мутагенез (радиационный, химический, биологический). Пока нет предпосылок вмешиваться в процесс спонтанного мутагенеза. Индуцированный мутагенез является питательным источником наследственных болезней. С точки зрения профилактики наследственных болезней, он должен быть полностью исключен. Необходимо подчеркнуть, индуцированный мутагенный процесс опасен в плане не столько индивидуального прогноза, сколько популяционного. Отсюда вытекает, что исключение мутагенных факторов из среды обитания человека является методом популя-ционной профилактики наследственных болезней.

Литература

1. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник. - 2-е изд., перераб. и

доп.. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

2. Бочков Н.П. Генетика человека: наследственность и патология. -

М.: Медицина, 1978.

3. Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г. (ред.). 2000 болезней от А до Я. - М.:

ГЭОТАР-МЕД, 1998.

4. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е, Блинникова О. Е. На-

следст-венные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник. - 2-е изд. М.: Практика, 1996.

5. Корочкин Л. И. Введение в генетику развития. - М.: Наука, 1999.

6. Лильин Е.Т., Богомазов Е.А., Гофман-Кадашников П.Б. Генетика

для вра-чей. - М., 1990.

7. http://www.geneclinics.org - обзоры по наследственным заболева-

8. Gelehrter Т.О., Collins F.S. David Ginsburg Principles of Médical Genetics. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.

9. KunzeJ., Nippert I. Genetics and Malformations in Art. - Berlin: Grosse

10.MuellerR.F., fan D. Young Emery"s Elements of Medical Genetics. -N.Y.: Churchill Livingstone, 1997.

Окружающая среда никогда не была постоянной. Даже в прошлом она не была абсолютно здоровой. Однако существует принципиальное отличие современного периода в истории человечества от всех предыдущих. В последнее время темпы изменения среды стали столь ускоренными, а диапазон изменения так расширился, что проблема изучения последствий стала неотложной.

Отрицательное влияние среды на наследственность человека может выражаться в двух формах:

факторы среды могут «разбудить» молчавший или заставить «замолчать» работающий ген,

факторы среды могут вызвать мутации, т.е. изменить генотип человека.

К настоящему времени груз мутаций в популяциях человека составил 5%, а список наследственных заболеваний включает около 2000 болезней. Ощутимый вред человечеству наносят новообразования, вызванные мутациями соматических клеток. Возрастание числа мутаций влечёт за собой рост естественных выкидышей. Сегодня во время беременности погибает до 15% плодов.

Одной из важнейших задач сегодняшнего дня является задача создания службы мониторинга за генофондом человека, которая бы регистрировала число мутаций и темпы мутирования. Несмотря на кажущуюся простоту этой задачи, реальное её решение сталкивается с целым рядом трудностей. Главная трудность состоит в огромном генетическом разнообразии людей. Огромным является и число генетических отклонений от нормы.

В настоящее время отклонениями от нормы в генотипе человека и их фенотипическим проявлением занимается медицинская генетика, в рамках которой разрабатываются методы профилактики, диагностики и лечения наследственных болезней.

Методы профилактики наследственных заболеваний.

Профилактика наследственных болезней может проводиться несколькими способами.

А) Могут проводиться мероприятия, направленные на ослабление действия мутагенных факторов: уменьшение дозы облучения, снижение количества мутагенов в окружающей среде, предупреждение мутагенных свойств сывороток и вакцин.

Б) Перспективным направлением является поиск антимутагенных защитных веществ . Антимутагены – это соединения, нейтрализующие сам мутаген до его реакции с молекулой ДНК или снимающие поражение с молекулы ДНК, вызванные мутагенами. С этой целью применяют цистеин, после введения которого организм мыши оказывается способным переносить смертельную дозу радиации. Антимутагенными свойствами обладает ряд витаминов.

В) Целям профилактики наследственных болезней служит генетическое консультирование. При этом предупреждаются близкородственные браки (инбридинг), поскольку при этом резко возрастает вероятность рождения детей, гомозиготных по аномальному рецессивному гену. Выявляются гетерозиготные носители наследственных заболеваний. Врач-генетик- не юридическое лицо, он не может запретить или разрешить консультируемым иметь детей. Его цель – помочь семье реально оценить степень опасности.

Методы диагностики наследственных заболеваний.

А) Метод массовой (просеивающей) диагностики .

Данный метод используют применительно к новорождённым с целью выявления галактоземии, серповидно-клеточной анемии, фенилкетонурии.

Б) Ультразвуковое обследование.

В 70-е годы на 1У Международном генетическом конгрессе прозвучала идея о внедрении в медицинскую практику дородовой диагностики наследственных заболеваний. Сегодня наиболее широко используется метод ультразвукового обследования. Главное его достоинство состоит в массовости обследования и возможности выявить отклонения на 18 – 23 неделе беременности, когда плод ещё самостоятельно нежизнеспособен.

В) Амниоцентез.

На сроке беременности 15-17 недель прокалывают шприцем плодный пузырь и отсасывают небольшое количество плодной жидкости, в которой есть слущенные клетки эпидермиса плода. Эти клетки 2 – 4 недели выращивают в культуре на специальных питательных средах. Затем с помощью биохимического анализа и изучения хромосомного набора можно выявить около 100 генных и практически все хромосомные и геномные аномалии. Метод амниоцентеза успешно используется в Японии. Здесь обязательно и бесплатно обследуют всех женщин старше 35 лет, а также женщин уже имеющих детей с отклонениями от нормы. Амниоцентез – относительно трудоёмкая и дорогостоящая процедура, но экономисты подсчитали, что стоимость анализа для 900 женщин намного дешевле, чем стоимость прижизненной госпитализации одного больного с наследственными аномалиями.

Г) Цитогенетический метод.

Изучаются образцы крови людей с целью определения аномалий хромосомного аппарата. Особенно важно это при определении носительства заболеваний у гетерозигот.

Д) Биохимический метод.

Основывается на генетическом контроле синтеза белков. Регистрация различных видов белков позволяет оценить частоту мутаций.

Методы лечения наследственных болезней.

А) Диетотерапия.

Заключается в установлении правильно подобранной диеты, которая снизит тяжесть проявления болезни. Например, при галактоземии патологическое изменение наступает в силу того, что нет фермента, расщепляющего галактозу. Галактоза накапливается в клетках, вызывая изменения в печени и головном мозге. Лечение болезни проводят, назначая диету, исключающую в продуктах галактозу. Генетический дефект при этом сохраняется и передаётся потомству, но обычные проявления болезни у человека, использующего данную диету, отсутствуют.

Б) Введение в организм недостающего фактора.

При гемофилии проводят инъекции белка, который временно улучшает состояние больного. В случае наследственных форм сахарного диабета в организме не вырабатывается инсулин, регулирующий углеводный обмен. В этом случае инсулин вводят в организм.

В) Хирургические методы.

Некоторые наследственные заболевания сопровождаются анатомическими отклонениями от нормы. В этом случае используется хирургическое удаление органов или их частей, коррекция, трансплантация. Например, при полипозе удаляют прямую кишку, оперируют врождённые пороки сердца.

Г) Генная терапия – устранение генетических ошибок. Для этого в соматические клетки организма включают одиночный нормальный ген. Этот ген в результате размножения клеток заменит патологический ген. Генная терапия через зародышевые клетки осуществляется в настоящее время на животных. Нормальный ген встраивается в яйцеклетку с аномальным геном. Яйцеклетка имплантируется в организм самки. Из данной яйцеклетки развивается организм с нормальным генотипом. Генная терапия планируется к применению лишь в тех случаях, когда болезнь угрожает жизни и не подлежит лечению другими способами.

За страницами школьного учебника.

Некоторые вопросы евгенизма.

Идея искусственного улучшения человека не нова. Но только в 1880г. появилось понятие «евгенизм». Слово это ввёл двоюродный брат Ч. Дарвина – Ф. Гальтон. Он определял евгенику как науку об улучшении потомства, которая отнюдь не ограничивается вопросами разумных скрещиваний, но, особенно в случае человека, занимается всеми воздействиями, которые способны дать наиболее одарённым расам максимальные шансы преобладать над расами менее одарёнными.

Сам термин «евгенизм» происходит от греческого слова, обозначающего человека хорошего рода, знатного происхождения, хорошей расы.

Гальтон несомненно признавал определённую роль среды в развитии индивидуума, но в конечном счёте он считал, что «раса» важнее среды, т.е. он делал упор на то, что мы сегодня называем генетическим фактором.

Идея об улучшении популяции человека с помощью биологических методов имеет большое прошлое. Рассуждения подобного типа историки находили ещё у Платона. Тем не менее Гальтон был оригинален, разработав законченную теорию. Его произведения представляют собой основной источник, к которому следует обращаться при анализе того, что происходит сегодня. Согласно Гальтону, основанная им евгеника заслуживала статуса науки. Под определённым углом зрения, евгенизм действительно содержит в себе нечто научное, он использует некоторые теории и результаты из области биологии, антропологии, демографии, психологии и др. Очевидно, однако, что основа евгенизма социальная и политическая. Теория имела практическую конечную цель – сохранить наиболее «одарённые расы», увеличить численность элиты нации.

Под влиянием собственных неудач, постигших его в Кембридже, Гальтон пристально заинтересовался следующей проблемой: каково происхождение наиболее одарённых людей. Он написал работы, в которых с помощью статистики старался подтвердить гипотезу, подсказанную ему личными убеждениями, что наиболее одарённые индивидуумы часто бывают близкими родственниками людей, которые тоже одарены. Принцип проведения исследований был у Гальтона простым: он изучал популяции людей, принадлежащих к социальной элите (судьи, государственные деятели, учёные). Он выявил довольно значительное число их близких родственников, которые сами были видными деятелями. Сравнения производились методически с учётом различной степени родства. Установленные таким образом корреляции были явно нестабильными и ограниченными. В действительности интерпретация этих статистических данных в пользу тезиса о биологическом наследовании ни в коей мере не была очевидной. Но сам Гальтон принадлежал к английской элите, поэтому психологически ему было довольно легко допустить наследование гениальности.

В истории биологии роль Гальтона обычно недооценивается. Биологи не воспринимали Гальтона как специалиста: интересы биологические у него были подчинены более общим интересам. И всё же именно он за 10 лет до Вейсмана сформулировал два основных положения его теории. Гальтон проявил интерес к генетике и в связи с тем, что он приписывал наследственности важную роль в социальных явлениях.

Применение евгенизма в области науки в некоторых случаях оказывается плодотворным, но в целом евгеника лишена научной основы. Проект улучшения отдельных рас, наиболее одарённых, опирается, прежде всего, на идеологические и политические мотивы. Тот факт, что генетика может обеспечить евгенистов какими-то аргументами, абсолютно не доказывает ни истинности, ни этической правомерности этого проекта. Понятие «расы» в трактовка Гальтона весьма растяжимо. Прежде всего оно может соответствовать распространённому представлению о расе: жёлтая, белая, чёрная. Использует он понятие «раса» и более гибко: расу образует любая однородная популяция, в которой определённые признаки стойко передаются по наследству. Такая идея в высшей степени спорна. Критерии «хорошей расы» сами по себе довольно расплывчаты, но главными среди них являются такие качества как ум, энергия, физическая сила и здоровье.

В 1873г. Гальтон опубликовал статью «Об улучшении наследственности». В ней он объясняет, что первейшей обязанностью человечества является добровольное участие в общем процессе естественного отбора. По мнению Дальтона, люди должны методично и быстро делать то, что природа делает слепо и медленно, а именно: благоприятствовать выживанию наиболее достойных и замедлять или прерывать воспроизведение недостойных. Многие политические деятели благосклонно выслушивали такие высказывания. Приводились впечатляющие цифры: между 1899 и 1912г.г. в США в штате Индиана было произведено 236 операций вазэктомии умственно отсталым мужчинам. Тот же штат в 1907г. проголосовал за закон, предусматривающий стерилизацию наследственных дегенератов, затем так же поступила Калифорния и ещё 28 штатов. В 1935г. общее число операций по стерилизации достигло 21539. Не все евгенистские мероприятия были такими грубыми, хотя в основе их лежала одна и та же философия селекции наиболее одарённых людей. Заслуживает внимания тот факт, что люди науки, пользующиеся большой известностью, не колеблясь предлагали очень суровые меры. Лауреат Нобелевской премии француз Карел в 1935г. опубликовал свой труд «Это неизвестное существо человек», который имел необыкновенный успех. В этой книге автор объяснял, что учитывая ослабление естественного отбора, необходимо восстановить «биологическую наследственную аристократию». Сожалея о наивности цивилизованных наций, проявляющейся в сохранении бесполезных и вредных существ, он советовал создавать специальные заведения для осуществления эвтаназии преступников.

Таким образом, понятие «евгенизм» охватывает многообразные проявления действительности, но всё многообразие можно свести к двум формам: евгенизм воинственный (сознательный) и евгенизм «мягкий» (бессознательный). Первый наиболее опасен. Это он породил газовые камеры нацистов. Но было бы ошибкой считать второй безвредным. Ему тоже присуща двусмысленность: некоторые мероприятия, связанные с выявлением и предупреждением наследственных болезней, представляют собой зачаточную форму евгенизма.

Отличие евгенизма от социального дарвинизма.

Сторонники социального дарвинизма проповедуют невмешательство. Они полагают, что соревнование между людьми полезно и благодаря борьбе за существование будет обеспечено выживание лучших индивидуумов, поэтому достаточно не препятствовать процессу отбора, протекающему спонтанно.

Что касается евгенизма, то ему присуще нечто полицейское: его цель – установить авторитарную систему, способную производить «научным способом» хороших индивидуумов и хорошие гены, в которых нуждается нация. Тут легко покатиться по наклонной плоскости: начинают с установления карт генетической идентичности, увеличивают число проверок для установления пригодности к браку, перекрывают каналы, ведущие к порочным элементам, и тогда наступает очередь заключительного акта, например, эвтаназии – гуманной и экономичной. Нацистский евгенизм имел сверхнаучное обоснование. Гитлер, чтобы оправдать культ «чистой расы», недвусмысленно ссылается на биологию размножения и теорию эволюции.

Что значит быть евгенистом сегодня?

Со времён Гальтона положение сильно изменилось. Годы существования нацизма привели к тому, что евгенизму в плане идеологическом и социальном пришлось отступить. Но огромные успехи биологии и генной инженерии сделали возможным возникновение неоевгенизма. Большим новшеством была разработка методов, позволяющих выявить «плохие» гены, т.е. гены, ответственные за заболевания. Выявлять генетические дефекты можно на разных стадиях. В одних случаях обследуют людей, желающих иметь детей, в других – беременных женщин. Если у плода выявляется серьёзная аномалия, то может быть поставлен вопрос об аборте. Выявляя серьёзные генетические ошибки у новорождённых, в результате раннего лечения можно восстановить утраченную функцию. Таким образом, возникла новая ситуация: отныне можно планировать грандиозную долгосрочную операцию по капитальной очистке генофонда человечества. Это поднимает многочисленные вопросы как технического, так и этического порядка. Прежде всего, где остановиться при выбраковке генов? Идеал беспощадного генетического отбора представляется спорным в биологическом плане6 не может ли такой отбор привести к обеднению генофонда человечества? Мечта евгенистов – использовать отбор генов сродни отбору в животноводстве. Но именно животноводы имели возможность убедиться в том, что систематический отбор можно использовать лишь до определённого предела: при слишком усиленном улучшении разновидности её жизнеспособность иногда чрезмерно снижается. В настоящее время существует две основных тенденции, выступающие друг против друга. Один лагерь составляют сторонники жёстких мер. Они считают, что генная инженерия дала в руки человека оружие, которое должно быть использовано на благо человечества. Например, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине Ледерберг является сторонником клонирования человеческих генов как эффективного средства для создания выдающихся людей. В другом лагере находятся те, кто требует объявить сферу генетики человека неприкосновенной. В США, благодаря частной инициативе уже организован сбор и консервация спермы лауреатов Нобелевской премии. Таким образом, если верить ответственным лицам, можно будет путём искусственного осеменения легко произвести на свет детей, имеющих выдающиеся таланты. В действительности ничто не позволяет утверждать, что такой проект научно обоснован.

Целый ряд фактов свидетельствует о том, что сегодня одновременно имеются разные причины, способствующие воскрешению евгенизма.

Тюйе П. «Соблазны евгенизма».

В кн. «Генетика и наследственность». М.: Мир, 1987.

Статьи по теме