Просмотр полной версии. Блокада соматических нервов Какие анализы надо блокада тройничного нерва

9107 0

Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову

Среди многочисленных способов блокады ветвей нижнеиелюстного нерва широкое распространение получили подскуловые методы.

Этот подход является сравнительно коротким и более доступным для продвижения иглы к ветвям тройничного нерва.

При изучении анатомических препаратов и гистотопографических срезов автор установил, что под нижним краем скуловой дуги послойно располагаются кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда околоушная слюнная железа, жевательная и височная мышцы.

Соответственно задней половине вырезки нижней челюсти между внутренней поверхностью височной мышцы и наружной поверхностью нижнего отдела одноименной кости располагается узкая прослойка клетчатки, которая идет постепенно расширяясь книзу и на уровне вырезки нижней челюсти отделяет медиальную поверхность жевательной и височной мышц от латеральной крыловидной мышцы.

Ширина прослойки клетчатки крыловидно-височного пространства на препаратах взрослых колеблется от 2 до 8 мм. На препаратах новорожденных она представлена в виде узкого слоя шириной 1-2 мм. Полоса этой клетчатки внизу сливается с клетчаткой крыловидно-челюстного пространства, последняя доходит до нижнего края нижнечелюстного отверстия.

Сверху тонкая прослойка клетчатки иногда располагается между основанием черепа и латеральной крыловидной мышцей, а также между верхней и нижней головками этой мышцы. В описанных слоях клетчатки располагаются двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

Следует отметить, что расстояние от наружной поверхности нижнего края скуловой дуги до клетчатки верхнего отдела крыловидно-височного пространства у взрослых людей подвержено весьма значительным индивидуальным колебаниям (15-35 мм) (П. М. Егоров).

Существующие подскуловые способы блокады ветвей нижнечелюстного нерва (Берше и др.) не учитывают широкого диапазона изменчивости пространственных соотношений между органами и тканями, расположенными по пути продвижения иглы. Проведенные автором исследования позволяют внести определенную точность в методику блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги и у каждого пациента индивидуализировать глубину вкола иглы и.депонировать раствор анестетика только в клетчатке крыловидно-височного пространства.

Автор установил, что в качестве ориентира для выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги целесообразно использовать латеральную поверхность чешуи височной кости, находящейся почти в одной вертикальной плоскости с клетчаткой крыловидно-височного пространства.

Сущность этого способа заключается в следующем: пациент находится в стоматологическом кресле. Голова его повернута в противоположную сторону. Большим пальцем левой руки врач определяет расположение головки нижней челюсти и переднего ската суставного бугорка. Для этого он просит пациента открыть и закрыть рот, подвигать нижней челюстью из стороны в сторону.

Определив расположение суставного бугорка, врач просит пациента закрыть рот, затем, не снимая пальца с суставного бугорка, обрабатывает кожу спиртом или настойкой йода. Под нижний край скуловой дуги он вкалывает иглу непосредственно кпереди от основания суставного бугорка и продвигает ее несколько вверх (под углом к коже в 65-75°) до контакта с наружной поверхностью чешуи . (рис. 27,1), отмечает глубину погружения иглы в мягкие ткани и извлекает ее до скуловой дуги на себя. Затем устанавливает иглу перпендикулярно к коже или несколько книзу и вновь погружает ее в мягкие ткани на отмеченное расстояние (рис. 27,2; 28).

Рис. 27. Путь, проходимый иглой, при блокаде двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову. Схема среза, проведенного во фронтальной плоскости через правую половину головы взрослого человека впереди суставного бугорка.
1 - определение глубины погружения иглы (до упора в чешую височной кости); 2 - положение иглы при введении раствора анестетика у подвисочного гребня; 3 - жевательная мышца; 4 - ветвь нижней челюсти; 5 - скуловая дуга; 6 - височная мышца; 7 - медиальная крыловидная мышца; 8 - латеральная крыловидная мышца; 8 - крыловидно-челюстное пространство; 9 - крыловидно-челюстное пространство; 10 - парафарингеальное пространство; 11 - подчелюстная слюнная железа.

Рис. 28. Положение шприца при введении раствора анестетика (по Егорову).

Конец иглы оказывается у вершины подвисочного гребня, в крыловидно-височном клетчаточном пространстве. Здесь проходят нервы, в крыловидно-височном клетчаточном пространстве. Здесь проходят нервы, иннервирующие височную и жевательные мышцы. По щелевидному промежутку, отделяющему верхнюю головку латеральной крыловидной мышцы от основания черепа, имеется прямая связь с клетчаткой подвисочной ямки, в которой располагаются другие двигательные и чувствительные ветви нижнечелюстного нерва.

Для выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва с целью снятия спазма и боли в жевательных мышцах вполне достаточно ввести 1-1,5 мл 0,5% раствора анестетика без сосудосуживающих веществ. Анестетик вводят медленно, в течение 2-3 мин.

К концу введения анестетика пациенты нередко отмечают значительное улучшение открывания рта, уменьшение или прекращение боли в покое и при движениях нижней челюсти. Благоприятные результаты, наступившие после блокады двигательных ветвей тройничного Нерва, подтверждают диагноз синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Одновременно эта блокада является хорошей лечебной процедурой, снимающей боль на 1,5-2 ч, иногда на более длительный период времени. Однако чаще менее интенсивная тупая боль появляется вновь. Проведение 4-6 блокад с интервалом в 2-3 дня наряду с другими способами лечения (лечебная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению болей и восстановлению полного объема движений нижней челюсти.

Депо анестетика создают в зоне расположения сосудисто-нервных пучков жевательной, височной, латеральной крыловидной мышц. Это обстоятельство имеет немаловажное значение, так как в области введения раствора анестетика в течение 48-72 ч отмечается местное повышение температуры на 1-2°С.

Простота техники и отсутствие осложнений при проведении более 5 тысяч блокад убедили нас в высокой эффективности этого диагностического и лечебного метода. После проведения курса лечения блокадами у 32 % пациентов с резким болевым синдромом мы наблюдали прекращение болей и нормализацию функций височно-нижнечелюстного сустава на длительный период времени.

У пациентов со слабо выраженными симптомами синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (небольшая боль или щелканье в суставе и др.) мы отмечали благоприятные результаты от медикаментозной терапии, лечебной физической культуры и других способов лечения без блокады двигательных ветвей тройничного нерва слабыми растворами анестетика.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян

А. Показания. Два основных показания - это невралгия тройничного нерва и неустранимая боль при злокачественных опухолях лицевой области. В зависимости от локализации боли показана блокада гассерова узла, или одной из главных ветвей тройничного нерва (глазного, верхнечелюстного или нижнечелюстного нерва), или же мелких ветвей.

Б. Анатомия. Тройничный нерв (V черепной) выходит из ствола мозга двумя корешками, двигательным и чувствительным. Далее нерв вступает в так называемую тройничную (меккелеву) полость, где расширяется, образуя утолщение - тройничный (полулунный, гассеров) узел, который является аналогом чувствительного спинномозгового узла. Большая часть гассерова узла заключена в дупликатуру твердой мозговой оболочки. От гассерова узла отходят и раздельно покидают полость черепа три главных ветви тройничного нерва. Глазной нерв проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Верхнечелюстной нерв покидает полость черепа через круглое отверстие и проникает в крыловидно-нёбную ямку, где делится на ряд ветвей. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие, после чего делится на передний ствол, посылающий двигательные ветви главным образом к жевательным мышцам, и задний ствол, отдающий ряд мелких чувствительных ветвей (рис. 18-4A).

В. Методика выполнения блокады.

1. Блокада гассерова узла. Для выполнения этой блокады (см. рис. 18-4Б) необходимо руководствоваться результатами рентгенографии. Самым распространенным является переднелате-ральный доступ. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят примерно на 3 см латеральнее угла рта на уровне верхнего второго моляра; иглу направляют медиально, вверх и дорсально. Кончик иглы ориентируют на зрачок (если смотреть спереди) и середину скуловой дуги (если смотреть сбоку). Игла должна пройти кнаружи от полости рта между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью, затем латеральнее крыловидного отростка и проникнуть в полость черепа через овальное отверстие. Если при аспирационной пробе не получена цереброспинальная жидкость или кровь, то инъецируют 2 мл местного анестетика.

2. Блокада глазного нерва и его ветвей. В связи с риском кератита, собственно глазной нерв не блокируют, ограничиваясь блокадой его ветви -надглазничного нерва (см. рис.18-4В). Этот нерв легко идентифицировать в надглазничной вырезке и блокировать 2 мл местного анестетика. Надглазничная вырезка расположена на надглазничном крае лобной кости, над зрачком. Надблоковый нерв блокируют в верхнемедиальном углу глазницы, используют 1 мл анестетика.

3. Блокада верхнечелюстного нерва и его ветвей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти (см. рис. 18-4Г). После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и кпереди, после чего она проникает в крыловидно-нёбную ямку. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Описанная методика позволяет блокировать верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел. Блокаду крыло-нёбного узла и переднего решетчатого нерва можно осуществить через слизистую оболочку по-

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей

Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей (продолжение)

Лости носа: тампоны, пропитанные раствором местного анестетика (кокаина или лидокаина), вводят вдоль медиальной стенки полости носа в область клиновидно-нёбного отверстия.

Подглазничный нерв проходит через подглазничное отверстие, где его блокируют инъекцией 2 мл анестетика. Это отверстие расположено примерно на 1 см ниже края глазницы, в него можно попасть, вколов иглу в 2-х см латеральнее крыла носа и направив ее вверх, дорсально и несколько латерально.

4. Блокада нижнечелюстного нерва и его ветвей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт (см. рис. 18-4Д). Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти. После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и дорсально по направлению к уху. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Язычный и нижний альвеолярный нерв блокируют изнутри полости рта с помощью иглы размером 22 G и длиной 8-10 см (см. рис.18-4Е). Больного просят открыть рот как можно шире. Указательным пальцем свободной руки врач пальпирует венечную вырезку. Иглу вводят на указанном уровне (приблизительно на 1 см выше поверхности последнего моляра), медиально от пальца врача и латерально от клиновидно-нижнечелюстной связки. Затем иглу продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти на 1,5-2 см в дорсальном направлении до контакта с костью. Инъекция 2-3 мл местного анестетика позволяет блокировать оба нерва.

Терминальный отдел нижнего альвеолярного нерва блокируют в месте выхода из подбородочного отверстия, которое расположено под углом рта на уровне второго премоляра. Вводят 2 мл анестетика. Критерий правильного положения иглы - появление парестезии или попадание иглы в отверстие.

Г. Осложнения. К осложнениям блокады гассе-рова узла относится непреднамеренная инъекция анестетика в кровеносный сосуд или субарахнои-далъное пространство, синдром Горнера, блокада жевательных мышц. При блокаде верхнечелюстного нерва высок риск массивного кровотечения, а нижнечелюстного нерва - непреднамеренной блокады лицевого нерва.

Блокада лицевого нерва

А. Показания. Блокада лицевого нерва показана при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее применяют при некоторых офтальмологических операциях (см. гл. 38).

Б. Анатомия. Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в котором его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабанной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.

В. Методика выполнения блокады. Точка введения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38).

Нерв расположен на глубине 1-2 см и блокируется введением 2-3 мл местного анестетика в область шилососцевидного отверстия.

Г. Осложнения. При слишком глубоком введении иглы возникает риск блокады языкоглоточно-го и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.

А. Показания. Блокада языкоглоточного нерва показана при болях, обусловленных распространением злокачественной опухоли на основание языка, надгортанник, нёбные миндалины. Кроме того, блокада позволяет дифференцировать невралгию языкоглоточного нерва от невралгии тройничного нерва и невралгии, обусловленной поражением узла коленца.

Б. Анатомия. Языкоглоточный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие медиально от шиловидного отростка и затем проходит в переднемедиальном направлении, иннервируя заднюю треть языка, мышцы и слизистую оболочку глотки. Блуждающий нерв и добавочный нерв также покидают полость черепа через яремное отверстие, проходя рядом с языкоглоточным нервом; к ним тесно прилежат сонная артерия и внутренняя яремная вена.

В. Методика выполнения блокады. Используют иглу размером 22 G и длиной 5 см, которую вводят сразу сзади от угла нижней челюсти (рис. 18-5).

Рис. 18-5. Блокада языкоглоточного нерва

Нерв расположен на глубине 3-4 см, стимуляция нерва позволяет точнее ориентировать иглу. Инъецируют 2 мл раствора анестетика. Альтернативный доступ осуществляют из точки, расположенной посередине между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти, над шиловидным отростком; нерв расположен непосредственно спереди от шиловидного отростка.

Г. Осложнения. Осложнения включают дисфа-гию и блокаду блуждающего нерва, что приводит к ипсилатеральному параличу голосовой связки и тахикардии соответственно. Блокада добавочного и подъязычного нервов вызывает ипсилатералъный паралич трапециевидной мышцы и языка соответственно. Выполнение аспирационной пробы позволяет предотвратить внутрисосудистую инъекцию анестетика.

А. Показания. Блокада затылочного нерва показана для диагностики и лечения затылочной головной боли и невралгии затылочного нерва.

Рис. 18-6. Блокада затылочного нерва

Б. Анатомия. Большой затылочный нерв образован задними ветвями шейных спинномозговых нервов C2 и C3, в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.

В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блокируют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.

Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.

Блокада диафрагмального нерва

А. Показания. Блокада диафрагмального нерва иногда позволяет устранить боль, обусловленную поражением центральных отделов диафрагмы. Кроме того, она может применяться при неустранимой икоте.

Б. Анатомия. Диафрагмальный нерв формируется из корешков спинномозговых нервов C3-C5 и спускается вдоль латерального края передней лестничной мышцы.

В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют из точки, расположенной на 3 см выше ключицы, сразу латеральнее от заднего края гру-диноключично-сосцевидной мышцы и над передней лестничной мышцей. Вводят 5-10 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой инъекции при сопутствующем заболевании или травме легких возможно ухудшение дыхательной функции. Нельзя одновременно выполнять блокаду обоих диафрагмалъных нервов.

А. Показания. Блокада показана при боли в над-плечье (артриты, бурситы).

Б. Анатомия. Надлопаточный нерв - главный чувствительный нерв, иннервирующий плечевой сустав. Он является ветвью плечевого сплетения (C4-C6), проходит через верхний край лопатки в вырезке лопатки и затем проникает в надостную и подостную ямку.

В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика в вырезку лопатки, расположенную на границе латеральной и средней трети ее верхнего края (рис. 18-7). Правильное расположение иглы подтверждается появлением парестезии или мышечными сокращениями при электростимуляции.

Г. Осложнения. При чрезмерном продвижении иглы вперед возможен пневмоторакс. Существует риск паралича надостной и подостной мышцы.

А. Показания. Селективная паравертебральная блокада в шейном отделе показана для диагностики и лечения боли, обусловленной распространением злокачественной опухоли на шейный отдел позвоночника и спинного мозга или надплечье.

Рис. 18-7. Блокада надлопаточного нерва

Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы расположены в бороздках поперечных отростков соответствующих позвонков. В большинстве случаев поперечные отростки можно пропальпиро-вать. Следует отметить, что, в отличие от грудных и поясничных спинномозговых нервов, шейные спинномозговые нервы выходят через межпозво-нковые отверстия позвонков на уровне соответствующих им сегментов спинного мозга (см. гл. 16).

В. Методика выполнения блокады. Для блокады нервов на уровне CII-CVII наибольшее распространение получил латеральный доступ (рис. 18-8). Больного усаживают и просят повернуть голову в противоположную от пункции сторону. Рисуют линию между сосцевидным отростком и бугорком Шассиньяка (так называют бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка). Рисуют вторую линию параллельно первой и на 0,5 см дор-сальнее. Используя иглу размером 22 G и длиной 5 см, вводят по 2 мл раствора анестетика на каждом уровне вдоль второй линии. Поскольку поперечный отросток СII пропальпировать бывает трудно, то раствор анестетика на этом уровне вводят на 1,5 см ниже сосцевидного отростка. Остальные поперечные отростки обычно отстоят один от-другого на 1,5 см и расположены на глубине 2,5-3 см. Диагностическую блокаду целесообразно проводить под рентгенологическим контролем.

Г. Осложнения. Непреднамеренное субарахнои-далъное, субдуралъное или эпидуралъное введение анестетика на уровне шеи быстро вызывает остановку дыхания и артериальную гипотонию. Попадание даже незначительного количества анестетика в позвоночную артерию приводит к потере сознания и судорогам. Остальные осложнения представлены синдромом Горнера, а также блокадой возвратного гортанного и диафрагмального нервов.

Паравертебральная блокада в грудном отделе

А. Показания. В отличие от межреберной блокады, паравертебральная блокада в грудном отделе

Рис. 18-8. Паравертебральная блокада в шейном отделе

Прерывает передачу импульса как по задним, так и по передним ветвям спинномозговых нервов (см. гл. 17). Следовательно, эта блокада показана при болях, обусловленных поражениями грудного отдела позвоночника, грудной клетки или передней брюшной стенки, включая компрессионные переломы позвонков, переломы задних отделов ребер и острый опоясывающий лишай. Эта методика показана при необходимости блокады верхних грудных сегментов, где лопатка затрудняет выполнение классической межреберной блокады.

Б. Анатомия. Каждый корешок грудного спинномозгового нерва выходит из межпозвонкового отверстия под поперечным отростком соответствующего позвонка.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе или на боку (см. рис. 17-30). Используют иглу для спинномозговой пункции 22-го размера длиной 5-8 см, снабженную передвижным ограничителем (бусиной или резиновой пробкой). По классической методике иглу вводят на 4-5 см латеральнее срединной линии спины на уровне остистого отростка вышележащего позвонка. Иглу направляют вперед и медиально под углом 45° к сре-динно-сагиттальной плоскости и продвигают до контакта с поперечным отростком. Затем иглу частично извлекают и направляют непосредственно под поперечный отросток. Передвижным ограничителем на игле отмечают глубину расположения поперечного отростка; когда иглу частично извлекают и вводят повторно, ее нельзя продвигать более чем на 2 см за ограничитель. На уровне каждого сегмента инъецируют 5 мл раствора анестетика.

По другой методике, при которой ниже риск пневмоторакса, точка вкола расположена гораздо медиальнее, а применяемый прием "потери сопротивления" напоминает эпидуральную пункцию (см. гл. 17). Иглу вводят в сагиттальном направлении на 1,5 см латеральнее срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка и продвигают до контакта с латеральным краем пластинки позвонка. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и снова вводят, но кончик иглы направляют на 0,5 см латеральнее, сохраняя сагиттальное направление; по мере продвижения игла перфорирует верхнюю реберно-поперечную связку латеральнее пластинки позвонка и ниже поперечного отростка. Правильное положение иглы подтверждает потеря сопротивления при постоянной подаче физиологического раствора в момент проникновения через реберно-поперечную связку.

Г. Осложнения. Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады в грудном отделе является пневмоторакс; к прочим осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное и внут-рисосудистое введение раствора анестетика. При многоуровневой блокаде или введении большого объема анестетика даже на одном уровне существует риск симпатической блокады и артериальной гипотонии. Для исключения пневмоторакса после паравертебральной блокады в грудном отделе обязательно проводят рентгенографию.

Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе

А. Показания. Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе показана для диагностики и лечения боли, сочетанной с поражением позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов на поясничном уровне.

Б. Анатомия. Поясничные спинномозговые нервы попадают в фасциальный футляр большой поясничной мышцы практически сразу по выходу из межпозвоночных отверстий. Фасциальный футляр отграничен спереди фасцией большой поясничной мышцы, сзади - фасцией квадратной мышцы поясницы и медиально - телами позвонков.

В. Методика выполнения блокады. Доступ к поясничным спинномозговым нервам такой же, как описанный при паравертебральной блокаде на грудном уровне (рис. 18-9). Используют иглу размером 22 G и длиной 8 см. Целесообразно рентгенологически подтвердить правильность выбора уровня для блокады. При диагностической блокаде инъецируют только 2 мл анестетика на каждом уровне, так как больший объем блокирует зону, превосходящую по размерам соответствующий дерматом. С лечебной целью вводят 5 мл раствора анестетика, а от уровня LIII можно использовать и более значительные количества (до 25 мл) для достижения полной соматической и симпатической блокады поясничных нервов.

Рис. 18-9. Паравертебральная блокада в поясничном отделе

Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдураль-ное и эпидуральное введение раствора анестетика.

Блокада медиальных ветвей поясничных нервов и анестезия дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов

А. Показания. Эта блокада позволяет оценить роль поражения дугоотростчатых суставов в гене-зе боли в спине. При внутрисуставных инъекциях наряду с местными анестетиками вводятся корти-костероиды.

Б. Анатомия. Каждый дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными ветвями первичных задних ветвей спинномозговых нервов, отходящих выше и ниже сустава. Таким образом, каждый сустав получает иннервацию не менее чем от двух смежных спинномозговых нервов. Каждая медиальная ветвь огибает верхний край нижележащего поперечного отростока, проходя в желобке между основанием поперечного отростка и верхним суставным отростком.

В. Методика выполнения блокады. Эту блокаду следует выполнять под рентгенологическим контролем в положении больного на животе (рис. 18-10). Иглу размером 22 G и длиной 6-8 см вводят на 5-6 см латеральнее остистого отростка и направляют медиально к верхнему краю основания поперечного отростка. Для блокады медиальной ветви первичной задней ветви спинномозгового нерва инъецируют 1-1,5 мл раствора анестетика.

Альтернативная методика предусматривает введение местного анестетика (с кортикоидами или без таковых) непосредственно в сустав. Больной лежит на животе с незначительным поворотом (под передний подвздошный гребень на стороне блокады подкладывают подушку), что облегчает идентификацию дугоотростчатых суставов при рентгеноскопии. Перед введением анестетика правильное положение иглы следует подтвердить инъекцией 0,5 мл рентгеноконтрастного препарата. Г. Осложнения. При инъекции анестетика в муфту твердой мозговой оболочки развивается субарахноидальная блокада, а при введении раствора анестетика слишком близко к корешку спинномозгового нерва существует риск сегмен-тарной чувствительной и двигательной блокады.

Невралгия представляет собой повреждение нервов в периферическом отделе нервной системы, который находится вне спинного и головного мозга, но связывает их со всеми органами. Такая проблема встречается довольно часто и вполне поддается лечению, особенно если повреждение небольшое. Одним из наиболее распространенных недугов является невралгия тройничного нерва, отвечающего за чувствительность полости рта и всего лица в целом. Он является наиболее крупной нервной ветвью, выходящей из черепной коробки. Боль при этом виде невралгии достаточно сильная, поэтому даже противовоспалительные и обезболивающие медикаменты неспособны ее заглушить. Помочь в такой ситуации сможет блокада тройничного нерва.

Процедура блокирования импульсов, исходящих от тройничной нервной ветви выполняется невропатологом в больничных условиях с помощью специальных препаратов. Весь процесс проходит под местной анестезией и для блокады обычно используют нейротопные лекарства, ганглиоблокаторы, кортикастероиды, холинолитики и другие препараты.

Такое блокирование не всегда выполняется с целью убрать болевые ощущения. Иногда ее проводят в диагностических целях перед хирургическим вмешательством из-за сильного повреждения нервной ветви тройничного нерва или одного из периферических узлов. Выполняется процедура для того, чтобы правильно определить источник болевой пульсации. Проверить верно ли выбрано место можно, сделав укол анестетика в область, где планируется блокада. Если неприятные ощущения пропадут, то процедура будет эффективной.

Блокирование болевых ощущений выполняется на определенном участке, который был поврежден. К центральной блокаде относятся такие узлы:

• Гассеров. Заблокировать его достаточно сложно, ведь этот узел находится в черепной коробке. Врачи проводят такую процедуру в диагностических целях перед операцией или если невралгия имеет центральное происхождение. Из-за того, что укол будет чересчур болезненным для пациента весь процесс проходит под внутривенной седацией (поверхностным медикаментозным сном). Делается инъекция через кожу щеки в районе 2 моляра верхней челюсти. Игла должна войти в черепную полость через крылонебную ямку, а смотреть, чтобы не было никаких сбоев можно с помощью аппарата УЗИ. Болевая пульсация обычно проходит моментально после ввода препарата, но из-за такой инъекции обычно остается неприятный побочный эффект. У человека онемевает половина лица на 8-10 часов;
• Крылонебный. Блокада иннервации в этом участке производится только в том случае, если боль локализована во 2 и 3 ветки тройничного нерва. Обычно у больного при этом проявляются вегетативные сбои, например, усиленное слюнотечение, покраснения на коже, обильное слезотечение. Инвазия (внедрение) в этом случае не настолько глубокая, как при блокировании гассерова узла, поэтому проводится инъекция без внутривенной седации. Перед процедурой врач просит лечь пациента набок, чтобы поврежденной участок оставался сверху. Укол делается также через щеку в 3 см по диагонали от ушной раковины и глубина ввода иглы составляет примерно 4 см. Боль уходит фактически сразу после инъекции.

Обезболивание крупных узлов, таких как тройничный нерв, требует точности и аккуратности со стороны врача, выполняющего процедуру. Если техника исполнения будет неидеальной или совершится хоть одна малейшая ошибка, то могут быть тяжелые последствия, вплоть до парализации мышц лица.

Блокирование удаленных ветвей

Невралгия может проявляться как вторичная форма и болевые ощущения будут не настолько ярко выраженные. В таком случае невропатолог обезболит только лишь защемленные нервы:

• Нижнечелюстной. Остановить болевую пульсацию в этом участке можно с помощью укола обезболивающего препарата, который будет сделан внутри рта. Игла должна пройти через крылочелюстную складку, которая локализована между 7 и 8 зубом на нижней челюсти;
• Подглазничный. Из-за его защемления боль возникает в области верхней губы и носа (боковой части). Остановить неприятные ощущения можно, сделав инъекцию на уровне клыковой (собачей) ямки. Укол выполняется через кожу в районе носогубной складки. Подглазничный нерв находится примерно на 1 см ниже края глаза;
• Подбородочный. При его повреждении возникают боли в области подбородка и неприятные ощущения отдают в нижнюю губу. Обезболивающий укол выполняется между 4 и 5 зубом в районе подбородочного отверстия;
• Надглазничный. У пациентов с защемлением именно этого нерва пульсирующая боль отдается в лоб и на основание носа. Укол для блокады нервного сигнала нужно выполнить рядом с краем надбровной дуги на ее внутренней стороне. Понять куда именно должна быть выполнена инъекция можно путем пальпации. Ведь место где боль ощущается сильнее всего и является точкой входа нервной ветки.

Нервные ветки обычно обезболиваются достаточно просто и при правильном выполнении инъекции никаких побочных эффектов не возникает.

Понять расположение веток и узлов тройничного нерва можно ориентируясь на эту картинку:

Медикаменты применяемые для выполнения процедуры

Подбираются медикаменты для выполнения блокады обычно стандартным образом. Исключение составляет ситуация, когда у больного есть непереносимость состава определенного препарата. Основа лечение – это анестетики местного действия, которые не дают нервам посылать сигналы за счет чего и происходит обезболивание определенного участка. Кроме них, невропатологи используют специальные медикаменты, предназначенные для блокады импульсов в узлах вегетативной нервной системы. Помимо лекарств, воздействующих на болевую пульсацию, применяются препараты с противовоспалительным, противосудорожным и ранозаживляющим эффектом. Они служат для улучшения регенерации поврежденного тройничного нерва.

Чаще всего применяются такие препараты:

• Пахикарпин и холиноблокаторы. Такие лекарства выполняют функцию блокировки на уровне нервных узлов. После их применения спадает спазм и улучшается нервная проводимость на поврежденных участках. Добавлять их в раствор для процедуры блокировки болевых ощущений также рекомендуется если у больного ярко выраженные вегетативные симптомы;
• Корстикостероды. Среди этой группы чаще всего используется гидрокортизон, который служит для уменьшения воспалительного процесса в нервных тканях. За счет такого эффекта обезболивание будет длиться значительно дольше, а регенерация поврежденных участков нерва ускорится;
• Витамины группы В. Они крайне важны для нормального функционирования нервной системы. При добавлении в раствор для блокады такие витамины поспособствуют нормализации функций поврежденных нервов.

В былые времена с особой популярностью использовали спирт-новокаиновые блокады. Такой метод основан на уколе новокаина, разбавленного в спирте. Укол проводился в ткани, которые окружают поврежденный нерв, из-за чего он частично разрушался и болевые ощущения прекращались. Такой метод в нынешние время больше не используется, так как в нервном волокне образуются рубцы из-за полученных повреждений и возможны рецидивы невралгии.

Карбамазепин при невралгии тройничного нерва

Курс терапии невралгии тройничного нерва назначается невропатологом после длительного обследования. Больному придется их проходить, чтобы выяснить самостоятельно ли проявляется болезнь или она является лишь вторичным проявлением более серьезного патологического процесса. Если после выполнения всех необходимых обследований, в которые входят анализ крови, УЗИ, МРТ, КТ и рентгенограмма, врач поставит диагноз невралгия, то помочь с ней может Карбамазепин. Такой препарат является противосудорожным средством и лежит в основе лечения поврежденных нервов независимо от их локализации.

На территории Российской Федерации Карбамазепин производят множество фармацевтических компаний, поэтому приобрести его не составит труда. Его эффект состоит из 2 частей:

• Сокращение длительности приступов боли;
• Увеличение времени между приступами.

Многие люди думают, что Карбамазепин уменьшает силу болевых ощущений, но это ошибочное мнение. Этот препарат, как и другие лекарства с противосудорожным эффектом не устраняют боль, а лишь сокращают ее приступы и их частоту возникновения.

Многие эксперты рекомендуют этот медикамент, как профилактическое средство, ведь она не убирает неприятных ощущений, но может их предупредить. Если приступ все-таки начался, то препарат нужно комбинировать с анестетиками, чтобы не чувствовать сильного дискомфорта.

У Карбамазепина есть и другие формы выпуска, например, Финлепсин Ретард, который представляет собой его аналог с продленным действием. Основное действующие вещество препарата оказывает свое влияние на нервные волокна, включая тройничный нерв, значительно дольше положенного времени за счет медленного высвобождения. Такая форма лекарства подходит людям, которые не любят часто употреблять медикаменты или боятся пропустить очередной прием. Препарат продленного действия будет оказывать свой эффект постоянно, а значит шансы на возникновение приступа будут минимальны.

Часто люди переходят с Карбамазепина на его аналог с продленным действием, чтобы уменьшить концентрацию препарата в организме и снизить шанс на развитие осложнений от приема лекарства. Ведь специалисты не раз отмечали, что препараты медленного высвобождения значительно реже вызывают побочные эффекты.

Способ приема медикамента

В одной таблетке Карбамазепина 200 мг действующего вещества и в день разрешается принимать не более указанной в инструкции дозировки. По мнению специалистов, если увеличить дозировку медикамента еще больше, то положительный эффект не будет достигнут и вместо него начнут появляться побочные эффекты. Распознать передозировку можно по такой симптоматике:

• Общая слабость в организме;
• Аллергические проявления (зуд, крапивница, аллергический ринит);
• Сонливость;
• Изменения восприятия вкуса.

Карбамазепин не только не дает проходить импульсу, который вызывает болевые ощущения, от поврежденного нерва к центральной нервной системе, но и притормаживает полезные сигналы. Из-за чего замедляется реакция при выполнении сокращения мышц. Такой нюанс следует учитывать при выборе медикаментов для курса лечение невралгии тройничного нерва.

Подбирать дозу нужно строго индивидуально, чтобы не возникали побочные эффекты. Первоначально следует начать с минимального количества, а затем плавно его увеличивать пока не будет виден результат, но не выше допустимого максимума. Невропатолог обычно назначает 1 таблетку (200 мг) за 1 прием 3 раза в день, а затем увеличивает ее до 2, чтобы усилить эффект.

При достижении необходимого результата, а именно снижения частоты и длительности болевых приступов врач уменьшит дозировку. В профилактических целях и для поддержания эффекта следует употреблять медикамент по рекомендации врача.

При совмещении противосудорожного медикамента Карбамазепин с другими препаратами следует уменьшить максимальную дозу. Сделать это должен врач, а самостоятельно изменять дозировку и принимать какие-либо лекарства без ведома специалиста не рекомендуется.

При симптоматической невралгии тройничного нерва необходимо стремиться к ликвидации основного заболевания. В неясных случаях невралгии тройничного нерва, или если есть основание полагать воспалительную природу заболевания, вначале прибегают к медикаментозной и физиотерапии.

Хирургические методы лечения невралгии тройничного нерва имеют целью прервать проводимость нервного ствола и могут быть разделены на две группы: внечерепные и внутричерепные.

Внечерепной доступ к гассерову узлу

К внечерепным методам хирургического лечения невралгии тройничного нерва относятся перерезка (невротомия) или выкручивание периферических ветвей тройничного нерва и их алкоголизация.

Невротомия тройничного нерва (перерезка периферических ветвей) — это легко выполнимая операция, приводящая к прекращению болей при невралгии тройничного нерва. Однако после невротомии тройничного нерва часто наблюдается относительно быстрая регенерация нерва с восстановлением чувствительности и рецидивом болевых приступов.

Лучшие результаты при невралгии тройничного нерва даёт операция выкручивания нерва, названная невроэкзерезом, при которой удается иссечь участок периферической ветви длиной 2-4 см. Однако и после этой операция выкручивания нерва (невроэкзереза) обычно спустя 6-12 месяцев нерв регенерирует и боли возвращаются.

Чтобы помешать регенерации тройничного нерва, после операции неврэкзереза прибегают к пломбировке отверстий костных каналов, через которые проходят ветви нерва, с помощью деревянных, костных, металлических узких штифтов, мышцей, воском, парафином и т.д., но и это нередко не приводит к стойкому выздоровлению и спустя определенное время нередко возникают рецидивы болей.

Для доступа к ветвям первой ветви тройничного нерва проводят разрез в медиальном отделе надорбитальной области. Для обнаружения подглазничного нерва (ветвь второй ветви тройничного нерва) существует внеротовой подход путём разреза мягких тканей в медиальном отделе под нижним краем орбиты, при этом следует избегать ранения веточки лицевого нерва, иннервирующей нижнее веко. При внутриротовом доступе производится разрез до кости немного ниже переходной складки от клыка до первого моляра, и после расслаивания распатором слизистой вместе с надкостницей обнажается и изолируется нерв, который захватывается пинцетом Пеана, периферический конец его отсекается, а центральный медленно выкручивается из подглазничного костного канала до тех пор, пока он не отрывается.

При нервэкзерезе подбородочного нерва (ветвь третей ветви тройничного нерва) внутриротовым путем разрез делается на протяжении от клыка до первого моляра на 0,5-0,75 см ниже десневого края, т.е. немного выше подбородочного отверстия.

Большинство нейрохирругов относятся отрицательно к операциям перерезки или выкручивания периферических ветвей при невралгии тройничного нерва и предпочитают более простое и часто весьма эффективное лечебное мероприятие в виде алкоголизации нервного ствола, которое получило широкое распространение.

Перерыв проводимости нервного ствола с стойкой анестезией области при невралгии тройничного нерва, достигается химической блокадой нерва путём интраневральной инъекции 1-2 мл 80% спирта с новокаином. Блокада при невралгии тройничного нерва с применением спирта с новокаином чаще всего проводится амбулаторно и не дает осложнений.

При введении иглы в нервный ствол тройничного нерва вначале инъецируют 1-2 мл 2% раствора новокаина. Через несколько минут после того, как по характеру проводниковой анестезии убеждаются в правильности положения иглы, производят алкоголизацию тройничного нерва.

При невралгии второй ветви тройничного нерва эту инъекцию в зависимости от локализации пусковой зоны можно делать через подглазничное, резцовое, большое небное и скулолицевое отверстия. При невралгии третьей ветви тройничного нерва в зависимости от локализации болей инъекцию либо делают через подбородочное отверстие, либо прибегают к мандибулярной, язычной или щечной анестезии.

Наилучшие результаты блокады спиртом наблюдаются при невралгии второй и третьей ветвей тройничного нерва. Нередко период отсутствия болей при невралгии тройничного нерва длится 0,5-1 год и больше. После этого периода без боли показана повторная алкоголизация тройничного нерва. Алкоголизация при невралгии первой ветви тройничного нерва в большинстве случаев малоэффективна.

Вирус зостер реактивируется в глазничной ветви тройничного нерва. Осложнения от этого типа герпеса (zoster ophthalmicus) могут быть критическими. Вирус герпеса может вызвать заметный отёк век или повреждения кожные вокруг глаза. Роговица и другие части глаза также могут быть изменены. Другие осложнения включают в себя глаукому, некроз сетчатки и слепоту, а также повышенный риск развития инсульта.

При тяжелой форме невралгии тройничного нерва после безуспешных попыток медикаментозного и физиотерапевтического лечения, экстракраниальных новокаиновых и спиртовых блокад, иногда предпринимаемых перерезок и экзерезов периферических ветвей возникают показания к внутричерепным операциям.

Инъекции различных веществ в гассеров узел или в интракраниальные отделы ветвей тройничного нерва, либо коагуляция гассерова узла пункционным доступом через кожу лица с проведением иглы через овальное отверстие при невралгии тройничного нерва получили довольно широкое распространение.

Введение новокаина или спирта непосредственно в гассеров узел при невралгии тройничного нерва нередко дает хороший результат, а при возврате болей производят повторную инъекцию. Однако этот метод связан с опасностью повреждения смежных образований мозга, так как инъецируемый спирт распространяется в полости черепа.

Даже после благополучно произведенной инъекции спирта в гассеров узел в его окружности могут образоваться сращения, которые при необходимости внутричерепной операции бывают причиной больших затруднений для нейрохирурга.

Глубокие инъекции алкоголя в стволы второй и третьей ветвей тройничного нерва в области круглого и овального отверстий применялись некоторыми хирургами, но точное попадание в стволы требует предварительной тщательной тренировки на трупах и даже в опытных руках вследствие индивидуальных особенностей скелета черепа иногда оказывается невыполнимым.

Для достижения гидротермической деструкции чувствительного корешка тройничного нерва прибегают к чрескожной пункции овального отверстия (с использованием принципа стереотаксической нейрохирургии). После проведения иглы под рентгенологическим контролем в полость черепа к чувствительному корешку тройничного нерва производят его термическое разрушение путем введения горячей воды в небольшой дозе в тригеминальную цистерну меккелевой пазухи.

Электрокоагуляцию гассерова узла при помощи введенной через foramen ovale иглы применил ещё в 1931 г. Киршнер с помощью специально сконструированного аппарата. В 1936 г. Этот автор сообщил, что при лечении по этому способу 250 больных невралгией тройничного нерва рецидивы болей возникли только в 4% случаев. Шмехель (1951) сообщил о результатах электрокоагуляции гассерова узла по Киршнеру у 118 больных: у половины больных с невралгией тройничного нерва боли исчезли после однократной электрокоагуляции, у остальных удалось добиться успеха после повторного или многократного применения метода.

Хенсесс (1957) рекомендует пользоваться электрокоагуляцией гассерова узла при невралгии тройничного нерва у пожилых больных: на 229 коагуляций, проведенных 171 больному, у 62,5% наблюдалось выздоровление, у 15,8% - улучшение, и не было ни одного смертельного случая. Только у 25 больных с невралгей тройничного нерва пришлось прибегнуть к внутричерепной операции.

Идея об удалении гассерова узла при тяжелых невралгиях тройничного нерва была осуществлена Розе (1890), который после резекции верхней челюсти проник через овальное отверстие на основании черепа и выскоблил по частям гассеров узел. Метод не получил распространения ввиду его трудности и нерадикальности.

Височный доступ к гассерову узлу

Интракраниальный доступ к гассерову узлу с целью его удаления при невралгии тройничного нерва описали Хартли (1882) и Крузе (1882). После костнопластической трепанации чешуи височной кости, отслаивания твердой мозговой оболочки от основания средней черепной ямки и приподнимания височной доли удается получить вполне достаточный доступ к гассерову узлу. Однако экстирпация гассерова узла, дающая удовлетворительный результат в смысле избавления от болей, является трудным и опасным вмешательством, особенно ввиду тонкости стенки кавернозного синуса, непосредственно прилегающей к узлу, и в настоящее время уже не применяется.

На смену этой операции пришла менее травматичная, более легко выполнимая и не менее эффективная операция перерезки чувствительного корешка позади гассерова узла, которая впервые была с успехом выполнена Спиллером и Фразье (1901).

Эта операция была предложена после того как эксперименты на собаках показали, что после пересечения заднего корешка тройничного нерва отсутствуют признаки регенерации волокон. Сущность этой операции заключается в том, что после образования небольшого трепанационного окна в височной области приподнимают твердую мозговую оболочку от основания черепа и достигают гассерова узла. После вскрытия меккелевой капсулы перерезают позади узла чувствительную часть корешка тройничного нерва, оставив нетронутой его двигательную часть.

Эта операция является до насоящего времени наиболее безопасной и надежной из всех оперативных методов лечения невралгии тройничного нерва. Фразье было установлено, что от трех частей гассерова узла в ретрогассеральный чувствительный корешок вступают раздельно друг от друга три группы волокон соответственно трем периферическим ветвям тройничного нерва; при этом пучки волокон идут более или менее параллельно, и лишь немногие из них анастомозируют.

Среди разных усовершенствований височной радикотомии при невралгии тройничного нерва основным является сохранение двигательного корешка и частичная перерезка чувствительного корешка, т.е. сохранение первой ветви при отсутствии вовлечения её в патологической процесс с целью предотвращения нервнопаралитического кератита. Если после тотальной перерезки корешка тройничного нерва нервнопаралитический кератит, в ряде случаев заканчивающийся гибелью глаза, возникает в 16,7%, то после частичной перерезки корешка наблюдается у 4,4% больных.

Субокципитальный доступ к гассерову узлу

Перерезка чувствительной ветви корешка тройничного нерва непосредственно у варолиева моста со стороны задней черепной ямки была впервые с успехом выполнена Дэнди (1925), который подчеркивал преимущества этого подхода по сравнению с височным.

При пересечении корешка тройничного нерва у варолиева моста выключается болевая чувствительность, но в большинстве случаев сохраняется тактильная, чем устраняются неприятные ощущения онемения на стороне операции, часто наблюдаемые при височном доступе.

У нейрохирурга Дэнди эта операция давала хорошие результаты. Располагая к 1921 г. Опытом 200 операций рассечения корешка при невралгии тройничного нерва затылочным путем, он сообщил, что последнюю серию в 150 операций не было ни одного смертельного исхода. Однако опубликованные в дальнейшем материалы других авторов показывают, что при подходе со стороны задней черепной ямки наблюдается более высокая смертность (3-5%) по сравнению с височным подходом (0,8-1,9%).

Рецидивы болей после ретрогассеральной перерезки корешка тройничного нерва, по данным разных авторов, колеблются в пределах 5-18%. Нередко (по данным разных авторов, в 10-20% случаев) у больных, перенесших операцию Шпиллера-Фразье при невралгии тройничного нерва, в анестезированной области лица появляются парестезии, иногда достигающие тягостной степени.

Учитывая, что при височном экстрадуральном подходе для выполнения ретрогассеральной радикотомии наблюдается ряд осложнений, связанных с повреждением гассерова узла, поверхностного большого каменистого нерва, глазодвигательных нервов, барабанной полости, средней оболочечной артерии, была предложена методика интрадурального доступа для ретрогассеральной перерезки корешка тройничного нерва, устраняющего травматизацию упомянутых выше образования. После вскрытия твердой мозговой оболочки и приподнимания височной доли мозга производится вскрытие меккелевой полости и пересечение чувствительного корешка. Так описанным способом был оперирован 51 больной с достаточно хорошими результатами, но с двумя летальными исходами.

В литературе были описаны случаи невралгии третьей ветви тройничного нерва у больных с эпидермоидами, расположенными в мосто-мозжечковом углу. Это позволило Таарнхою предположить, что, хотя в нормальных условиях из-за анатомического расположения чувствительного корешка тройничного нерва сдавление его невозможно, однако даже при развитии в оболочках мозга незначительных изменений сосудистого или воспалительного характера может произойти сдавление части корешка в узком канале, образованном твердой мозговой оболочкой в области острого верхнего края каменистой кости.

В 1952 г. Таарнхой сделал неожиданное для нейрохирургов сообщение о том, что боли при невралгии тройничного нерва исчезают после простой «декомпрессии» гассерова узла, при которой производится широкое рассечение твердой мозговой оболочки над гассеровым узлом и корешком. Для этого подлежит также дополнительно расширить отверстие в тенториуме, через которое корешок проходит из задней черепной ямки в среднюю. Из 10 оперированных этим методом больных с невралгией тройничного нерва у 7 боли прошли, а у трех эффект операции был неполным.

В 1954 г. Таарнхой сделал дополнительное сообщение о хороших результатах своей операции у 76 больных при невралгии тройничного нерва. Согласно данным Лав и Свайена (1954), операция Таарнхоя была произведена в клинике Мейо у 100 больных. При этом полный успех непосредственно после вмешательства достигнут в половине случаев невралгии тройничного нерва, но у 31 больного наступил рецидив в течении 1-22 месяцев после операции.

В историческом аспекте наблюдается общая тенденция к перемещению вмешательств при невралгии тройничного нерва с периферии к центру. Начиная с резекций периферических ветвей, затем перейдя к перерезке корешка (вначале непосредственно позади гассерова узла, а затем у его входа в варолиев мост), хирурги затем предприняли перерезку бульбо-спинального тракта тройничного нерва. В 1931 г. анатом Кунц предложил перерезать нисходящий тракт тройничного нерва в продолговатом мозге. При этом следовало ожидать выключения боли при сохранности чувствительности лица и слизистой оболочки рта и двигательной порции корешка. В 1936 г. Н. Бурденко доказал возможность пересечения проводящих путей в продолговатом мозге человека, выполнив операцию бульботомии при гиперкинезах.

Операция трактотомии при невралгиях тройничного нерва была впервые произведена Шоквистом (1937) и заключается в пересечении чувствительного тракта тройничного нерва на боковой поверхности продолговатого мозга. Вблизи нижнего угла 4 желудочка в непосредственной близости от пучков 10 нерва вводят трактотом на глубину 2-3,5 мм и производят разрез длиной 2,5-4 мм.

Возникновение и развитие такого важного способа обезболивания, как блокады , основано на опытах алкоголизации тройничного нерва и отчасти в Гассерова узла (это ganglion Gasseri), при , произведенных Schlosser, Ostwalt, Wright, Bodin, Keller и др. Эти опыты послужили основой для блокады тройничного нерва и для глубоких инъекций в отдельные ветви n. trigeminus на основании черепа, до гассерова узла включительно. Разработали методику этого ценного способа обезболивания главным образом Braun, Peuckert, Offerhaus и Hartel, но и в других местах работали над этим вопросом: Георг Гиршель одновременно сообщил о нескольких удачных блокадах ветвей тройничного нерва в Гейдельбергской хирургической клиники.

В начале 20 века опубликованы, главным образом Hartel, обширные опыты в этой области и ему принадлежит заслуга применения местного обезболивания гассерова узла. Уже давно местная анестезия, благодаря своему необыкновенному развитию, сделалась специальной областью, требующей для правильного выполнения достаточного опыта, но теперь этот опыт еще более необходим, после того, как обезболивание тройничного нерва и гассерова узла выделилась до некоторой степени в специальный раздел регионарного обезболивания. Без ловкости и опыта в этой области невозможна надежная и безопасная анестезия. Для этого безусловно необходимо основательное знание хода ветвей и иннервации ими отдельных областей головы. При обучении выполнения блокады, навряд ли можно обойтись без хорошей модели или черепа, по которым устанавливается направление вводимой иглы и глубина, на которую она должна проникнуть.

Как обезболить тройничный нерв?

Блокада первой ветви тройничного нерва

Первая ветвь тройничного нерва — n. ophtalmicus делится на три ветви:

1. n. frontalis,
2. n. lacrymalis,
3. n. nasociliaris.

Блокада этих отдельных ветвей, согласно методам, описанным Брауном и Пеакертом заключается в инъекции местного анестетика, в частности , в орбиту соответственно ходу этих нервов, снаружи от мышечного покрова глазного яблока — bulbus oculi.

Повреждения глазного яблока легко избежать, если придерживаться предложенных правил. Для этого используются прямые длинные иглы; использование изогнутых разновидностей, как это некоторыми рекомендовалось, не нужно, и Браун от этого предостерегал еще в начале 20 века. Инъекция в отдельные нервные окончания первой ветви тройничного нерва выполняется как раз в тех местах, где по анатомическому строению костной впадины орбиты имеются наилучшие и самые надежные пути для проведения иглы. Острие последней должно проникнуть в орбиту при ведении по кости, а это возможно только там, где костная стенка орбиты более плоска и не слишком вогнута. Такие места находятся на латеральной и на верхней части медиальной стенки орбиты; на нижней стенке ее также находится большей частью плоская костная поверхность, так что и здесь можно проводить блокаду. Фото ниже показывает введенные иглы для медиальной и латерательной инъекций орбиты.

Медиальной инъекцией обезболиваются разветвления n. nasociliaris и nn. ethmoidales; латеральной инъекцией — n. frontalis и n. lacrymalis.

Точки уколов для этих трех инъекций орбиты изображены на фото ниже.

Блокада первой ветви тройничного нерва через латеральную инъекцию орбиты

У точки «a», лежащей над самым латеральным углом глаза, делается латеральная инъекция, для анестезии n. frontalis и n. lacrymalis.

По Брауну вкалывают иглу в этой точке так, чтобы ее кончик, попав на кость, не сходил более с кости и затем вводят иглу на глубину 4½-5 см к fissura orbitalis super. Здесь наталкиваются на верхнюю стенку орбиты, так что дальнейшее продвижение острия, невозможно. Браун здесь вводит 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином в окружность fissura orbitalis superior; Hartel советует проникать максимально на глубину 3 см и лишь тогда инъецировать местный анестетик.

При этой латеральной инъекции орбиты, возникает анестезия кожи у латерального угла глаза, у медиального угла глаза, на верхнем веке, на лбу и темени; кроме того возникает обезболивание конъюнктивы латеральной и медиальной части верхнего века и части конъюнктивы нижнего века.

Блокада первой ветви тройничного нерва через медиальную инъекцию орбиты

При медиальной инъекции орбиты, для обезболивания nn. ethmoidales точкой укола будет точка «b». Она лежит, по Брауну, выше на палец над внутренним углом глаза (смотрите фото выше).

Игла вводится здесь, под контролем ощупывания острием кости, на глубину 4-5 см в горизонтальном направлении. Браун вводит здесь 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином, в расчете на медиальную и верхнюю стенку орбиты.

По Hartel для блокады n. ethmoidalis ant., иннервирующего верхнюю и переднюю часть слизистой оболочки носа и кожу кончика носа, игла должна быть введена около 2 см вглубь. Этой глубины не хватает, чтобы достигнуть n. ethmoidalis post., который снабжает задние ячейки решетчатой кости и полость клиновидной. Так как при более глубоком введении в направлении foramen ethmoidale post, попадают слишком близко к , то Хартель предлагает производить медиальную инъекцию орбиты, не глубже 3 см, рассчитывая на диффузию раствора на большую глубину.

После инъекции в орбиту, наблюдается по опыту Брауна быстро проходящая protrusio bulbi с отеком верхнего века. Осложнений при этом не бывает. Так как инъекция орбиты производится по Брауну вдоль костной стенки вне circulus tendineus и мышечной воронки bulbus oculi, то влияния на n. opticus и на nn. ciliares не наблюдалось. По Кределю, в связи с инъекцией орбиты, отмечалось появление амавроза, длящегося около десяти минут. Оно могло быть вызвано адреналином или самим местным анестетиком. Войно-Ясенецкий наблюдал проходящий амавроз, который наступил только день спустя после операции и был вызван воспалительным отеком орбиты. Этот случай должен рассматриваться как следствие местной анэстезии, произведенной по поводу эмпиемы лобной пазухи.

Ретробульбарная блокада

Для анестезии глазного яблока при энуклеации или экзентерации, необходимо производить ретробульбарную блокаду nn. ciliares и ggl. ciliare.

Lowenstein с этой целью вкалывал иглу у середины латерального края орбиты, на глубину 4½ см в орбиту, между глазным яблоком и конъюнктивой; здесь он, поворачивал иглу в медиальную сторону, подходил к n. opticus и ganglion ciliare. Он вводил здесь 1 мл 1% раствора кокаина с адреналином. Далее он вводил ½ мл того же раствора вокруг глазного яблока.

Siegrist инъецировал изогнутыми иглами ретробульбарную клетчатку кругом, из четырех точек укола конъюнктивы.

Mende для ретробульбарной блокады рекомендовал вводить за глазное яблоко иглу из двух точек укола, височной и носовой, вблизи места входа зрительного нерва и nn. ciliares; он вводил около 2 мл 1 или 2% раствора новокаина с адреналином. Кроме того вводилось 1 мл того же раствора субконъюнктивально около места прикрепления прямой мышцы.

Seidel инъецировал 1-2 мл 1 % раствора новокаин с адреналином субконъюнктивально, вокруг глазного яблока. Затем он вводил из четырех точек 1 мл раствора ретробульбарно сквозь конъюнктиву и 1 мл того же раствора во время проникания иглы в ретробульбарную ткань.

Блокада второй ветви тройничного нерва

Вторая ветвь тройничного нерва — n. maxillaris, при ее прохождении на основании черепа через foramen rotundum, может быть достигнута инъекционной иглой различными путями. Этот нервный ствол, проходит в горизонтальном направлении из foramen rotundum в крылонебную ямку, которую он проходит в направлении canalis infraorbitalis. Пройдя этот канал, он появляется как n. infraorbitalis из одноименного отверстия.

Можно теперь попасть во вторую ветвь тройничного нерва у foramen rotundum или на внутриглазничном пути, или как пробовали прежде, вкалывая иглу под скуловую дугу и продвигая ее вдоль задней поверхности верхней челюсти в fossa pterygopalatina.

Глазничный путь, по данным Hartel, был сперва предложен Payer, но приведен в исполнение и методически разработан первым. Хартель называет этот путь «осевой пункцией foramen rotundum».

Если на черепе, на латеральной части нижнего края глазницы проводят иглу прямо вглубь, то попадают через fissura inferior в canalis infraorbitalis, между клиновидной костью и верхней челюстью; в конце этого канала лежит foramen rotundum. Сначала игла натыкается на некоторое препятствие у planum pterygoideum клиновидной кости.

Если теперь вести иглу вдоль этого препятствия вверх и на середине, то достигается foramen rotundum.

Расстояние foramen rotundum от нижнего края глазницы, равно, приблизительно 4-5 см.

Так как foramen rotundum очень узко и полностью заполнен n. maxillaris, то игла встречает сильное противодействие и инъекция требует достаточного давления. Если попасть в нерв, то пациент чувствует боль расходящуюся по области иннервации второй ветви тройничного нерва.

Внутриглазничная блокада второй ветви тройничного нерва по Хартелю

Орбитальная блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum

По Хартель техника внутриглазничной блокады n. maxillaris в foramen rotundum следующая:

Игла вкалывается на нижнем крае глазницы, посередине между sutura zygomaticomaxillaris наружным нижним краем глазницы. Указательным пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху и игла проводится между пальцем и нижней стенкой глазницы сагиттально и горизонтально вглубь, пока она после прохождения fissura orbitalis inferior не наткнется на глубине 4-5 см на planum pterigoideum клиновидной кости. От этого костного препятствия нащупывается проход вглубь по направлению вверх и внутрь пока не появятся жалобы на боль иррадиирующую в область n. maxillaris. Попав иглою в foramen rotundum, ее проводят в него еще на несколько миллиметров и инъецируют при некотором давлении ½ мл 2% раствора новокаин с адреналином. При удавшейся инъекции наступает тотчас же обезболивание всей области, иннервируемой второй ветвью тройничного нерва.

Направление вводимой иглы показано на фото выше стрелкой.

Осложнения

При правильной технике могут быть избегнуты повреждения как глазного яблока, так и n. opticus, но по Hartel возможны гематомы. Глазничный путь ко второй ветви тройничного нерва проходим лишь у 90% черепов.

Блокада второй ветви тройничного нерва по Брауну

Блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum с уколом под скуловой дугой

Блокада n. maxillaris в fossa pterygopalatina из точки укола, лежащей под скуловой дугой, была выполнена впервые Matas в 1900 году. Schlosser использовал этот метод для алкоголизации тройничного нерва при невралгии, a Браун (Braun) применил эту технику для местной анестезии.

По Hartel, только в 33% случаев удается этим путем проникнуть острием иглы в foramen rotundum, в большинстве же случаев действие блокады объясняется прониканием местного анестетика к нерву через диффузию в рыхлой жировой ткани fossa pterygopalatina.

По Брауну техника блокады n. maxillaris с нижнего края скуловой дуги следующая:

Игла вкалывается под нижним углом скуловой кости и продвигается внутрь и кверху. Она скользит вдоль tuber maxillare и если он слишком изогнут, то точка укола должна быть выбрана более кзади. Иногда игла цепляется за большое крыло клиновидной кости; тогда нужно осторожно изменить направление. На глубине 5-6 см попадают в ямке на нерв.

Браун инъецировал в это место при незначительном продвижении и вытягивании иглы 5 мл 1% раствора новокаин с адреналином. При вытягивании он вводил еще 5 мл того же раствора за верхнюю челюсть, чтобы вызвать сжимание ветвей art. maxillaris. Если попасть правильно в n. maxillaris, то пациент опять же чувствует распространенную боль в лице. Если продвижение иглы вдоль tuber maxillare представляет затруднения, то приходится при некоторых обстоятельствах сделать новый укол, более под серединой скуловой кости и водить двойную дозу раствора новокаина с адреналином, то есть 10 мл 1% раствора, чтобы анестетик мог путем диффузии достигнуть нерва.

На фото выше игла вколота в foramen rotundum из под скуловой дуги; стрелка показывает направление.

Особенности

Перед инъекцией рекомендуется, как и при всех блокадах ветвей тройничного нерва, ориентироваться предварительно по черепу и наметить направление иглы. Последнее легко фиксировать при обезболивании 2 ветви тройничного нерва, линией которая представляется проведенной от 1 или 2 малого коренного зуба нижней челюсти, косо через череп на середину черепной крышки.

Руководство этой направляющей линией (смотрите фото выше) часто очень полезно анестезиологам. Техника этого метода подхода к foramen rotundum сравнительно проста, надежна и поэтому рекомендуется многими специалистами.

Блокада верхнечелюстного нерва по Ostwalf

Следует еще упомянуть о методе обезболивания n. maxillaris по Ostwalf, который вкалывает иглу со стороны полости рта за последним моляром и продвигает ее вперед вдоль planum infratemporale, попадая в fossa pterygoidea.

Блокада верхнечелюстного нерва по Offerhaus

Следующий метод обезболивания верхнечелюстного нерва — по Offerhaus. Он измеряет циркулем расстояние между серединами обеих скуловых дуг и, вычитая из полученного измерения расстояние между верхними альвеолярными отростками за коренными зубами, определяет на сколько отстоит foramen rotundum от своей точки укола. Последняя находится или над или под серединой скуловой кости.

Блокада третьей ветви тройничного нерва

Третья ветвь тройничного нерва, область чувствительной иннервации которой уже был рассмотрен в одной из статей на нашем сайте, выходит на основание черепа через foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Ostwalt

Ostwalt, чтобы сделать алкоголизацию тройничного нерва, вводил изогнутую под углом иглу при открытом рте за третьим верхним моляром через m. pterygoideus и достигал foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Schltisser

Schltisser применяет, также для целей алкоголизации третьей ветви n. trigeminus, другой способ. Он вводит иглу у переднего края m. masseter, прокалывает щеку и достигает полости рта. Здесь он нащупывает иглу посредством введенного в рот пальца, и проталкивает ее дальше, к большому крылу клиновидной кости. Острие должно находиться теперь в нескольких миллиметрах от foramen ovale. Способ этот тем плох, что при неправильном выполнении блокады можно проколоть слизистую оболочку рта.

Блокада нижнечелюстного нерва по Брауну

Harris, Alexander, Offerhaus и Braun избирают для достижения foramen ovale поперечный путь.

По Брауну точка укола лежит под серединой скуловой кости. Игла продвигается в косом направлении в череп. И тут лучше всего иметь около себя макет черепа, на котором косое направление фиксировано другой иглой.

Техника

Игла вкалывается до proc. pterygoideus; ее острие отстоит теперь приблизительно на 1 см от foramen ovale. Глубина вколотой иглы отмечается, и последняя тогда вытягивается до подкожной клетчатки, поворачивается на небольшой угол назад и вводится опять на ту же глубину. Тогда ее острие находится у foramen ovale.

В тот же момент, пациент ощущает боль, распространяющуюся в нижнюю челюсть. В этом месте Браун вводил 5 мл раствора новокаина с адреналином. Эта техника, используемая Брауном, очень легка в исполнении и надежна, но, как указал Hartel, вариации основания черепа могут иногда создавать препятствия.

Блокада нижнечелюстного нерва по Hartel

Блокада третьей пары тройничного нерва у foramen ovale (штрихованная стрелка обозначает наклон иглы, необходимый, чтобы подойти к ganglion). Блокада гассерова узла (ganglion Gasseri).

Очень достоин внимания метод достигать foramen ovale спереди, разработанный Hartel и рекомендуемый для блокады гассерова узла (ganglion Gasseri). Этот метод аналогичный технике Schltisser с успехом применялся автором довольно продолжительное время. Он отличается от техники Schltisser тем, что избегается прокалывание иглой слизистой оболочки рта. Канюля проводится к tuber maxillae под скуловой костью по щеке, на высоте верхних моляров, между восходящей ветвью нижней челюсти и tuber maxillare к planum infratemporale. Hartel пользовался этим путем, чтобы пройти через foramen ovale к гассерову узлу.

Данный метод Хартеля, одинаковый для блокады третьей ветви тройничного нерва и гассерова узла, состоит в следующем:

На щеке, на высоте альвеолярного края второго верхнего моляра, под скуловой дугой накладывается широкий желвак, так что точка укола может быть при желании немного изменена. Здесь вкалывается в кожу длинная тонкая игла, около 10 см длины. Указательный палец левой руки вводится в полость рта; правая рука управляет иглой. При дальнейшем продвижении последней, острие проходит между краем нижней челюсти и tuber maxillare. Благодаря тому, что игла с помощью введенного в рот пальца обходит вокруг m. buccinator, слизистая оболочка полости рта остается неповрежденной. Если теперь игла попадает в fossa infratemporalis, то прокалывается m. pterygoideus externus и достигается planum infratemporale.

Достигнутая глубина должна равняться 5-6 см. Это место легко отметить.

Особенности

Лучше всего перед инъекцией измерить длину иглы и испробовать расстояние на черепе. Тут же устанавливается одновременно и направление оси иглы. Не зная этого направления нельзя с уверенностью попасть в foramen ovale.

Hartel делал на своей игле небольшой подвижный указатель, который фиксировался на любом расстоянии. Такое дополнение без сомнений облегчает всю блокаду третьей ветви тройничного нерва, но оно не обязательно.

Очень важно отметить помимо глубины направление вводимой иглы. По Hartel, при рассматривании спереди, продолженная в воображении ось проходит через зрачок глаза, одноименной стороны. При рассматривании же сбоку игла указывает на tuberculum articulare скуловой дуги, то есть продолженная в воображении ось, проходит через эту точку.

В fossa infratemporalis перекрещивается arteria maxillaris interna. Опасность ее поранить или последствия при случайном повреждении не очень велики. При использовании тонких игл и при прямом умелом вкалывании их, не случается осложнений с артерией. Хартель и Георг Гиршель в своей практике ни разу не наблюдали гематомы.

Перед продвижением иглы из fossa infratemporalis в foramen ovale, для того, чтобы ориентироваться относительно глубины проникновения, Hartel устанавливал указатель на своей игле на 1,5 см от уровня кожи у места укола.

При желании блокировать n. mandibularis тройничного нерва у foramen ovale, без проникания в костный канал к гассерову узлу, нет надобности вводить иглу так круто, как выше описано, и ее нужно вкалывать под скуловой дугой в более горизонтальном направлении к protuberantia occipitalis.

На фото выше игла введена под скуловой дугой в foramen ovale. Ось, которая отмечена стрелкой, указывает на protuberantia occipitalis externa. Это направление легко отметить на черепе и запомнить. Внешняя точка укола на щеке находится приблизительно на 2,5 см кнаружи от угла рта.

Георг Гиршель по этому методу всегда достигал с успехом третьей ветви тройничного нерва у foramen ovale. При рассматривании спереди направление иглы то же, как и при методе, приведенном Hartel, острие удлиненной в воображении иглы, указывает на зрачок того же глаза (фото ниже).

Направление иглы при блокаде тройничного нерва (n. mandibularis) в foramen ovale (при рассматривании спереди)

При методе введения иглы через foramen ovale к ganglion Gasseri, как это было выше описано по Hartel, направление воображаемой оси при рассмотрении сбоку иное. Игла имеет более крутой ход, как видно на фото , где она зарисована в виде стрелы, проходящей через foramen ovale. Кверху направление ведет больше к темени черепа, в то время как внизу оно ведет удлиняясь к foramen mentale нижней челюсти. Это изменение направления зависит от анатомического строения костного канала для третьей ветви тройничного нерва, который открывается в более крутом направлении.

Для обезболивания третьей ветви тройничного нерва достаточно 5 мл 1-2% раствора анестетика. При правильном попадании иглой в нерв, пациент указывает на боль, распространяющуюся на язык и нижнюю челюсть.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+