Хирург - что это за врач? Виды и специализации. Записаться онлайн

Введение

Наше общение, накопление и передача информации основаны на определениях, то есть на истолкованиях понятий. Нередко бывает, что люди нервно, долго и бесполезно спорят только потому, что не договорились об определениях предмета спора.

Попробуйте дать определение Вашей специальности, той которая написана на табличке над входом в отделение. Затем спросите его у своего товарища по отделению, который так же каждый день проходит под этой табличкой. Скорее всего определения будут значительно отличаться, а ведь вы занимаетесь одним и тем же. А как Вы назвали свою специальность - область, направление, раздел медицины, наука? Если Вы хирург, то вероятно делаете и реконструктивные операции. А что такое реконструктивная хирургия? А если спросить у коллеги? В Перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи в разделе «Абдоминальная хирургия» записаны, например, «реконструктивно-пластические операции на пищеводе, желудке». Значит ли это, что хирурги, выполняющие пластику пищевода, как и травматологи, выполняющие пластику кости, являются пластическими хирургами, или здесь ошибка определения и правильно просто «реконструктивные операции на пищеводе, желудке»? Приказом Минздравсоцразвития России №210н от 23.04.2009 введена специальность «пластическая хирургия», а определение её есть?

Значимость точного определения специальностей для практики возросла в связи с увеличивающейся коммерциализацией медицины и не только в области пластической хирургии. Все меньше становится хирургов, готовых качественно работать «из любви к искусству», исчезают «свободные художники», люди, которые «исполняют сонату жизни скальпелем» (последнее в кавычках - проф. А.Н. Орлов), всё больше ценится экономическая эффективность и успешность. Возникает борьба за пациентов, необходимость ограждать «профессиональную территорию». Со временем это приведет к точным определениям медицинских специальностей, запрету «заходить на чужую землю».

Путаница существует потому, что слова «направление», «область», «раздел», «специальность», «метод», используются произвольно, одно и то же мы называем разными словами, а разное - одним.

Предлагаемая терминологическая система определяет три категории: направления, области и методы хирургии. Более подробно рассматривается одна область хирургии – пластическая хирургия.

С областями хирургии более менее понятно - это почти всегда специальности. Область хирургии очерчивает зону действий в человеческом теле, руководствуясь локализацией объекта деятельности, например оториноларингология, или системой организма, например сердечно-сосудистая хирургия. Методы хирургии опираются на технические приемы и оснащение, тут тоже не сложно. Основная проблема - разобраться с направлениями хирургии.

1. Направления хирургии

Направление хирургии – тип мышления и действий, который соответствует основной цели хирургической деятельности .

Хирургия начиналась с удаляющего и восстановительного направления, когда мысли и действия лекаря были направлены на то, как отрезать искусанную зверем руку или сблизить края раны от боевого топора. Затем, с расширением знаний и возможностей, появилась цель перемещать ткани, улучшая нарушенные функции и форму, а не просто сшивать место повреждения - возникло реконструктивное направление (например, индийская пластика носа, который на законных основаниях отсекал палач). Реконструкция (от ре… и лат. construction – построение) в словарях трактуется, как коренное переустройство, перестройка чего-либо, восстановление первоначального вида по остаткам или описаниям. Дальше - больше, в 20 веке целью стало улучшить внешний вид, всего-то пострадавший от возраста, а не от травм и болезней, возникло эстетическое направление.

Итак, в хирургии можно выделить четыре направления: удаляющее, восстановительное, реконструктивное и эстетическое. Других направлений ввести не получается. Любой процесс в жизни характеризуется объектом, целью и способом деятельности. Нужно определить их для каждого направления и оформить в таблицу.

Направление хирургии	Объект деятельности	Цель деятельности	Способ деятельности
Удаляющее		удалить пораженную часть	рассечение, иссечение пораженных тканей, удаление пострадавшего органа или части тела
Восстановительное	органы и части тела, пострадавшие от травм (прим.1)	восстановить форму и функцию	непосредственное соединение поврежденных тканей
Реконструктивное	органы и части тела, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития	улучшить форму и функцию (прим.2)
Эстетическое	внешний вид тела, пострадавший от обычной жизнедеятельности или имеющий особенности, которые пациент считает дефектами (прим.3)	улучшить или изменить внешнюю форму и видимые функции	перемещение тканей или имплантатов

Примечания:

Только в случае некоторых травм можно восстановить форму и функцию путём непосредственного соединения поврежденных тканей (остеосинтез, шов сухожилий, кожи), в случае же заболеваний и пороков развития, либо при травматических дефектах, необходимо удалять или перемещать ткани, а это относится к удаляющему или реконструктивному направлениям.

Имеется ввиду улучшение не нормальных, а уже нарушенных формы и функции. И поскольку при реконструкции невозможно повторить устройство тела в норме, то следует говорить об улучшении, а не о восстановлении.

Возрастные изменения входят в понятие обычной жизнедеятельности. Особенности строения, являющиеся объектом эстетического направления, не являются пороками развития или заболеваниями. Последними занимается реконструктивное направление.

Соединив столбцы таблицы, получаем определения направлений хирургии. Направление в целом характеризуется сочетанием цели, объекта и способа деятельности, главное, что на первое место ставится цель.

Удаляющая хирургия - направление хирургии, имеющее целью удалить пораженные участки органов и частей тела, пострадавших от травм, заболеваний и пороков развития, путём рассечения и иссечения пораженных тканей, либо удаления пострадавшего органа или части тела. Направления - это дороги, которые мы выбираем. Один хирург пошел по более простому пути удаления.

Восстановительная хирургия – направление хирургии, имеющее целью восстановить форму и функцию органов и частей тела, пострадавших от травм, путём непосредственного соединения поврежденных тканей. Эта дорога потруднее будет.

Реконструктивная хирургия – направление хирургии, имеющее целью улучшить форму и функцию органов и частей тела, пострадавших от травм, заболеваний и пороков развития, путем перемещения тканей либо имплантатов. Путь реконструкции начинается с сомнений - ведь не только найдешь, но и потеряешь, так как появится донорский дефект.

Эстетическая хирургия – направление хирургии, имеющее целью улучшить или изменить внешнюю форму тела, пострадавшую от обычной жизнедеятельности либо имеющую особенности, которые пациент считает дефектами, путём перемещения тканей либо имплантатов. Ответственный путь, ведь пациент-то не болеет, а главное - не вреди.

В эстетическом направлении отсутствует такое обоснование операции, как медицинская необходимость, обязательная для остальных направлений. Этическая база эстетического направления в том, что здоровье человека состоит из физического и психологического благополучия.

Нередко понятия «восстановительная» и «реконструктивная» хирургия используют как синонимы. Этим несправедливо устраняется отличие менее сложного непосредственного соединения поврежденных тканей (восстановление) от более сложного перемещения тканей (реконструкция). При восстановлении применяются только «старые материалы» из места повреждения с добавлением средств фиксации (шовный материал, металлоконструкция), которые удерживают ткани в восстановленном положении, например, шов сухожилия, остеосинтез кости пластиной, шов кишки. Реконструкция - это «переделка» с использованием «старых и новых материалов». Под «новыми материалами» подразумеваются ткани находящиеся рядом с дефектом (транспозиционный лоскут), в отдаленных частях тела (итальянская пластика, свободный лоскут), имплантаты, применяемые для замещения дефекта (эндопротез сустава, сосуда). Существует выражение «реконструктивно-восстановительная» операция. Его можно понимать так – одни ткани перемещаются, а другие соединяются, например, нередко при застарелом сочетанном повреждении сухожилий и нервов на предплечье выполняется пластика сухожилий и шов нервов. Хотя, на мой взгляд, операцию нужно именовать по более сложному направлению, поэтому такую операцию следует называть реконструктивной, а термин «реконструктивно-восстановительная» не стоит использовать.

При одинаковой травме, один хирург может избрать восстановительный или реконструктивный типы мышления и действий, а другой – удаляющий. Но не исключено, что первый хирург, попав в условия массового поступления раненых, выберет удаляющее направление и будет выполнять ампутации, ведь тип мышления и действий зависит от конкретной обстановки.

Удаляющее, восстановительное и реконструктивное направления присутствуют во всех областях (специальностях) хирургии, за исключением, пожалуй, пластической хирургии, которая не имеет удаляющего направления. Правда, и в пластической хирургии приходится что-то удалять, но главное не «сколько убрать», а «сколько оставить», и как это оставшееся переместить. Эстетическое направление, напротив, присутствует в основном в пластической хирургии и в небольшой степени в других областях. К операциям эстетического направления из других областей хирургии можно отнести: вмешательства на желудке для уменьшения веса, удлинение «нормальных» нижних конечностей. С развитием медицины эстетическое направление будет проникать в новые области хирургии. Реконструктивное направление набирает всё больший вес во всех специальностях хирургии. В перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, в основном, фигурируют реконструктивные вмешательства в абдоминальной хирургии, гинекологии, нейрохирургии, онкологии, оториноларингологии, сердечно-сосудистой хирургии, торакальной хирургии, травматологии-ортопедии, урологии, челюстно-лицевой хирургии.

2. Области хирургии

Область хирургии – раздел хирургии, характеризующийся особым объектом деятельности. Цель и способ деятельности могут дополнять определение области хирургии, но основным отличием одной области от другой является объект.

Область хирургии, как правило, выделяется в хирургическую специальность. Отсутствие специальности при наличии соответствующей области хирургии, можно считать организационным недостатком системы здравоохранения страны. До апреля 2009 года в России отсутствовала специальность пластическая хирургия, несмотря на большое количество «клиник пластической хирургии». Специальность пластическая хирургия намного более многогранная, чем сфера работы большинства пластических хирургов.

Для примера можно дать определение пластической хирургии. Пластика в немедицинских словарях определена в общем смысле – совокупность искусств, создающих объёмные формы, лепка скульптуры из вязких материалов, выразительность. В англо-русском медицинском энциклопедическом словаре: plastic 1. пластичный – способный изменять форму или моделироваться. 2. пластик – материал, изменяющий свою конфигурацию .

Термин «пластический» невозможно определить однозначно, но в любом случае, речь идет о форме, а форма применительно к человеку – это его внешний вид. Точно и коротко этот взгляд выражен проф. С.А. Васильевым «Пластическая хирургия – это хирургия оболочки тела человека».

С помощью табл. 1 можно дать три определения пластической хирургии.

Лаконичное определение: пластическая хирургия – область хирургии, имеющаяся основным объектом деятельности внешнюю форму тела и его видимые функции.

Расширенное определение: пластическая хирургия – область хирургии, воздействующая на внешнюю форму тела и его видимые функции с целью их восстановления, улучшения или изменения.

Полное определение: пластическая хирургия – область хирургии, воздействующая на внешнюю форму тела и его видимые функции, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития, от обычной жизнедеятельности или имеющие особенности, которые пациент считает дефектами с целью их восстановления, улучшения или изменения; достигается это непосредственным соединением поврежденных тканей, перемещением тканей или имплантатов.

В последнем определении последовательно перечисляются объект, цели и способы деятельности.

Следует отличать пластические операции от реконструктивных операций других областей хирургии. Например, пластика уретры является не пластической операцией, а реконструктивной операцией в урологии, поскольку основным объектом является не внешнияя форма тела, а внутреннее строение и функция. Пластика грыжевых ворот улучшает внешний вид, но главным объектом являются внутренние органы, которые восстанавливают свое расположение, чем предотвращается их ущемление, поэтому это не пластическая, а реконструктивная операция в абдоминальной хирурги. Искривленная нога из-за неправильного срастания перелома нарушает внешнюю форму тела и его видимые функции (видимая функция ноги - быть красивой), но основным объектом является не внешняя форма, а остов тела, его биомеханика, а основной функцией - ходьба.

Пластическая хирургия шире, чем многие думают. Например в книге «Пластическая хирургия Грабба и Смита» можно увидеть микрохирургический шов нерва, тяжелую краниофациальную патологию, реплантацию конечностей, гипоспадию, а также главу «Эстетическая хирургия», занимающую всего около 10% книги! Или посмотрите какую часть занимает эстетическая хирургия в первом российском руководстве А.Е. Белоусова "Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия". У нас хирурги, занимающиеся в основном эстетической хирургией, именуются пластическими. Но разве кто-нибудь из первично пластических хирургов занимается швом нервов, реплантациями конечностей, остеосинтезом костей кисти и швом сухожилий? Пока только наоборот, микрохирурги и кистевые хирурги идут в пластические хирурги. И, более того, со всё большим эстетическим уклоном. А имеет ли право хирург, который выполняет только подтяжку лица, блефаропластику, редукционную маммопластику, мастопексию, аугментационную маммопластику, абдоминопластику и липосакцию называться пластическим хирургом? Думаю, что нет. Он - эстетический хирург. Собственно, перечисленные операции многообразны и сложны, и чтобы владеть их вариантами в совершенстве, другим уже некогда заниматься. Нужно отдавать должное виртуозам эстетической хирургии, но называться пластическими хирургами им нельзя. Вот, если бы они в тех же анатомических зонах, где делают эстетические операции, могли выполнить сложную реконструктивную операцию, например пластику нижней челюсти лоскутом малоберцовой кости, реконструкцию груди TRAM-лоскутом, устранение послеожоговой контрактуры плеча, тогда - да!

Как следует понимать фразу "пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия"? Как то, что пластическая хирургия состоит из двух разделов: пластической реконструктивной и пластической эстетической хирургии. Кстати, во фразе "пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия" запятая явно лишняя и дезориентирует, как буд-то есть отдельно и пластическая, и реконструктивная, и эстетическая хирургия, но это не так.

3. Методы хирургии

Система была бы неполной, не включая категорию метода хирургии . Что такое метод микрохирургии мы можем найти в интервью академика РАМН Н.О. Миланова: «Микрохирургия не отдельная дисциплина, а метод, так же как, например, эндохирургия… Микрохирургию можно разделить на микрохирургическую технику и микрохирургические методики».

Метод хирургии – сочетание хирургических приемов и соответствующего им технического оснащения.

При таком определении количество методов невелико.

Классическая хирургия – метод хирургии, использующий доступы и инструменты, обеспечивающие полный обзор и возможность мануальных действий на объекте вмешательства.

Малоинвазивная хирургия - метод хирургии, использующий ограниченные доступы, обеспечивающие одномоментный обзор лишь части объекта вмешательства с целью уменьшения травматичности. Полный мануальный контроль невозможен, поэтому используются специализированные инструменты. В качестве дополнительного оборудования применяются электронные оптические преобразователи, специальные ранорасширители и осветители операционного поля.

Микрохирургия – метод хирургии, использующий особо точные хирургические приемы и соответствующие им средства оптического увеличения, инструменты уменьшенного размера, тонкий шовный материал. Ограничивающими факторами метода являются возможность подвести микроскоп и руки с инструментами в удобном положении в трудноступную область. На увеличениях более 20 крат основную трудность создают малый размер видимого операционного поля, малая глубина резкости и главное, тремор пальцев. Освоение метода занимает несколько лет.

Эндохирургия – метод хирургии, использующий проникновение оптических приборов и компактных инструментов через естественные оверстия или разрезы, длина, которых близка диаметру оптики и инструментов. Необходимы особые способности соотносить картину на мониторе с мануальными действиями.

С развитием техники количество методов хирургии увеличивается, например, появляется роботохирургия, которая позволяет решить проблему хирургического доступа в классической и эндохирургии, а также проблему тремора рук на больших увеличениях в микрохирургии. Хирургические роботы уже работают. Пока фантастической и забавной кажется идея нанохирургических роботов , но это только пока.

Метод хирургии не может быть хирургической специальностью, поскольку применяется в разных областях хирургии. Хотя, возникает вопрос: эндоскопия тоже метод, а не область медицины, почему же она стала отдельной дисциплиной, т.е. специальностью? Еще вопрос - приказом Минздрава СССР были созданы и работают отделения микрохирургии, почему отделения есть, а специальности нет?

Заключение

В хирургии можно выделить 3 понятийных категории: направления, области и методы. Направление хирургии - это тип мышления и действий, который определяется целью деятельности. Количество типов мышления всегда ограничено, как, например, количество типов высшей нервной деятельности. Поэтому количество направлений ограничено четырьмя: удаляющим, восстановительным, реконструктивным, эстетическим. Хирурги всех специальностей, при достаточной квалификации занимаются реконструктивной хирургией в своей области.

Область хирургии определяется объектом деятельности, анатомическим субстратом, территорией работы. Иногда на неё накладывают отпечаток используемые приемы и оснащение. В большинстве случаев область хирургии - это специальность. С увеличением специализации медицины количество областей хирургии увеличивается.

Области хирургии можно сравнить с государствами - они занимают определенные территории, но с течением времени, в результате развития или войн, количество государств и границы их меняются. Направления можно сравнить с политикой государств - в зависимости от своих целей государство применяет разную политику. Методы - это приемы, которые используют государства для реализации своей политики. Сильные и свободные государства применяют политику и приемы, которые лучше подходят для их граждан вне зависимости от затрат - реконструктивную политику с малоинвазивными, микрохирургическими и эндохирургическими приемами.

Во время одной операции хирург и удаляет, и восстанавливает, и перемещает ткани. Называться операция будет по более сложному элементу. Если хирурги комплексной бригадой удаляют опухоль, с техническими сложностями отделяют сосуды и нервы, сохраняют конечность, но в завершение просто зашивают рану, то несмотря на органосохраняющий характер, сложность и ценность, это будет удаляющая операция. Чтобы она была реконструктивной, необходимо переместить лоскут для замещения дефекта. Определение направления операции имеет значение для оценки сложности и ценности операций: они, как правило нарастают от удаляющей к восстановительной и далее к реконструктивной. Как правило, но не всегда - иногда прецизионная продуманная удаляющая операция более сложна и ценна, чем реконструкция, сопровождающаяся еще и донорским дефектом.

Отнесение операции к какой-либо области хирургии имеет значение для разделения профессиональных территорий. А приграничных территорий, на которых работают хирурги разных специальностей, большое количество: у онкологов и урологов, травматологов и кистевых хирургов, абдоминальных хирургов и эндоскопистов и так далее.

Если целью ставится изменить внешнюю форму, пострадавшую от возраста или имеющую особенности, которые пациент считает дефектами, то эта операция относится к эстетическому направлению. Рубцы - это последствие травм и операций, поэтому коррекция рубцов относится не к эстетическому, а к реконструктивному направлению.

Предлагаемая система изменяется с течением времени. Во многом она спорна, периодически у меня, вообще, возникают сомнения в её полезности. Но, все-таки, используя принцип выделения цели, объекта и способа деятельности, разделяя хирургию на направления, области и методы, мы можем давать логичные определения, лучше понимать сходство и различие, лаконично говорить на одном языке.

Литература:

Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (адаптированный перевод 26-го издания Стедмана): Гл. ред. А.Г. Чучалин, М.: ГЭОТАР, 1995. 717 с.

Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.

Большой энциклопедический словарь. – 2-е изд., перераб. и доп. М.: «Большая Российская энциклопедия»; СПб.: «Норинт», 1997. 1456 с.

Васильев С.А. «Определение специальности пластическая хирургия, проблема классификации и стандартизации, этический кодекс, как механизм защиты профессиональной среды». Доклад на 4 съезде ОПРЭХ, 14 декабря 2006 г.

Виссарионов В.А., Бурылина О.М., Грищенко С.В. Пакет документов для утверждения специальности «Пластическая хирургия» (проект) // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. №3. С. 35-68.

Кеосьян В.Т. Пластическая хирургия в системе направлений, областей и методов хирургии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2006. № 4. С.7-10.

Кеосьян В.Т., Боровиков А.М. Определение пластической хирургии, основанное на цели, объекте и способе деятельности // Эстетическая медицина. 2007. №4. С.431-436.

Миланов Н.О. Искусство без поддержки. Куда движется отечественная микрохирургия // «Медицинская газета», № 73 от 01.10 2003

Ожегов С.И. и Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка: 80000 слов и фразеологических выражений. – 3-е изд., М. АЗЪ, 1996. 928 с.

Пшениснов К.П. Роль определений, понятий и терминов в становлении специальности «Пластическая хирургия» // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2004. №1. 8-11.

Grabb &Smith’s plastic surgery – 5th ed./edited by S. Aston, R. Beasley, C. Thorne. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. 1156 p.

Хирургия сегодня представляет собой сложную многогранную область медицины, играющую важную роль в борьбе за здоровье, трудоспособность и жизнь человека.

Прогресс современной медицинской науки неразрывно связан с научно-технической революцией, которая оказала огромное влияние на основные направления медицины. Являясь частью клинической медицины, современная хирургия в то же время развивается как крупная комплексная наука, использующая достижения биологии, физиологии, иммунологии, биохимии, математики, кибернетики, физики, химии, электроники и других отраслей науки. Во время операции в настоящее время применяют ультразвук, холод, лазеры, гипербарическую оксигенацию; операционные оснащаются новой электронной и оптической аппаратурой, компьютерами. Прогрессу современной хирургии способствует внедрение новых методов борьбы с шоком, сепсисом и нарушениями метаболизма, применение полимеров, новых антибиотиков, антисвертывающих и гемостатических средств, гормонов, ферментов.

Современная хирургия объединяет различные разделы медицины: гастроэнтерологию, кардиологию, пульмонологию, ангиологию и др. Уже давно стали самостоятельными такие дисциплины, как урология, травматология, гинекология, нейрохирургия. За последние десятилетия из хирургии выделились анестезиология, реаниматология, микрохирургия, проктология.

Успехи советской хирургии хорошо известны в нашей стране и за рубежом. Советские медики, и в первую очередь хирурги, внесли огромный вклад в победу над фашистскими полчищами, грозившими поработить народы Европы. Об этом свидетельствуют, в частности, невиданные ранее в истории результаты работы военных хирургов во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., усилиями которых более 72% раненых были возвращены в строй.

Общие вопросы хирургии

Особенностями советской хирургии является её динамичность, органическая связь с экспериментом на животных, который позволяет всесторонне проверить новые методы диагностики и лечения. Без экспериментального изучения трудно представить себе разработку сложных вопросов современной хирургии. Наша страна предоставила хирургам возможность работать в оборудованных по последнему слову техники научных лабораториях при клиниках и научно-исследовательских институтах.

Для отечественной медицины характерна тенденция к физиологическим и биологическим обобщениям, идущая ещё от трудов Н. И. Пирогова, И. П. Павлова, И. М. Сеченова, а также тесная связь теоретической, экспериментальной и хирургической мысли. Естественно, что подобное содружество способствовало рождению лечебных методов, обогативших отечественную и мировую медицину, в том числе таких, как искусственное кровообращение, основы которого разработаны С. С. Брюхоненко и Н. Н. Теребинским, переливание трупной крови, внедренное в практику В. Н. Шамовым и С. С. Юдиным, адреналэктомия, предложенная В. А. Оппелем, кожная пластика мигрирующим лоскутом, разработанная В. П. Филатовым, операция создания искусственного пищевода, предложенная П. А. Герценом.

В своей работе хирург должен руководствоваться принципами гуманизма и хирургической деонтологии, т. к. именно хирургия располагает такими активными методами диагностики и лечения, которые нередко применяются на грани жизни и смерти и от рационального использования которых зависит судьба больного. Большое значение для специалиста-хирурга имеют высокая техника, чёткость проведения операции, максимальное щажение тканей, соблюдение правил асептики. В совершенствовании хирургической техники неоценимую роль сыграл опыт Великой Отечественной войны.

В настоящее время исключительно быстрому развитию хирургии способствуют достижения анестезиологии, реаниматологии, гипербарической оксигенации, бурное развитие медицинской техники. Внедрение в практическую хирургию ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, ядерного магнитного резонанса и цифровой, или компьютерной, ангиографии позволяет значительно обезопасить процесс обследования больного и в то же время поставить точный топический диагноз, необходимый для составления плана предварительных мероприятий и определения тактических задач оперативного вмешательства.

Анестезиология создает для современного хирурга и для больного оптимальные условия во время самых сложных операций. Современный наркоз – наиболее гуманный метод обезболивания. Следует, однако, подчеркнуть, что за последние годы, помимо наркоза, при длительных, но менее травматичных вмешательствах хирурги стали шире применять разработанную А. В. Вишневским проводниковую анестезию, местную инфильтрационную анестезию с помощью безыгольных инжекторов, паравертебральную и перидуральную анестезию, а также электронаркоз.

Внедрение в клиническую практику эндотрахеального наркоза, мышечных релаксантов и искусственной вентиляции лёгких явилось стимулом для прогресса хирургии сердца и крупных сосудов, лёгких и средостения, пищевода и органов брюшной полости. Современные отечественные наркозо-дыхательные аппараты с успехом соперничают с мировыми образцами подобных приборов. Международное признание нашел аппарат «Холод-2Ф», предназначенный для проведения краниоцеребральной гипотермии в самых различных клинических условиях. Синтезированы и внедрены в практику новые перспективные миорелаксанты, ганглиолитики и анальгетики. Будущее анестезиологии и реаниматологии несомненно связано с внедрением электронно-вычислительной техники, с созданием контрольно-диагностических комплексов.

Важное значение для развития хирургии имеют успехи трансфузиологии – консервирование и замораживание эритроцитов на 10 лет и более с возможностью последующего эффективного использования, создание иммунных препаратов крови. Это позволило во всем мире сократить количество переливаний цельной донорской крови и тем самым уменьшить риск заражения вирусным гепатитом и вирусом, вызывающим синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). В связи с этим активно стали разрабатывать и часто применять аутотрансфузию крови, взятой за несколько дней до операции у больного, и ретрансфузию – переливание собственной крови больного, отсасываемой из операционной раны во время операции. Разрабатывается также проблема искусственной крови (высокомолекулярных р-ров, способных осуществлять транспорт кислорода в кровяном русле).

Одна из особенностей современной хирургии – это активное развитие реконструктивного направления. Современные хирурги стремятся к максимально возможному восстановлению утраченной физиологической функции. Для этого не только используют собственные силы организма, но и пересаживают органы и ткани, применяют протезирование. Хирургия стала массовым видом специализированной медицинской помощи. Советская хирургия достигла значительных успехов в оперативном лечении тяжёлых болезней сердца, сосудов, лёгких, трахеи, бронхов, печени, пищевода, желудка и других органов. Применяются оригинальные методы пластики, реконструкции и трансплантации, которые разрабатываются коллективами, руководимыми ведущими хирургами нашей страны. Хирургия все ближе подступает к таким нарушениям в организме, устранение которых ещё недавно казалось нереальным. Так, микрохирургия позволяет возвращать человеку отторгнутые в результате травмы пальцы рук и целые конечности, аутотрансплантация – компенсировать утраченные функции с использованием собственных тканей и даже органов больного. Рентгеноэндоваскулярная хирургия эффективно дополняет протезирование сосудов и другие виды пластики, являясь в ряде случаев альтернативным методом лечения. Уменьшается риск операций, улучшаются их непосредственные и отдаленные результаты.

Пластическая хирургия

Последние десятилетия характеризуются быстрым развитием пластической хирургии, соответствующим потребностям населения в улучшении внешности. В настоящее время традиционная круговая подтяжка лица применяется уже редко, уступив место СМАС-операциям, обеспечивающим более выраженный и продолжительный эстетический результат.

В области маммопластики применяются всё более совершенные протезы. Пластическим хирургом Сергеем Свиридовым разработана техника бесшовной пластики груди, минимизирующая риск смещения имплантата, обеспечивающая незаметность шва, минимальную кровопотерю во время операции, оптимальные условия для заживления и сокращение реабилитационного периода.

Традиционная тумесцентная липосакция, разработанная Y-G.Illouz и P.Fournier в 1980 г, дополнилась ультразвуковыми, вибрационно-ротационными, водоструйными и лазерными методами и их комбинациями (см. липосакция).

Экстренная хирургия

Важнейшей проблемой современной хирургии является экстренная хирургическая помощь при целом ряде заболеваний и повреждений. Несомненно, что это связано с улучшением организации первичной медицинской помощи, а также с совершенствованием хирургических методов. Тем не менее, целый ряд вопросов, таких как ранняя диагностика, своевременность операции и борьба с различными осложнениями, нельзя считать окончательно решенным, предстоит ещё большая работа по преодолению значительных трудностей, а также организационных недостатков в этой области.

В структуре ургентных заболеваний после острого аппендицита второе и третье место занимают острый холецистит и острый панкреатит. Наблюдения последних лет свидетельствуют о несомненном росте числа больных с этими заболеваниями, значительную часть которых составляют лица пожилого и старческого возраста. Нередко острый холецистит осложняется механической желтухой и гнойным холангитом, что значительно утяжеляет состояние больных. Нарушенный отток желчи и сохраняющаяся гипертензия в желчных путях делают консервативные мероприятия малоэффективными, а срочные операции, предпринимаемые в этих условиях, сопряжены с большим риском. Вот почему для оказания помощи таким больным широко применяют эндоскопические методы, которые удачно сочетают в себе диагностические и лечебные возможности.

Метод эндоскопической ретроградной канюляции фатерова соска и ретроградной холангиографии позволяет в 95% случаев не только выявить причину обструкции желчных протоков, но и произвести назобилиарное дренирование, нередко сочетая его с эндоскопической папиллосфинктеротомией и извлечением конкрементов. При необходимости могут быть произведены лапароскопическая декомпрессия, промывание желчного пузыря антибиотиками и антисептиками. Сочетание такого лечения с консервативными мероприятиями позволяет ликвидировать острый холангит и механическую желтуху у 75% больных и подготовить их к отсроченной операции на желчных путях. Это значительно улучшает результаты лечения и снижает летальность.

Определенное значение имеет лапароскопия и при остром панкреатите. С её помощью удается не только уточнить диагноз, ной удалить из брюшной полости панкреатогенный выпот, произвести перитонеальный диализ и при необходимости – лапароскопическую холецистостомию, что в значительной степени способствует ликвидации явлений токсемии. В комплексном лечении больных с острым холангитом и панкреатитом значительное место принадлежит гипербарической оксигенации, применение которой значительно улучшает результаты проводимого лечения.

Хирургия органов желудочно-кишечного тракта

В комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает применяться проксимальная селективная ваготомия.

Ряд хирургов, в частности М. И. Кузин, А. А. Шалимов, считают эту операцию физиологически обоснованной и дающей хорошие результаты, поэтому уточняют показания к ней и разрабатывают различные модификации её техники. Другие расценивают селективную ваготомию
как органосохраняющую, но нарушающую иннервацию, в связи с чем сомневаются в пригодности её для массового использования. Эта операция связана со сравнительно меньшим риском, чем резекция желудка: осложнения при ней составляют от 0,3%, по данным С. Muller, до 0,5-1,5%, по данным J. R. Brooks и V. М. Sitenko. Однако при расширении показаний к использованию селективной проксимальной ваготомии и нарушении методики процент осложнений, по данным П. М. Постолова, А. А. Русанова, Н. Vinz, М. Ihasz, возрастает до 10%. Это свидетельствует о необходимости осторожного отношения к массовому применению этой операции и строгого соблюдения всех правил и технических приёмов во время её выполнения. Современные терапевтические методы лечения язвенной болезни, и особенно медикаментозные, а также развитие лечебной эндоскопии и гипербарической оксигенации улучшают эффективность консервативного лечения данного заболевания.

Что касается лечения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и прежде всего кровотечений, то учитывая, что среди больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями превалируют лица пожилого и старческого возраста, предпочтение все больше отдается щадящим методам – эндоскопической электрокоагуляции сосуда или фотокоагуляции лучом лазера, внедренным в клиническую практику Ю. М. Панцыревым, О. К. Скобелкиным, Фрюморгеном (P. Friihmorgen), Силверстайном (F. Е. Silverstein) и др. Достаточно эффективна и эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда или его системы, разработанная Л. С. Зингерманом, И. X. Рабкиным, Решем (J. Rosch), Адлером (О. Adler), Гольдом (R. Е. Gold). При необходимости в отсроченном порядке у этих больных выполняют радикальную операцию.

Развитие хирургии органов гепатопанкреобилиарпой зоны связано с увеличением числа больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями, а также с усовершенствованием методов диагностики и хирургического лечения этих заболеваний. Среди диагностических методов часто применяют ретроградную и интраоперационную холангиоскопию, холангиографию и панкреатографию, трансумбиликальную портографшо, спленопортографию, холедохоскопию, лапароскопию и др. Хирурги, занимающиеся патологией печени, поджелудочной железы и внепеченочных путей, приняли на вооружение сканирование печени, ультразвуковую эхолокацию, пункционную чрескожную холангиографию, целиакографию, пункционную биопсию печени и поджелудочной железы с использованием компьютерной томографии и сонографии.

При оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчных протоках используют различные по диаметру атравматические иглы с рассасывающимися и нерассасывающимися синтетическими нитями, микрохирургические инструменты, а также увеличительную, ультразвуковую и лазерную технику.

В настоящее время разработаны и широко внедрены в практику такие виды операций, как наложение билиодигестивных анастомозов, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика и сочетание этих вмешательств по типу двойного внутреннего дренирования общего желчного протока, инициаторами и пропагандистами которых в нашей стране являются В. В. Виноградов, Э. И. Гальперин, А. В. Гуляев, Б. А. Королев, П. Н. Напалков, О. Б. Милонов, Е. В. Смирнов, А. А. Шалимов и др. В хирургическом лечении высоких рубцовых стриктур желчных протоков широко применяется наложение билиодигестивных анастомозов в сочетании с управляемым наружным чреспеченочным каркасным дренированием желчных путей, для проведения которого Э. И. Гальпериным и О. Б. Милоновым разработаны специальная методика и инструментарий. Особое место в хирургии желчнокаменной болезни и её осложнений занимает эндоскопический метод лечения.

Имеется положительный опыт оперативного лечения некоторых форм хронического гепатита. Интраоперационная диагностика этих форм основана на данных биопсии печени. Таким больным производят артериолиз и десимпатизацию печеночной артерии и её ветвей. Для контроля за эффективностью вмешательства применяют флоуметр.

В последние годы отмечается увеличение числа случаев острого панкреатита, что привело к появлению весьма значительного контингента больных, страдающих различными видами хронического панкреатита и холецистопанкреатита. Исследованиями как советских, так и зарубежных хирургов, проведёнными в последние годы, установлено, что первопричинами хронического панкреатита в большинстве случаев являются алиментарный фактор и желчнокаменная болезнь. В значительном числе случаев развитию хронического панкреатита способствуют гипотонические состояния двенадцатиперстной кишки, дуоденальные стазы, стриктуры фатерова соска и его недостаточность. Разработка новых методов диагностики заболеваний панкреатодуоденальной зоны (дуоденографии в состоянии гипотонии, дуоденокинезиграфии, панкреатографии, компьютерной томографии и компьютеризированной ультразвуковой томографии) способствовала внедрению более совершенных типов операций при этом заболевании – резекции поджелудочной железы, папиллопластики, созданию панкреатодигестивных анастомозов, наложение которых может сочетаться с коррекцией патологии желчных путей.

Хорошие результаты обеспечивает внедренная в практику Д. Ф. Благовидовым, J. Little, J. Traeger и др. пломбировка вирсунгова протока силиконовым эластомером с целью выключения экскреторной функции поджелудочной железы при болевых формах панкреатита или при наличии определенных типов панкреатических свищей. Развитие хирургии гепатопанкреатобилиарной области влечет за собой необходимость создания специализированных хирургических отделений, оснащённых необходимой современной аппаратурой и располагающих квалифицированными хирургами – специалистами в этой области.

За последние годы такими исследователями, как М. Д. Пациора, В. В. Вахидов, Ф. Г. Углов, К. Н. Цацаниди, Н. В. Blakemore, L. Ottinger и др., накоплен значительный опыт операций по поводу синдрома портальной гипертензии, в т. ч. при циррозе печени. Основным показанием к операции в данных случаях считают наличие варикозных вен пищевода и желудка и кровотечения из них, борьба с которыми по сути дела и представляет собой главное направление в хирургии синдрома портальной гипертензии. Второе не менее важное направление – это оперативные вмешательства по поводу хронического асцита, резистентного к консервативной терапии.

При острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка применяют специальный зонд-обтуратор с двумя пневмобаллонами, позволяющий остановить кровотечения у 85% больных. Увеличение объема желудочного баллона позволяет равномерно подвергать компрессии большую зону кардиальной части желудка с варикозными венами и препятствует перемещению баллона вместе с зондом из кардиальной зоны в пищевод. У некоторых больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени после временной остановки кровотечения с помощью зонда-обтуратора применяют метод эндоскопической инъекционной склерозирующей терапии кровоточащих варикозных вен.

При компенсированном циррозе печени операцией выбора в настоящее время является наложение дистального спленоренального анастомоза, при котором достигается декомпрессия желудочно-ободочного бассейна и сохраняется перфузия мезентериальной крови через печень. При невыполнимости этой операции оперативное вмешательство ограничивают гастротомией и лигированием варикозных вен пищевода и кардиальной части желудка. У больных с выраженными клиническими проявлениями гиперспленизма лигирование варикозных вен дополняется спленэктомией.

При хроническом асците, резистентном к медикаментозной терапии, у больных с циррозом печени и болезнью Киари во Всесоюзном научном центре хирургии АМН применен перитонеовенозный шунт с клапанным механизмом отечественного производства. Развитие методов рентгеноэндоваскулярной хирургии позволило выполнять этим больным селективную окклюзию печеночной артерии через бедренную артерию по Сельдингеру.

При внепеченочной портальной гипертензии может быть применен любой вид спленоренального анастомоза, однако эти операции оказываются выполнимыми только у 5-6% больных, что обусловлено непригодностью селезеночной вены для шунтирования. При соответствующих анатомических условиях предпочтение отдают мезентерико-кавальному Н-образному анастомозу со вставкой из внутренней яремной вены. В тех случаях, когда сосудистые анастомозы у ранее не оперированных больных наложить невозможно, объем оперативного вмешательства сводится к чрезбрюшинной гастротомии и лигированию варикозно-расширенных вен желудка и абдоминального отдела пищевода. Спленэктомию у этих больных производят только в случае резко выраженного гиперспленизма. В остальных случаях спленэктомия как самостоятельная операция считается необоснованной. У ранее оперированных больных с внепочечной портальной гипертензией при локализации варикозных вен в средней и верхней трети пищевода операцией выбора является чрезплевральная эзофаготомия, позволяющая лигировать вены кардиальной части желудка, нижней и средней трети пищевода.

Хирургия пищевода – одна из наиболее сложных проблем современной хирургии. Отечественные ученые внесли значительный вклад в решение этой проблемы, предложив целый ряд оригинальных методов диагностики и оперативного лечения самых разнообразных, в т. ч. тяжёлых, видов патологии пищевода, особенно рака, что позволило расширить показания к операциям и значительно повысить их эффективность.

Операция при раке грудного отдела пищевода чаще проводится в два этапа. На первом этапе выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову-Тореку, на втором – пластику пищевода. Эта тактика целесообразна в связи с травматичностью вмешательства у ослабленных больных и невозможностью прогнозировать рецидив опухоли и появление метастазов. Б. Е. Петерсон, А. Ф. Черноусов, О. К. Скобелкин, Akiyma, Т. Hennessy, R. O"Connell, A. Naidhard и др. стали шире применять одномоментные операции, не отказываясь, однако, полностью и от двухэтапных вмешательств.

Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН выполняют операцию, заключающуюся в одновременной резекции и пластике пищевода, причем в качестве трансплантата используют изоперистальтическую трубку, выкраиваемую из большой кривизны желудка. Мобилизацию желудка осуществляют таким образом, что питание трансплантата обеспечивается правой желудочно-сальниковой артерией. При выкраивании трансплантата применяют оригинальный сшивающий аппарат, позволяющий пользоваться лазерным скальпелем. Суть метода состоит в том, что желудок прошивают двумя рядами скрепок, между которыми его рассекают лучом лазера. Лазерно-механический шов практически бескровен, надскрепочный валик получается небольшим, причем достигается его стерильность, что дает возможность провести операцию в более «чистых» условиях и избежать грубого шва. Аппарат для рассечения трубчатых органов и лазерный скальпель применяют также при проксимальных и дистальных резекциях желудка и пластике пищевода и желудка в случаях их ожоговых стриктур. При доброкачественных опухолях пищевода осуществляют энуклеацию лейомиомы пищевода путём поэтапного прошивания её и выведения за пределы стенки органа. Более обширные операции – частичная резекция и экстирпация пищевода – допускаются лишь при гигантских лейомиомах.

Наиболее эффективным консервативным методом лечения ожоговых стриктур пищевода, как и прежде, остается бужирование с помощью пластмассовых бужей, проводимых по струне-проводнику под рентгено-телевизионным контролем. Эта методика позволила резко снизить опасность перфорации пищевода во время лечения.

Около 40% больных, поступающих в стационар в поздние сроки после ожога пищевода, нуждаются в оперативном лечении. Показаниями к операции являются: полная рубцовая непроходимость пищевода, быстрое рецидивирование стриктуры после повторных курсов бужирования, бесперспективность бужирования из-за укорочения пищевода, возникновения недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Выбор трансплантата и вид пластики (загрудинная, внутриплевральная, сегментарная, местная и др.) обусловлены локализацией и протяженностью стриктуры, архитектоникой питающих сосудов. В ряде случаев для пластики пищевода можно использовать желудок, в остальных – следует отдать предпочтение толстокишечной эзофагопластике, разработанной С. С. Юдиным, Б. А. Петровым, В. И. Поповым, А. А. Шалимовым, Хеннесси и О"Коннеллом, Шилдсом и др.

P. Banzet, М. Germain и P. Vayre разработана методика перемещения на шею свободного трансплантата (отрезка тонкой или толстой кишки) с использованием микрохирургической техники, которая позволит улучшить результаты операции на пищеводе.

В настоящее время следует считать доказанным существование двух различных по патогенезу форм функциональной непроходимости кардии, кардиоспазма и ахалазии х«ардии. В лечении функциональной непроходимости кардии советскими и зарубежными специалистами предпочтение отдается кардиодилатации, которую осуществляют с помощью эластического пиевмокардиодилататора. Проведение повторных курсов дилатации позволяет добиться стойкого восстановления проходимости кардии более чем у 80% больных. Оперативное лечение считают обоснованным при неэффективности трех последовательных курсов кардиодилатации, при возникновении рецидива дисфагии через короткий промежуток времени после дилатации, в случаях, когда не удается провести дилататор. В качестве пластической операции применяют предложенную В. В. Петровским диафрагмопластику, а при сочетании кардиоспазма или ахалазии кардии с осложненными дуоденальными язвами выполняют антирефлюксную эзофагогастрокардиопластику с неполной фундопликацией и селективной проксимальной ваготомией, разработанную Э. Н. Ванцяном, U. Belsey.

Отмечается значительный прогресс и в хирургии диафрагмы, уточнены показания и противопоказания к её пластике. Предложены оригинальные методы укрепления диафрагмы при её релаксации, когда пластический материал помещают между листками диафрагмы; используют новые виды оперативных вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и её осложнениях: тоннелизацию пищевода с созданием манжеты из лоскута диафрагмы, методы абдоминализацип кардии и клапанную гастропликацию при коротком пищеводе, резекцию пептической стриктуры пищевода с наложением клапанного эзофагофундоанастомоза и др.

Хирургия лёгких и средостения

Большое место в хирургии лёгких занимает дифференциально-диагностическая служба. Наиболее актуальной задачей амбулаторного, догоспитального обследования является выявление лиц, у которых патологический процесс в лёгких протекает на фоне клинического благополучия. Среди новых методов диагностики приобрели значение компьютерная томография и прецизионные трансторакальные пункции под томографическим контролем. Не вызывает сомнения роль рентгенологического исследования, электрорентгенографии, бронхиальной артериографии, исследования вентиляции и перфузии лёгких радионуклидным методом, позволяющим получить наглядную топическую и количественную информацию, прогнозировать степень операционного риска. Расширилось применение срочного цитологического исследования материала пункционных биопсий, улучшилось анестезиологическое обеспечение, участилось проведение операций в барооперационной, использование рентгено-хирургических методов, клеевых цианокрилатпых композиций и фибринового клея, которые вводят с помощью безыгольного инъектора.

Советскими хирургами В. С. Савельевым, В. А. Смоляром, С. И. Бабичевым, М. В. Даниленко и др. изучен спонтанный неспецифический пневмоторакс. Опыт успешного лечения около 2000 больных позволил изучить вопросы диагностики, особенности течения, методы консервативного лечения, показания и особенности оперативного лечения этого заболевания.

Острые хронические нагноения продолжают и в настоящее время занимать существенное место в легочной патологии. Н. М. Амосов, Ю. В. Бирюков и др. подчеркивают, что при лечении заболеваний лёгких, сопровождающихся нагноением, следует учитывать состояние иммунной системы больных, роль вирусной и неклостридиальной инфекции, изменение микрофлоры и её возросшей устойчивости к антибиотикам, появление «малых форм» бронхоэктазов, учащение кровохарканья и легочного кровотечения. При нагноительных заболеваниях (хронический абсцесс, бронхоэктазы, хроническая пневмония и др.) и туберкулёзе операциями выбора Л. К. Богуш, А. И. Пирогов, В. И. Стручков, Е. Pouliguen считают лобэктомию и сегментарные экономные резекции. Показания к полному удалению легкого в настоящее время ограничиваются. При глубоком абсцедировании у детей Ю. Ф. Исаков и В. И. Гераськин предложили поражённый участок легкого отключать от бронхиальной системы путём оперативной окклюзии бронха поражённой доли или сегмента, открывать и санировать полость абсцесса.

Возрастает абсолютное и относительное число больных, оперируемых по поводу рака легкого. При этом существенно увеличивается хирургическая активность по отношению к больным старше 60 и даже 70 лет, а также к больным с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом и другой возрастной патологией, которых ранее предпочитали не оперировать. Улучшились результаты лечения больных раком легкого, изменились критерии операбельности, в связи с чем в ряде клиник среди госпитализированных больных количество операбельных превышает 60%. Летальность после радикальных операций за последние годы уменьшилась до 2-3%, увеличилось число случаев пятилетней выживаемости. Научная и практическая разработка вопросов легочной хирургии направлена на раннюю диагностику рака легкого, т. к. она позволяет в ряде случаев производить экономную резекцию легкого.

Важным направлением в развитии легочной хирургии является разработка восстановительных и реконструктивных операций на трахее и крупных бронхах, внедряемых в клиническую практику О. М. Авиловым, Л. К. Богушем, Н. С. Королевой, А. II. Кузьмичевым, М. И. Перельманом, W. Williams, С. Lewis, L. Faber, R. Zenker. В нашей стране этот раздел пластической хирургии стал развиваться на прочной экспериментальной базе, опираясь на большой опыт в области хирургического лечения заболеваний и ранений лёгких. К настоящему времени накоплен значительный опыт в области пластики трахеобронхиального дерева: производятся обширные резекции грудного отдела трахеи с отключением левого легкого, повторные резекции трахеи, различные варианты резекции области бифуркации трахеи и крупных бронхов, пластика трахеи с помощью Т-образной трахеостомической трубки, операции на главных бронхах с целью ликвидации бронхиальных свищей после пульмонэктомии трансперикардиальным или контрлатеральным доступом. Последние вмешательства высокоэффективны при доброкачественных и злокачественных опухолях, при посттравматическом и посттуберкулёзном стенозах.

Новые возможности совершенствования операций на лёгких открывает применение увеличительной оптики и особо точной хирургической техники, использование новых сшивающих аппаратов, лазерных и ультразвуковых приборов. Разработаны новые методы прицельной (прецизионной) биопсии и резекции лёгких с применением точечной электрокоагуляции, изолированной перевязкой более крупных сосудистых и бронхиальных ветвей, резекция лёгких с помощью лазеров, криодеструкция различных легочных образований, использование ультразвука для профилактики инфицирования плевральной полости, лечения эмпиемы плевры и бронхиальных свищей (через торакоскоп).

Большое значение в легочной хирургии в последние годы приобрела эндоскопическая оперативная методика. Появилась широкая возможность удаления с помощью фиброэндоскопов некоторых доброкачественных опухолей, паллиативного иссечения злокачественных опухолей, дилатации рубцовых стенозов и иссечения Рубцовых тканей, введения эндотрахеальных протезов, эндобронхиальных пломб и др.

Совершенствование всей системы лечения больных с заболеваниями лёгких позволило значительно уменьшить число тяжёлых послеоперационных осложнений и летальность. Так, улучшение методов диагностики, предоперационной подготовки, оперативных приёмов и послеоперационного ведения больных с хроническими нагноениями лёгких дало возможность, по данным В. И. Стручкова, снизить послеоперационные осложнения почти до 4%, а послеоперационную летальность до 2%. В Киевском НИИ туберкулёза и грудной хирургии им. акад. Ф. Г. Яновского среди больных, оперированных по поводу гнойно-деструктивных заболеваний лёгких, госпитальная летальность при неосложненном течении заболевания составила около 4%.

Сердечно-сосудистая хирургия

Хирургия сердца выделилась в высокоспециализированную клиническую дисциплину, базирующуюся на последних достижениях современной науки. За последние десятилетия она приобрела репутацию эффективного, а в целом ряде случаев единственного метода лечения. В настоящее время производятся операции при всех пороках сердца. Кроме того, сердечная хирургия занимается лечением ишемической болезни сердца и её осложнений. В разработку проблем хирургии сердца внесли большой вклад такие отечественные и зарубежные хирурги, как Н. М. Амосов, В. И. Бураковский, А. П. Колесов, А. М. Марцинкявичюс, Б. В. Петровский, R. G. Favaloro, W. Scheldon, Е. Garrett, D. Tyras и др. Актуальность сердечно-сосудистой хирургии, её становление и развитие обусловлены большой распространённостью сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смерти большого числа больных.

Первое аортокоронарное шунтирование при ишемической болезни сердца было выполнено в США в 1964 г., а в Европе – в 1968 г. Широкое применение этой операции в США позволило снизить летальность от ишемической болезни сердца, по данным R. Lillum, на 30%. В настоящее время ряд хирургов располагает значительным опытом таких операций. Летальность среди больных с низким операционным риском составляет меньше 1%, а среди больных с повышенным риском – более 4%.

При ишемической болезни сердца получили распространение такие операции, как аортокоронарное шунтирование с использованием аутовенозного трансплантата и внутренней грудной артерии, резекция постинфарктных аневризм с тромбэктомией и одновременной реваскуляризацией сердца. Они зарекомендовали себя как высокоэффективные вмешательства, обеспечивающие высокие функциональные результаты. Так, летальность при множественном аортокоронарном шунтировании в настоящее время снизилась, а проходимость аортокоронарных шунтов через год после операции сохраняется в 80% случаев и более. Накоплен опыт оперативного лечения постинфарктных аневризм левого желудочка.

Хирургия приобретённых пороков сердца проделала путь от пальцевой «закрытой» комиссуротомии при митральном стенозе до замены двух-трех клапанов сердца протезами. Разработано и предложено для клинической практики много новых методов, инструментов, протезов – механических (шариковых, дисковых, вентильных), созданных на базе последних достижений химии и инженерии, и полубиологических, отличающихся надежностью, долговечностью, отсутствием стимуляции тромбообразования и высокими рабочими параметрами. Наряду с операциями при ревматических пороках сердца советские хирурги производят все больше вмешательств по поводу патологии клапанов септического происхождения, неревматогенных пороков, комбинированных поражений, напр. ишемической болезни сердца в сочетании с пороками сердца; широкое распространение получают реконструктивные клапаносохраняющие операции, разрабатываемые Б. А. Константиновым, А. М. Марцинкявичюсом, Дюраном (С. Duran), Карпантье (A. Carpentier) и др. Летальность при изолированной замене аортального клапана удалось снизить до 3-4%, при протезировании митрального клапана – до 5-7%, при закрытых вмешательствах – до 1%, однако при протезировании нескольких клапанов она остается ещё высокой (15% и выше).

В хирургии врождённых пороков сердца паллиативные операции уступили место радикальным вмешательствам. Освоены и развиваются хирургические методы лечения врождённых пороков сердца у новорожденных и грудных детей. Смертность при таких неосложненных пороках, как открытый артериальный проток, коарктация аорты, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, не превышает 1%. Однако пока недостаточно решены вопросы хирургической коррекции тетрады Фалло, транспозиции магистральных сосудов, полной атриовентрикулярной блокады и др.

Для оперативного лечения нарушений ритма сердца созданы и внедрены в практику электрокардиостимуляторы, в т. ч. атомные, последние модели которых имеют небольшие размеры. К ним разработаны и выпускаются промышленностью электроды, мониторные системы, производятся и временные электрокардиостимуляторы. Все большее распространение получают операции имплантации ЭКС при симптоматических брадикардиях, деструкции проводящих путей с вживлением ЭКС при синдроме бради-тахиаритмии, электрофизиологические исследования с программируемой частотной электрокардиостимуляцией для эндокардиального, эпикардиального и трансмурального картирования прохождения возбуждения по сердцу. Эти методы позволяют диагностировать наджелудочковую тахикардию, распознавать аритмогенные очаги, ответственные за желудочковую тахикардию. Однако практическое внедрение методов оперативного лечения тахиаритмий пока ещё ограничено несколькими центрами, а разработка необходимой аппаратуры отстает от потребностей здравоохранения.

Благодаря успехам диагностики (эхолокация, компьютерная томография) появляется все больше сообщений об успешных операциях при первичных опухолях сердца различной локализации. Эти операции уже сегодня, как правило, дают хорошие результаты, летальность при них низкая, прогноз благоприятный.

Развитие современной кардиохирургии было бы немыслимым без искусственного кровообращения. Как уже было отмечено, сам метод искусственного кровообращения и первые эксперименты с аппаратом искусственного кровообращения были проведены С. С. Брюхоненко, С. И. Чечулиным, Н. Н. Теребинским. В настоящее время этот метод стал преобладающим в хирургии открытого сердца, а техника перфузии и её обеспечение ушли далеко вперед. Для проведения перфузии широко используют одноразовые системы, для безопасности – микрофильтры и автоматику, разрабатывают новые перфузионные среды для замены больших количеств донорской крови. Получили распространение гипотермическая перфузия с гемодилюцией, применение фармакохолодовой защиты миокарда, ультрафильтрация перфузата, метод гемоконцентрации, использование аутокрови в ходе операции. Благодаря этому искусственное кровообращение стало относительно безопасным и позволяет поддерживать допустимые физиологические параметры организма в течение 3-4 часов при выключенных из кровообращения сердца и лёгких.

Для борьбы с шоком и лечения острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности все большее применение находят такие методы, как синхронизированная внутриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательные перфузионные методы и среди них ассистирующая перфузия с мембранным оксигенатором и поддержание кровотока с помощью экстракорпоральных искусственных желудочков сердца. Большие надежды связаны с применением у больных с острой сердечной недостаточностью методов вспомогательного кровообращения, среди которых наиболее эффективным является обход левого желудочка. Первое клиническое испытание искусственного левого желудочка сердца было проведено D. Liotta в 1963 г. у больного в состоянии децеребрации. В 1971 г. М. де Беки сообщил об успешном использовании искусственного левого желудочка у двух пациентов. Способ левосердечного обхода получил дальнейшее развитие в США, Японии, Австрии. Искусственный левый желудочек сердца представляет собой малогабаритный кровяной насос, предназначенный для шунтирования крови из левого предсердия или желудочка в аорту или в крупную артерию. Искусственный желудочек сердца используют для временной частичной замены функции левых отделов сердца. Он работает параллельно с сердцем больного, способствует восстановлению коронарного кровотока. После восстановления адекватной сердечной деятельности его удаляют. Этот метод применяют в различных крупных кардиологических центрах мира Бермхард (W. Bermliard), Ольсен (J. Olsen) с сотр., Петере (J. Peters) с сотр., Рей (W. Rae), Пеннок (J. Pennock), Голдинг (L. Golding) и др.

Перед экспериментальной кардиохирургией стоит много проблем. Важнейшая из них – это полная замена сердца механическим протезом с внешним приводом, а в будущем – с автономной системой энергообеспечения. Некоторые исследователи рассматривают эту проблему как самостоятельную, другие видят в ней «мостик» к биологической трансплантации сердца или сердца и лёгких, которая получила уже сегодня за рубежом ограниченное применение.

Практическим осуществлением идеи создания искусственного сердца были эксперименты С. С. Брюхоненко, а затем В. П. Демихова (1928, 1937), которые удаляли у собак желудочки сердца и подключали модель искусственного сердца, состоящую из двух спаренных насосов мембранного типа, приводимых в действие электромотором, расположенным вне грудной клетки. С помощью этого аппарата удавалось поддерживать кровообращение в организме собаки в течение двух с половиной часов. За рубежом впервые замещение сердца протезом в эксперименте выполнено в 1957 г. Т. Akutsu и в 1958 г. – W. J. Kolff. Широкие исследования по этой проблеме начались лишь с конца 50-х гг. (Великобритания, США, Чехословакия, ФРГ, Япония). В нашей стране первая лаборатория искусственного сердца была создана в 1966 г. во Всесоюзном научном центре хирургии АМН. Медики, физики, инженеры уже разработали действующие в экспериментах на животных модели искусственного сердца. Максимальная выживаемость теленка с имплантированным искусственным сердцем составляет 101 день. Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН, а также в Институте трансплантации органов и тканей разработана и испытана в эксперименте серия «искусственных сердец» типа Б ИМ. Созданы системы управления искусственным сердцем, преимущественно электропневматические, электромеханические устройства, разрабатывается привод с изотопным источником энергии.

Первая операция имплантации искусственного сердца человека выполнена Кули в апреле 1968 г. Была произведена двухэтапная операция полной замены сердца у больной 47 лет с прогрессирующей окклюзией коронарной артерии, полной атриовентрикулярной блокадой и обширным фиброзом миокарда с формированием аневризмы левого желудочка. Время работы протеза составляло 64 часа. В качестве второго этапа произведено удаление протеза и замена его сердцем донора. Больная умерла через 32 часа после второго этапа операции от дыхательной недостаточности. Больной Б. Кларк явился первым пациентом, которому в 1982 г. Деврисом (W. С. Devries) было имплантировано постоянное искусственное сердце для продления жизни. Он прожил 112 дней. Несмотря на некоторые успехи в области имплантации искусственного сердца, внедрять в клиническую практику полный механический протез сердца, а также с последующей пересадкой сердца или подсадкой сердца и лёгких без предварительного решения многих проблем в экспериментальных условиях пока преждевременно и вряд ли гуманно. Вместе с тем в будущем после технического совершенствования искусственного сердца оно получит применение как метод поддержания жизни вначале на короткие, а затем и более длительные сроки.

В настоящее время хирурги выполняют сложнейшие пластические и реконструктивные вмешательства на сосудах, причем прогресс в данной области тесно связан с появлением в ангиохирургии нового реконструктивного подхода к коррекции сосудистой патологии. Значительные успехи достигнуты в хирургическом лечении окклюзионных поражений брахиоцефальных ветвей дуги аорты. Основным принципом этого трудного раздела сердечно-сосудистой хирургии, внедренным М. Д. Князевым, А. В. Покровским, S. Shin, и L. Malone является малая травматичность экстраторакальных вмешательств, сокращение количества операций с применением синтетических протезов, которыми ещё часто пользуются при реконструкции крупных артерий и аорты. При субтотальном стенозе обеих сонных артерий операцией выбора считается аутовенозное плечеголовное шунтирование; при окклюзии плечеголовного ствола и неизменённых других артериях, снабжающих кровью головной мозг, с хорошими послеоперационными результатами производят сонно-плече-головное шунтирование слева направо.

Освоена и внедрена в хирургическую практику операция реимплантации подключичной артерии в общую сонную при стилл-синдроме. При распространённых поражениях ветвей дуги аорты и сохранении хотя бы одной интактной магистрали выполняют поэтапные переключающие операции; напр., при окклюзии проксимальных отделов левой общей сонной артерии первоначально проводят её реимплантацию в плечеголовной ствол, а затем реимплантированную сонную артерию анастомозируют с левой подключичной артерией. Предпочтительно проведение этих операций в условиях гипербарической оксигенации с применением краниоцеребральной гипотермии и в сочетании с искусственной артериальной гипертензией, предложенное А. В. Березиным, В. С. Работниковым, Маршаллом (М. Marschall).

По поводу окклюзионных поражений и аневризм аорты в настоящее время производят операции большому количеству больных. Реконструктивные операции выполняют при самой разнообразной патологии – от синдрома Лериша до вазоренальной гипертензии. При неосложненных аневризмах брюшной аорты весьма эффективна типичная резекция аневризмы с последующим протезированием аорты и укутыванием протеза оставшимися стенками аневризматического мешка. При расслаивающих аневризмах восходящей аорты, часто сочетающихся с синдромом Марфана, необходимо ещё и протезирование аортального клапана, разработанное А. М. Марцинкявичюсом, Б. А. Константиновым, W. Sandmann, J. Livesay, Н. Borst.

Реконструктивные вмешательства при торакоабдоминальных аневризмах считаются наиболее сложными в ангиохирургии. Во всех случаях осуществляют, как правило, восстановление проходимости артерий, вовлеченных в аневризматический процесс. Чаще прибегают к реимплантации сосудов в аортальный протез или к протезированию поражённых сосудов.

Выбор метода оперативного лечения при вазоренальной гипертензии, связанной с поражением почечных артерий, осуществляется с учетом этиологии патологического процесса. Предпочтение отдается «прямой» методике реваскуляризации почки (без применения пластического материала). Перспективны аутотрансплантация почки после реконструкции её сосудов в экстракорпоральном положении с применением микрохирургической техники, рентгеноэндоваскулярная дилатация почечных сосудов. При атеросклерозе чаще всего выполняют чрез-аортальную эндартерпэктомию из устья поражённой почечной артерии или реимплантацию почечной артерии в непоражённый участок аорты.

Сравнительно новым разделом сосудистой хирургии являются вмешательства по поводу хронической ишемии органов пищеварения. В связи со сложностью и разнообразием этой патологии диапазон реконструктивных операций очень широк. Оптимальными вмешательствами считают: чрезаортальную эндартериэктомию из поражённых висцеральных ветвей аорты, резекцию с реимплантацией этих сосудов в брюшную аорту, их аутовенозное протезирование. Часто производят дилатацию непарных ветвей брюшной аорты как в процессе операции, так и с помощью рентгеноэндоваскулярной техники.

Не вызывает сомнений также прогресс в оперативном лечении поражений магистральных артерий конечностей. Применение нового шовного материала и микрохирургической техники значительно расширило диапазон возможностей хирургической коррекции этого вида патологии, напр. позволило осуществлять реконструкцию малоберцовых артерий на голени. При множественных окклюзионных поражениях широко применяют метод интраоперационной дилатации сосудов в сочетании с реконструктивными операциями на аортоподвздошной и бедренно-подколенных зонах.

Продолжаются поиски новых, более современных сосудистых протезов на синтетической и биологической основе. Примером таких протезов являются протезы из политетрафторэтилена (тип «Гортекс») с улучшенными тромборезистентными свойствами и биопротезы, изготовляемые из сонных артерий крупного рогатого скота. С помощью ферментативно-химической обработки были получены биопротезы, имеющие структурную стабильность, устойчивость к ферментам тканей пациента и выраженную тромборезистентность. При реконструкции бедренно-подколенной зоны наилучшим является аутовенозный трансплантат.

Проблемы сосудистой хирургии включают не только чисто медицинские, но и большие организационные задачи, в частности создание действенной службы экстренной сосудистой хирургии. Её развитие требует подготовки специалистов, в частности в области рентгенохирургии (ангиопластики), эндоскопической техники, гипербарической оксигенации и др.

Рентгеноэндоваскулярная и эндокардиальная хирургия представляет собой совокупность рентгенодиагностических исследований и лечебных вмешательств, осуществляемых рентгенологом в рентгенооперационной под рентгенологическим контролем. Создание этого нового направления явилось качественным скачком традиционной рентгенологии. Для этого рентгенологам пришлось овладеть некоторыми приёмами хирургических манипуляций, основами кардиологии, анестезиологии и реаниматологии. Интерес к эндоваскулярным и эндокардиальным вмешательствам появился в связи с тем, что эти методы по сравнению с операцией являются более щадящими, менее болезненными и травмирующими, связаны с меньшей опасностью для жизни больного. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, разрабатываемые И. X. Рабкиным, В. С. Васильевым, Ch. Т. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig и др., позволяют расширить коронарные, почечные и другие суженные артерии, закупоривать сосуды при кровотечениях.

Появилась новая идея реконструкции артерий и вен с помощью дилатации или прямого удаления участка атеросклеротического поражения или тромбов с последующим эндопротезированием спиралью из «запоминающего» металла или из особой эластичной и прочной пластмассы.

Если учесть также, что положительный клинический эффект с помощью рентгенохирургии и других новых методов был достигнут у 70-80% больных, причем сокращены сроки пребывания их в стационаре и длительность нетрудоспособности, то станет ясной значимость этого направления в клинической медицине в целом. Работа в рентгенооперационной невозможна без тесного содружества рентгенолога, хирурга, кардиолога и клинического физиолога, поэтому рентгеноэндоваскулярная хирургия должна развиваться на базах хирургических сосудистых отделений, оснащённых современными ангиографическими кабинетами.

Круг рентгенохирургических манипуляций быстро расширяется. В настоящее время в рентгеноэндоваскулярной и рентгеноэндокардиальной хирургии выделились четыре раздела:

1. дилатация, применяемая с целью восстановления или улучшения кровотока по стенозированному или окклюзированному сосуду (осуществляют путём расширения сосуда с помощью специальных баллонных катетеров), реканализация тромбированного сосуда, а при ряде врождённых пороков синего типа с целью улучшения гемодинамики производят разрыв межпредсердной перегородки;
2. окклюзия, вызываемая с целью прерывания или ограничения кровотока по сосуду путём лечебной эмболизации, тромбирования, коагуляции;
3. регионарная инфузия, применяемая с целью улучшения трофики тканей, микроциркуляции в органах, лизиса тромботических масс;
4. удаление инородных тел из сердца и сосудов с помощью специальных катетеров.

Гипербарическая оксигенация в хирургической клинике

Перспективным направлением клинической медицины, в основе которого лежит использование в лечебных целях кислорода под повышенным давлением, является гипербарическая оксигенация. Этот метод широко применяется в нашей стране С. Н. Ефуни, В. И. Бураковским и за рубежом - I. Воегeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabо. В барооперационных выполняют вмешательства на сонных артериях, трахее, бронхах и др.

При этом значительно уменьшается опасность ишемического повреждения головного мозга, расширяются возможности хирургической техники при реконструктивных операциях на трахее, поскольку обеспечивается пролонгированное апноэ (до 10-20 мин.) без значительных нарушений гемодинамики, газового состава крови и других параметров гомеостаза. Проведение в барооперационной вмешательств по поводу рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений или операций расширенного объема у пожилых больных улучшает их результаты. Применение гипербарической оксигенации высокоэффективно при оперативном родоразрешении у рожениц с пороками сердца, осложненными выраженной декомпенсацией кровообращения.

Использование гипербарической оксигенации как метода предоперационной подготовки пациентов с ревматическими пороками и ишемической болезнью сердца дает возможность повысить процент операбельности и снизить послеоперационную летальность. Применение гипербарической оксигенации целесообразно при осложненном течении послеоперационного периода, напр. после реконструктивных операций на пищеводе, когда существует угроза ишемического некроза трансплантата, при гипоксических повреждениях ц. н. с. после коррекции пороков сердца, в случае послеоперационной декомпенсации кровообращения.

Трансплантация органов и тканей

В проблеме трансплантации жизненно важных органов наиболее перспективной оказалась пересадка почки, разработанная и внедренная в клиническую практику Б. В. Петровским, Н. А. Лопаткиным, Н. Е. Савченко, В. И. Шумаковым, Хьюмом (D. М. Hume), Ван-Родом (J. Van Rood), Ли (Н. Lee) и Томасом (F. Т. Thomas), Ж. Доссе и др. Пересаживают в основном почки, взятые от трупов людей. В отдельных клиниках осуществляются пересадки почек, взятые от доноров, являющихся кровными родственниками больного; указанный тип пересадок по отношению к общему числу трансплантаций почек составляет около 10%. В последние годы наметилось улучшение результатов пересадок аллогенных почек, что связано с улучшением иммунологического подбора пар донор-реципиент, при котором строго учитывается совместимость не только по групповым факторам систем АВ0 и резус-фактору, но и по лейкоцитарным антигенам гистосовместимости. При отборе реципиентов, находящихся на программном гемодиализе, обязательно учитывается уровень лимфоцитотоксичности, активность тепловых и холодовых антилимфоцитарных антител и др. Уже вполне определенно доказано, что больные с титром лимфоцитотоксических антител, превышающим 50%, должны исключаться из «листа ожидания» почечных трансплантатов. Совершенствуются и методы консервации трупных почек.

В техническом отношении операция пересадки почки также имеет некоторые особенности. В частности, возросший уровень оперативной техники (с элементами микрохирургии) позволяет успешно пересаживать почки со множественными артериальными и венозными стволами. При этом до трансплантации, в условиях продолжающейся гипотермии органа, выполняют различные реконструкции сосудов почечного трансплантата.

В настоящее время при трансплантации почки широко применяют различные клеевые композиции, в частности цианакрилатные клеи. С помощью клея можно добиться идеальной герметизации не только сосудистых анастомозов, но и укрепления мочеточниково-пузырного соустья, выполняемого обычно по методу Брауна-Мебеля. Более оправдано применение цианакрилатного клея и для фиксации почки в подвздошной ямке, что надежно предупреждает её спонтанное смещение, иногда сопровождающееся ухудшением функции трансплантированного органа.

Значительно улучшило результаты пересадки алло-генной почки использование в качестве основного иммунодепрессанта циклоспорина А. Как показал опыт использования этого препарата, применение его значительно уменьшает количество необратимых кризов отторжения как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. По сравнению со стандартной терапией имураном и стероидами при использовании циклоспорина А количество длительно функционирующих трансплантатов увеличивается, по данным Клинтмальма (G. Klintmalm), Моттрема (P. Mottram), Ходжкина (P. Hodgkin), на 20-25%, достигая к концу первого года 85-90%.

Появилась возможность выполнения реконструктивных операций при различной патологии трансплантированных аллогенных почек. В частности, эффективны оперативные вмешательства при стенозах артерии аллогенной почки, развившихся в отдаленные сроки после вмешательства, и при стриктурах мочеточниково-пузырного анастомоза. Безусловные успехи имеются и в функционально-инструментальной диагностике кризов отторжения, особенно при их субклинических формах. При этом целенаправленно используются эхография трансплантата, термография, реография, допплерографические исследования и радиоизотопные методы исследования.

Что касается пересадки других жизненно важных органов (сердца, печени, лёгких, поджелудочной железы), то за последние годы в этой области проделана большая работа, но остается ещё ряд серьезных проблем, которые предстоит решить.

Профилактика и лечение хирургической инфекции

Усовершенствование техники операций, методов обезболивания, интенсивного наблюдения и лечения существенно уменьшили частоту послеоперационных осложнений и летальность. Однако до настоящего времени в структуре всех осложнений лидирующее положение по-прежнему занимает инфекция, что обусловлено многими факторами. Расширяются показания к операциям у наиболее уязвимого для гнойной инфекции контингента больных, к которому относятся лица пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими хроническими заболеваниями (в т. ч. гнойно-воспалительными), перенесшие иммунодепрессивную терапию (лучевую или медикаментозную). Многочисленные, иногда инвазивные, инструментальные методы, выполняемые у хирургических больных с диагностической и лечебной целью, увеличивают риск инфицирования. Наконец, длительное, как правило, бессистемное использование антибактериальных препаратов у хирургических больных изменяет экологию микроорганизмов, грубо нарушает эволюционно сложившиеся микробиоценозы, соотношение микроорганизмов с макроорганизмом. Последнее привело к тому, что возбудители хирургических инфекций, возникающих в настоящее время, существенно отличаются от возбудителей хирургических инфекций в прошлом. До сих пор роль стафилококка в возникновении хирургической инфекции после «чистых» операций остается ещё значительной, однако все большее значение приобретают полирезистентные грамотрицательные бактерии – представители всех видов энтеробактерий и неферментирующие бактерии. Новые методы бактериологического исследования с культивированием и идентификацией микроорганизмов в условиях анаэробиоза позволили выявить участие неспорообразующих анаэробов в развитии локальных и генерализованных форм хирургической инфекции. Установлено, что наиболее значительную роль играли неспорообразующие анаэробы в этиологии острого перитонита, а при терминальном перитоните они обнаруживаются у 80-100% больных. Большую часть анаэробов у больных с хирургической инфекцией составляют грамположительные кокки, бактероиды, анаэробные грамположительные палочки. Неотъемлемой частью бактериологического исследования является определение лекарственной чувствительности микроорганизмов, что необходимо для назначения этиотропной терапии. Ведущая роль полирезистентной и грамотрицательной микрофлоры в этиологии хирургической инфекции, присутствие в ней неспорообразующих анаэробов вызывают необходимость применения в современной хирургической клинике новых высокоактивных антибиотиков группы аминогликозидов и цефалоспоринов, а также препаратов, избирательно действующих на неспорообразующие анаэробы (метронидазол, клиндамицин).

Отмечаются успехи в профилактике нагноений операционных ран и гнойных заболеваний. Изучены факторы повышенного риска нагноений, что позволяет дифференцированно предупреждать их развитие. Использование предоперационной иммунизации больных, дополнительная обработка операционного ноля, парентеральное применение протеолитических ферментов, антисептиков и антибиотиков в сочетании с проточным диализом и активным дренированием ран, широкое использование атравматического и биологически активного шовного материала, физических факторов (УВЧ, токи Бернара, «синий» и «красный» лазер, ультразвук) позволяют, по данным В. И. Стручкова и В. К. Гостищева, уменьшить число послеоперационных осложнений более чем в 2 раза и тем самым сократить время лечения в стационаре, что дает значительный экономический эффект. Создание иммобилизованных антисептиков (антибактериальных препаратов, включенных в шовные нити, перевязочные средства, биосовместимые полимерные рассасывающиеся пленки) позволяет в ряде случаев избежать гнойных осложнений. Были изучены синтетические шовные нити (фторлон, лавсан), препараты коллагена, полимерная композиция МК-9 и др., в которые включены различные антисептики (линкомицин, тетрациклин, нитрофураны, сульфаниламиды и др.). Оказалось, что действие бактериального препарата пролонгируется за счет длительного, постепенного освобождения его из полимерной основы. Постепенно освобождающиеся из шовных нитей антибактериальные средства значительно снижают степень бактериальной обсемененности тканей в зоне канала после прокола.

Получило дальнейшее развитие новое направление клинической медицины – энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Протеолитические ферменты стали широко применяться как некролитические и противовоспалительные средства. Накоплен большой опыт экспериментального и клинического изучения различных типов иммобилизованных протеиназ и их ингибиторов при лечении гнойных ран, острого панкреатита и др. Иммобилизованные ферменты, по данным В. И. Стручкова, в 3-4 раза сокращают первую фазу раневого процесса. Создание гнотобиологических установок с управляемой абактериальной средой и введение в клиническую практику иммуностимулирующих препаратов, освоенных в коллективах, руководимых М. И. Кузиным и Ю. Ф. Исаковым, значительно расширило арсенал средств, используемых современным хирургом для борьбы с инфекцией.

Своевременная клиническая диагностика локализации и характера инфекционного процесса, правильный бактериологический диагноз с определением чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам, незамедлительное и адекватное дренирование очага инфекции, применение терапевтических доз бактерицидно действующих этиотропных антибактериальных препаратов с контролем их фармакокинетики, сеансы гипербарической оксигенации позволяют получить оптимальный эффект при лечении хирургической инфекции. Для ликвидации гнойно-резорбтивной лихорадки и генерализованных форм хирургической инфекции весьма перспективно применение гемосорбции и ультрафиолетового облучения крови.

В вопросах, связанных с лечением и профилактикой хирургической инфекции, как и любого заболевания инфекционной этиологии, важное значение имеет регулярный санитарно-бактериологический контроль. Опыт показывает, что использование только антибактериальных препаратов не может решить проблему профилактики хирургической инфекции, поэтому остаются чрезвычайно высокими требования к соблюдению правил асептики и антисептики в операционной и перевязочной, к определению показаний для оперативного вмешательства у больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В подготовке больного к операции должны принимать участие хирург, реаниматолог и специалист по лечению инфекции; это позволяет уточнить показания к операции, определить тактику необходимой предоперационной подготовки с тщательной санацией у больного гнойно-воспалительных очагов. В настоящее время важное значение в профилактике, диагностике и лечении хирургических инфекций приобретают иммунологические методы. Они особенно важны при трансплантации органов и тканей, в реаниматологии.

Для борьбы с инфекцией в хирургической клинике создана комплексная программа, включающая хорошую организацию клиники, больницы с выделением гнойных отделений, изоляция гнойных больных, санирование персонала и др. При этом всегда принимаются во внимание состояние иммунитета больного и современные требования к предоперационной подготовке.

Современная хирургия – это сложная отрасль медицинской науки, включающая теоретические разработки, эксперимент и практику. Прогнозы её развития многообещающие: наряду с возможным раскрытием истинных причин рака, атеросклероза, коллагенозов и разработкой методов их лечения, а также появлением надежных средств профилактики инфекций, можно ожидать весьма важные достижения в области пересадки и реплантации органов, создания искусственных органов, новых вживляемых искусственных материалов и др.

→ Карта сайта → Достижения современной хирургии

→ Статьи о кожных заболеваниях → Медицинские статьи → Достижения современной хирургии

	Поиск по сайту «Ваш дерматолог»

9806 0

Сегодня мир, а вместе с ним и хирургия шагнули в III тысячелетие, куда совсем недавно осмеливались заглядывать лишь писатели-фантасты. Накоплен огромный багаж знаний, опыта, умения и мастерства. Открывающиеся перспективы поистине безграничны. Но претворятся в реальность они лишь тогда, когда мы сможем не только оценить победы и достижения хирургов, но и осмыслить проблемы, трудности и препятствия, как оставшиеся в наследство от прошлого тысячелетия, так и те, которые создаёт быстро летящее время. Определение основных путей их преодоления, своевременное решение встающих перед хирургами новых, подчас неожиданных и весьма сложных задач, обусловленных нелинейным развитием общества и науки, являются теми условиями, без которых невозможен дальнейший прогресс нашей специальности.

Современная хирургия достигла невиданных высот, и во многом тому способствовала стремительная специализация. Не случайно лучшие результаты сложнейших операций на сердце, сосудах, лёгких, печени достигнуты в крупных высокоспециализированных центрах. Между тем, общий уровень хирургии определяется не отдельными, самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы в районных и областных больницах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами.

Другая причина достигнутого прорыва в лечении сложнейших заболеваний — активное повсеместное внедрение современных технологий, стремительно меняющих лицо хирургии. Это касается как диагностики, так и лечения больных. Революция в компьютерных технологиях и конструкции видеосистем, произошедшая в последние 20 лет предыдущего века, позволили создать высокоинформативные диагностические методы и принципиально усовершенствовать технологию выполнения многих операций. В категорию рутинных методик отошли стандартные рентгенологические, эндоскопические исследования и УЗИ. На смену им пришли компьютерные технологии, позволяющие получить объёмные, трёхмерные, так называемые 3D-изображения органов и тканей. Появилась возможность интраоперационной оптической биопсии ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому. Появление новых диагностических методик идёт параллельно с интеграцией уже существующих, на порядок увеличивая их информативность.

Чрезвычайно ценной является общая тенденция перехода к неинвазивным методам исследования. В первую очередь это относится к ультразвуковой диагностике, с помощью которой можно обследовать практически любые органы пациента в амбулаторных условиях. Если ранее «золотым» стандартом в диагностике поражений сосудов считалась ангиография, то в настоящее время это место прочно заняло ультразвуковое ангиосканирование.

Современные ультразвуковые, эндоскопические, ангиографические, радионуклидные методы диагностики, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии и другие самые современные диагностические технологии нередко дают бесценную информацию. Однако доверие к компьютерной технике, цифрам и графикам не должно оттеснять клиническое мышление. Трудно спорить с незабвенным Козьмой Прутковым, утверждавшим, что всякий узкий специалист, даже самый блестящий, становится «подобный флюсу». Только клиницист с широким кругозором, знающий сильные и слабые стороны всех существующих диагностических методик, может правильно оценить и интегрировать полученные данные.

Соединение сильных сторон специализации и интеграции в медицине в целом и в хирургии в частности является одной из первостепенных задач нашего времени, и её значимость будет только возрастать с появлением новых диагностических технологий.

Кроме того, многие методы исследования, по крайней мере в настоящее время, основаны на применении весьма дорогостоящих Традиции и перспективы развития хирургии аппаратов и оборудования, и ещё долго будут прерогативой небольшого числа крупных хирургических центров. Поэтому и в ближайшем будущем, и в далёкой перспективе необходима чёткая система приоритетов в подготовке и практической деятельности как хирургов, так и врачей иных специальностей: на первом месте - клиническая картина, человек, больной, со всеми его физическими и душевными особенностями, и лишь затем - даже самые ценные данные инструментальных и лабораторных методов. В противном случае врач неизбежно окажется погребён под Монбланом цифр и показателей, которые закроют суть патологического процесса и перспективы лечения.

Правильно и своевременно поставить больному диагноз - важный, но всё же только первый этап работы хирурга. Главное, безусловно, избавить человека от этого страдания. Последнее десятилетие - период бурного внедрения новых технологий в лечении больных. В первую очередь, это мини-инвазивная хирургия, позволившая соединить то, о чём мечтали многие поколения хирургов: радикализм, косметичность, низкую травматичность и быструю реабилитацию. Во многих случаях именно доступ, а не объём вмешательства, определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности. Мини-инвазивная хирургия - широкое понятие. Она объединяет эндоскопические вмешательства, выполняемые через естественные анатомические отверстия, эндохирургические - через проколы в грудной или брюшной стенке, открытые операции - через малые хирургические доступы. Мини-инвазивные вмешательства при опухолях лёгких, средостения, пищевода, кишечника, на жёлчных путях, желудке, при грыжах выполняются сегодня в сотнях клиник.

Преимущества подобных вмешательств перед традиционными во многих случаях очевидны. Однако важнейшим вопросом остаётся постановка показаний к эндохирургическим операциям. Опасно, когда эндохирургический доступ становится самоцелью. Хирург не должен исходить из приверженности к способам и следовать веяниям моды. Выбор метода лечения, и это принципиально важно, всегда должен быть адекватен имеющейся клинической ситуации.

Огромные перспективы у рентгеноэндоваскулярной хирургии. Уже сейчас ей подвластны восстановление проходимости артерий и вен, лечение пороков сердца, портальной гипертензии и аневризм, остановка кровотечений, предотвращение лёгочной эмболии и многое другое. В рентгеноэндоваскулярную хирургию пришли и активно используются лазеры. Возможности и доля эндовазальных вмешательств, выполняемых «без разреза и наркоза», в будущем значительно возрастёт.

Что же ожидается в недалёкой перспективе? Из сферы научной фантастики в область экспериментального исполнения уже переместилась так называемая интеллектуальная хирургия, в основе которой лежит применение роботов, микророботов и телеоперационных систем. Это обеспечивает возможность дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется микророботом, управляемым хирургом с помощью телеоперационной системы, которая формирует компьютерное трёхмерное изображение, позволяющее врачу ощущать себя внутри грудной или брюшной полости. Многие операции с использованием робототехники уже успешно сделаны в кардиохирургии, ортопедии, урологии. При этом широчайшее расширение технологических возможностей столь же значимо повышает значение интеллекта, знаний и опыта хирурга.

В более отдалённом будущем, по-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся, и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, генетических, биохимических вмешательств. Уже сейчас экспериментально используют пересадку стволовых клеток, аутологичных скелетных миобластов в зону постинфарктного рубца для улучшения функционального состояния этой зоны.

Как правило, наиболее передовые, революционные технологии диагностики и лечения применяются при оказании плановой хирургической помощи. Однако это не означает, что уменьшается роль экстренной хирургии. Экстренная хирургия была и остаётся наиболее сложным разделом нашей профессии. С острыми аппендицитами, кишечной непроходимостью, ущемлёнными грыжами, травмами хирургам придётся сталкиваться при любом уровне развития общества, науки и технологий. В ургентной хирургии редко есть время для сложных диагностических исследований, и наиболее ответственные тактические решения приходится принимать в условиях дефицита информации и времени. В то же время сложность «рядовых» хирургических вмешательств при деструктивных процессах, перитоните, кровотечении может значительно превышать технические проблемы плановых реконструктивных операций. Выходить больного с разлитым перитонитом нередко значительно сложнее, чем выполнить протезирование аорты или пластику пищевода.

Что же может улучшить результаты лечения этой категории больных? Судьба огромного числа пациентов находится в руках врачей поликлиник. При своевременном выявлении и адекватном лечении больных с опухолями, желчнокаменной (ЖКБ) и язвенной болезнями, неосложнёнными грыжами значительно уменьшится число запущенных форм и тяжёлых осложнений этих заболеваний. Чтобы полноценно использовать этот резерв улучшения результатов лечения, необходимо на новом уровне знаний, организации и материального обеспечения вернуться к многократно ранее осмеянной за формализм профилактике, плановым массовым медосмотрам, активной пропаганде медицинских знаний и возможностей хирургии в средствах массовой информации.

На рубеже тысячелетий возникла необходимость по-новому взглянуть на такие общехирургические проблемы, как кровотечение, инфекция, венозные тромбоэмболические осложнения, онкологические заболевания. С чем это связано? Развитие человечества не идёт строго в позитивном, поступательном направлении. Эпидемии инфекционных болезней, угрожающие самому существованию жизни на Земле, к сожалению, не остались в далёком прошлом. Более того, появляются всё новые, доселе не известные и смертельно опасные вирусные заболевания. Отличительной их особенностью является возможность инфицирования через кровь. В связи с этим борьба с такой базовой, родовой для хирургии проблемой, как кровотечение, приобретает совсем иное направление.

На сегодняшний день переливание крови и её компонентов представляет огромную опасность для больного, так как кровь может быть инфицирована вирусами гепатита и иммунодефицита человека. Существующие тест-системы не позволяют на ранних сроках заболевания выявить наличие вируса. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует. Гемотрансфузия превращается в «русскую рулетку», когда каждая доза плазмы или эритроцитарной массы может унести жизнь человека. Даже переливание растворов желатина, традиционно широко используемого в качестве коллоидного кровезаменителя, таит в себе всё возрастающую угрозу распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии, называемой в средствах массовой информации «коровьим бешенством», не уничтожаемого обычно используемыми режимами стерилизации.

В этих условиях резко возрастает потребность в создании эффективных и безопасных кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией и способных осуществлять иные функции крови. Наряду с этим разрабатывается ряд альтернативных путей, связанных, в частности, с использованием крови самого больного, созданием индивидуальных банков крови. И, безусловно, в программах бескровной хирургии огромная роль будет принадлежать эффективным физическим методам остановки кровотечения (использованию микроволнового и ультразвукового ножа, лазерного аргонового коагулятора), а также современным локальным и системным гемостатическим средствам.

Требуют переосмысления и закономерности взаимосвязи микроорганизм-человек, в первую очередь, решение концептуальных вопросов, связанных с такой проблемой, как сепсис. Ещё великий Н.И. Пирогов приложил огромные усилия для решения проблем раневой инфекции и «заражения крови». Несмотря на все достижения клиницистов и фармакологов, даже сейчас, в начале XXI века, при значительном снижении общего числа раневых инфекционных осложнений летальность при сепсисе составляет около 40%. Причина этого - селекция чрезвычайно устойчивых микроорганизмов, произошедшая под влиянием неконтролируемого назначения антибиотиков, широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения, влияния различных факторов, вызывающих снижение иммунитета. Увеличилась частота выделения микроорганизмов, наименования которых ранее были вообще не известны клиницистам.

Ещё одна серьёзнейшая проблема, в равной степени тревожащая наряду с хирургами травматологов, ортопедов, гинекологов, урологов, - послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Сейчас, когда мастерство хирургов возросло, на фоне общего снижения послеоперационной летальности отмечается угрожающий рост доли фатальных лёгочных эмболии. Всё более широкая распространённость острых венозных тромбозов, являющихся их источником, обусловлена общим увеличением возраста населения, гиподинамией, ожирением, распространённостью предшествующих хронических заболеваний вен, врождённых и приобретённых нарушений свёртывающей системы крови, онкологических заболеваний, растущей частотой сложных хирургических вмешательств.

Решение этой проблемы должно идти по пути первичной профилактики, предотвращения тромботического поражения вен. Для этого, наряду с профилактическим использованием современных фармакологических средств, наиболее эффективными из которых являются низкомолекулярные гепарины, обязательно следует настойчиво применять неспецифические методы, в первую очередь эластическую компрессию и раннюю активизацию больных.

Очень тревожит рост онкологической патологии, обусловленный экологическими и демографическими проблемами. Лечение опухолевого процесса имеет свои принципы, множество особенностей и деталей. Между тем значительное число этих больных поступают в экстренном порядке в непрофильные учреждения с тяжёлыми осложнениями, на поздних стадиях заболевания. Знание базовых принципов онкологии, умение правильно сориентироваться в клинической ситуации необходимы сейчас хирургу любого профиля.

Нельзя остановить процесс специализации в медицине. Однако большинство будущих врачей придут работать не в крупные специализированные центры, а в скоропомощные и районные больницы, где им придётся осваивать широкий круг вмешательств и становиться хирургами-универсалами. Поэтому наряду с узкой специализацией роль базового медицинского образования, широкого клинического кругозора будет только возрастать. Для того чтобы помочь больному, недостаточно одного лишь желания и самого искреннего сострадания. В основе чутья и интуиции, мастерства и профессионализма всегда лежат знания, добыть которые можно только упорным трудом.

Хирургия вступает в новое тысячелетие с ценнейшим багажом знаний, опыта, мастерства и имеет огромный потенциал для развития. Насколько этот потенциал будет реализован, зависит от нас с вами.

Савельев В.С.
Хирургические болезни

Малоинвазивные хирургические технологии – различные способы диагностики и лечения хирургических заболеваний, альтернативные традиционным (открытым) операциям, или вообще не имеющие альтернативы, которые сопровождаются наименьшей операционной травмой для пациента.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Лекция №9 (20.11.14)

Современные методы лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии.

Малоинвазивные хирургические технологии – различные способы диагностики и лечения хирургических заболеваний, альтернативные традиционным (открытым) операциям, или вообще не имеющие альтернативы, которые сопровождаются наименьшей операционной травмой для пациента.

Эндоскопия – метод исследования полых органов и полостей тела с помощью оптических приборов – эндоскопов, которые вводят через естественные отверстия или операционные разрезы, под местным обезболиванием или под наркозом. Нередко эндоскопию сочетают с прицельной биопсией и лечебными мероприятиями.

Эндоскопическая хирургия – метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия.

Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии:

1. Эндоскопическая хирургия

– Через проколы (лапароскопия, лапароскопически ассистированные операции)

– Через естественные отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, ЭПСТ и др.)

1. Чрескожное пункционное дренирование полостей пространств, жидкостных образований и пр. под УЗ- и КТ контролем
2. Рентгенэндоваскулярная хирургия (эмболизация, стентирование) интервенционная рентгенология (вмешательства на желчных протоках)
3. Установка стентов в просвет ЖКТ

Лапароскопия:

Показания:

• Подозрения на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• При травмах живота с подозрением на повреждение внутренних органов
• Диагностика и стадирование опухолевых процессов в брюшной полости
• Взятие биопсии

Противопоказания:

• Абсолютные: терминальные состояния
• Относительные: ожирение III-IV ст., выраженные нарушения гемостаза, поздние сроки беременности

Инструменты и оборудование:

• Система формирования изображения
• Осветитель
• Световой кабель
• Эндоскоп (жесткий или гибкий)
• Эндовидеосистема
• Видеолапараскоп
• Видеомонитор
• Приборы
• Инсуффлятор
• Аквапуратор
• Электрохирургический генератор
• Сшивающие аппараты
• Инструменты
• Для доступа (игла Вереша, троакары)
• Для создания экспозиции (зажимы, ретракторы)
• Для рассечения тканей и обеспечения гемостаза (крючки, ножницы, диссекторы, биполярные щипцы)
• Вспомогательные инструменты

Особенности эндохирургии:

• Осмотр внутренних органов и манипуляции с ними производят опосредованно, при помощи видеомонитора
• Операцию выполняют в условиях двухмерного изображения
• Видимое пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины»
• Объекты увеличены в несколько раз
• Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано
• Наблюдается «эффект качелей» - направленные движения рабочей части инструментов обратно направлено перемещение рукоятки
• Пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений
• Необходимо применять специальное оборудование и инструменты

Преимущества эндохирургии:

• Снижение травматичности операций
• Снижение частоты и тяжести осложнений
• Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции (в 2-5 раз)
• Укорочение сроков утраты трудоспособности (на 20-25%)
• Косметический эффект
• Снижение потребности в лекарственных препаратах

История эндохирургии:

Периоды развития эндоскопии:

1. Ригидный – 1795-1932 гг.
2. Полугибкий – 1932-1958 гг.
3. Волоконно-оптический – 1958-1981 гг.
4. Электронный – с 1981 г – по настоящее время

• Диагностическая лапароскопия
• Операции на желчевыводящей системе при ЖКБ, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения
• Операции при не инвазивном панкреонекрозе
• Операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
• Операции при перфоративных язвах желудка и ДПК, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу ЯБ и ранних стадий злокачественных новообразований
• Операции при заболеваниях червеобразного отростка
• Операции при двухсторонних паховых грыжах
• Резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки

Диагностическая лапароскопия:

• Позволяет выполнить детальный осмотр и «пальпацию» всех областей и органов брюшной полости
• Высокоинформативная, очевидна, доказательна
• Позволяет немедленно перевести диагностический осмотр в лапароскопическую операцию
• Занимает ведущее место в диагностике, в отсутствие сложных методов не инвазивной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) в ночное время

Лапароскопические операции в экстренной хирургии:

• Диагностическая лапароскопия
• Ушивание прободных язв желудка и ДПК
• Аппендэктомия
• Холецистэктомия
• Острая кишечная непроходимость
• Операции при панкреонекрозе

Ушивание прободных язв желудка и ДПК:

Наложение стандартных швов на перфоративное отверстие с использованием интракорпоральных узлов. Может также применяться биологический клей или гемостатическая губка.

Ушивание. Наложение швов.

Для ушивания используется медленно рассасывающийся или не рассасывающийся материал (2/0 или 3/0)

Шов должен быть непрерывным с поперечными стежками.

Ушивание. Дополнительная защита.

После ушивания может быть выполнена оментопластика – свободный край пряди большого сальника фиксируется к стенке ДПК поперечными швами.

Ушивание. Профилактика стеноза.

Для предотвращения стеноза пилородуоденального канала, нередко возникающего при длительно текущих хронических язвах, может быть выполнена пилоропластика.

Решение о необходимости этого дополнения операции может быть принято по данным гастродуоденоскопии.

Завершение операции. Промывание брюшной полости:

Перитонеальный лаваж проводится теплым физиологическим раствором объемом от 4 до 6 л. с использованием устройства для аспирации-ирригации. При необходимости перемещения жидкости в брюшной полости, положение операционного стола может быть не изменено. Остаточная жидкость удаляется.

Завершение операции. Дренирование.

• Дренирование брюшной полости выполняется силиконовыми дренажами диаметром от 12 до 15 Fr.
• В зависимости от распространенности и выраженности перитонита устанавливается от 1 до 3 дренажей: основной дренаж подводится к месту ушивания перфоративного отверстия (вводится через троакар, установленный в проекции правого бокового канала).
• Дренажи могут быть установлены в полость малого таза (вводится через троакар, установленный в проекции левого бокового канала) и в поддиафрагмальное пространство (вводится через субксифоидальный порт).

Лапароскопическая хирургия острого аппендицита:

Клиники, не применяющие лапароскопию для диагностики и лечения острого аппендицита:

• 12-13% диагностических ошибок
• Удаляют неизмененный или вторично изменённый аппендикс почти в 30% случаев
• Частота развития раневой инфекции в послеоперационном периоде достигает 10-18%

Методы обработки отростка:

1. Лигирование отростка – 77,2%
2. Дополнительный кисетный шов – 17,1%
3. Аппаратная методика – 5,7%

Лапаросокпическая хирургия острого панкреатита:

• В последние 5 лет пациентов с острым панкреатитом увеличилось на 30%
• 9-15% пациентов подлежат хирургическому лечению
• Средний показатель летальности от панкреонекроза по России около 26%

Лапароскопия позволяет:

• Определить распространенность заболевания
• Обосновать лечебные подходы
• Минимизировать хирургическую агрессию, сохраняя асептичность процесса

Наиболее часто выявляемые признаки:

1. Выпот
2. Парез желудка, отек его связок
3. Жировые некрозы на брюшине

Часто применяемые лечебные манипуляции:

1. Катетеризация круглой связки для введения лекарств
2. Лапароскопическая холецистостомия для снятия желчной гипертензии
3. Прямая панкреатоскопия и дренирование сальниковой сумки

Лапароскопия при остром панкреатите:

Показана:

• Пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости
• При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости

Лечебные:

• Удаление перитонеального экссудата
• Дренирование брюшной полости
• Чрескожная чреспеченочная лапароскопическая микрохолецистостома при остром холецистите или признаках билиарной гипертензии

Лапароскопическая хирургия кишечной непроходимости:

• ОКН является одним из заболеваний, при котором применение лапароскопии до сих пор спорно.
• Лапароскопия при ОКН показана у тщательно обработанных пациентов
• Диагностическая эффективность лапароскопии при ОКН составляет 94%

Противопоказания к лапароскопии у пациентов с ОКН:

• Продолжительность обструкции более 24 часов
• Наличие массивных сокращений
• Вмешательства по поводу кишечной непроходимости/перитонита в анамнезе
• Выявленные в ходе диагностике признаки некроза кишечника или общего перитонита
• Необходимость в интубации кишки

Точки доступа для лапараскопической санация брюшной полости:

1. Правое поддиафрагмальное пространство
2. Подпеченочное пространство
3. Межкишечное расположение патологического очага
4. Оптика
5. Левое поддиафрагмальное пространство
6. Левый латеральный канал
7. Малый таз

Лапароскопические операции через естественные отверстия:

• Доступ через влагалище
• Доступ через пупок

– Однопортовая лапароскопия

– С использование робот-ассистированной хирургический системы

• Доступ через анус

– Трансанальная миниинвазивная хирургия

Общие принципы профилактики осложнений в эндохирургии:

• Тщательный отбор больных для лапароскопических операций с учетом абсолютных и относительных противопоказаний
• Опыт хирурга должен соответствовать сложности хирургического вмешательства
• Оперирующий врач должен критически оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода
• Создание полноценной визуализации оперируемых объектов и достаточного пространства в брюшной полости
• Следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование
• Необходимо адекватное анестезиологическое пособие

Фиброгастроскопия:

Гастроскопия - (желудок, смотрю, ЭГДС – эзофагогастодуоденоскопия) – одна из разновидностей эндоскопического обследования – осмотр пищевода, полости желудка и ДПК при помощи специального инструмента – гастроскопа, вводимого в желудок через рот и пищевод.

Основные возможности ФГС:

• Детальное изучение слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК при подозрении на опухоли или кровотечение их этих органов, ЯБЖ или ДПК, при гастритах, дуоденитах, эзофагитах.
• Дополнительное обследование для уточнения диагноза при других заболеваниях (аллергия, невроз)

Лечебно диагностические технологии:

• Эндоскопический гемостаз
• Удаление полипов
• Биопсия
• ЭПСТ и другие вмешательства на БДС и холедохе
• Склерозирование варикозно расширенных вен
• Пункция жидкостных образований ПЖЖ
• Удаление инородных тел

Эндоскопические методы гемостаза:

1. Лазерная фотокоагуляция
2. Электрокоагляция
3. Местное орошение
4. Инъекция

Колоноскопия.

Показания к экстренной ФКС:

• Выявление источника кишечного кровотечения
• Определение причин толстокишечной непроходимости
• Для извлечения инородных тел из толстой кишки

Возможности в абдоминальной хирургии:

Методы:	Заболевания:
Диагностика	Подозрение на острое нарушение мезентериального кровообращения
Стентирование чревного ствола и верхней брвжеечной артерии	Брюшная жаба
TIPS	Портальная гипертензия
Эмболизация селезеночной артерии
Эмболизация варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Эндоваскулярное лечение синдрома портальной гипертезнии:

• Эндоваскулярная эмболизация варикозных вен пищевода и желудка
• TIPS – эндоваскулярное наложение внутрипеченочного порто-кавального шунта
• Эндоваскулярная редукция селезеночного/печеночного кровотока (парциальная эмболизация селезеночной/печеночной артерии)
• Эндопротезирование печеночных и нижней полой вен

Малоинвазивные эндобилиарные вмешательства:

• Чрескожная чреспеченочная холангиография
• Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
• Удаление желчных камней их желчных протоков
• Стентирование желчных протоков
• Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ)
• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)
• Назобилиарное дренирвоание холедоха по Байли-Смирнову
• Удаление желчных камней из холедоха
• Стентирование холедоха
• Лапароскопическая холецистэктомия
• Чрескожная холецистэктомия

Показания к пункционным эндобилиарным операциям:

• Рецидивы механической желтухи опухолевой этиологии, возникающие после перенесённых радикальных или паллиативных операций.
• Поздние стадии опухолей органов гепатопакреатодуоденальной зоны, у пациентов преимущественно пожилого возраста и имеющих тяжелую сопутствующую патологию.
• Рецидивные доброкачественные стриктуры гепатикохоледоха после неоднократных хирургических реконструктивных вмешательств на желчных протоках, а также после трансплантации печени.

Чреспеченочное дренирование желчных протоков:

1. Наружное дренирование
2. Наружно-внутреннее дренирование
3. Внутренне дренирование
4. Двойное встречное дренирование

Одномоментное стентирование:

Преимущества:

• Уменьшение срока госпитализации – 12,7 дней
• Уменьшение стоимости лечения
• Улучшение качества жизни на госпитальном этапе
• Увеличение продолжительности жизни (в среднем на 18,5 мес)

Недостатки:

• Повышенный риск развития осложнений вмешательства (гемобилия)
• Быстрая декомпрессия желчного дерева

Двухступенчатое стентирование:

Преимущества:

• Стентирование на фоне восстановленной функции печени
• Формирование спаечного канала

Недостатки:

• Наружно-внутренний дренаж (8-15 суток)
• Длительный срок госпитализации – 22,3 дня
• Ухудшение качества жизни после ЧЧНВД
• Катетер-ассоциированные осложнения

Модели стентов:

1. Лазерорезаный
2. Плетеный
3. Вязаный
4. Матричный
5. Саморасширяющийся

Матричные/расширяемые на баллоне стенты:

Достоинства:

• Простота имплантации
• Малый d аппликатора
• Большой d стента
• 1-этапность имплантации
• Поперечная жесткость
• Несмещаемость

Недостатки:

• Малая длина стента
• Не препятствует прорастанию
• Магнитность невозможность Y -протезирование
• Неизгибаемость

Саморасширяющиеся стенты, стенты-графты:

Достоинства:

• Простота имплантации
• Малый d аппликатора
• Большой d и длина стента
• Препчтствует прорастанию (графт)
• Саморасширение
• Немгнитность
• Изгибаемость
• Несмещаемость
• Возможность Y -протезирования

Недостатки:

• 2-х этапность имплантации
• Малая поперечная жесткость
• Высокая стоимость

Пластика сетчатым трансплантатом:

Onlay – надапоневротическая фиксация сетки.

Sublay – подапоневротическая предбрюшинная фиксация протеза.

Inlay – предбрюшинная фиксация без закрытия дефекта стенки апоневрозом.

IPOM – внутрибрюшинная фиксация протеза покрытого слоем противоспаечного компонента (окисленная регенерированная целлюлоза) или противоспаечный барьер.

Заключение:

Современные малоинвазивные методы наряду с тем, что они обладают теми же возможностями, что и традиционные операции – менее травматичны, более эстетичны, экономически целесообразны и, как следствие, улучшают результаты и исходы лечения.

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
3793.		Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Определение клинического состояние зубов. Осмотр и обследование фиссур, пришеечной области, контактных поверхностей	22.9 KB
	Тема: Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Цель: Вспомнить анатомию органов полости рта здорового человека. Научить студентов проводить осмотр и обследование органов полости рта определять клиническое состояние зубов.
11967.		Прибор для профилактики и лечения заболеваний глаз и зрительных расстройств «РАДУГА-4Л»	17.76 KB
	Разработка предназначена для профилактики и лечения заболеваний глаз и зрительных расстройств: компьютерная астенопия; спазм аккомодации; цветодефицит; макулодистрофия; пигментный ретинит; амблиопия обскурационная рефракционная дисбинокулярная; дистрофия сетчатки пигментные беспигментные центральные и периферические формы; атрофия зрительного нерва; близорукость дальнозоркость. Результаты испытаний Прибора в ЦКБ РАН МОНИКИ поликлинике МЕДСИ ЦТО показали эффективность применения импульсной фотостимуляции как...
12017.		Разработка аппаратно-программных комплексов и нанопрепаратов для диагностики и лечения онкологических заболеваний (нанотермотерапия)	17.86 KB
	Краткое описание разработки. Проведены разработки в области наноонкологии – обнаружено свойство сверхчистых композиционных частиц SiO2u диапазоном от 40 до 100 нанометров концентрироваться вокруг раковых клеток локализуясь в очагах образования злокачественных опухолей и частично тромбировать их. Преимущества разработки и сравнение с аналогами. Области коммерческого использования разработки Конкретное широкое применение результатов разработок можно осуществить в области онкологии и ветеринарии в качестве магистрального направления в...
12043.		Биотехнологии получения фармацевтических субстанций на основе модифицированных нуклеозидов для лечения широкого спектра социально-значимых заболеваний	17.74 KB
	Разработана универсальная биотехнология получения серий биологически активных модифицированных нуклеозидов для лечения широкого круга социальнозначимых заболеваний. Инновационной составляющей технологий является использование генноинженерных ферментов нуклеозидфосфорилаз для ключевой стадии технологического процесса. Организация собственного производства фармсубстанций готовых лекарственных форм препаратов и их выпуск для нужд отечественного здравоохранения позволит обеспечить доступ больных онкологическими инфекционными и аутоиммунными...
9416.		Диагностика заболеваний органов пищеварения. ГЭРБ	27.14 KB
	Может быть связана с органическими поражениями пищевода эзофагит рак; функциональными нарушениями сопутствуют неврозам; сдавление и смещение пищевода опухолями увеличенной щитовидной железой и т. Отрыжка – непроизвольное или произвольное отхождение воздуха из пищевода или желудка через рот в результате сокращения диафрагмы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь комплекс симптомов и или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и осложнений возникающих вследствие заброса в пищевод желудочного содержимого. В клинической...
19303.		Исследование роли медицинской сестры в диагностике и оказании помощи при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости	77.37 KB
	Повреждения грудной клетки и органов грудной полости. Причины и классификация повреждений грудной клетки и органов грудной полости. Закрытые повреждения грудной клетки. Основные симптомы способы диагностики и оказания помощи при закрытых повреждениях грудной клетки.
6565.		Синдром недостаточности дисахаридаз. Классификация заболеваний сопровождающихся синдромом дисахаридазной недостаточности. Принципы лечения	18.45 KB
	Варианты лактазной недостаточности: Врожденная лактазная недостаточность; Первичная лактазная недостаточность с поздним началом у взрослых; Вторичная лактазная недостаточность возникшая при различных диффузных поражениях тонкой кишки; P. Вторичная недостаточность в большинстве случаев обусловлена повреждением эпителия слизистой оболочки тонкой кишки причем происходит снижение синтеза не только лактазы но и других ферментов. Вторичная лактазная недостаточность развивается при следующих заболеваниях: острые инфекционные...
6590.		Синдром дисфагии. Дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся дисфагией. Тактика ведения и лечения больных с дисфагией	26.47 KB
	Заболевания пищевода сопровождающиеся дисфагией: Нарушения моторики пищевода Дивертикулы пищевода Врожденная мембранная диафрагма пищевода Доброкачественные опухоли пищевода Рак пищевода Послеожеговая стриктура пищевода Инородные тела пищевода Рефлюксэзофагит Нарушения моторики пищевода Ахалазия кардии Ахалазия кардии нервномышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода нарушением прохождения пищевых масс в желудок стойким нарушением рефлекторного открытия...
5573.		Методы лечения, не ориентированные на психоанализ	22.43 KB
	Знания об основных не ориентированных на психоанализ методах лечения и соображения о показаниях для различных терапевтических форм лечения; понимание применения в терапевтической работе принципа «здесь и сейчас»; знания о различии между поведенческой и гуманистической терапией
19942.		ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОСТАВА И ТЕХНОЛОГИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСА	513.58 KB
	Герпес (от греч. herpes - лихорадка) - инфекционное заболевание, обусловленное вирусом простого герпеса, характеризующееся многообразием проявлений болезни с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и нервной системы. Герпес находится в числе наиболее распространенных заболеваний человека, передающихся в виде вирусной инфекции.

На простом языке хирургия означает медицинскую отрасль, занимающуюся изучением заболеваний острого и хронического характера, нуждающихся в оперативном лечении с помощью хирургических методов. Однако, некоторые патологические процессы в организме могут не требовать операций, зато должны контролироваться хирургами . Этот раздел имеет очень обширные границы, которые до сих пор продолжают расширяться. Ученые увеличивают хирургические возможности за счет разработок новых подходов и методик оперативной терапии.

Механизм развития патологий хирургического характера - это тема, которая вызывает углубленный интерес у ученых-хирургов.

Все знания и возможности, которые имеются в современной хирургии, позволяют излечивать людей от страшных болезней, и продлевать им жизнь, избавляя от неприятных симптомов.

История хирургии

Клиническую хирургию по праву считают наидревнейшей медицинской наукой. С ее помощью даже до нашей эры опытные лекари осуществляли операции по удалению камней из мочевого пузыря, лечили переломы и делали кесарево сечение. Из археологических находок известно о существовании большого выбора хирургического инструмента в древние времена.

Она не переставала развиваться до 13-го века, после чего на целое столетие ей пришлось немного приостановиться. Это связано с тем, что в этот период случились некоторые перемены, из-за чего все операции, с риском кровотечения (а это практически все основные хирургические вмешательства) полностью запретили. Под запретом было и ведение любых разработок в этой сфере деятельности.

Эпоха Возрождения оказалась этапом «перерождения» и для медицины, в частности для хирургии. Ученые взялись за совершенствование методик и изобретение новых инструментов. Но куда важнее то, что врачам удалось научиться переливанию крови. Это оказалось спасительным при большой кровопотере.

Переломный год приходиться на середину 19-го столетия. В 1846-ом году впервые применили наркоз, с помощью которого стало возможно выполнять тяжелые и продолжительные оперативные вмешательства. Это сказалось и на уменьшении смертности оперируемых пациентов.

Открытие антибиотиков в начале 20-го века еще больше улучшило положение, ведь благодаря этому началась активная борьба с инфекциями, которые могли возникать в послеоперационный период и приводить к смерти больного. Для обеззараживания инструментария и обработки ран стали использовать антисептики и асептики, что привело к минимизации летальных исходов в хирургии.

Отрасли хирургии

К современным хирургическим отраслям относят:

Смежные направления

Некоторые отрасли медицины тесно взаимосвязаны с хирургией, где стоит упомянуть о:

• Гинекологии, которая применяет хирургические методы для лечения заболеваний в женской половой системе;
• Офтальмологии, для проведения операций на органах зрения;
• Отоларингологии, при серьезных патологиях ЛОР-органов;
• Эндокринологии, для оперативного вмешательства в эндокринную систему;
• Урологии, при осложненных патологических процессах в мочеполовой системе;
• Онкологии, если в организме обнаружены новообразования, показанные к удалению;
• Травматологии и ортопедии, для хирургической корректировки костного аппарата и суставов.

Разновидности хирургических операций

Все хирургические операции подразделяют на:

1. Диагностические, с их помощью можно оценить состояние того или иного органа с целью постановления точного диагноза;
2. Симптоматические, производятся для облегчения состояния больного. Может являться частью комплексного лечения;
3. Радикальные, во время такого лечения причина болезни полностью ликвидируется;
4. Паллиативные, применяются при невозможности полного излечения, являются вспомогательной мерой для временного улучшения состояния пациента.

Этапы проведения операции

Хирургическое лечение это ряд последовательных действий, а не просто период операции. Все начинается с подготовительного этапа, во время которого пациента тщательно обследуют, выявляют воспаления, стабилизируют работу некоторых внутренних органов.

Этап введения наркоза является очень важной составляющей, ведь от этого препарата зависит ход событий во время операции. Он должен быть правильно подобран в зависимости от нормальной реакции организма к определенному типу обезболивающего.

Этап хирургической операции включает в себя выполнение разреза, собственно лечение и наложение шва.

Этап восстановления подразумевает под собой реабилитационный период, необходимый для заживания швов и общей адаптации больного.

Современная хирургия

Несмотря на свое древнее происхождение, от тех первоначальных методов в современной хирургии ничего не осталось. Она больше не ассоциируется со скальпелем и огромными неаккуратными шрамами.

Что может современная хирургия - об этом Вы узнаете из видео:

Широко применяются среди хирургов малоинвазивные операционные методы для уменьшения области травмируемых тканей. Это стало возможным после внедрения в хирургию высокотехнологической техники, среди которой: элекрокоагуляторы, эндоскопы, ультразвуковые ножи и лазер.

В мире ученых ведутся работы по совершенствованию хирургической техники, для минимизации стресса, получаемого организмом во время операций.

Хирургические заболевания

И хотя фармакология достаточно развитая область, некоторые заболевания не удается излечить консервативным путем. Виной тому может быть позднее обращение пациента за медицинской помощью, либо же просто развился осложненный патологический процесс, который требует оперативного вмешательства. Речь идет о таких хирургических заболеваниях, как.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+