Главная Рак груди

Ингибиторы глюкозидазы. Фармакологическая группа — Гипогликемические синтетические и другие средства Лекарства нового поколения

Антидиабетическое действие препаратов данной группы сводится к замедлению всасывания сложных углеводов (в том числе крахмала и сахара) в тонком отделе кишечника. Как правило, для того чтобы преодолеть кишечный барьер, полисахаридам необходимо распасться на простые сахара (моносахариды), которые могут всасываться через кишечную стенку. Таким образом, ингибиторы α-глюкозидазы затрудняют проникновение углеводов в кровь, тем самым оказывая влияние на уровень сахара в крови после приёма пищи .

Данный класс препаратов (ингибиторы α-глюкозидазы, A10BF) представляют :

Среди прочего, проведенные исследования показали, что кулинарный гриб Майтаке (Grifola frondosa) обладает сахароснижающим действием . Причина, по которой Майтаке понижает уровень сахара в крови, естественное содержание в данном грибе ингибитора α-глюкозидазы .

Лекарственная трава якорцы стелющиеся, так же снижает уровень сахара в крови, в исследованиях на людях и животных . Причиной является содержание стероидных сапонинов, обладающих ингибирующим действием на альфа-глюкозидазы .

Ингибиторы глюкозидазы

Ингибиторы α-глюкозидаз - группа препаратов, блокирующих деятельность особых ферментов кишечника - α-глюкозидаз. Дисахариды и олигосахариды в кишечнике не всасываются, однако под действием α-глюкозидаз расщепляются до моносахаридов, которые могут всасываться.

В настоящее время в клинической практике применяют два препарата: акарбозу и миглитол.

Механизм действия ингибиторов α-глюкозидаз в первую очередь связан с их влиянием на ферменты, расположенные в «щеточной каемке» энтероцитов. Акарбоза и миглитол обратимо и конкурентно ингибируют α-глюкозидазу, глюкамилазу, сукразу, декстриназу, мальтазу и лишь в небольшой степени α-амилазу (акарбоза) и лактазу (миглитол).

Вследствие фармакокинетических особенностей данных лекарственных средств действие их в основном происходит в верхней части тонкого кишечника. В дистальной части тонкого кишечника способность ингибировать α-глюкозидазы ослабляется, поэтому непереваренные олиго- и дисахариды все же расщепляются на моносахариды и всасываются внутрь энтероцитов.

Таким образом, под действием ингибиторов α-глюкозидаз замедляются процессы ферментирования сложных углеводов, и, как следствие, уменьшается скорость всасывания продуктов ферментирования (моносахаридов). Соответственно, не происходит резкого подъема уровня гликемии после еды.

На процесс всасывания простых углеводов (глюкоза, фруктоза) ни акарбоза, ни миглитол не оказывают влияния, поэтому антигипергликемическое действие ингибиторов α-глюкозидаз проявляется лишь при преимущественном употреблении в пищу сложных углеводов (продуктов, содержащих крахмал, декстринов, дисахаридов).

Ингибиторы α-глюкозидаз действуют непосредственно в тонком кишечнике. Неудивительно, что лишь 2% от поглощенной дозы акарбозы всасывается и попадает в системный кровоток, а основная часть акарбозы в итоге расщепляется населяющими тонкий кишечник микроорганизмами.

Миглитол, напротив, полностью всасывается в проксимальной части тонкого кишечника. T 1/2 миглитола и акарбозы из плазмы крови составляет около 2 ч, элиминация осуществляется почками.

Лекарственные средства, нарушающие всасывание углеводов в кишечнике, применяются для лечения сахарного диабета 2 типа в основном в комбинации с другими пероральными сахароснижающими средствами. При этом используется способность ингибиторов α-глюкозидаз эффективно снижать постпрандиальный уровень гликемии, а коррекция уровня гликемии натощак обычно достигается с помощью производных сульфонилмочевины или метформина. На фоне приема ингибиторов α-глюкозидаз фармакокинетика производных сульфонилмочевины и метформина не изменяется.

Ингибиторы α-глюкозидаз также можно сочетать с инсулинотерапией.

Побочные эффекты ингибиторов α-глюкозидаз нельзя назвать опасными, тем не менее, они часто становятся причиной отмены лекарственных средств. В результате действия лекарственных средств в толстый кишечник поступает значительное количество углеводов. Здесь они подвергаются процессам брожения с образованием большого количества газов. Вследствие этого у пациентов часто возникают метеоризм и диарея. Выраженность побочных эффектов можно уменьшить, если начинать терапию с небольших доз и увеличивать дозу постепенно. Лекарственные средства необходимо принимать не разжевывая, с небольшим количеством жидкости, непосредственно перед или во время еды.

На фоне терапии ингибиторами α-глюкозидаз гипогликемия не развивается, однако, если гипогликемия возникает по другой причине (например, вследствие передозировки производных сульфонилмочевины), то лекарственные средства из данной группы могут существенно замедлить всасывание углеводов, принимаемых внутрь для коррекции гипогликемии. Иными словами, несмотря на прием углеводов (сахара, мучных изделий) внутрь, гипогликемия может усугубляться. В такой ситуации для коррекции гипогликемии пациенту следует использовать продукты, содержащие простую глюкозу (сладкие газированные напитки), либо таблетированную глюкозу.

У пациентов, принимающих акарбозу, особенно в высоких дозах, иногда выявляется повышение активности аланинтрансаминазы (АЛТ) и аспарагинтрансаминазы (АСТ) , однако пока не совсем ясно, по какой причине. В связи с этим в первый год приема ингибиторов α-глюкозидаз необходимо регулярно (обычно каждые 3 месяца) определять активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови. При повышении активности ферментов необходимо снизить дозу лекарственного средства. При стойком повышении активности АЛТ и АСТ следует решить вопрос о целесообразности дальнейшего продолжения приема ингибиторов α-глюкозидаз.

Противопоказания к назначению лекарственных средств, повышающих секрецию инсулина, включают:

Беременность.
Лактацию.
Хронические заболевания кишечника.
Острые и хронические гепатиты и панкреатиты.
Возраст моложе 18 лет.

При беременности и кормлении грудью использование ингибиторов α-глюкозидаз нецелесообразно.

Безопасность и эффективность применения лекарственных средств данной группы у детей не определены.

Эффективность ингибиторов α-глюкозидаз может снижаться при совместном назначении с лекарственными средствами, содержащими пищеварительные ферменты.

Ингибиторы альфа глюкозидазы - АТХ-классификация лекарственных препаратов

В данном разделе сайта собрана информация о лекарственных препаратах группы - A10BF Ингибиторы альфа глюкозидазы. Каждый лекарственный препарат подробно описан специалистами портала EUROLAB.

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) это международная система классификации лекарственных средств. Латинское название - Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Исходя из этой системы все лекарства делятся на группы согласно их основному терапевтическому применению. АТХ-классификация имеет, понятную, иерархическую структуру, что облегчает поиск нужных лекарственных препаратов.

Каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие. Правильное определение нужных лекарств - основной шаг для успешного лечения заболеваний. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий перед использованием тех или других лекарств проконсультируйтесь с врачем и прочитайте инструкцию по применению. Обратите особое внимание на взадимодействие с другими лекарствами, а также на условия использования при беременности.

ATХ A10BF Ингибиторы альфа глюкозидазы:

Лекарства группы: Ингибиторы альфа глюкозидазы

Глюкобай (Таблетки пероральные)
Диастабол (Таблетки пероральные)

Если Вас интересуют еще какие-нибудь лекарственные средства и препараты, их описания и инструкции по применению, синонимы и аналоги, информация о составе и форме выпуска, показания к применению и побочные эффекты, способы применения, дозировки и противопоказания, примечания о лечении лекарством детей, новорожденных и беременных, цена и отзывы о медикаментах или же у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Актуальные темы

Лечение геморроя Важно!
Решение проблем вагинального дискомфорта, сухости и зуда Важно!
Комплексное лечение простуды Важно!
Лечение спины, мышц, суставов Важно!
Комплесное лечение заболеваний почек Важно!

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

АТХ (АТС) - классификация лекарств и медицинских препаратов на портале EUROLAB.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз

В России из препаратов данного класса на сегодняшний день зарегистрировано только лекарственное средство - акарбоза (торговое название Глюкобай).

Механизм действия

Сложные сахара, поступающие с едой в желудочно-кишечный тракт, первоначально расщепляются в кишечнике до простых сахаров при помощи ферментов. Акарбоза выполняет роль «пищевой ловушки», конкурентно и обратимо связываясь с ферментом тонкой кишки (альфа-глюкозидаза), участвующим в переваривании углеводов. А поскольку фермент оказывается занятым акарбозой, то поступающие с пищей поли- и олигосахариды не расщепляются и не всасываются. Тем самым предупреждается развитие постпрандиальной гипергликемии.

Плюсы

Акарбоза не вызывает повышения уровня инсулина в крови (следовательно, нет опасности развития гипогликемии).
Вследствие того, что акарбоза препятствует всасыванию углеводов, масса тела в той или иной степени снижается (так как уменьшается калорийность пищи).
Согласно исследованиям, длительная терапия акарбозой сопровождается достоверным снижением прогрессирования атеросклероза сосудов.
Акарбоза не всасывается и, следовательно, не даёт системных эффектов.

Минусы

Неподверженные ферментативной обработке углеводы вызывают брожение в толстом кишечнике, что может сопровождаться метеоризмом и диарей. Но это не побочный эффект, это результат действия самого препарата на фоне нарушения диеты.
Акарбоза обладает меньшей сахароснижающей активностью, чем метформин или производные сульфонилмочевины, и уменьшает содержание HbA 1C на 0,5–0,8%

Показания

Сахарный диабет 1 типа (в составе комбинированной терапии). Акарбоза - единственный препарат из пероральных сахароснижающих средств, который можно применять при сахарном диабете 1 типа.
Сахарный диабет 2 типа.
Профилактика сахарного диабета 2 типа. Акарбоза является препаратом выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся именно постпрандиальной гипергликемией при нормальных тощаковых уровнях.

Противопоказания и побочные эффекты

Противопоказания включают: цирроз печени; острые и хронические воспалительные заболевания кишечника, особенно осложнённые нарушениями пищеварения и всасывания, стриктуры и язвы кишечника, повышенное газообразование; хроническая почечная недостаточность; беременность и кормление грудью.

Побочные эффекты встречаются редко: увеличение уровня трансаминаз (АЛТ и АСТ), кишечная непроходимость, желтуха. Аллергические реакции: кожная сыпь (в том числе, крапивница), гиперемия кожи.

Способ применения и дозы

Акарбоза принимается непосредственно перед едой (или во время еды).

Начальная доза - по 50 мг 3 раза в сутки. Дозу медленно (с 4-8 недельными интервалами) увеличивают с учётом индивидуальной переносимости. Целевая доза для взрослого человека с массой тела более 60 кг составляет 300 мг/сут. в три приёма. Максимальная доза - 600 мг/сут.

Эффект акарбозы зависит от дозы: чем больше доза, тем меньше углеводов расщепляется и всасывается в тонком кишечнике. Однако, увеличение дозы более 300 мг/сут. хоть и сопровождается дальнейшим (правда, слабо выраженным) уменьшением постпрандиальной гипергликемии, но зато одновременно увеличивается риск нарастания концентрации АСТ и АЛТ в крови.

Лечение акарбозой следует проводить под контролем уровня гликозилированного гемоглобина и трансаминаз в первый год лечения - 1 раз в 3 мес., далее - периодически.

Меры предосторожности

Во время лечения акарбозой следует ограничивать потребление углеводов. Метеоризм и диарея, возникающие на фоне лечения, отражают фармакологическое действие препарата и являются следствием нарушения диетических рекомендаций. Сама акарбоза не всасывается и, соответственно, не даёт системных эффектов.

Акарбозу можно комбинировать с другими сахароснижающими средствами. При этом следует знать, что акарбоза усиливает сахароснижающее действие других применяемых пероральных препаратов, что требует корректировки их дозы (в сторону уменьшения). В случае невыполнения этого условия возможно развитие гипогликемии, которую можно купировать только приёмом чистой глюкозы, так как от приёма сложных углеводов эффект на фоне лечения акарбозой будет отсутствовать.

При совместном применении с антацидами, сорбентами и ферментами, улучшающими процесс пищеварения, эффективность акарбозы значительно снижается.

Содержание файла Пероральная сахароснижающая терапия

Ингибиторы альфа-глюкозидаз - акарбоза (Глюкобай).

Пероральная сахароснижающая терапия

2. Акарбоза (Глюкобай)

Поиск по сайту находится внизу страницы

Advertisement has no influence on content

Ингибиторы альфа глюкозидазы, снижающие всасывание углеводов

В отличие от других антидиабетических препаратов сахароснижающее действие ингибиторов альфа-глюкозидазы находятся вне спектра гормональной регуляции углеводного обмена (инсулина/глюкагона прежде всего) - они нарушают всасывание углеводов из кишечника.

В результате после приема пищи снижается постпрандиальная гликемия и вторично к ней - постпрандиальная гиперинсулинемия. Так как не только гипергликемия, но и гиперинсулинемия снижает риск сердечно-сосудистых осложнений СД2, то полагают, что в этом последнем эффекте заключается дополнительное преимущество лечения ингибиторами альфа-глюкозидазы по сравнению со стимуляторами секреции инсулина.

Механизм действия. Препараты этой группы обратимо связывают альфа-глюкозидазные ферменты (сахарозу, мальтозу, изомальтозу и глюкоамилазу) в просвете тонкого кишечника. В результате блокируется распад дисахаридов и олигосахаридов (например, сахара и крахмала) до глюкозы и фруктозы. Конкурентное (по отношению к углеводам пищи) и обратимое связывание альфа-глюкозидаз полностью подавляет всасывание углеводов в проксимальном отделе кишечника, что приводит к снижению пика постпрандиальной гликемии после приема сложных углеводов. В настоящее время производится два препарата этой группы - акарбоза и миглитол, действие которых несколько отличается. Миглитол не подавляет лактозу, а акарбоза ее подавляет, но столь незначительно (-10%), что это никак не сказывается на действии лактозы. Акарбоза также подавляет панкреатическую амилазу, а миглитол - нет. Но клинические эффекты у этих препаратов совпадают. Так как в отличие от акарбозы миглитол всасывается, то были исследованы его системные воздействия на метаболические процессы. Оказалось, что он подавляет гликогенолиз в печеночной ткани in vitro. Вместе с тем производители миглитола не обнаружили какого-либо системного его действия в организме, несмотря на всасывание.

Акарбоза снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, а назначенная больным с ранними нарушениями углеводного обмена может нормализовать его и снизить риск развития явного сахарного диабета. Механизм этого действия акарбозы пока неясен, но с помощью исследования кинетики глюкозы во внутривенном тесте толерантности к глюкозе нам удалось показать, что при ранних нарушениях углеводного обмена (НТГ, НГН) она не влияет на продукцию глюкозы печенью и элиминацию глюкозы у лиц, у которых лечение акарбозой приводило к нормализации ранее нарушенного углеводного обмена (НГН или НТГ). То есть Акарбоза устраняет ранние нарушения обмена веществ, не вмешиваясь при этом в интимные процессы патогенеза СД2, что, вероятно, закономерно, учитывая «внеэндокринный» механизм ее действия.

Фармакокинетика. После приема акарбоза практически не всасывается в кишечнике - биодоступность 1-2%, и пик концентрации в крови наблюдается в пределах 1 часа, откуда она в неизмененом виде выводится почками. Метаболизм акарбозы происходит исключительно в кишечнике. Под действием естественной кишечной флоры и ферментов пищеварения из акарбозы образуется не менее 13 метаболитов, биодоступность которых составляет уже -34%, и они всасываются 14-24 часа после образования в кишечнике. Только один из метаболитов альфа-глюкозидазы сохраняет подавляющее действие на альфа-глюкозидазы.

Пик концентрации миглитола после приема возникает в крови в пределах 3 часов, и период полувыведения составляет 2-3 часа. Всасывание его зависит от дозы: чем выше - тем меньше и составляет -95%. Но так как точка его действия - ворсинки тонкого кишечника, то всасывание миглитола никак не влияет на сахароснижающую эффективность препарата. Из крови миглитол выводится почками в неизмененом виде, а оставшийся в кишечнике препарат выводится с калом тоже в неизмененом виде. Миглитол не метаболизируется в организме.

Взаимодействие с другими препаратами. При комбинированной терапии ингибиторами альфа-глюкозидазы с инсулином или другими антидиабетическими препаратами сахароснижающий эффект последних может усилиться, что может вызвать гипогликемию. В этих случаях доза какого-либо сахароснижающего препарата из комбинации должна быть уменьшена. Любые препараты, которые повышают уровень гликемии, например тиазидовые диуретики, кортикостероиды, оральные контрацептивы и эстрогены, ниацин, фенотиазиды, тироидные гормоны и блокаторы кальциевых каналов, могут снизить эффективность ингибиторов альфа-глюкозидазы. Миглитол хотя и снижает степень всасывания и пик концентрации глибенкламида и метформина, но клинически это никак не проявляется. Акарбоза снижает биодоступность метформина, но это не влияет на его эффективность. Акарбоза не взаимодействует с дигоксином, нифедипином, пропранололом или ранитидином. Поскольку в очень больших дозах акарбоза вызывает повышение печеночных ферментов, то ее нежелательно комбинировать с парацетамолом (известным печеночным токсином), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Миглитол снижает уровень дигоксина в крови, а также биодоступность пропранолола и ранитидина, но не взаимодействует с нифедипином, антацидами или варфарином. Активированный уголь, пищеварительные ферменты, такие, как амилаза и панкреатин, могут локально в кишечнике нарушать действие ингибиторов альфа-глюкозидазы.

Препараты, дозы и схемы лечения. Следует заметить, что у многих больных, чтобы избежать побочных явлений, следует начинать лечение ингибитором альфа-глюкозидазы с одной таблетки в день в дозе 25 мг. Препарат следует принимать с началом еды, с самым большим по объему приемом пищи, обязательно содержащей сложные углеводы (ингибиторы альфа-глюкозидазы действуют только в присутствии полисахаридов в еде). Доза затем повышается на 25 мг/день и не чаще чем 1 раз в неделю, пока она не будет назначена со всеми основными приемами пищи. Может быть назначена максимальная доза (300 мг), но при этом следует иметь в виду, что повышение дозы выше средней обычно дает незначительный сахароснижающий прирост, а побочные эффекты пропорционально и существенно возрастают с увеличением дозы. Обычно доза 50 мг 3 раза в день дает максимальный эффект.

Показания. Акарбоза, так же как и миглитол, может быть назначена больным СД2 в качестве стартовой монотерапии или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами - метформином, сульфаниламидами или инсулином. В нескольких обширных исследованиях с акарбозой, включая большое постмаркетинговое исследование PROTECT (Precose Resolution of Optimal Titration to Enchence Current Therapies), в котором участвовало более 6000 больных диабетом, было показано, что на фоне лечения Акарбозой уровень HbA1c снижается на 0,6-1,1%, постпрандиальная гликемия - на 2,2-2,8 ммоль/л, а тощаковая гликемия - на 1,4-1,7 ммоль/л.

В небольших и непродолжительных исследованиях эффективности миглитола установлено снижение HbA1c на 0,4-1,2%, постпрандиальной гликемии - на 1,1-3,3 ммоль/л и незначительное снижение поспрандиальной гиперинсулинемии.

Клиническая эффективность обоих препаратов, полагают, сопоставима, хотя специальных сравнительных исследований и не проводилось, что не позволяет объективно выделить какие-либо преимущества каждого из них. Возраст не влияет на эффективность лечения. Несмотря на подавление всасывания углеводов, препараты не вызывают снижение веса.

В России используется только акарбоза, хотя и не очень часто. Причинами этого может быть необходимость титровать дозу ингибиторов альфа-глюкозидазы более 10-12 недель с тем, чтобы исключить возможность побочных эффектов, а также более заметный сахароснижающий эффект других антидиабетических препаратов.

Противопоказания и ограничения. Хотя ингибиторы альфа-глюкозидазы сами по себе не вызывают гипогликемии, но могут усиливать сахароснижающее действие сульфаниламидов или инсулина, если комбинируются с ними. В случае гипогликемии, развившейся на фоне приема ингибиторов альфа-глюкозидазы, она должна устраняться исключительно приемом моносахаридов, глюкозы в частности. Прием сложных углеводов (бутерброд и т.п.) в этом случае менее эффективен, потому что ингибиторы альфа-глюкозидазы снижают степень переваривания сложных углеводов в желудочно-кишечном тракте. Так как ингибиторы альфа-глюкозидазы выводятся почками, особенно миглитол, они противопоказаны тем больным, у которых уровень клиренса креатинина <25 мл/мин. Больным с нарушением функции печени не нужно модифицировать дозу ингибиторов альфа-глюкозидазы, так как они не метаболизируются в печени. Вместе с тем больным с циррозом печени акарбозу назначать не рекомендуется из-за частых желудочно-кишечных побочных действий (вздутие живота и т.п.).

Не рекомендуется эти препараты назначать беременным, так как их безопасность у беременных не исследовалась, и поскольку они экскретируются в небольших количествах с молоком, то не назначаются и кормящим грудью женщинам.

Акарбоза и миглитол противопоказаны при гиперчувствительности к ним, диабетическом кетоацидозе, при креатинине плазмы <2,0 мг% (176 ммоль/л) и следующих болезнях органов пищеварения:

воспалительных болезнях кишечника;
язвенном колите;
частичной кишечной непроходимости;
хронических болезнях кишечника, которые сопровождаются значительным нарушением процессов переваривания и/или всасывания или при состояниях, которые ухудшает повышенное образование газов в кишечнике;
циррозе печени.

У некоторых больных на фоне лечения акарбозой в высокой дозе наблюдалось повышение уровня печеночных ферментов, который нормализовался после отмены препарата. В этой связи рекомендуется исследовать печеночные ферменты каждые три месяца в течение первого года лечения ингибиторами альфа-глюкозидазы и снижать их дозу или отменять при повышении уровня печеночных ферментов.

Оцените материал

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.

3. Ингибиторы альфа-глюкозидаз (Акарбоза)

Препараты этой группы снижают всасывание из кишечника углеводов, угнетая активность ферментов, участвующих в переваривании углеводов. Акарбоза обратимо ингибирует кишечную мембраносвязанную альфа-глюкозидазу и панкреатическую альфа-амилазу. В просвете тонкой кишки альфа-амилаза гидролизует полимерные сахара до олигосахаридов, а кишечная альфа-глюкозидаза – олиго-, ди- и трисахариды до глюкозы и других моносахаров. Инактивация этих ферментов приводит к снижению образования глюкозы в кишечнике и, следовательно, и ее всасывания, то есть происходит уменьшение постпищевой гипергликемии, предотвращается избыточный выброс инсулина во вторую отсроченную фазу секреции.

После 3-6 месяцев лечения акарбозой наблюдается нормализация липидного обмена – снижается содержание холестерина, триглицеридов, увеличивается содержание в крови «защитных» липопротеидов высокой плотности.

Препарат увеличивает секрецию глюкагоноподобного пептида I, который является эндогенным стимулятором первой фазы секреции инсулина в ответ на повышение глюкозы в крови.

Таким образом, акарбоза (глюкобай) восстанавливает секрецию инсулина поджелудочной железой в первую фазу и предотвращает развитие гиперинсулинемии во вторую.

Из кишечника всасывается только 35% введенной дозы, причем только 2% в активной форме. Период полувыведения равен 2 ч. Абсорбированная часть акарбозы выводится почками. При почечной недостаточности и у лиц преклонного возраста выведение препарата существенно замедляется, но это не имеет практического значения, так как акарбоза ввиду низкой биодоступности не оказывает системного действия. Гипогликемическое действие препарата развивается в ЖКТ, здесь же происходит его биотрансформация.

Показания и режим дозирования

Сахарный диабет IIтипа: моно- или комбинированная терапия.

В качестве монотерапии Акарбозу (Acarbose, Глюкобай)назначают при неэффективности диетотерапии. Применяют акрбозу и в комбинации с препаратами сульфонилмочевины.

Принимают акарбозу с первым глотком еды по 25 мг 3 раза в сутки. Увеличение дозы домг 3 раза в сутки производится через 4-8-недельные интервалы и базируется на двух критериях – уровне глюкозы в крови через 1 ч после еды и индивидуальной переносимости.

Гиперчувствительность, диабетический кетоацидоз, острые и хронические заболевания кишечника, беременность и кормление грудью. Относительно противопоказан при СД типа 1, хронической почечной недостаточности, у детей до 18 лет.

Диспептические явления (боли в животе, метеоризм, диарея), увеличение уровня трансаминаз, желтуха. Снижение уровня гематокрита (без изменения концентрации гемоглобина). Уменьшение концентрации кальция, витамина В 6 в ПК.

Взаимодействие с другими ЛС

Эффект уменьшают активированный уголь и другие адсорбенты, препараты пищеварительных ферментов, содержищие панкреатин или амилазу. Ослабляют эффект тиазидные диуретики, кортикостероиды, фенотиазины, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пероральные контрацептивы, фенитоин, никотиновая кислота, сипатомиметики, антагонисты кальция, изониазид. Увеличивают эффект производные сульфонилмочевины.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Пероральные сахароснижающие препараты: список, принцип их действия

Лечение сахарного диабета 1-го и 2-го типа имеет существенные различия. При диабете 2-го типа функция синтезирования инсулина сохраняется, однако вырабатывается он в уменьшенном количестве. При этом клетки тканей становятся менее восприимчивы к гормону. Корректировать эти нарушения успешно удается пероральными сахароснижающими препаратами.

Виды пероральных сахароснижающих лекарств

Гипогликемических препаратов выпускается много, они отличаются между собой по своему происхождению и химической формуле. Выделяют такие группы пероральных сахароснижающих средств:

производные сульфонилмочевины;
глиниды;
бигуаниды;
тиазолидиндионы;
ингибиторы α-глюкозидазы;
инкретины.

Кроме того, недавно была синтезирована новая группа сахароснижающих препаратов - это производные ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера типа 2 (SGLT2).

Производные бигуанидов

В настоящее время из бигуанидов применяют лишь метформин . По сути, это лекарство не влияет на синтез инсулина, а потому будет абсолютно неэффективно, если инсулин вовсе не синтезируется. Свой лечебный эффект препарат реализует через увеличение утилизации глюкозы, улучшение ее транспорта через клеточные мембраны, а также снижения глюкозы в крови.

Кроме того, препарат обладает анорексигенным эффектом, потому может использоваться в лечении ожирения под контролем врача. К слову, некоторые «чудо-таблетки» для похудения содержат это вещество, при этом недобросовестный производитель может и не указать его в составе. Применение таких препаратов может быть действительно опасным для здоровья. Метформин - это противодиабетический препарат, который назначается врачом с учетом показаний и противопоказаний.

Противопоказаниями к применению бигуанидов:

Если женщина, принимающая метформин, беременеет, ей не обходимо отменить использование этого лекарства. Применение метформина будет возможным лишь после прекращения кормления грудью.

Производные сульфонилмочевины

Очень часто в лечении диабета 2-го типа прибегают к использованию производных сульфонилмочевины. Существуют сульфонилмочевинные препараты трех генераций:

Первое поколение: толбутамид, толазамид, хлорпропамид.
Второе поколение: глибенкламид, глизоксепид, гликвидон, глипизид.
Третье поколение: глимепирид.

Препараты первой генерации фактически утратили свою актуальность, а потому сейчас практически не применяются. Препараты второй и третьей генерации в несколько десятков раз активнее, нежели препараты первого поколения. К тому же вероятность развития побочных эффектов при использовании более современных сульфанилмочевинных препаратов значительно меньше. Первым препаратом второй генерации стал глибенкламид , который успешно применяется и сейчас.

Сульфонилмочевинные препараты обладают различной степенью выраженности эффекта и продолжительности действия. Среди них наиболее выраженным гипогликемическим действием обладает глибенкламид. Пожалуй, это самый популярный представитель среди сульфонилмочевинных препаратов. Вторым по частоте использования является гликлазид . Это лекарство оказывает не только гипогликемическое действие, но и положительно влияет на реологические свойства крови, а также микроциркуляцию.

Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина и его высвобождение из бета-клеток, а также восстанавливают чувствительность этих клеток к гликемии.

Неэффективны при значительной утрате бета-клеток поджелудочной железы у пациента;
У некоторых пациентов по невыясненным причинам не оказывает антидиабетический эффект;
Эффективен лишь при соблюдении диеты;
Необходимо принимать за полчаса до еды.

Основными противопоказаниями к применению сульфонилмочевинных препаратов являются сахарный диабет 1-го типа, состояние кетоацидоза, период беременности и лактации, серьезные операции.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз

Эта группа представлена препаратами акарбоза и миглитол . Они снижают всасываемость в кишечнике большинства углеводов (мальтозы, сахарозы, крахмала). В итоге предупреждая этим развитие гипергликемии. Применение игибиторов альфа-глюкозидаз может вызвать всевозможные диспептические явления (метеоризм, диарея) из-за нарушения процессов переваривания, а также всасывания углеводов. Чтобы избежать нежелательных явлений со стороны пищеварительного тракта лечение начинают с малых доз, постепенно ее увеличивая. Таблетку необходимо принимать с едой. Кроме того, важно соблюдать диету и ограничивать употребление сложных углеводов.

В случае возникновения диспепсических явлений нельзя прибегать к использованию ферментативных препаратов, антацидов, сорбентов. Это, конечно же, улучшит пищеварение, устранит метеоризм и диарею, но при этом эффективность ингибитора альфа-глюкозидазы заметно уменьшится.

Акарбоза - это единственное пероральное средство, которое может применяться в комплексном лечении инсулинозависимого диабета. Кроме того, согласно современным исследованиям лечение акарбозой сопровождается снижением прогрессирования атеросклероза сосудов и уменьшением риска развития сердечных осложнений на фоне атеросклероза.

Противопоказания к использованию игибиторов альфа-глюкозидаз:

Воспалительные заболевания кишечника;
Цирроз печени;
Язвы кишечника;
Стриктуры кишечника;
Хроническая почечная недостаточность;
Беременность и лактация.

Производные тиазолидиндионов (глитазоны)

Представители этой группы таблетки пиоглитазон (актос), росиглитазон (авандия), пиоглар . Действие этой лекарственной группы обусловлено повышением чувствительности тканей-мишеней к действию инсулина, благодаря чему усиливается утилизация глюкозы. Глитазоны не влияют на синтез инсулина бета-клетками. Гипогликемическое действие производных тиазолидиндионов начинает проявляться спустя месяц, а для получения полного эффекта может потребоваться до трех месяцев.

Согласно данным исследований глитазоны улучшают показатели липидного обмена, а также снижают уровень определенных факторов, играющих роль в атеросклеротическом поражении сосудов. Сейчас активно проводятся масштабные исследования, чтобы определить, можно ли будет использовать глитазоны в качестве средства для профилактики сахарного диабета 2-го типа и снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Однако производные тиазолидиндионов обладают и побочным действием: увеличением массы тела и определенным риском возникновения сердечной недостаточности.

Производные глинидов

Представителями этой группы являются репаглинид (новонорм) и натеглинид (старликс) . Это короткодействующие лекарства, стимулирующие секрецию инсулина, что позволяет держать под контролем уровень глюкозы после еды. При выраженной гипергликемии натощак глиниды малоэффективны.

Инсулинотропный эффект развивается достаточно быстро при приеме глинидов. Так, выработка инсулина происходит спустя двадцать минут после приема таблеток новонорм и спустя пять-семь минут после приема старликс.

Среди побочных эффектов - набирание веса, а также снижение эффективности препарата при длительном применении.

К противопоказаниям следует отнести такие состояния как:

Инсулинозависимый диабет;
Почечная, печеночная недостаточность;
Беременность и лактация.

Инкретины

Это новый класс гипогликемических препаратов, к которому относят производные ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и производные агонистов глюкогоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Инкретины - это такие гормоны, которые высвобождаются из кишечника при приеме пищи. Они стимулируют секрецию инсулина и главную роль в этом процессе играют глюкозозависимый инсулинотропный (ГИП) и глюкогоноподобный пептиды (ГПП-1). Так происходит в здоровом организме. А у больного диабетом 2-го типа секреция инкретинов снижается, соответственно уменьшается и секретирование инсулина.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) по сути являются активаторами ГПП-1 и ГИП. Под влиянием ингибиторов ДПП-4 увеличивается продолжительность действия инкретинов. Представителем ингибиторов дипептидилпептидазы-4 является ситаглиптин, который выпускается под торговым названием янувия.

Янувия стимулирует секрецию инсулина, а еще подавляет секрецию гормона глюкагона. Это происходит лишь при условии гипергликемии. При нормальной концентрации глюкозы вышеперечисленные механизмы не включаются, это помогает избежать гипогликемии, что бывает при лечении сахароснижающими препаратами других групп. Выпускается янувия в виде таблеток.

А вот производные агонистов ГПП-1 (виктоза, ликсумия) выпускаются в виде растворов для подкожного введения, что конечно менее удобно, нежели использование таблеток.

Производные ингибиторов SGLT2

Производные ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера типа 2 (SGLT2) - это новейшая группа гипогликемических препаратов. Ее представители дапаглифлозин и канаглифлозин были одобрены FDA в 2012 и 2013 годах соответственно. Механизм действия этих таблеток основывается на угнетении активности SGLT2 (натрий-глюкозного котранспортера типа 2).

SGLT2 - это основной транспортный белок, участвующий в реабсорбции (обратном всасывании) глюкозы из почек в кровь. Медикаменты ингибиторы SGLT2 понижают концентрацию глюкозы в крови путем снижения ее почечной реабсорбции. То есть, препараты стимулируют выделение глюкозы с мочой.

Сопутствующими явлениями при применении ингибиторов SGLT2 являются снижение артериального давления, а также массы тела. Среди побочных действий лекарства возможно развитие гипогликемии, мочеполовых инфекций.

Дапаглифлозин и канаглифлозин противопоказаны при инсулинозависимом диабете, кетоацидозе, почечной недостаточности, беременности.

Важно! Одно и то же лекарство влияет на людей по-разному. Иногда добиться желаемого эффекта на фоне терапии единственным препаратом не удается. В таких случаях прибегают к комбинированному лечению несколькими пероральными сахароснижающими препаратами. Такая терапевтическая схема позволяет воздействовать на разные звенья болезни, увеличить секрецию инсулина, а также снизить инсулинорезистентность тканей.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу. Имеются противопоказания, необходима консультация врача. Сайт может содержать контент, запрещенный для просмотра лицам до 18 лет.

Фармакокинетика
Акарбоза является псевдотетрасахаридом микробного происхождения. После приема внутрь абсорбируется около 35 %, в большей степени в виде метаболитов. Биодоступность составляет 1-2 %. После перорального приема наблюдается два пика концентрации: через 1-2 ч. и через 14-24 ч. Появление второго пика обусловлено абсорбцией метаболитов из кишечника. Объем распределения - 0,39 л/кг. У больных с почечной недостаточностью (СКФ менее 25 мл/мин./1,73 м2) максимальная концентрация препарата в плазме увеличивается в 5 раз, у пожилых - в 1,5 раза.
Метаболизируется в ЖКТ, в основном кишечными бактериями и частично пищеварительными ферментами, с образованием не менее 13 соединений. Основные метаболиты представлены производными 4-метилпирогаллола (в виде сульфатных, метиловых и глюкуроновых конъюгатов). Один метаболит, продукт расщепления молекулы глюкозы в акарбозе, обладает способностью ингибировать альфа-глюкозидазу.
Период полувыведения в фазе распределения - 4 ч., в фазе выведения - 10 ч. Препарат элиминируется через ЖКТ (51 %) в виде продуктов метаболизма (неабсорбированная акарбоза); почки - 34 % в виде метаболитов и менее 2 % - в неизмененном виде и в виде активного метаболита.
Фармакодинамика
В результате подавления активности кишечного фермента альфа-глюкозидазы, расщепляющей ди-, олиго- и полисахариды, происходит дозозависимое удлинение времени всасывания углеводов, а следовательно, и глюкозы, которая образуется при расщеплении углеводов.
Основной терапевтический эффект - гипогликемическое действие - реализуется благодаря замедлению поступления глюкозы в кровоток и уменьшению концен - трации глюкозы в крови после приема пищи. Г ипогликемический эффект реализуется также благодаря регуляции всасывания глюкозы из кишечника, что приводит к снижению среднего уровня гликемии и, как результат, снижению уровня гликолизированного гемоглобина и постпрандиальной гиперинсулинемии.
Показания и принципы использования в терапевтической клинике
Акарбоза показана для:

лечения СД 2 типа в комплексе с диетотерапией (в виде монотерапии или в комбинации с другими ПГП и инсулином);
профилактики СД 2 типа у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе в комбинации с диетой и физическими упражнениями.

Преимуществом препаратов этой группы является относительная безопасность их применения - отсутствие гипогликемии, токсического влияния на печень и почки. Акарбоза эффективна при использовании непосредственно перед приемом пищи целиком, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости или разжевывая с первой порцией пищи.
Начальная доза составляет 50 мг 3 раза/сут. При недостаточной эффективности лечения после 4-8 недель терапии доза может быть увеличена до 200 мг 3 раза/сут. Средняя суточная доза - 300 мг. Максимальная суточная доза - 600 мг.
Побочные действия
Со стороны ЖКТ: эпигастральная боль, метеоризм, тошнота, диарея, редко - повышение активности «печеночных» трансаминаз (при приеме в дозе 150- 300 мг/сут.), кишечная непроходимость, желтуха, гепатит (в единичных случаях фульминантный с летальным исходом).
Аллергические реакции: кожная сыпь, гиперемия, экзантема, крапивница.
Редко - отеки.
Противопоказания

Хронические заболевания ЖКТ с доминирующими синдромами мальдигестии и мальабсорбции (не рекомендуется пациентам с гастропарезом, обусловленным автономной диабетической нейропатией).

Состояния, сопровождающиеся метеоризмом (синдром Ремхельда, грыжи больших размеров любой локализации, нарушение проходимости кишечника, язвенная болезнь).
Почечная недостаточность тяжелой степени (при СКФ lt; 25 мл/мин.).
Повышенная чувствительность к акарбозе или любому из компонентов препарата.
Детский и подростковый возраст до 18 лет.
Беременность, лактация.

С осторожностью применяют при лихорадке, инфекционных заболеваниях, травмах, хирургических вмешательствах.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Акарбоза повышает биодоступность противодиабетических препаратов других групп, в т. ч. ПСМ, слабительных средств, инсулина (возможно развитие гипогликемии, вплоть до комы, что может потребовать коррекции назначаемых доз).
Акарбоза понижает биодоступность метформина, пропранолола, ранитидина, дигоксина.
Перепараты-синергисты: сочетание ПСМ/акарбоза: глибенкламид в дозе 0,3 мг в сутки позволяет снизить среднесуточный уровень гликемии на 10-29 %, уровень гли- козилированного гемоглобина (HbAlc) - на 1-2% Сочетание инсулин/акарбоза (улучшение показателей и сокращение дозы экзогенного инсулина).
Препараты-антагонисты: антациды, холестирамин, кишечные адсорбенты, пищеварительные ферменты.

УДК 615.032 DOI: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127096

Соколова Л.К.

ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина

Ингибиторы альфа-глюкозидазы в клинической практике. Вопросы и ответы

For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(1):71-75. doi: 10.22141/2224-0721.14.1.2018.127096

Резюме. Статья посвящена применению препаратов класса ингибиторов альфа-глюкозидазы у пациентов с сахарным диабетом.

C2> "0 ® Практикуючому ендокринологу

/To Practicing Endocrinologists/

International journal of endocrinology

Самым распространенным хроническим заболеванием, наряду с артериальной гипертонией и ожирением, является сахарный диабет (СД) 2-го типа. Число лиц с нарушениями углеводного обмена и заболеваемость СД 2-го типа постоянно растут, что связано прежде всего с увеличением количества больных с ожирением, а также средней продолжительности жизни.

В настоящее время во всем мире признана необходимость индивидуального подхода к лечению пациентов с нарушениями углеводного обмена; приоритетной задачей при этом считается достижение оптимального соотношения эффективности и безопасности терапии.

В отсутствие достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий у пациентов с верифицированным СД 2-го типа, а также у лиц с нарушенной гликемией натощак и/или нарушенной толерантностью к глюкозе показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен.

Каков механизм действия препаратов класса ингибиторов а-глюкозидазы?

Препараты класса ингибиторов а-глюкозидазы являются гипогликемическими пероральными средствами, которые, угнетая кишечные альфа-глюкозидазы, снижают ферментативное превращение ди-, олиго- и полисахаридов в моносахариды, уменьшая тем самым всасывание глюкозы из кишечника и постпрандиальную гипергликемию. Они действуют в верхнем отделе тонкого кишечника, где обратимо блокируют альфа-глюкозидазы (глюко-

амилазу, сахаразу, мальтазу) и тем самым препятствуют ферментативному расщеплению поли- и олигосахаридов. Это предупреждает всасывание моносахаридов (глюкозы) и способствует снижению уровня сахара в крови, повышающегося после еды. Ингибирование альфа-глюкозидазы происходит по принципу конкуренции за активный центр фермента, расположенного на поверхности микроворсинок тонкого кишечника. Предотвращая повышение уровня гликемии после приема пищи, препараты этого класса достоверно снижают уровень инсулина в крови, что способствует улучшению качества метаболической компенсации, свидетельством чего является снижение уровня гликированного гемоглобина. Применения ингибиторов а-глюкозидазы в качестве единственного перорального антидиабетического средства достаточно для того, чтобы существенно уменьшить выраженность метаболических нарушений у больных СД 2-го типа, которые не компенсируются диетой.

Какие зарегистрированные в Украине препараты относятся к классу ингибиторов альфа-глюкозидазы?

Данный класс препаратов (ингибиторы а-глюкозидазы, A10BF) представляют:

Акарбоза (A10BF01);

Миглитол (A10BF02);

Воглибоза (A10BF03).

В настоящее время в Украине класс ингибиторов а-глюкозидазы представлен препаратом Воксид (производство «Кусум Фарм»), действующее вещество - воглибоза.

© «Ммнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018

Для корреспонденции: Соколова Л.К., ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», ул. Вышгородская, 69, г. Киев, 04114, Украина; e-mail: [email protected]

For correspondence: L. Sokolova, State Institution "V.P Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine"; Vyshgorodska st., 69, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: [email protected]

Существует ли достаточная доказательная база, позволяющая использовать препараты класса ингибиторов альфа-глюкозидазы в клинической практике для лечения больных СД и/или лиц с дисглике-мией?

В исследовании Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) в течение 3 лет и 3 мес. изучали эффективность применения акарбозы (максимальная доза 100 мг 3 раза в день) . По сравнению с плацебо риск развития СД-2 на фоне применения акарбозы снизился на 25 %.

На основании данных, полученных в исследованиях по профилактике СД у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, были сделаны выводы о том, что изменение образа жизни или применение препаратов (метформин, акарбоза) в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности приводят к снижению риска развития сахарного диабета на 31-58 % в течение 3-6 лет .

Эти исследования подтвердили также, что определяющим фактором в профилактике СД-2 является снижение массы тела. В случае применения ингибиторов а-глюкозидазы снижение массы тела достигается путем уменьшения всасывания углеводов в кишечнике.

Алгоритм назначения пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) согласно рекомендации IDF

Обычный подход

Альтернативный подход

Рисунок 1

Алгоритм контроля уровня глюкозы в крови - 2017

Лечение, направленное на модификацию образа жизни (включая потерю веса с помощью фармакотерапии)

Начальный уровень

А1С < 7,5 %

Монотерапия*

Метформин

Если через 3 месяца целевой уровень не достигнут, перейти к двухкомпонентной терапии

Начальный уровень А1С > 7,5 %

Начальный уровень

Двухкомпонентная терапия

Метформин

или другой I препарат

первой, Базальныи инсулин линии

Колесевелам

Если через 3 месяца целевой уровень не достигнут, перейти к трехкомпо- нентной терапии

Трехкомпонентная терапия

Метформин

или другой препарат первой линии + препарат второй линии

Базальный инсулин DPP-4i

Колесевелам

Бромокриптин короткого действия

1тонентная I Инсулин

терапия I Пр-

Трехкомпонентная терапия

другие препараты

* Порядок приема лекарственных препаратов представляет собой предполагаемую иерархию использования: длина линии отражает силу рекомендации

Если через 3 месяца целевой уровень не достигнут, перейти к инсулино-терапии или усилить ее

Добавить инсулин или интенсифицировать его прием

См. алгоритм приема инсулина

Незначительные побочные эффекты и/или возможная польза I Использовать с осторожностью

Прогрессирование заболевания

Рисунок 2

Примечания: А1С - гликированный гемоглобин; GLP-1 RA - агонисты рецептора глюкагоноподобного пеп-тида-1; SGLT-2i - ингибитор натрийзависимого котранспортера глюкозы; DPP-4i - ингибитор дипепти-дилпептидазы-4; TZD - тиазолидиндион; AGi - ингибитор альфа-глюкозидазы; SU/GLN - производное сульфонилмочевины/глинид.

Класс ингибиторов альфа-глюкозидазы является одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и инсу-линорезистентность. Исследование STOP-NIDDM наглядно продемонстрировало высокую эффективность акарбозы в предотвращении СД 2-го типа у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе. Главным итогом исследования STOP-NIDDM стало то, что у больных, находившихся на активном лечении акарбозой, относительный риск развития СД типа 2 был на 36 % меньше, чем в группе плацебо. Относительный риск развития новых случаев АГ на фоне активного лечения снизился на 34 %, инфаркта миокарда - на 91 %, а любого зафиксированного сердечно-сосудистого события - на 49 %. Таким образом, показано, что акарбоза позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска - избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и АГ .

Н.В. Пасечко и соавт. провели исследование влияния ингибиторов альфа-глюкозидазы на массу тела на основе показателей углеводного обмена. Результаты исследования показали, что воглибоз снижал уровень постпрандиальной гликемии, НЬ^, а также способствовал снижению веса .

Японские исследователи (Kawamori R. et а1., 2009) изучали эффективность воглибоза с целью профилактики СД 2-го типа у 1780 человек с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании. Участники исследования были разделены на группы приема воглибоза (п = 897) в дозе 0,2 мг три раза в день или плацебо (п = 883). Лечение продолжалось вплоть до развития СД 2-го типа (первичная конечная точка) или нормо-гликемии (вторичная конечная точка), период наблюдения составил 3 года. Установлено, что лица с НТГ, которые получали воглибоз, имели низкий риск прогрессирования СД 2-го типа по сравнению с плацебо. Гораздо больше людей из группы воглибоза достигли состояния нормогликемии, чем в группе плацебо (599 из 897 против 454 из 881). Авторы пришли к выводу, что прием вогли-боза в дополнение к модификации образа жизни позволяет уменьшить риск развития СД 2-го типа у лиц с НТГ .

В работе И.В. Чернявской показано модифицирующее влияние воглибоза на показатели углеводного обмена у лиц с нарушением толерантности к глюкозе и высоким сердечно-сосудистым риском .

На 53-м конгрессе Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, который проходил 11-15 сентября 2017 года в Лиссабоне, были обнародованы результаты исследования АСЕ. Исследователи еще раз подчеркнули безопасность класса ингибиторов альфа-глюкозидазы у пациентов с СД 2-го типа и высоким кардиоваскулярным риском, а также подтвердили преимущества использования препаратов этого класса в профилактике сахарного диабета .

Клинические и экспериментальные исследования, подтверждающие эффективность и безопасность использования этого класса препаратов у пациентов с нарушениями углеводного обмена - от нарушенной толерантности к глюкозе до клинически выраженного СД 2-го типа, описаны в публикациях профессора В.И. Панькива . По всей видимости, данные этих исследований можно экстраполировать на весь класс ингибиторов аль-фа-глюкозидазы, поскольку у представителей этого класса общий механизм действия.

Включены ли препараты класса ингибиторов аль-фа-глюкозидазы в современные международные рекомендации по лечению больных СД?

Ингибиторы а-глюкозидазы присутствуют в современных алгоритмах лечения пациентов с СД 2-го типа всех наиболее влиятельных профессиональных ассоциаций, как зарубежных, так и украинских .

Согласно рекомендациям по ведению пациентов с СД 2-го типа показаниями к назначению ингибиторов альфа-глюкозидазы являются неудовлетворительный гликемический контроль на фоне диеты; неудача при лечении производными сульфонил-мочевины у пациентов с достаточным уровнем секреции инсулина; неудовлетворительный контроль при лечении метформином.

Согласно инструкции к применению препарата Воксид показаниями к назначению являются:

Сахарный диабет типа 2 (при неэффективности диетотерапии, курс которой должен составлять не менее 6 мес., недостаточной эффективности производных сульфонилмочевины на фоне низкокалорийной диеты);

Сахарный диабет типа 1 (в составе комбинированной терапии);

Профилактика сахарного диабета типа 2 (у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе в комбинации с диетой и физическими упражнениями).

Какие противопоказания и побочные эффекты свойственны этому классу препаратов?

Противопоказаниями к применению ингибиторов альфа-глюкозидазы являются: диабетический кетоацидоз, цирроз печени, острые и хронические воспаления кишечника, патология ЖКТ с повышенным газообразованием, язвенный колит, кишечная непроходимость, грыжи больших размеров, беременность и кормление грудью.

Особенности применения ингибиторов альфа-глю-козидазы в клинике

Ингибиторы альфа-глюкозидазы показаны больным сахарным диабетом при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием гипергликемии после еды.

Воксид применяют внутрь перед каждым приемом пищи в дозе 0,2 мг 3 раза в день. При необходимости дозу можно увеличить до 0,3 мг 3 раза в день, но при этом тщательно контролировать состояние больного. Коррекцию дозы препарата рекомендуется производить с интервалом в 1-2 недели. Таблетки следует принимать не разжевывая, с небольшим количеством жидкости, непосредственно перед едой.

Обычно первые 10-15 дней Воксид принимают по 0,2 мг 3 раза в день непосредственно перед или во время еды, затем дозу постепенно увеличивают с учетом переносимости. Подобная тактика назначения препарата позволяет предотвратить или уменьшить желудочно-кишечные симптомы, такие как метеоризм и диарея. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу.

Противопоказаниями к назначению Воксида являются заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы. Также препарат не следует назначать лицам моложе 18 лет, при беременности и лактации.

Пациентам пожилого возраста назначают начальную дозу 0,1 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 0,2-0,3 мг 3 раза в день.

Несомненным преимуществом Воксида также является то, что он не вызывает гипогликемии при монотерапии. Во время лечения данным препаратом следует ограничить потребление углеводов. Вследствие нарушения диетических рекомендаций на фоне лечения могут возникнуть метеоризм и диарея, отражающие фармакологическое действие препарата. Воксид не всасывается и, соответственно, не оказывает системных эффектов.

Препарат можно комбинировать с другими са-хароснижающими средствами. При этом следует помнить, что он усиливает сахароснижающее действие других пероральных препаратов, что требует уменьшения их дозы. В противном случае может развиться гипогликемия, которую можно купировать только приемом чистой глюкозы, так как на фоне лечения Воксидом прием сложных углеводов будет неэффективным.

Следует также помнить о том, что эффективность ингбиторов а-глюкозидазы значительно снижается при совместном применении с антацидами, сорбентами, а также ферментами, улучшающими процесс пищеварения.

Особенностью сахароснижающих препаратов этого класса является их эффективность при употреблении большого количества сложных углеводов. Если в питании пациента преобладают простые углеводы, то лечение ингибиторами альфа-глюко-зидазы не дает значимого положительного эффекта. Указанный механизм действия делает препараты этой группы наиболее эффективными при нормальной гликемии натощак и резком подъеме после

приема пищи. Также эти препараты не увеличивают массу тела, что является дополнительным преимуществом при лечении пациентов с избыточной массой тела и/или ожирением.

Важным терапевтическим эффектом Воксида является снижение постпрандиальной гиперинсу-линемии и уровня триглицеридов в крови. Значение этого факта велико, поскольку насыщенные триглицеридами липопротеины у больных СД 2-го типа усугубляют инсулинорезистентность и являются независимым фактором риска развития атеросклероза. Преимуществом препарата является отсутствие гипогликемических реакций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста.

Мы имеем опыт применения Воксида у пациентов с СД 2-го типа, находящихся, как правило, на комбинированной сахароснижающей терапии. Согласно нашим данным, препарат способствует снижению постпрандиальной гликемии, уровня триглицеридов, хорошо переносится пациентами, имеет незначительное количество побочных эффектов.

Для примера представлен клинический случай

Пациент К.Т., 46 лет, предприниматель, СД 2-го типа в течение 5 лет. На момент осмотра уровень гликемии натощак 6,9 ммоль/л, гликемия постпрандиальная 13,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,9 %, индекс массы тела - 32,2 кг/м2.

АД 130/80 мм рт.ст., показатели липидограм-мы: ОХС 4,2 ммоль/л, ЛПНП 2,1 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, ТГ 2,1 ммоль/л.

Сахароснижающая терапия не носила систематического характера, представляя собой смену одних таблетированных препаратов другими. В течение последних двух месяцев пациент по рекомендации врача получал метформин по 1000 мг 2 раза в сутки. Из особенностей образа жизни следует отметить непредсказуемый график работы, нерегулярный обильный прием пищи, интенсивную двигательную активность 2 раза в неделю (тренажерный зал). Изменить привычный образ жизни пациент отказался, аргументируя это особенностями его работы. Исходя из того, что пациент нуждался в усилении сахароснижающей терапии, а также с учетом его пожеланий снизить вес и иметь максимально упрощенную схему лечения была предложена комбинация метформина с ингибиторами альфа-глюкозидазы (Воксид 0,2 мг перед приемом пищи).

Назначение Воксида не может существенно повлиять на привычный образ жизни, не требует дополнительных измерений уровня гликемии и не сопряжено с риском развития тяжелых гипо-гликемий.

Незначительное снижение уровня гликемии натощак было отмечено в течение первой недели. Наиболее показательным было снижение постпрандиальной гликемии. В течение первых двух недель показатели снизились в среднем на 2 ммоль/л и составляли 8,3-9,8 ммоль/л. Показатель НЬА1с снизился на 1,2 % и составил через 3

МЕПаГС^У endokrinologlcnij zurnal, ^ 2224-0721 (рпп^, ^ 2307-1427 (online)

Мэ1. 14, N0. 1, 2018

месяца 6,7 %, что соответствует целевому уровню, принятому как стандартами лечения в нашей стране, так и международными стандартами. Динамика снижения массы тела за 6-месячный период наблюдения составила 5,4 кг (108 кг исходно, через 6 месяцев - 102,6 кг), что составляет более 5 % от исходного веса.

Отмечена положительная динамика липидограм-мы, уровень триглицеридов составил 1,7 ммоль/л, что, по нашему мнению, связано со снижением как всасывания углеводов, так и веса пациента.

Препараты подгрупп исключены . Включить

Описание

Гипогликемические, или противодиабетические средства — лекарственные средства, снижающие уровень глюкозы в крови и применяемые для лечения сахарного диабета.

Наряду с инсулином, препараты которого пригодны только для парентерального применения, существует ряд синтетических соединений, оказывающих гипогликемическое действие и эффективных при приеме внутрь. Основное применение эти ЛС имеют при сахарном диабете типа 2.

Пероральные гипогликемические (сахароснижающие) средства можно классифицировать следующим образом:

- производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид, глипизид, хлорпропамид);

- меглитиниды (натеглинид, репаглинид);

- бигуаниды (буформин, метформин, фенформин);

- тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон, циглитазон, энглитазон, троглитазон);

- ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза, миглитол);

- инкретиномиметики.

Гипогликемические свойства у производных сульфонилмочевины были обнаружены случайно. Способность соединений этой группы оказывать гипогликемическое действие была обнаружена в 50-х годах, когда у больных, получавших антибактериальные сульфаниламидные препараты для лечения инфекционных заболеваний, было отмечено понижение содержания глюкозы в крови. В связи с этим начался поиск производных сульфаниламидов с выраженным гипогликемическим эффектом и в 50-е гг. был осуществлен синтез первых производных сульфонилмочевины, которые можно было применять для лечения сахарного диабета. Первыми такими препаратами были карбутамид (Германия, 1955 г.) и толбутамид (США, 1956 г.). В начале 50-х гг. эти производные сульфонилмочевины начали применяться в клинической практике. В 60-70-х гг. появились препараты сульфонилмочевины II поколения. Первый представитель препаратов сульфонилмочевины второй генерации — глибенкламид — начал применяться для лечения сахарного диабета в 1969 г., в 1970 г. начали использовать глиборнурид, с 1972 г. — глипизид. Почти одновременно появились гликлазид и гликвидон.

В 1997 г. для лечения сахарного диабета был разрешен репаглинид (группа меглитинидов).

История применения бигуанидов берет начало еще в Средних веках, когда для лечения сахарного диабета использовали растение Galega officinalis (французская лилия). В начале XIX века из этого растения был выделен алкалоид галегин (изоамиленгуанидин), но в чистом виде он оказался очень токсичным. В 1918-1920 гг. были разработаны первые ЛС — производные гуанидина — бигуаниды. Впоследствии, из-за открытия инсулина, попытки лечить сахарный диабет бигуанидами отошли на второй план. Бигуаниды (фенформин, буформин, метформин) были внедрены в клиническую практику только в 1957-1958 гг. вслед за производными сульфонилмочевины I генерации. Первым препаратом этой группы был фенформин (в связи с выраженным побочным эффектом — развитием лактацидоза — изъят из употребления). Буформин, обладающий относительно слабым гипогликемическим действием и потенциальной опасностью развития лактацидоза, также был снят с производства. В настоящее время из группы бигуанидов применяется только метформин.

Тиазолидиндионы (глитазоны) вошли в клиническую практику в 1997 г. Первым ЛС , допущенным к применению в качестве гипогликемического средства, был троглитазон, но в 2000 году его использование было запрещено из-за высокой гепатотоксичности. На сегодняшний день из этой группы применяются два ЛС — пиоглитазон и росиглитазон.

Действие производных сульфонилмочевины связано, главным образом, со стимуляцией бета-клеток поджелудочной железы, сопровождающейся мобилизацией и усилением выброса эндогенного инсулина. Основной предпосылкой для проявления их эффекта является наличие в поджелудочной железе функционально активных бета-клеток. На мембране бета-клеток производные сульфонилмочевины cвязываются со специфическими рецепторами, ассоциированными c АТФ-зависимыми калиевыми каналами. Ген рецептора сульфонилмочевины клонирован. Установлено, что классический высокоаффинный рецептор сульфонилмочевины (SUR-1) представляет собой белок с молекулярной массой 177 кДа. В отличие от других производных сульфонилмочевины, глимепирид связывается с другим белком, сопряженным с АТФ-зависимыми калиевыми каналами и имеющим молекулярную массу 65 кДа (SUR-X). Кроме того, в состав К + -канала входит внутримембранная субъединица Kir 6.2 (белок с молекулярной массой 43 кДа), которая отвечает за транспорт ионов калия. Считают, что в результате этого взаимодействия происходит «закрытие» калиевых каналов бета-клеток. Повышение концентрации ионов К + внутри клетки способствует деполяризации мембран, открытию потенциал-зависимых Ca 2+ -каналов, увеличению внутриклеточного содержания ионов кальция. Результатом этого является высвобождение запасов инсулина из бета-клеток.

При длительном лечении производными сульфонилмочевины их первоначальный стимулирующий эффект на секрецию инсулина исчезает. Полагают, что это обусловлено уменьшением числа рецепторов на бета-клетках. После перерыва в лечении реакция бета-клеток на прием препаратов этой группы восстанавливается.

Некоторые препараты сульфонилмочевины оказывают также внепанкреатическое действие. Экстрапанкреатические эффекты не имеют большого клинического значения, к ним относят увеличение чувствительности инсулинозависимых тканей к эндогенному инсулину и снижение образования глюкозы в печени. Механизм развития этих эффектов обусловлен тем, что эти ЛС (особенно глимепирид) увеличивают число инсулиночувствительных рецепторов на клетках-мишенях, улучшают инсулино-рецепторное взаимодействие, восстанавливают трансдукцию пострецепторного сигнала.

Кроме того, имеются данные, что призводные сульфонилмочевины стимулируют высвобождение соматостатина и тем самым подавляют секрецию глюкагона.

Производные сульфонилмочевины:

I поколение: толбутамид, карбутамид, толазамид, ацетогексамид, хлорпропамид.

II поколение: глибенкламид, глизоксепид, глиборнурил, гликвидон, гликлазид, глипизид.

III поколение: глимепирид.

В настоящее время в России препараты сульфонилмочевины I поколения практически не применяют.

Основное отличие препаратов II поколения от производных сульфонилмочевины I поколения — бóльшая активность (в 50-100 раз), что позволяет использовать их в более низких дозах и, соответственно, снижает вероятность возникновения побочных эффектов. Отдельные представители гипогликемических производных сульфонилмочевины I и II поколения различаются по активности и переносимости. Так, суточная доза препаратов I поколения — толбутамида и хлорпропамида — 2 и 0,75 г соответственно, а препаратов II поколения — глибенкламида - 0,02 г; гликвидона — 0,06-0,12 г. Препараты II поколения обычно лучше переносятся больными.

Препараты сульфонилмочевины имеют различную выраженность и продолжительность действия, что и определяет выбор ЛС при назначении. Наиболее выраженным гипогликемическим эффектом из всех производных сульфонилмочевины обладает глибенкламид. Он используется как эталон для оценки гипогликемического действия вновь синтезируемых препаратов. Мощное гипогликемическое действие глибенкламида обусловлено тем, что он обладает наибольшим сродством к АТФ-зависимым калиевым каналам бета-клеток поджелудочной железы. В настоящее время глибенкламид выпускают как в виде традиционной лекарственной формы, так и в виде микронизированной формы — измельченная особым образом форма глибенкламида, обеспечивающая оптимальный фармакокинетический и фармакодинамический профиль за счет быстрого и полного всасывания (биодоступность — около 100%) и дающая возможность использовать ЛС в меньших дозах.

Гликлазид — второе по частоте назначения после глибенкламида пероральное гипогликемическое средство. Помимо того, что гликлазид оказывает гипогликемическое действие, он улучшает гематологические показатели, реологические свойства крови, положительно влияет на систему гемостаза и микроциркуляции; предупреждает развитие микроваскулитов, в т.ч. поражение сетчатой оболочки глаза; подавляет агрегацию тромбоцитов, значительно увеличивает индекс относительной дезагрегации, повышает гепариновую и фибринолитическую активность, увеличивает толерантность к гепарину, а также проявляет антиоксидантные свойства.

Гликвидон является ЛС , которое можно назначать пациентам с умеренно выраженными нарушениями функции почек, т.к. через почки выводится лишь 5% метаболитов, остальное (95%) — через кишечник.

Глипизид, обладая выраженным эффектом, представляет минимальную опасность в плане гипогликемических реакций, поскольку не кумулирует и не имеет активных метаболитов.

Пероральные противодиабетические препараты являются основными средствами лекарственной терапии сахарного диабета типа 2 (инсулинонезависимого) и обычно назначаются больным старше 35 лет без кетоацидоза, дефицита питания, осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих немедленной инсулинотерапии.

Препараты группы сульфонилмочевины не рекомендуются больным, у которых при правильной диете суточная потребность в инсулине превышает 40 ЕД. Также их не назначают больным тяжелыми формами сахарного диабета (при выраженной недостаточности бета-клеток), при наличии кетоза или диабетической комы в анамнезе, при гипергликемии выше 13,9 ммоль/л (250 мг%) натощак и высокой глюкозурии на фоне диетотерапии.

Перевод на лечение препаратами сульфонилмочевины больных сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии, возможен, если нарушения углеводного обмена компенсируются при дозах инсулина менее 40 ЕД/сут. При дозах инсулина до 10 ЕД/сут можно сразу перейти на лечение производными сульфонилмочевины.

Длительное применение производных сульфонилмочевины может вызвать развитие резистентности, преодолеть которую позволяет комбинированная терапия с препаратами инсулина. При сахарном диабете типа 1 сочетание препаратов инсулина с производными сульфонилмочевины дает возможность снизить суточную потребность в инсулине и способствует улучшению течения заболевания, в том числе замедлению прогрессирования ретинопатии, что в определенной степени связано с ангиопротективной активностью производных сульфонилмочевины (особенно II поколения). Вместе с тем, имеются указания на их возможное атерогенное действие.

Кроме того, что производные сульфонилмочевины комбинируют с инсулином (такую комбинацию считают целесообразной, если состояние пациента не улучшается при назначении более 100 ЕД инсулина в день), иногда их комбинируют с бигуанидами и акарбозой.

При использовании сульфонамидных гипогликемических препаратов следует учитывать, что антибактериальные сульфаниламиды, непрямые антикоагулянты, бутадион, салицилаты, этионамид, тетрациклины, левомицетин, циклофосфан тормозят их метаболизм и повышают эффективность (возможно развитие гипогликемии). При сочетании производных сульфонилмочевины с тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазид и др.) и БКК (нифедипин, дилтиазем и др.) в больших дозах возникает антагонизм — тиазиды препятствуют эффекту производных сульфонилмочевины вследствие открытия калиевых каналов, а БКК нарушают поступление ионов кальция в бета-клетки поджелудочной железы.

Производные сульфонилмочевины усиливают действие и непереносимость алкоголя, вероятно в связи с задержкой окисления ацетальдегида. Возможны антабусоподобные реакции.

Все сульфонамидные гипогликемические препараты рекомендуется принимать за 1 ч до еды, что способствует более выраженному понижению постпрандиальной (после приема пищи) гликемии. В случае сильной выраженности диспептических явлений рекомендуют применять эти ЛС после еды.

Нежелательными эффектами производных сульфонилмочевины, помимо гипогликемии, являются диспептические расстройства (в т.ч. тошнота, рвота, диарея), холестатическая желтуха, повышение массы тела, обратимая лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия, аллергические реакции (в т.ч. зуд, эритема, дерматит).

Использование препаратов сульфонилмочевины в период беременности не рекомендуется, т.к. большинство из них относится к классу С по FDA (Food and Drug Administration), вместо них назначают инсулинотерапию.

Пожилым пациентам не рекомендуют применять длительно действующие ЛС (глибенкламид) в связи с повышенным риском развития гипогликемии. В этом возрасте предпочтительнее использовать короткодействующие производные — гликлазид, гликвидон.

Меглитиниды — прандиальные регуляторы (репаглинид, натеглинид).

Репаглинид — производное бензойной кислоты. Несмотря на отличие по химической структуре от производных сульфонилмочевины, он также блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы в мембранах функционально активных бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, вызывает их деполяризацию и открытие кальциевых каналов, индуцируя тем самым инкрецию инсулина. Инсулинотропный ответ на прием пищи развивается в течение 30 мин после применения и сопровождается понижением уровня глюкозы в крови в период приема пищи (концентрация инсулина между приемами пищи не повышается). Как и у производных сульфонилмочевины, основной побочный эффект — гипогликемия. С осторожностью назначают репаглинид больным с печеночной и/или почечной недостаточностью.

Натеглинид — производное D-фенилаланина. В отличие от других пероральных сахароснижающих средств, эффект натеглинида на секрецию инсулина более быстрый, но менее стойкий. Применяют натеглинид преимущественно для снижения постпрандиальной гипергликемии при диабете типа 2.

Бигуаниды , которые начали использовать для лечения сахарного диабета типа 2 в 70-е годы, не стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Их действие в основном определяется угнетением глюконеогенеза в печени (в т.ч. гликогенолиза) и повышением утилизации глюкозы периферическими тканями. Они также тормозят инактивирование инсулина и улучшают его связывание с инсулиновыми рецепторами (при этом повышается усвоение глюкозы и ее метаболизм).

Бигуаниды (в отличие от производных сульфонилмочевины) не снижают уровень глюкозы в крови у здоровых людей и у больных диабетом типа 2 после ночного голодания, но существенно ограничивают его возрастание после приема пищи, не вызывая при этом гипогликемию.

Гипогликемические бигуаниды — метформин и другие — также применяют при сахарном диабете типа 2. Помимо сахароснижающего действия, бигуаниды при длительном применении положительно влияют на липидный обмен. Препараты этой группы тормозят липогенез (процесс, при котором глюкоза и другие вещества превращаются в организме в жирные кислоты), активируют липолиз (процесс расщепления липидов, особенно содержащихся в жире триглицеридов, на составляющие их жирные кислоты под действием фермента липазы), понижают аппетит, способствуют уменьшению массы тела. В ряде случаев их применение сопровождается уменьшением содержания триглицеридов, холестерина и ЛПНП (определяемых натощак) в сыворотке крови. При сахарном диабете типа 2 нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена. Так, 85-90% больных сахарным диабетом типа 2 имеют повышенную массу тела. Поэтому при сочетании сахарного диабета типа 2 с избыточной массой тела показаны ЛС , нормализующие липидный обмен.

Показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет типа 2 (особенно в случаях, сопровождающихся ожирением) при неэффективности диетотерапии, а также при неэффективности препаратов сульфонилмочевины.

При отсутствии инсулина эффект бигуанидов не проявляется.

Бигуаниды могут применяться в комбинации с инсулином при наличии резистентности к нему. Сочетание этих препаратов с производными сульфонамидов показано в случаях, когда последние не обеспечивают полной коррекции нарушений метаболизма. Бигуаниды могут вызывать развитие молочно-кислого ацидоза (лактацидоз), что ограничивает применение препаратов этой группы.

Бигуаниды противопоказаны при наличии ацидоза и склонности к нему (провоцируют и усиливают накопление лактата), при состояниях, сопровождающихся гипоксией (в т.ч. сердечная и дыхательная недостаточность, острая фаза инфаркта миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения, анемия) и др.

Побочные эффекты бигуанидов отмечаются чаще, чем у производных сульфонилмочевины (20% против 4%), прежде всего это побочные реакции со стороны ЖКТ : металлический привкус во рту, диспептические явления и др. В отличие от производных сульфонилмочевины, гипогликемия при применении бигуанидов (например метформина) возникает очень редко.

Лактацидоз, появляющийся иногда при приеме метформина, относят к серьезным осложнениям, поэтому не следует назначать метформин при почечной недостаточности и состояниях, которые предрасполагают к его развитию — нарушение функции почек и/или печени, сердечная недостаточность, патология легких.

Бигуаниды не следует назначать одновременно с циметидином, поскольку они конкурируют друг с другом в процессе канальцевой секреции в почках, что может привести к кумуляции бигуанидов, кроме того, циметидин снижает биотрансформацию бигуанидов в печени.

Комбинация глибенкламида (производное сульфонилмочевины II поколения) и метформина (бигуанид) оптимально сочетает их свойства, позволяя достичь требуемого гипогликемического эффекта при меньшей дозе каждого из ЛС и снизить, тем самым, риск развития побочных эффектов.

С 1997 года в клиническую практику вошли тиазолидиндионы (глитазоны), в основе химической структуры которых лежит тиазолидиновое кольцо. В эту новую группу противодиабетических средств входят пиоглитазон и росиглитазон. ЛС этой группы повышают чувствительность тканей-мишеней (мышцы, жировая ткань, печень) к инсулину, понижают синтез липидов в мышечных и жировых клетках. Тиазолидиндионы являются селективными агонистами ядерных рецепторов PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma). У человека эти рецепторы находятся в основных для действия инсулина «тканях-мишенях»: в жировой ткани, в скелетной мускулатуре и печени. Ядерные рецепторы PPARγ регулируют транскрипцию инсулиноответственных генов, вовлеченных в контроль за продукцией, транспортом и утилизацией глюкозы. Кроме того, PPARγ-чувствительные гены принимают участие в метаболизме жирных кислот.

Для того чтобы тиазолидиндионы оказывали свой эффект, необходимо присутствие инсулина. Эти ЛС снижают инсулинорезистентность периферических тканей и печени, увеличивают расход инсулинозависимой глюкозы и уменьшают выброс глюкозы из печени; снижают средние уровни триглицеридов, увеличивают концентрацию ЛПВП и холестерина; предотвращают гипергликемию натощак и после приема пищи, а также гликозилирование гемоглобина.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза, миглитол) тормозят расщепление поли- и олигосахаридов, уменьшая образование и всасывание глюкозы в кишечнике и предупреждая тем самым развитие постпрандиальной гипергликемии. Принятые с пищей углеводы в неизмененном виде попадают в нижние отделы тонкого и толстый кишечник, при этом всасывание моносахаридов пролонгируется до 3-4 ч. В отличие от сульфонамидных гипогликемических средств они не увеличивают высвобождение инсулина и, следовательно, не вызывают гипогликемию.

Показано, что длительная терапия акарбозой сопровождается достоверным снижением риска развития кардиальных осложнений атеросклеротического характера. Применяют ингибиторы альфа-глюкозидаз в виде монотерапии или в комбинации с другими пероральными гипогликемическими средствами. Начальная доза составляет 25-50 мг непосредственно перед едой или во время еды, и в последующем может быть постепенно увеличена (максимальная суточная доза 600 мг).

Показаниями к назначению ингибиторов альфа-глюкозидаз являются сахарный диабет типа 2 при неэффективности диетотерапии (курс которой должен составлять не менее 6 мес), а также сахарный диабет типа 1 (в составе комбинированной терапии).

Препараты этой группы могут вызывать диспептические явления, обусловленные нарушением переваривания и всасывания углеводов, которые метаболизируются в толстом кишечнике с образованием жирных кислот, углекислого газа и водорода. Поэтому при назначении ингибиторов альфа-глюкозидаз необходимо строгое соблюдение диеты с ограниченным содержанием сложных углеводов, в т.ч. сахарозы.

Акарбозу можно комбинировать с другими противодиабетическими средствами. Неомицин и колестирамин усиливают действие акарбозы, при этом возрастают частота и тяжесть побочных эффектов со стороны ЖКТ . При совместном применении с антацидами, адсорбентами и ферментами, улучшающими процесс пищеварения, эффективность акарбозы снижается.

В настоящее время появился принципиально новый класс гипогликемических средств — инкретиномиметики . Инкретины — гормоны, которые секретируются некоторыми типами клеток тонкого кишечника в ответ на прием пищи и стимулируют секрецию инсулина. Выделены два гормона — глюкагоноподобный полипептид (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП).

К инкретиномиметикам относят 2 группы препаратов:

Вещества, имитирующие действие ГПП-1 — аналоги ГПП-1 (лираглутид, эксенатид, ликсисенатид);

Вещества, пролонгирующие действие эндогенного ГПП-1 вследствие блокады дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) — фермента, разрушающего ГПП-1 — ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин).

Таким образом, группа гипогликемических средств включает целый ряд эффективных препаратов. Они обладают различным механизмом действия, отличаются по фармакокинетическим и фармакодинамическим параметрам. Знание этих особенностей позволяет врачу сделать максимально индивидуальный и правильный выбор терапии.

Препараты

Препаратов - 5165 ; Торговых названий - 163 ; Действующих веществ - 36

Действующее вещество	Торговые названия
Информация отсутствует














Зверобоя продырявленного трава+Ромашки аптечной цветки+Фасоли обыкновенной створки плодов+Хвоща полевого трава+Черники обыкновенной побеги+Шиповника плоды+Элеутерококка колючего корневища и корни (Herba Hyperici + Flores Chamomillae + Fructus Phaseoli + Herba Equiseti + Cormus Myrtilli + Fructus Rosae + Rhizomata et radices Eleutherococci)

Механизм действия. Препараты этой группы обратимо связывают альфа-глюкозидазные ферменты (сахарозу, мальтозу, изомальтозу и глюкоамилазу) в просвете тонкого кишечника. В результате блокируется распад дисахаридов и олигосахаридов (например, сахара и крахмала) до глюкозы и фруктозы. Конкурентное (по отношению к углеводам пищи) и обратимое связывание альфа-глюкозидаз полностью подавляет всасывание углеводов в проксимальном отделе кишечника, что приводит к снижению пика постпрандиальной гликемии после приема сложных углеводов. В настоящее время производится два препарата этой группы - акарбоза и миглитол, действие которых несколько отличается. Миглитол не подавляет лактозу, а акарбоза ее подавляет, но столь незначительно (-10%), что это никак не сказывается на действии лактозы. Акарбоза также подавляет панкреатическую амилазу, а миглитол - нет. Но клинические эффекты у этих препаратов совпадают. Так как в отличие от акарбозы миглитол всасывается, то были исследованы его системные воздействия на метаболические процессы. Оказалось, что он подавляет гликогенолиз в печеночной ткани in vitro. Вместе с тем производители миглитола не обнаружили какого-либо системного его действия в организме, несмотря на всасывание.
Акарбоза снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, а назначенная больным с ранними нарушениями углеводного обмена может нормализовать его и снизить риск развития явного сахарного диабета. Механизм этого действия акарбозы пока неясен, но с помощью исследования кинетики глюкозы во внутривенном тесте толерантности к глюкозе нам удалось показать, что при ранних нарушениях углеводного обмена (НТГ, НГН) она не влияет на продукцию глюкозы печенью и элиминацию глюкозы у лиц, у которых лечение акарбозой приводило к нормализации ранее нарушенного углеводного обмена (НГН или НТГ). То есть Акарбоза устраняет ранние нарушения обмена веществ, не вмешиваясь при этом в интимные процессы патогенеза СД2, что, вероятно, закономерно, учитывая «внеэндокринный» механизм ее действия.

Фармакокинетика . После приема акарбоза практически не всасывается в кишечнике - биодоступность 1-2%, и пик концентрации в крови наблюдается в пределах 1 часа, откуда она в неизмененом виде выводится почками. Метаболизм акарбозы происходит исключительно в кишечнике. Под действием естественной кишечной флоры и ферментов пищеварения из акарбозы образуется не менее 13 метаболитов, биодоступность которых составляет уже -34%, и они всасываются 14-24 часа после образования в кишечнике. Только один из метаболитов альфа-глюкозидазы сохраняет подавляющее действие на альфа-глюкозидазы.
Пик концентрации миглитола после приема возникает в крови в пределах 3 часов, и период полувыведения составляет 2-3 часа. Всасывание его зависит от дозы: чем выше - тем меньше и составляет -95%. Но так как точка его действия - ворсинки тонкого кишечника, то всасывание миглитола никак не влияет на сахароснижающую эффективность препарата. Из крови миглитол выводится почками в неизмененом виде, а оставшийся в кишечнике препарат выводится с калом тоже в неизмененом виде. Миглитол не метаболизируется в организме.

Взаимодействие с другими препаратами. При комбинированной терапии ингибиторами альфа-глюкозидазы с инсулином или другими антидиабетическими препаратами сахароснижающий эффект последних может усилиться, что может вызвать гипогликемию. В этих случаях доза какого-либо сахароснижающего препарата из комбинации должна быть уменьшена. Любые препараты, которые повышают уровень гликемии, например тиазидовые диуретики, кортикостероиды, оральные контрацептивы и эстрогены, ниацин, фенотиазиды, тироидные гормоны и блокаторы кальциевых каналов, могут снизить эффективность ингибиторов альфа-глюкозидазы. Миглитол хотя и снижает степень всасывания и пик концентрации глибенкламида и метформина, но клинически это никак не проявляется. Акарбоза снижает биодоступность метформина, но это не влияет на его эффективность. Акарбоза не взаимодействует с дигоксином, нифедипином, пропранололом или ранитидином. Поскольку в очень больших дозах акарбоза вызывает повышение печеночных ферментов, то ее нежелательно комбинировать с парацетамолом (известным печеночным токсином), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Миглитол снижает уровень дигоксина в крови, а также биодоступность пропранолола и ранитидина, но не взаимодействует с нифедипином, антацидами или варфарином. Активированный уголь, пищеварительные ферменты, такие, как амилаза и панкреатин, могут локально в кишечнике нарушать действие ингибиторов альфа-глюкозидазы.

{module директ4}

Препараты, дозы и схемы лечения. Следует заметить, что у многих больных, чтобы избежать побочных явлений, следует начинать лечение ингибитором альфа-глюкозидазы с одной таблетки в день в дозе 25 мг. Препарат следует принимать с началом еды, с самым большим по объему приемом пищи, обязательно содержащей сложные углеводы (ингибиторы альфа-глюкозидазы действуют только в присутствии полисахаридов в еде). Доза затем повышается на 25 мг/день и не чаще чем 1 раз в неделю, пока она не будет назначена со всеми основными приемами пищи. Может быть назначена максимальная доза (300 мг), но при этом следует иметь в виду, что повышение дозы выше средней обычно дает незначительный сахароснижающий прирост, а побочные эффекты пропорционально и существенно возрастают с увеличением дозы. Обычно доза 50 мг 3 раза в день дает максимальный эффект.

Показания . Акарбоза, так же как и миглитол, может быть назначена больным СД2 в качестве стартовой монотерапии или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами - метформином, сульфаниламидами или инсулином. В нескольких обширных исследованиях с акарбозой, включая большое постмаркетинговое исследование PROTECT (Precose Resolution of Optimal Titration to Enchence Current Therapies), в котором участвовало более 6000 больных диабетом, было показано, что на фоне лечения Акарбозой уровень HbA1c снижается на 0,6-1,1%, постпрандиальная гликемия - на 2,2-2,8 ммоль/л, а тощаковая гликемия - на 1,4-1,7 ммоль/л.
В небольших и непродолжительных исследованиях эффективности миглитола установлено снижение HbA1c на 0,4-1,2%, постпрандиальной гликемии - на 1,1-3,3 ммоль/л и незначительное снижение поспрандиальной гиперинсулинемии.
Клиническая эффективность обоих препаратов, полагают, сопоставима, хотя специальных сравнительных исследований и не проводилось, что не позволяет объективно выделить какие-либо преимущества каждого из них. Возраст не влияет на эффективность лечения. Несмотря на подавление всасывания углеводов, препараты не вызывают снижение веса.
В России используется только акарбоза, хотя и не очень часто. Причинами этого может быть необходимость титровать дозу ингибиторов альфа-глюкозидазы более 10-12 недель с тем, чтобы исключить возможность побочных эффектов, а также более заметный сахароснижающий эффект других антидиабетических препаратов.

Противопоказания и ограничения. Хотя ингибиторы альфа-глюкозидазы сами по себе не вызывают гипогликемии, но могут усиливать сахароснижающее действие сульфаниламидов или инсулина, если комбинируются с ними. В случае гипогликемии, развившейся на фоне приема ингибиторов альфа-глюкозидазы, она должна устраняться исключительно приемом моносахаридов, глюкозы в частности. Прием сложных углеводов (бутерброд и т.п.) в этом случае менее эффективен, потому что ингибиторы альфа-глюкозидазы снижают степень переваривания сложных углеводов в желудочно-кишечном тракте. Так как ингибиторы альфа-глюкозидазы выводятся почками, особенно миглитол, они противопоказаны тем больным, у которых уровень клиренса креатинина <25 мл/мин. Больным с нарушением функции печени не нужно модифицировать дозу ингибиторов альфа-глюкозидазы, так как они не метаболизируются в печени. Вместе с тем больным с циррозом печени акарбозу назначать не рекомендуется из-за частых желудочно-кишечных побочных действий (вздутие живота и т.п.).
Не рекомендуется эти препараты назначать беременным, так как их безопасность у беременных не исследовалась, и поскольку они экскретируются в небольших количествах с молоком, то не назначаются и кормящим грудью женщинам.
Акарбоза и миглитол противопоказаны при гиперчувствительности к ним, диабетическом кетоацидозе, при креатинине плазмы <2,0 мг% (176 ммоль/л) и следующих болезнях органов пищеварения:

воспалительных болезнях кишечника;
язвенном колите;
частичной кишечной непроходимости;
хронических болезнях кишечника, которые сопровождаются значительным нарушением процессов переваривания и/или всасывания или при состояниях, которые ухудшает повышенное образование газов в кишечнике;
циррозе печени.

Побочные эффекты ингибиторов альфа-глюкозидазы связаны с основным механизмом их действия - замедление под их влиянием всасывания углеводов способствует их накоплению в дистальных отделах кишечника, в частности толстом кишечнике, флора которого начинает производить избыточное количество газа. В результате у 1/3 - 2/3 больных и возникает большинство побочных симптомов лечения ингибиторами альфа-глюкозидазы: метеоризм, ощущение распирания живота, боль и понос. Вместе с тем интенсивность этих симптомов при продолжении лечения обычно уменьшается за счет перераспределения ферментов пищеварения в кишечнике, что занимает обычно несколько недель.
У некоторых больных на фоне лечения акарбозой в высокой дозе наблюдалось повышение уровня печеночных ферментов, который нормализовался после отмены препарата. В этой связи рекомендуется исследовать печеночные ферменты каждые три месяца в течение первого года лечения ингибиторами альфа-глюкозидазы и снижать их дозу или отменять при повышении уровня печеночных ферментов.

Статьи по теме