Главная Метастазы

Осложнения после операции. Осложненный послеоперационный период Осложнением раннего послеоперационного периода является

Нагноение послеоперационного шва передней брюшной стенки . Это осложнение чаще всего проявляется на 3-5 день после операции и возникает после травматичных вмешательств у тучных больных. Особенно часто это наблюдается при небрежном отношении в ходе операции к подкожно-жировой клетчатке. Главным симптомом осложнения является внезапное повышение температуры до 38-39°С и легкое познабливанне. Изредка шов становится гиперемированным и болезненным при пальпации. Появление указанных симптомов служит показанием к снятию асептической повязки и осмотру шва. Выраженная гипертермия и инфильтрация по ходу шва является свидетельством возникшего осложнения. В таком случае необходимо снять 3-4 лигатуры над инфильтратом, развести края раны и выпустить гной. Посев отделяемого из раны для бактериологического исследования и определения чувствительности флоры к антибиотикам является обязательным! Рана должна быть промыта 3% раствором перекиси водорода, после чего пуговчатым зондом определяется глубина и направление гнойной полости. В полость гнойника рыхло закладывается турунда с 10% раствором натрия хлорида. Если инфильтрат определяется по ходу всего шва, то лучше сразу широко раскрыть рану, что в дальнейшем облегчит ее санирование. О нагноении раны необходимо послать экстренное извещение в СЭС, а больную перевести в отдельную палату. Дальнейшее ведение этих больных зависит от результатов бактериологического исследования и определения антибиограммы. В случае выделения вирулентных штаммов возбудителя мы предпочитаем назначать антибиотики широкого спектра действия в сочетании с трихополом или внутривенным введением метрогила. В первые дни после разведения краев раны перевязки должны проводиться ежедневно, т.к. намокшие гноем салфетки не должны длительно находиться в ране. При медленном очищении раны от гнойного отделяемого, для перевязок можно использовать трипсин и ему подобные препараты в форме аппликаций на края раны. При полном очищении раны и вялом процессе заживления можно наложить 2-4 вторичных шва, соскоблив предварительно грануляции по ее краям.

Нагноение кожной раны и культи влагалища может быть обусловлено только внедрением инфекции. В большинстве наблюдений это не результат вспышки эндогенной инфекции, а упущения в ходе операции или в период предоперационной подготовки. Каждый случай гнойного осложнения должен быть тщательно проанализирован, т.к. без этого невозможно предупредить их повторение. Необходимо сделать посевы на стерильность шовного материала, смывы с рук сотрудников, стерильного белья, инструментов и с операционного поля. Тревожным симптомом в полосе гнойных осложнений может служить появление серозного отделяемого с блестками жира при снятии швов. По окончании этой процедуры у некоторых больных надавливание на шов сопровождается появлением детрита расплавленной подкожно-жировой клетчатки. Недооценка этого симптома нередко влечет за собой серию серьезных гнойных осложнений. В подобном случае необходимо на 3-5 дней прекратить оперативную работу. Правильно организовать обработку отделения (или палат), тщательно проверить материал и инструменты на стерильность (шовный материал, белье, смывы со стен операционной и рук персонала операционного блока); работу автоклавной; провести тщательную санитарную обработку палат с обязательным ежедневным их кварцеванием.

К осложнениям первых суток послеоперационного периода следует отнести частую рвоту . Она может быть следствием общей интоксикации и резко выраженной анемии. Если рвота не снимается введением церукала или дроперидола и продолжается более суток - врач обязан подумать о серьезных осложнениях в брюшной полости (вялотекущий перитонит, острое расширение желудка, кишечная непроходимость и т.д.). У некоторых больных рвота может быть обусловлена недостаточным обезболиванием и даже введением обезболивающих средств (промедол, омнопон и др.).

Тщательное обследование больной в большинстве случаев позволяет выяснить причину этого осложнения. Лечение больных лучше начинать с промывания желудка чистой водой или 1% раствором бикарбоната натрия. Если диагностировано острое расширение желудка, то после его промывания мы рекомендуем ввести в желудок через нижний носовой ход тонкий желудочный зонд, что обеспечит постоянную эвакуацию его содержимого. При частой рвоте больные очень быстро обезвоживаются. Это может быть компенсировано назначением адекватной инфузионной терапии (раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы, белковые кровезаменители). Если рвота обусловлена начинающимся перитонитом, то лечение должно быть направлено на основное заболевание. Необходимо помнить, чти часто ранним симптомом перитонита или паралитического расширения желудка может служить икота. Чаще она проявляется на вторые сутки после операции и может быть следствием нарастающей интоксикации.

К ранним осложнениям послеоперационного периода относится кровотечение из культи, внутреннее кровотечение . Ведущим симптомом в диагностике этого осложнения является наблюдение за геодинамикой, состоянием кожных покровов и слизистых, повторным исследованием уровня гемоглобина. 11ри внутреннем кровотечении резко снижается моторная функция кишечника, стихают перистальтические шумы. При кровотечении в забрюшинное пространство уже вскоре после операции через переднюю брюшную стенку начинает пальпироваться болезненное тестоватое образование с «размытыми» контурами. Как правило, оно быстро увеличивается в размерах. Больная начинает жаловаться на боли распирающего характера, появляется беспокойство, тахикардия, изменяется ка-/ чество пульса. Единственно правильным подходом в подобной ситуации является решение о срочной релапаротомии. Повторная операция должна выполняться с участием более опытного врача, который поможет обнаружить и устранить источник кровотечения. Промедление с повторным вхождением в брюшную полость может стоить жизни больной.

В первые двое суток после полостной операции часто наблюдается метеоризм , который может быть следствием спазма отдельных участков кишечника, сфинктера прямой кишки или парезом кишечника. При резко выраженном метеоризме могут возникнуть затруднения сердечной деятельности и дыхания. Это осложнение следует расценивать как очень серьезное, при котором нередко наблюдается увеличение проницаемости кишечной стенки для патогенной флоры.

Начальным этапом борьбы с метеоризмом и парезом кишеч ника является назначение клизмы по Огневу (50 мл 10% раствора натрия хлорида, 50 мл глицерина и 50 мл 3% перекиси водорода). За 30 минут перед этим мероприятием необходимо ввести под кожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, а внутривенно - 20-30 мл 10% раствора натрия хлорида. В случае неполного эффекта от использования клизмы можно дополнительно ввести газоотвод ную трубку. Для этих целей лучше использовать толстый желу дочный зонд с двумя отверстиями на конце. Зонд должен быть обильно смазан вазелином и только после этого введен в прямую кишку. Но не следует это делать очень быстро, применяя значи тельное усилие, т.к. зонд своим концом может упереться в кре- t стец и свернуться кольцом в ампуле прямой кишки. Необходимо стремиться как можно дальше продвинуть его в толстую кишку. Газоотводная трубка вводится на 30-40 минут и затем извлекается. По показаниям эта процедура может быть проведена 2-3 раза в день.

Однако наилучшие результаты в борьбе с метеоризмом и парезом кишечника могут быть получены от сочетания медикаментозной терапии с промыванием желудка теплым физиологическим % раствором поваренной соли и правильным выполнением сифонной клизмы. Количество воды при этом не должно быть меньше 10 литров.

При неэффективности всех проведенных мероприятий и нарастании явлений пареза кишечника следует подумать о более грозных осложнениях, таких как кишечная непроходимость и перитонит. В подобной ситуации молодой врач обязан срочно созвать консилиум для решения вопроса о возможной релапарото-мии. Опоздание с решением этого вопроса может стоить пациентке жизни.

К серьезным осложнениям раннего послеоперационного периода следует отнести парадоксальную ишурию . Она нередко возникает в практике молодых врачей, когда на вопрос о характере мочеиспускания больная отвечает, что мочится самостоятельно, часто, но небольшими порциями. Такой ответ, как правило, усыпляет бдительность молодого врача, в то время как в мочевом пузыре после каждого мочеиспускания остается 100-150 мл мочи. Описаны случаи, когда катетеризация мочевого пузыря у таких больных позволяла получать от 1 до 3 литров мочи. Застой мочи в мочевом пузыре часто осложняется восходящей инфекцией. При возникновении парадоксальной ишурии целесообразно на 2-3 суток ввести постоянный катетер, но при этом необходимо 3-4 раза в сутки промывать мочевой пузырь теплым раствором фурацилина. Одновременно с этим необходимо применять и лекарственную терапию, направленную на стимуляцию сократительной функции мочевого лузыря и предупреждение восходящей инфекции мочевыводяших путей (прозерин, питуитрин, 40% раствор уротропина внутривенно, неграм, палин и др.).

Подапоневротическая гематома. Это осложнение наиболее часто встречается при использовании для вхождения в брюшную полость поперечных надлобковых разрезов и недостаточном гемостазе сосудов, питающих мышцы и апоневроз. Гематома чаще всего начинает проявляться вскоре после окончания операции. Если больная полностью вышла из наркоза, то она начинает жаловаться на боли распирающего характера в зоне послеоперационного шва. При этом пальпаторно, как правило, определяется выбухание тестоватой консистенции. Объем гематомы может быть значительным и даже сопровождаться значительным снижением уровня гемоглобина, тахикардией. Запоздалая диагностика этого осложнения может привести к ее нагноению. При своевременной диагностике необходимо срочно взять больную в операционную и под общим обезболиванием провести ревизию раны. Полость гематомы опорожняется от сгустков, находится источник кровотечения с последующим обшиванием кровоточащих сосудов. Лучше, если перед ушиванием брюшной стенки в полость гематомы на 1-2 суток будет введен перчаточный дренаж.

Эвентрация. Это полное расхождение послеоперационной раны передней брюшной стенки с выходом за пределы брюшной полости петель кишечника и сальника. Наблюдается редко и в основном у ослабленных больных (тяжелая анемия, онкологические заболевания, септические осложнения после родов и абортов), у которых после операции наблюдается частая рвота или кашель.

Признаки возможной эвентрации появляются уже при снятии кожных швов, когда из лигатурных отверстий появляется мутное серозно-кровянястое отделяемое в значительном количестве. Обычно бывает достаточным прикосновения пинцета к ране, как края начинают расходиться. Они представляются безжизненными, грануляции и гнойные налёты, как правило, отсутствуют. Эти больные срочно доставляются в операционную для повторного наложения швов. Операция должна выполняться под интубационным наркозом. Если невозможно разделить ткани краев раны из-за их инфильтрированности, то мы рекомендуем накладывать узловые швы из толстого кетгута или викрила. При этом одновременно прошивается брюшина, мышцы и апоневроз. Кожа и подкожно-жировая клетчатка зашиваются отдельно. При резко выраженной инфильтрации краев раны последняя может быть зашита отдельными швами из прочного капрона. Нити проводятся через все слои брюшной стенки и завязываются на марлевых валиках. В момент завязывания хирург или ассистент должен со стороны руками сблизить края раны. Кожа прокапывается не ближе 2 см от ее края. Снимать повторные швы следует не раньше 10-12 дня. Как правило, рана заживает первичным натяжением.

– Ранние – как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;

– Поздние – развиваются через различные сроки после выписки из стационара

Со стороны раны:

1. Кровотечение из раны

2. Нагноение раны

3. Эвентрация

4. Послеоперационные грыжи

5. Лигатурные свищи

Со стороны оперированного органа (анатомической области):

– Несостоятельность швов анастомоза (желудка, кишки, бронха и пр.).

– Кровотечение.

– Формирование стриктур, кист, свищей (внутренних или наружных).

– Парезы и параличи.

– Гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, перитонит, эмпиема плевры и пр.).

Со стороны других органов и систем:

– Со стороны ССС – острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбозы и тромбофлебтиты, ТЭЛА;

– Со стороны ЦНС – острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), парезы и параличи;

– Острая почечная, печеночная недостаточность.

– Пневмония.

Послеоперационные осложнения можно представить в виде схемы

Уход начинается сразу же после окончания операции. Если операция проводилась под наркозом, разрешение на транспортировку дает врач – анестезиолог. При местном обезболивании - больной перемещается на каталку после операции или самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату или в палату на хирургическом отделении.

Постель больного должна быть подготовлена к моменту его прибытия из операционной: застелена свежим бельем, нагрета грелками, на простыни не должно быть складок. Медсестра должна знать в каком положении должен находиться больной после операции. Обычно больные лежат на спине. Иногда после операции на органах брюшной и грудной полостей, больные лежат в положении Фоулера (полусидячее положение на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями).

Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения. Перекладывание с операционного стола на функциональную кровать осуществляется под наблюдением анестезиолога. Находящегося без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и перекладывают на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника (возможен вывих позвонков) и свисания конечностей (возможны вывихи). Надо так же следить, чтобы не была сорвана повязка с послеоперационной раны и не удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и транспортировки могут возникать признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и медсестры-анестезистки обязательно . Пока больной не придет в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачивают на бок (профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи - медсестра должна уметь пользоваться электроотсосом, чтобы помочь больному при рвоте). Укрывают теплым одеялом.

Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажненный кислород. Для уменьшения кровоточивости оперированных тканей, на область раны кладут пузырь со льдом на 2 часа или груз (обычно герметичный клеенчатый мешочек с песком). Дренажные трубки присоединяются к системе для сбора содержимого раны или полости.

В первые 2 часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со спущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение мозга.

При операциях под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение 4-6 часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии.

После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бедра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилактика тромбозов).

Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства. Например, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, после того как к ним вернется сознание, укладывают в постель со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

Длительное пребывание больного в постели не желательно, ввиду высокого риска осложнений вызванных гиподинамией. Поэтому все факторы, лишающие его подвижности (дренажи, длительные внутривенные вливания), должны быть вовремя учтены. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста.

Четких критериев, определяющих сроки вставания больного с постели нет. Большинству больных разрешается вставать на 2-3 день после операции, но внедрение современных технологий в медицинскую практику изменяет многое. После лапароскопической холецистэктомии разрешается вставать уже вечером, а многие пациенты выписываются на амбулаторное лечение уже на следующий день. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно, респираторных и тромбозов глубоких вен.

Еще до операции необходимо обучить больного правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной уже должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами. В начале больного поворачивают на бок, на сторону раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встает на пол, сделав 10-12 шагов вокруг кровати, вновь ложится в постель. Если состояние больного не ухудшается, то больной должен активизироваться в соответствии с собственными ощущениями и указаниями врача.

Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии.

Для своевременного выявления этого осложнения необходимо ежедневно измерять окружность конечности, пальпировать икроножные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен (отек, синюшность кожи, увеличение объема конечности) является показанием для проведения специальных методов диагностики (ультразвуковая доплерография, флебография). Особенно часто тромбозы глубоких вен возникают после травматологических и ортопедических операций, а также у больных с ожирением, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восстановление нарушенного водно-электролитного обмена, профилактическое применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и его производные), ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами перед операцией и в первые 10-12 дней после нее.

Местные осложнения. К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей (эвентрация), лигатурный свищ, серома.

Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемостаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения свертываемости крови. Остановка кровотечения осуществляется известными методами окончательного гемостаза (холод на рану, тампонада, лигирование, гемостатические препараты), повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.

Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается под действием тепла (компресс, ультрафиолетовое облучение (УФО)), удаляется путем пункции или оперативного вмешательства.

Инфильтрат - это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5-10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3 - 6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасывание инфильтрата возможно также под действием тепла, поэтому применяют физиотерапию.

Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и инфильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее. Клинические признаки появляются к концу первых - началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессируют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому. При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, выпустить гной, санировать и дренировать рану.

Эвентрация - выхождение органов через операционную рану - может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей (при гипопротеинемии, анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.).

Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпадение внутренностей чаще возникает на 7-10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной непроходимости, перитонита.

При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. В условиях операционной под общей анестезией растворами антисептиков обрабатывают операционное поле и выпавшие органы; последние вправляют, края раны стягивают полосками пластыря или крепким шовным материалом и подкрепляют тугим бинтованием живота, плотным бандажом. Больному показаны строгий постельный режим в течение 2 недель, стимуляция деятельности кишечника.

Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования не-рассасывающегося шовного материала (особенно шелка) или индивидуальной непереносимости макроорганизмом шовного материала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца.

Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры.

При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию - иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.

Серома - скопление серозной жидкости - возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями.

Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.

Лечение серомы, как правило, ограничивается одно- или двукратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2 - 3-е суток после операции. Затем образование серомы прекращается.

Общие осложнения

Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляются нарушением функции систем органов.

Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны. Для ее уменьшения назначают наркотические или ненаркотические анальгетики с аналептиками в течение 2 - 3 сут после операции или смеси спазмолитиков с анальгетиками и десенсибилизирующими средствами.

Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встре¬чаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).

Осложнения со стороны органов дыхания . Бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы возникают вследствие нарушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего развиваются у курильщиков. Перед операцией и в послеоперационном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам проводят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, назначают банки и горчичники, оксигенотерапию, придают полусидячее положение в постели. Необходимо исключить переохлаждение. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов.

Наиболее опасна острая сердечно-сосудистая недостаточность - левожелудочковая или правожелудочковая. При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.

Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы.

Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).

Опасным осложнением является парез желудка и кишечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, метеоризмом, неотхождением газов и кала. С целью профилактики пациентам в желудок вводят назогастральный зонд, промывают желудок и эвакуируют желудочное содержимое, парентерально вводят церукал или реглан с первых дней после операции. В прямую кишку вводят газоотводную трубку, при отсутствии противопоказаний применяют гипертоническую клизму. Для лечения пареза по назначению врача для стимуляции кишечника вводят прозерин, внутривенно гипертонические растворы хлоридов на¬трия и калия, применяют клизму по Огневу (10 % раствор хлорида натрия, глицерин, перекись водорода по 20,0 мл), проводят паранефральную или перидуральную блокаду, гипербаротерапию.

Осложнения со стороны мочеполовой системы . Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, положить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.

Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели.

Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек.

Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противо-пролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.

Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на 3 части:

ранний - 3-5 суток

поздний - 2-3 недели

отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев

Основными задачами послеоперационного периода являются:

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Ускорение процессов регенерации.

Реабилитация больных.

Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение.

Ранний послеоперационный период может быть неосложненным иосложненным.

При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем.

Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

борьба с болью;

правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец);

ношение бандажа;

предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

коррекция водно-электролитного обмена;

сбалансированное питание;

контроль функции выделительной системы.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

I. Осложнения со стороны раны:

кровотечение,

развитие раневой инфекции,

расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.

Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей.

Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.

II. Основными осложнениями со стороны нервной системы : в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром.

Рассмотрим пример: У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания наиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности, связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

ранняя активизация больных,

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом

(положение Фовлера),

дыхательная гимнастика,

борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом,

банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности,

санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной системы.

V. Осложнения со стороны брюшной полости в послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции:

бережное отношение с тканями;

минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов);

тщательное гемостаз;

новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа;

рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

адекватное дренирование желудка;

введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

Необходимо знать возможные осложнения во время операции, способы их профилактики и лечения.

В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 суток после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника.

В последующие дни после операции (3-8 суток) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печеночно-почечной недостаточности, нагноения раны.

Причины послеоперационных осложнений бывают связаны с основным заболеванием, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство, с перенесенными наркозом и операцией, обострением сопутствующих заболеваний. Все осложнения можно разделить на ранние и поздние.
Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Не элимированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка); возможно развитие апноэ.

Поэтому очень важно наблюдение в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей, при угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин).

Кровотечение — наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно можег быть наружным (из раны) и внутренним — кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), в ткани.
При безуспешности консервативных мер остановки кровотечения показана ревизия раны, повторная операция - релапаротомия.

В первые дни после операции могут быть нарушения водно-электролитного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей.

Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (раствор Рингера-Локка, хлорида калия, дисолъ, хлосоль). Переливание необходимо проводить под контролем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови. Водно- электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем периоде после операции. В этом случае необходимы постоянная коррекция электролитного баланса и перевод на парентеральное питание.
В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом легких, пневмонией, бронхитом. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация, адекватное обезболивание после операции. Все эти| мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную! функцию бронхов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водно-электролитного баланса и требуют адекватной коррекции.

Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отеке легких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода со спиртом.

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта одним из осложнений может быть парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость). Развивается он, как правило, в первые 2—3 суток после операции. Основные его признаки: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника. Для профилактики и лечения пареза применяют интубацию желудка и кишечника, раннюю активизацию, обезболивание, перидуральную анестезию, паранефральные блокады, прозерин, питуитрин, диадинамические токи и др.

Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний — цистит, уретрит, пиелонефрит. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера — обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря.
При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном, кладут теплую грелку. При ее безуспешности мочу выводят мягким, если это не удается — жестким (металлическим) катетером. В крайнем случае, когда попытки катетеризации пузыря безрезультатны, накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.

Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свертывающей системы крови, которая включает использование гепарина, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (реополиглюкин, анальгин), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.

Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для ее ревизии, частичного или полного снятия швов.
Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.

Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД.

Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, в угнетающие дыхание и сердечную деятельность (фентанил, лексир, дипидолор), шркотические анальгетики (анальгин), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию, иглоукалывание.

Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений

Источники микрофлоры, вызывающей послеоперационные воспалительные осложнения, могут быть как вне организма человека (экзогенная инфекция), так и в самом организме (эндогенная инфекция). При уменьшении числа попавших на раневую поверхность бактерий частота осложнений значительно снижается, хотя сегодня роль экзогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений благодаря использованию современных методов асептики представляется не такой значительной.
Эндогенное инфицирование операционной раны происходит контактным, гематогенным и лимфогенным путем. Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений при этом заключается в санации очагов инфекции, щадящей технике оперативного вмешательства, создании адекватной концентрации антибактериальных препаратов в крови и лимфе, а также воздействии на воспалительный процесс в зоне оперативного вмешательства с целью предупреждения перехода асептического воспаления в септическое.
Направленное профилактическое применение антибиотиков для санации очага хирургической инфекции при подготовке к операции определяется локализацией очага возможного инфицирования и предполагаемого возбудителя. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей, показано применение макролидов. При хронической инфекции целесообразно использование фторхинолонов. Для общей профилактики послеоперационных инфекционных осложниний в современных условиях наиболее обоснованно назначение цефалоспоринов, аминогликозидов. Рациональное проведение антибиотикопрофилактики снижает частоту послеоперационных осложнений.