Удлиненное qt у ребенка. Синдром удлиненного интервала QT: описание, возможные причины и особенности лечения

Синдром удлиненного интервала QT (CУИ QT) представляет собой генетически детерминированное заболевание с высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС), характеризующееся постоянным или преходящим удлинением интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), эпизодами потери сознания на фоне желудочковой тахикардии (ЖТ) и/или фибрилляции желудочков (ФЖ) .

СУИ QT, как известно, может быть врождённым или приобретенным . Первый из них обычно проявляется в молодом возрасте (средний возраст 14 лет). Ежегодная частота ВСС при отсутствии лечения составляет от 0,9% до 5% (при наличии обмороков) , а при некоторых генетических формах достигает 40-70% в течение первого года после клинической манифестации . ВСС может стать первым проявлением заболевания . В патогенезе СУИ QT рассматриваются две основные гипотезы: ранняя - вегетативного дисбаланса в сторону повышения симпатических влияний, более современная - нарушения функции трансмембранных ионселективных каналов вследствие разных мутаций в генах, кодирующих структурные или регуляторные белки . Нарушения функционирования калиевых, натриевых или кальциевых потенциалзависимых ионных каналов приводят к увеличению продолжительности потенциала действия в кардиомиоците, что при сопутствующих условиях может облегчить появление ранних или поздних постдеполяризаций и развитие ЖТ/ФЖ. К настоящему времени известно более 700 мутаций в 13 генах , а по некоторым источникам - в 16 .

В 1985 году P.J.Schwartz предложил диагностические критерии врождённого СУИ QT, которые в последующем изменялись. В настоящее время для постановки диагноза врождённого СУИ QT рекомендуются диагностические критерии, представленные в табл. 1 и 2 .

Поскольку удлинение интервала QT может носить преходящий характер, а эпизоды синкопальных состояний вследствие ЖТ/ФЖ развиваются редко, в диагностике заболевания имеют значение продолжительная регистрация ЭКГ (суточное мониторирование ЭКГ или имплантируемые устройства) и провокационные пробы (например, проба с физической нагрузкой или с введением альфа- и бета-адреностимуляторов) . Нормальные значения длительности QTc, валидные для суточной записи ЭКГ, находятся в стадии разработки. Максимальные значения среднесуточного QTс у здоровых лиц при автоматическом расчете в разных системах холтеровского мониторирования обычно не превышают 450 мс . Методы молекулярно-генетического анализа имеют большое значение в диагностике СУИ QT и определении прогноза больных . По данным Международного регистра, примерно в 85% случаев заболевание является наследственным, в то время как около 15% случаев представляют собой следствие новых спонтанных мутаций. Примерно у 10% пациентов с СУИ QT при генотипировании было выявлено как минимум две мутации, связанные с генезом данного состояния, что определяет вариабельность его клинических проявлений и характера наследования . Результаты молекулярно-генетического анализа позволили создать классификацию СУИ QT в зависимости от мутантного гена. Большинство пациентов с установленным диагнозом СУИ QT относится к первым трём вариантам синдрома: СУИQT 1 типа (35-50% случаев), СУИQT 2 типа (25-40% случаев) и СУИQT 3 типа (5-10% случаев) - см. табл. 3.

Остальные генотипы СУИ QT встречаются менее чем в 1,5% случаев . Различные типы наследственного СУИ QT характеризуются изменением реполяризации на ЭКГ: широкая гладкая волна T при СУИ QT 1 типа; двухфазная T-волна при СУИ QT 2 типа; низкоамплитудная и укороченная T-волна с удлиненным, горизонтальным ST-сегментом при СУИ QT 3 типа . Однако в настоящее время не утратила актуальности фенотипическая классификация СУИ QT. Самый распространённый фенотипический вариант - это синдром Романо-Уорда с аутосомно-доминантным типом наследования (распространенность 1 случай на 2500 человек), который включает генотипы СУИ QT с 1 типа по 6 тип и СУИ QT с 9 типа по 13 тип и характеризуется изолированным удлинением интервала QT. Второй по распространённости фенотип с аутосомнорецессивным типом наследования - синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (СУИ QT-JLN1 и СУИ QT-JLN2 с мутациями в генах KCNQ1 и KCNE1 соответственно), для которого характерно очень выраженное удлинение интервала QT и врожденная глухота . Крайне редко встречается третий фенотип, характеризующийся экстракардиальными проявлениями (например, аномалией развития костной системы) и аутосомно-доминантным типом наследования. Он подразделяется на следующие подтипы: синдром Андерсена-Тавила (генотип СУИ QT 7 с мутацией в гене KCNJ) и синдром Тимоти (генотип СУИ QT 8 с мутацией в гене CACNA1c). При синдроме Тимоти отмечают наиболее выраженное удлинение интервалов QT и QTc (до 700 мс), сопровождающееся крайне высоким риском ВСС (средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года) . Около 50% случаев синдрома Андерсена-Тавила и синдрома Тимоти обусловлены мутацией de novo . При проведении комплексных генетических анализов мутации удаётся обнаружить приблизительно у 75% больных СУИ QT, поэтому отрицательный результат генетического анализа не позволяет полностью исключить диагноз СУИ QT . Приобретенный СУИ QT обусловлен нарушением электрической гомогенности миокарда или его иннервации вследствие острых состояний, хронических заболеваний, либо под влиянием лекарственных средств (противоаритмические, психотропные, антигистаминные, антибиотики, прокинетики, цитостатики и др.) .

Факторами, провоцирующими развитие жизнеугрожающих аритмий , могут быть физическая нагрузка, эмоциональные состояния, плавание, громкие резкие звуковые сигналы (например, звонок будильника), послеродовый период. Реже аритмии возникают во время сна или в покое . Примерно у 20% больных, имеющих вторичное удлинение QT, выявляются специфические для СУИ QT мутации. Существует мнение, что пациенты с приобретенной формой СУИ QT являются латентными носителями таких генотипов, клинически проявляющихся под воздействием внешних провоцирующих факторов . Стратификация индивидуального риска осуществляется с учетом клинических, электрокардиографических и генетических параметров. На сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о прогностической значимости инвазивного электрофизиологического исследования с программированной стимуляцией желудочков у пациентов с СУИ QT . Молекулярно-генетическая диагностика помогает разрабатывать генспецифическую терапию СУИ QT. В частности, установлено, что β-адреноблокаторы наиболее эффективны при СУИ QT1, менее эффективны при СУИ QT2 и неэффективны при СУИ QT3. В то же время известно, что при СУИ QT2 более действенны препараты калия, а блокаторы натриевых каналов (например, мексилетин) - при СУИ QT3. Такие рекомендации по образу жизни, как исключение активного плавания, особенно при СУИ QT1, избегание воздействия громких звуков при СУИ QT2, могут способствовать предотвращению опасных для жизни аритмий . Сохранение обмороков или эпизодов ВСС на фоне терапии β-адреноблокаторами является абсолютным показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Учитывая роль повышенной симпатической активности в патогенезе СУИ QT, в качестве одного из дополнительных ресурсов лечения у больных с тяжелым течением заболевания рассматривают левостороннюю симпатическую денервацию .

Пациентка С. 22 лет поступила в плановом порядке в кардиологическое отделение клиники СЗГМУ им. И.И.Мечникова для эндоваскулярного лечения стеноза правой почечной артерии. При поступлении предъявляла жалобы на эпизоды повышения артериального давления (АД), в последнее время до 170/100 мм рт.ст., сопровождавшиеся головными болями в затылочной области и висках. Привычными значениями АД считает 110-130/70-80 мм рт.ст. При опросе по системам органов выяснилось, что с детства у больной наблюдаются внезапные потери сознания с частотой 1-2 раза в год, по поводу чего неоднократно обследовалась, причина синкопальных состояний установлена не была. Кроме того, у пациентки длительно имеется почти постоянная заложенность носа в течение дня, усиливающаяся в горизонтальном положении, по поводу чего ежедневно использует интраназальные капли «нафтизин». В течение последних 3 лет наблюдается увеличение числа психоэмоциональных стрессов (обучение в вузе) и нарушение режима сон-бодрствование: ограничение ночного сна, смещение фазы сна (отход ко сну со второй половины ночи с последующим поздним пробуждением).

Анамнез заболевания. Впервые эпизоды повышения АД стала отмечать около 2 лет назад с максимальным значением 190/110 мм рт.ст. Обследована амбулаторно. По данным эхокардиографии не выявлено отклонений от нормы. По данным суточного мониторирования АД: динамика характерна для стабильной систолодиастолической артериальной гипертензии, преимущественно в ночные часы. Значимого повышения уровня гормонов щитовидной железы и надпочечников не выявлено. По данным дуплексного исследования правая почечная артерия на протяжении диффузно изменена с гемодинамически значимым стенозом - линейная скорость кровотока до 600 см/с, левая почечная артерия диффузно изменена с неравномерным утолщением стенок и ускорением кровотока, но без гемодинамически значимого стенозирования. По данным мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости с контрастированием выявлены признаки стеноза правой почечной артерии до 83% (правая почечная артерия диаметром 0,6 см, на расстоянии 0,6 см от устья сужена); признаки стеноза нижней брыжеечной артерии до 50%; КТ-картина аномалии развития - самостоятельное отхождение от аорты печеночной артерии. Пациентке было назначено лечение в виде амлодипина 2,5 мг в сутки, на фоне которого отмечалось уменьшение частоты эпизодов повышения АД (до 1-2 раз в неделю) и снижение уровня АД (150-170/90-100 мм рт.ст). При подъеме АД принимает таблетку каптоприла под язык с положительным эффектом. Учитывая наличие стеноза правой почечной артерии и сохраняющуюся артериальную гипертензию, больная была направлена в клинику на оперативное лечение: ангиопластику с возможным стентированием правой почечной артерии.

В анамнезе обращали на себя внимание следующие факты. С 15 лет пациентка стала отмечать синкопальные состояния с частотой 1-2 раз в год. Наблюдались два варианта обмороков. Первый развивался абсолютно внезапно, на фоне полного благополучия, без предвестников, продолжался от 2 до 5 минут, с последующим быстрым восстановлением сознания; при этом больная падала, судорог, мочеиспускания и прикуса языка не наблюдалось. Второй возникал на фоне головокружения и общей слабости, с постепенным восстановлением сознания: сначала слуха, а потом зрения. По поводу потерь сознания наблюдалась и обследовалась у невролога. Однако в ходе обследования, которое включало в себя магнитнорезонансную томографию головного мозга, электроэнцефалографию, ультразвуковую диагностику брахиоцефальных артерий, выяснить причину синкопальных состояний не удалось. В детстве часто болела воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (ринит, синуситы, отиты). В возрасте 12 лет заметила снижение слуха. Осмотрена сурдологом, диагностирована лево сторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость 3 степени, дисфункция слуховых труб, хронический вазомоторный ринит. В течение многих лет пользуется интраназальными каплями, чаще всего, «нафтизином» (1 флакон использует в течение 1-2 дней). За последние 7 лет пациентке неоднократно проводилось суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ). При анализе ежегодных заключений СМ-ЭКГ в течение последних 3 лет обращала на себя внимание длительная регистрация удлинённого корригированного QT-интервала свыше 450 мс: от 64% до 87% времени мониторирования. На одном из мониторов ЭКГ регистрировались эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям, замещающего предсердного ритма. В частности, по результатам последнего СМ-ЭКГ, выполненного на амбулаторном этапе, регистрировался синусовый ритм со средней ЧСС 83 в 1 минуту, эпизоды предсердного ритма, желудочко вая экстрасистолия 3 градации по M.Ryan. За сутки наблюдалось удлинение корригированного QT-интервала свыше 450 мс (до 556 мс) в течение 14 часов 49 минут - 87% времени (рис. 1).

Интервал QTс за всё время наблюдения принимал значения от 355 мс до 556 мс (ср 474 мс), во время бодрствования от 355 мс до 556 мс (ср 468 мс), во время физических нагрузок от 431 мс до 470 мс (ср 446 мс), во время сна от 372 мс до 550 мс (ср 480 мс). Кроме того, зарегистрировано изменение реполяризации в виде отрицательных или двухфазных Т в грудных отведениях с V1 по V5 в состоянии покоя и положительных Т в тех же отведениях при выполнении физической нагрузки (рис. 2).

Эпидемиологический и аллергологический анамнез без особенностей. Наследственный анамнез со стороны матери не отягощён, однако обращал на себя внимание ее акушерско-гинекологический анамнез: первая беременность завершилась мертворождением, а вторая - рождением девочки с синдромом Дауна, причина смерти которой в грудном возрасте остаётся неизвестной. Наша пациентка появилась на свет в результате родоразрешения третьей беременности. Наследственный анамнез со стороны отца не отягощен (со слов матери больной). Пациентка никогда не курила, алкогольные и наркотические средства не употребляла. Объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 60 кг, индекс массы тела 22,3. Кожные покровы физиологического цвета. Обращали на себя внимание дистопия передних зубов и дисплазия эмали. Периферических отеков нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 110 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 135/80 мм рт.ст. с обеих сторон. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. При перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненное. В клиническом и биохимическом анализах крови и общем анализе мочи, выполненных в стационаре, па- тологических изменений не было. На ЭКГ при поступлении в нашу клинику: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 64 в 1 минуту, P = 100 мс, PQ = 130 мс, QRS = 90 мс, QT = 420 мс, RR = 940 мс, QTc = 433 мс, частичная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 3).

Обращало на себя внимание изменение процессов реполяризации в отведениях V2-V4 в виде «-» или «+/-» зубцов Т. Через неделю в стационаре на ЭКГ покоя был зарегистрирован предсердный ритм с частотой сердечных сокращений 53 в 1 минуту (QTс = 450 мс). При сравнении с ЭКГ при поступлении - реполяризация без изменений. Эпизоды предсердного ритма регистрировались у пациентки раньше, до стационара, как на обычной ЭКГ, так и при СМ-ЭКГ. По данным СМ-ЭКГ (без терапии), выполненного в стационаре: синусовый ритм в течение времени наблюдения, с частотой сердечных сокращений от 48 до 156 (средняя 74) в 1 минуту. Зарегистрированы следующие аритмии: одиночные наджелудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом 541 мс, днем - 1, ночью - нет. Паузы за счет синусовой аритмии продолжительностью от 778 до 1588 (в среднем 1070) мс, всего - 12 (1 в час), днем- 9, (1 в час) ночью - 3. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены. В течение суток наблюдалось удлинение QTc свыше 450 мс в течение 13 часов 57 минут (64% времени). Интервал QTс за всё время наблюдения принимал значения от 424 мс до 541 мс (средний 498 мс), во время бодрствования от 424 мс до 533 мс (средний 486 мс), во время ФН от 455мс до 518 мс (средний 486 мс), во время сна от 475 мс до 541 мс (средний 506 мс). Вариабельность ритма сердца: соотношение высокочастотного и низкочастотного компонентов сбалансировано, ночной прирост высокочастотной составляющей вариабельности отсутствует. По данным эхокардиографии, выполненной в стационаре, патологических изменений не выявлено. По данным дуплексного сканирования сосудов почек, выполненного в стационаре: диаметр аорты на уровне почечных артерий 16 мм; в инфраренальном отделе 15 мм, стенки ровные, не утолщены, просвет не сужен; слева диаметр почечной артерии в области устья 4,2 мм, кровоток не ускорен (V=105 см/м); справа в дистальной части почечной артерии просвет неравномерно сужен, ускорение кровотока с Vmax≈540см/с.

Заключение: стеноз правой почечной артерии в дистальной части 80%. По данным УЗИ почек, выполненного в стационаре: признаки простой мелкой кисты левой почки, диффузных изменений правой почки. Размеры обеих почек нормальные. Таким образом, у больной имелась артериальная гипертензия, в генезе которой не исключался вазоренальный механизм, обусловленный, вероятнее всего, фибромышечной дисплазией. Больной был назначен метопролола тартрат 12,5 мг 2 раза в сутки, рекомендованы соблюдение физиологического режима сон-бодрствование и постепенное уменьшение вплоть до отмены интраназальных адреномиметиков. За время госпитализации существенного изменения режима дозирования интраназальных сосудосуживающих препаратов не удалось достигнуть, но с большим успехом получилось соблюдать физиологический режим сон- бодрствование. Повышение АД до 140-150/80-90 мм рт. ст. наблюдалось только в начале госпитализации. На подобранной дозе β-блокатора были достигнуты цифры АД 110-120/70-80 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений 55-75 в 1 минуту. Пациентка была консультирована нефрологом: учитывая возраст, отсутствие факторов риска атеросклероза, выявленные аномалии строения других сосудов, стеноз правой почечной артерии был расценен как фибромышечная дисплазия почечной артерии. Ввиду стабильного АД на фоне монотерапии, нормальных размеров правой почки и нормальной функции почек (креатинин =79 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации = 92 мл/мин/1,73 м2), было принято решение воздержаться в настоящее время от эндоваскулярного лечения стеноза почечной артерии. Учитывая наличие синкопальных состояний в анамнезе, удлинение корригированного QT-интервала по данным СМ-ЭКГ и нарушение процессов реполяризации по данным ЭКГ был поставлен диагноз СУИ QT. Состояние больной в стационаре оставалось стабильным, эпизодов потери сознания не наблюдалось, желудочковых нарушений ритма не зарегистрировано. После выписки из стационара для дальнейшего дообследования и лечения пациентка была направлена на консультацию к врачу-аритмологу в Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» СПбГУ. Для подтверждения наследственного СУИ QT в международной генетической лаборатории «Health in Code» (Ла-Корунья, Испания), специализирующейся на молекулярно-генетической диагностике наследственных заболеваний сердца, пациентке было выполнено тестирование, включавшее в себя поиск мутаций в 13 известных генах, связанных с синдромом удлинённого QT (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2, KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A и др.). Однако генетический вариант наследственного СУИ QT идентифицировать не удалось. Методом геномного секвенирования нового поколения (NGS) у пациентки выявлена мутация в гене MYBPC3, ассоциированная с развитием гипертрофической кардиомиопатии. Пациентке было предложено имплантировать подкожный «регистратор событий» для длительного наблюдения, от чего она отказалась. Больной были даны рекомендации после выписки из стационара продолжить приём β-блокаторов в максимально переносимых дозах в сочетании с препаратами магния, контроль АД, исключить прием интраназальных капель с симпатомиметическим эффектом. На фоне перечисленных лечебно-профилактических мероприятий в течение 1 года синкопальные состояния не рецидивировали, больную не беспокоило повышение АД, интервал QTc уменьшился, но не нормализовался. Наблюдение за пациенткой продолжается.

Обсуждение
Диагноз СУИ QT у молодой пациентки 22 лет был установлен во время плановой госпитализации по поводу артериальной гипертензии. Стеноз правой почечной артерии был подтверждён и, вероятнее всего, обусловлен врождённой аномалией - фибромышечной дисплазией. Однако взаимосвязи между повышением АД и стенозом почечной артерии выявлено не было. При наблюдении за больной отмечалась эмоциональная лабильность, была замечена четкая взаимосвязь повышения АД с психоэмоциональным напряжением. Также нельзя было исключить влияние на АД безконтрольного ежедневного длительного интраназального применения симпатомиметиков («нафтизина») в больших дозах. Кроме того, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл хорошо снижал АД и положительный эффект был получен на минимальной гипотензивной терапии β-блокаторами. Поэтому больной не проводилась хирургическая коррекция стеноза почечной артерии, а было рекомендовано мониторирование функции почек и уровня АД, соблюдение физиологического режима сон-бодрствование, отмена интраназальных капель, обладающих симпатомиметическим эффектом, и подбор гипотензивной терапии. Прогностически более серьезным диагнозом представлялся выявленный СУИ QT: по модифицированной шкале P.J.Schwartz суммарно, как минимум, 4 балла (QTc более 480 мс - 3 балла, синкопе вне нагрузки - 1 балл) . Кроме того, не представляется возможным однозначно трактовать наличие тугоухости (не исключена взаимосвязь с перенесёнными отитами), неизвестна причина смерти сестры пациентки в младенческом возрасте. В связи с имеющимися синкопальными состояниями, возникшими в детстве, пациентка наблюдалась и обследовалась у врачей, в том числе у неврологов. Была проведена комплексная диагностика, позволившая исключить неврологические причины обмороков. Больной неоднократно регистрировалась ЭКГ и проводилось СМ-ЭКГ в течение 7 лет, при анализе которых оставался недооценённым факт удлинённого интервала QT и изменений процессов реполяризации в стандартных и, особенно, в грудных отведениях V1-V4. Примечательным фактом истории болезни пациентки является длительное применение α-адреномиметиков в больших дозах. В литературе есть единичные сведения об их возможном влиянии на реполяризацию миокарда и на развитие аритмий . Не представляется возможным полностью исключить участие α-адреномиметиков в манифестации СУИ QT. С клинико-электрокардиографической точки зрения характер изменения зубца Т в грудных отведениях соответствовал второму типу СУИ QT, но условия возникновения синкопальных состояний более соответствовали третьему. Несмотря на то, что у пациентки не был выявлен ни один из известных генетических вариантов СУИ QT, это не отрицает возможное наличие других, пока еще неизвестных генных мутаций. Весьма интересно выявленное сочетание с мутацией в гене MYBPC3, связанной с развитием гипертрофической кардиомиопатии. В литературе имеются единичные описания таких ассоциаций .

Литература
1. Бокерия, О.Л., Санакоев М.К. Синдром удлинённого QT-интервала. Неинвазивная аритмология. - 2015. - Т12. - N2. - С. 114-127.
2. Priori S.G., Blomstrцm-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. ESC 2015 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. - 2015. - Vol. 36, N 41. - P. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Ильдарова Р.А., Школьникова М.А. Современная тактика ведения пациентов молодого возраста с синдромом удлиненного интервала QT: от ранней диагностики к имплантации кардиовертера дефибриллятора и мониторингу маркеров риска внезапной смерти. Сибирский медицинский журнал. - 2015. - Т30. - N1. - С. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. et al. International Long QT Syndrome Registry. Risk factors for recurrent syncope and subsequent fatal or near-fatal events in children and adolescents with long QT syndrome. JACC. - 2011. - № 57. - Р. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Гордеева М.В., Велеславова О.Е., Батурова М.А. и др. Внезапная ненасильственная смерть молодых людей (ретроспективный анализ). Вестник аритмологии. - 2011. - Т65. - С.25-32.
6. Гордеева М.В., Митрофанова Л.Б., Пахомов А.В. и др. Внезапная сердечная смерть молодых людей. Вестник аритмологии. - 2012. - Т68. - С.34-44.
7. Баранов А.А., Школьникова М.А., Ильдарова Р.А. и др. Синдром удлинённого QT. Клинические рекомендации. - М., 2016. - 25 с.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Genetics of Sudden Cardiac Death // Circ. Res. - 2015. - Vol. 12, № 116. - P. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. HRS/EHRA/ APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes //Heart Rhythm. - 2013. - Vol. 10, № 12. - Р. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Голухова Е.З. и др. Желудочковые аритмии. Клинические рекомендации. - М.: «ФГБУ ННПЦССХ им. А.Н.Бакулева» МЗ РФ, 2017. - 50 с.
11. Макаров Л.М., Рябыкина Г.В., Тихоненко В.М. и др. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал - 2014 - N2 (106) - С. 6-71.
12. Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., Баталов Р.Е. и др. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи. Вестник аритмологии - 2017 - Т89 - С. 2-104.
13. Голицын С.П., Кропачёва Е.С., Майков Е.Б. и др. Наследственный (врожденный) синдром удлиненного интервала QT. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. - М., 2013. - С. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. et al. Mechanisms of IhERG/IKr Modulation by α1-Adrenoceptors in HEK293 Cells and Cardiac Myocytes. Cell. Physiol. Biochem. - 2016. - Vol. 40, № 6. - P. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Simultaneous hypertrophic obstructive cardiomyopathy and long QT syndrome: a potentially malignant association. Z Kardiol. 2002 Jul;91(7):575-80.
16. Boczek N.J., Ye D., Jin F. et al. Identification and Functional Characterization of a Novel CACNA1C-Mediated Cardiac Disorder Characterized by Prolonged QT Intervals With Hypertrophic Cardiomyopathy, Congenital Heart Defects, and Sudden Cardiac Death. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Oct;8(5):1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

«Вестник аритмологии», № 94, 2018

Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме...

Интервал QT (электрическая систола желудочков) - время от начала комплекса QRT до конца зубца T. Интервал QT зависит от пола, возраста (у детей длительность интервала меньше), частоты сердечного ритма.

В норме интервал QT составляет 0,35-0,44 с (17,5-22 клеточки). Интервал QT является постоянной величиной для частоты ритма (отдельно для мужчин и женщин). Существуют специальные таблицы, в которых представлены нормативы QT для данного пола и частоты ритма. Если результат на ЭКГ превышает 0,05 секунды (2,5 клеточки) табличного значения, то говорят об удлинении электрической систолы желудочков, что является характерным признаком кардиосклероза.

По формуле Базетта можно определить, каким является интервал QT у данного больного - нормальным или патологическим (интервал QT считается патологическим при превышении значения 0,42):

QT = QT (измеренный по ЭКГ, сек) / √(R-R) (интервал, измеренный по ЭКГ, между двумя соседними зубцами R, сек)

Например, значение QT, рассчитанное для кардиограммы, представленой справа (рачет по стандартному отведению II:

• Интервал QT составляет 17 клеточек (0,34 секунды).
• Расстояние между двумя зубцами R составляет 46 клеточек (0,92 секунды).
• Корень квадратный из 0,92 = 0,96.
• QT = 0,34/0,96 = 0,35

Синдром удлиненного qt – это сердечное заболевание, которое вызывает неконтролируемые аритмии. Это наиболее распространенная причина необъяснимых смертей, затрагивает примерно 1 из каждых 2000 человек.

Люди с синдром удлиненного QT имеют структурный дефект в ионных каналах сердечной мышцы. Дефект в этих ионных каналах вызывает ненормальность электропроводной системы сердца. Этот дефект сердца делает их склонными к неконтролируемым, быстрым и хаотичным сердечным сокращениям (аритмии).

При каждом сердцебиении импульс электрического сигнала передается от верхней части к нижней. Электрический сигнал заставляет сердце сжиматься и накачивать кровь. Эта схема при каждом сердечном ритме может быть замечена на ЭКГ в виде пяти отдельных волн: P, Q, R, S, T.

Интервал QT представляет собой измерение времени между началом волны Q и T, представляет собой время, затрачиваемое сердечными мышцами на расслабление после сжимания для перекачки крови.

У лиц с синдром удлиненного qt этот интервал более длинный, чем обычно, он нарушает ритм сердца вызывая аритмии.

Известно, что по меньшей мере 17 генов вызывают синдром удлиненного QT. Мутации этих генов связаны со структурой и функционированием ионных каналов. Существует 17 типов длинного синдрома QT, каждый из которых связан с одним геном.

Они последовательно нумеруются как LQT1 (тип 1), LQT2 (тип 2) и так далее.

LQT1 до LQT15 известны как синдром Романо-Уорда, наследуется аутосомно-доминантным образом. При аутосомно-доминантном наследовании мутации одной копии гена достаточно, чтобы вызвать это расстройство.

Редкая форма синдрома удлиненного qt, известная как синдром Джервелла и Ланге-Нильсена, связана с врожденной глухотой. Она имеет два типа: JLN1 и JLN2, в зависимости от вовлеченного гена.

Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена наследуется аутосомно-рецессивным способом, что означает, что обе копии гена должны быть мутированы, чтобы вызвать состояние.

Причины и факторы риска

Синдром удлиненного qt часто наследуется, это значит, что вызван мутацией одного из 17 генов. Иногда он вызывается лекарством.

Более 17 препаратов, в том числе некоторых распространенных, могут продлить интервал QT у здоровых людей. К ним относятся некоторые:

• антиаритмические препараты: Sotalol, Амиодарон, Dofetilide, хинидин, прокаинамид, дизопирамид;
• Антибиотики: эритромицин, кларитромицин, левофлоксацин;
• : Амитриптилин, Doxepin, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин;
• Антипсихотические препараты: тиоридазин, хлорпромазин, галоперидол, Prochlorpherazine, Флуфеназин;
• Антигистаминные: терфенадин, астемизол;
• Диуретики, препараты холестерина и некоторые лекарства от диабета.

Узнать больше Признаки, лечение и прогноз синдрома Уотерхауса Фридериксена при менингококковой инфекции у детей

Факторы риска

Существуют различные факторы, которые определяют риск человека иметь синдром удлиненного QT.

Вы подвергаетесь риску, если:

• У вас или члена семьи есть история необъяснимого обморока или судорог, утоплений или близких к потоплению инцидентов, необъяснимых несчастных случаев или смертей, остановки сердца в молодом возрасте.
• Вашему близкому родственнику диагностирован синдром удлиненного QT.
• Принимаете лекарства, которые его вызывают.
• Если у вас низкий уровень кальция, калия или магния в крови.

Люди, страдающие этим состоянием, часто остаются недиагностированными или имеют неправильный диагноз. Поэтому важно учитывать ключевые факторы риска для обеспечения точной диагностики.

Симптомы

Симптомы синдром удлиненного qt часто встречаются у детей. Тем не менее, они могут начинаться в любое время в жизни человека от рождения до старости или вообще никогда. Эти симптомы включают:

• Обморок: потеря сознания является наиболее распространенным симптомом. Он происходит, когда есть ограниченный запас крови в мозг из-за временного неустойчивого биения сердца.
• Судороги: Когда сердце продолжает биться беспорядочно на протяжении длительного периода времени, мозг становится лишенным кислорода, что приводит к судорогам.
• Внезапная смерть: если сердце не вернется к нормальному ритму сразу после аритмической атаки, это может привести к внезапной смерти.
• Аритмия во время сна: люди, у которых синдром удлиненного QT типа 3, могут испытывать нерегулярное сердцебиение во время сна.

Диагностика

Не у всех людей проявляются симптомы состояния, что затрудняет диагностику. Поэтому важно использовать комбинацию методов для идентификации лиц, страдающих синдромом удлиненного qt.

Некоторые методы, используемые для диагностики:

• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Медицинская и семейная история;
• Генетический результат теста.

Электрокардиограмма

ЭКГ анализирует электрическую активность сердца, помогает определить интервал. Это делается, когда человек отдыхает или пока выполняет стационарное упражнение. Этот тест проводится несколько раз, так как электрическая активность может меняться от времени.

Некоторые врачи прикрепляют переносной сердечный монитор к телу, чтобы контролировать деятельность сердца в течение 24-48 часов.

Медицинская и семейная история

История болезни, семейная история симптомов и признаков синдром длительного QT могут помогает определить шансы на состояние. Поэтому врач исследует подробную семейную историю трех поколений, чтобы оценить риск.

Генетические результаты

Генетический тест проводят, чтобы проверить, имеется ли мутация в гене, связанном с синдромом удлиненного qt.

Лечение

Целью лечения является предотвращение аритмии и обмороков. Оно может варьироваться у индивидуумов, зависит от предыдущей истории обморока и внезапной остановки сердца, типа синдрома QT и семейной истории.
Варианты лечения:

Узнать больше Что такое синдром Ретта?

Препараты

Бета-блокаторы – лекарства, которые предотвращают биение сердца с высокой скоростью, назначаются для предотвращения аритмий. В некоторых случаях добавки калия и рыбьего жира назначают для поддержания регулярного сердечного ритма.

Имплантируемые устройства

Кардиостимуляторы или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) – небольшие устройства, которые помогают контролировать сердечный ритм. Они имплантируются под кожу груди или желудка с помощью незначительной процедуры.

Если обнаруживают какие-либо аномалии в сердечном ритме, они посылают электрические импульсы, чтобы научить сердце исправлять свой ритм.

Хирургия

У некоторых людей нервы, которые посылают сообщения в сердце, чтобы биться быстрее, удаляются хирургическим путем. Это предотвращает риск внезапной смерти.

Как предотвратить

Синдром удлиненного qt – пожизненное состояние, риск обморока или внезапной остановки сердца никогда не исчезает. Однако есть несколько превентивных вариантов, которые люди могут включать в свою жизнь, чтобы уменьшить риск осложнений, связанных с синдромом.

Чтобы предотвратить аномальные сердечные ритмы, вы должны:

• Избегать действий, которые могут вызвать нерегулярный сердечный ритм. Например, следует избегать напряженных упражнений, таких как плавание, поскольку оно вызывает аритмии.
• Лекарства, которые вызывающие аритмии, не должны назначаться лицам с синдромом удлиненного QT. Попросите врача составить список лекарств, которых следует избегать.
• Если есть имплантированный кардиостимулятор или устройство ICD, будьте осторожны при занятиях спортом, чтобы не переместить устройство из своего местоположения.
• Сообщите людям, с которыми регулярно встречаетесь о своем состоянии, чтобы они могли помочь вам, если возникнет чрезвычайная ситуация.
• Регулярно посещайте кардиолога.

• Знайте свое тело: продолжайте проверять симптомы, обратитесь к врачу, если заметите что-нибудь необычное.
• Регулярно посещайте врача: внимательно следуйте советам.
• Поддерживайте здоровый образ жизни, избегайте курения, употребления алкоголя, чтобы избежать риска сердечных заболеваний.
• Сократите спортивные мероприятия: избегайте или уменьшайте спортивные нагрузки, которые вызывают постоянное колебание частоты сердечных сокращений.
• Лекарства: Будьте очень осторожны, избегайте препаратов, которые вызывают синдром удлиненного QT. Вы должны сообщить всем врачам, которых посещаете, о своем состоянии, чтобы они не прописывали вам лекарства, которые могут вызывать аритмию.

Если у меня есть сердцебиение, что это значит?

Сердцебиение – это ощущение, что сердце бьется быстро. Оно не обязательно является симптомом аритмии. Если почувствуете это ощущение, проверьтесь у кардиолога.

Анализ кардиограммы является не всегда простой задачей даже для врачей со стажем. Что уж говорить о начинающих докторах, ведь им необходимо расшифровывать ЭКГ с такими нарушениями, которые в учебниках порой упоминались лишь в нескольких словах.

Тем не менее, ЭКГ-признаки некоторых заболеваний, а тем более их клинические проявления необходимо знать врачу любой специальности, так как при отсутствии лечения они могут спровоцировать внезапную смерть пациента. Именно таким заболеванием является синдром удлиненного интервала QT.

За что отвечает интервал QT?

Каждое сокращение предсердий и желудочков сердца, обеспечивающее сердечный цикл, отражено на электрокардиограмме. Так, зубец Р на кардиограмме отражает сокращение предсердий, а комплекс QRST – сокращение желудочков. В то же время, интервал QT характеризует атрио-вентрикулярную проводимость, то есть проведение электрического импульса через соединение между предсердиями и желудочками (через АВ-узел).

Таким образом, интервал QT на ЭКГ характеризует проведение импульса по волокнам Пуркинье в стенке желудочков, точнее, то время, за которое электрическое возбуждение миокарда обеспечивает систолу (сокращение) желудочков.

В норме интервал QT составляет не менее 0.36 сек и не более 0.44 сек. Обычно студенты и врачи используют такую шпаргалку – на обычной ЭКГ со скоростью движения ленты 50 мм/сек каждая маленькая клеточка (1 мм миллиметровой бумаги) соответствует периоду времени в 0.02 секунды, а каждая большая клеточка (включающая в себя пять маленьких) соответствует 0.1 секунде. Другими словами, интервал QT в норме должен составлять не менее трех с половиной больших клеточек и не более четырех с половиной больших клеточек.

В связи с тем, что время интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений, для более точного расчета используют определение корригированного интервала QT. Для пациентов с нормальной ЧСС (от 60 до 100 в минуту) применяют формулу Базетта:

QTс = QT/ √RR,

Для пациентов с бради- или тахикардией (ЧСС менее 60 или более 100 в минуту, соответственно) используют формулу Фредерика:

QTс = QT/ 3 √RR, где RR – расстояние между зубцами R двух соседних комплексов.

В чем отличия укороченных и удлиненных интервалов QT и PQ?

У студентов медиков и у пациентов иногда может возникнуть путаница с терминологией. Чтобы это предотвратить, необходимо четко уяснить, за что отвечает интервал PQ, а за что QT, и в чем разница между укорочением и удлинением интервала. Как уже было сказано, анализ интервала PQ необходим для оценки проводимости между предсердиями и желудочками, а интервала QT – для оценки внутрижелудочковой проводимости.

Итак, удлинение PQ по-другому можно расценить как , то есть чем длиннее интервал, тем за больший период времени проводится импульс через атрио-вентрикулярное соединение. При полном блоке гемодинамика может значительно нарушиться, сопровождаясь крайне низкой частотой сердцебиения (менее 20-30 в минуту), а также низким сердечным выбросом, недостаточным для обеспечения притока крови к головному мозгу.

Укорочение интервала PQ (подробнее ) означает уменьшение времени проведения импульса через атрио-вентрикулярное соединение – чем короче интервал, тем быстрее проходит импульс, а в обычном ритме сокращений сердца происходит постоянный “сброс” импульсов от предсердий к желудочкам. Чаще такой феномен характерен для синдрома Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром) и для синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (). Последние синдромы тоже чреваты риском развития пароксизмальных желудочковых тахикардий с ЧСС более 200 в минуту.

Удлинение интервала QT отражает увеличение времени проведения возбуждения по желудочкам, но подобная задержка импульса приводит к возникновению предпосылок для формирования механизма re-entry (механизма повторного входа волны возбуждения), то есть для повторной циркуляции импульса в одном и том же патологическом очаге. Такой очаг циркуляции импульса (гипер-импульсация) способен спровоцировать пароксизм .

Укорочение QT характерно для быстрого проведения импульса по желудочкам, опять же с возникновением пароксизмальной и желудочковой тахикардии. Впервые данный синдром (Short QTS) описан в 2000 году, а распространенность его среди населения в настоящее время еще мало изучена.

Причины удлиненного интервала QT

Причины данного заболевания на сегодняшний день изучены достаточно хорошо. Выделяют две формы синдрома удлиненного QT – обусловленные врожденными и приобретенными факторами.

Врожденная форма является редкой патологией (около 1 случая на 10 тысяч новорожденных детей) и, как правило, сочетается с врожденной глухотой. Она обусловлена генетическими изменениями в структуре генов, кодирующих соответствующие белки на мембранах кардиомиоцитов. В связи с этим проницаемость мембраны изменяется, способствуя и изменению сократимости клетки. В результате проведение электрического возбуждения осуществляется медленнее, чем в норме – возникает повторная циркуляция импульса в очаге.

Генетически обусловленная форма синдрома удлиненного интервала QT, сочетающаяся с врожденной глухонемотой, носит название синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена, а форма, не сопровождающаяся глухонемотой – синдрома Романа-Уорда.

Приобретенная форма удлиненного интервала QT может быть обусловлена побочными эффектами , применяющихся для базовой терапии других нарушений ритма – мерцательной аритмии, трепетания предсердий и др. Обычно аритмогенным побочным эффектом обладают хинидин и соталол (соталекс, сотагексал и другие торговые названия). Кроме приема антиаритмиков, возникновение удлиненного интервала QT может возникать при , внутричерепных кровоизлияниях, отравлениях алкоголем, а также при .

Как клинически проявляется синдром удлиненного QT?

Симптоматика врожденной формы синдрома начинает проявляться еще в детском возрасте. Если ребенок родился глухонемым, врач уже имеет право заподозрить синдром Джервелла-Ланге-Нильсена. Если же ребенок хорошо слышит и способен издавать звуки (гуление, речь), но у него наблюдаются эпизоды потери сознания, необходимо подумать о синдроме Романа-Уорда. Потеря сознания может наблюдаться во время крика, плача, стресса или при физической нагрузке. Обычно обморок сопровождается частым пульсом (более 150-200 в минуту) и ощущением учащенного сердцебиения – сердце трепещет в груди. Эпизоды обмороков могут возникать как редко, так и до нескольких раз в день.

По мере взросления подобные симптомы без лечения сохраняются, и могут привести к внезапной сердечной смерти.

Клинические проявления приобретенной формы также характеризуются обмороками с тахикардией, а в межприступный период отмечается головокружение, общая слабость и утомляемость, обусловленные синусовой брадикардией (пульс менее 50 в минуту).

Диагностика удлиненного QT

Для уточнения диагноза вполне достаточно стандартной ЭКГ. Даже при отсутствии пароксизма желудочковой тахикардии на кардиограмме можно увидеть характерные для синдрома признаки. К ним относятся:

• Увеличение продолжительности интервала QT от начала зубца Q до окончания зубца T.
• Очень высокая частота сердечных сокращений (150-200 и более) с широкими, деформированными комплексами QRST при пароксизме желудочковой тахикардии.
• Синусовая брадикардия в межприступный период.
• Отрицательный или уплощенный зубец Т, а также депрессия сегмента ST.

Лечение синдрома удлиненного QT

Тактика лечения врожденных форм заболевания подразумевает под собой назначение медикаментозной терапии, а в случае отсутствия эффекта от лечения – .

Медикаментозная терапия заключается в приеме бета-адрено-блокаторов (метопролол, бисопролол, небивалол и др) согласно возрастной дозировке, которые способны предотвратить пароксизмы желудочковой тахикардии. Если же отмечается устойчивость к проводимой терапии, пациенту показана установка стимулятора , обладающего функцией . То есть ЭКС улавливает начало желудочковой тахикардии и, осуществляя электрическую “перезагрузку” сердца, способствует сохранению нормального сердечного ритма и адекватного сердечного выброса.

Кардиовертер-дефибриллятор требует ежегодного осмотра у аритмолога и кардиохирурга, но в целом может сохранять работоспособность на протяжении нескольких лет, отлично предотвращая пароксизмы желудочковой тахикардии. Благодаря кардиостимулятору риск внезапной сердечной смерти сводится к минимуму, а пациент, будь то ребенок или взрослый, может выполнять обычные бытовые нагрузки без страха потерять сознание или погибнуть.

При приобретенной форме вполне достаточно отмены принимаемого антиаритмика с коррекцией антиаритмической терапии другими препаратами.

Осложнения и прогноз

Из осложнений данного синдрома, конечно, следует отметить внезапную сердечную смерть, вызванную желудочковой тахикардией, перешедшей в с последующей асистолией (остановкой сердца).

Согласно проведенным исследованиям, прогноз данного синдрома без лечения неблагоприятный, так как синдром удлиненного интервала QT обуславливает развитие внезапной сердечной смерти в 30% всех случаев. Именно поэтому данный синдром требует пристального внимания врачей кардиологов и аритмологов, так как при отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии единственным методом, способным продлить жизнь ребенку с врожденной формой синдрома, является имплантация ЭКС. При его установке прогноз для жизни и здоровья становится благоприятным, так как достоверно увеличивается продолжительность жизни, а также улучшается ее качество.

Видео: о синдроме удлиненного QT

Синдром удлиненного интервала Q-T приковывает к себе пристальное внимание как фактор внезапной сердечно-сосудистой смерти, впервые описанный французским кардиологом Дессертеном в 1966 г. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала Q-T являются предвестниками фатальных нарушений сердечного ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти.

Синдром удлиненного Q-T интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала Q-T на стандартной ЭКГ с угрожающими для жизни желудочковыми тахикардиями (torsade de pointes - франц. пируэт). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами головокружения, потери сознания и могут закончиться фибрилляцией желудочков и внезапной смертью.

Интервал Q-T- это расстояние от начала комплекса QRS до завершения зубца Т на кривой ЭКГ. С точки зрения электрофизиологии он отражает сумму процессов деполяризации (электрическое возбуждение со сменой заряда клеток) и последующей реполяризации (восстановление электрического заряда) миокарда желудочков. Длительность интервала Q-T зависит от частоты сердечных сокращений и пола человека. В норме у женщин интервал О-T в среднем немного длиннее, чем у мужчин того же возраста. У здоровых людей в покое имеется лишь незначительная вариабельность процессов реполяризации, поэтому изменение интервала Q-T минимально. Удлинение интервала Q-T диагностируют в том случае, если средняя длительность Q-T превышает 0,44 с.

Существует два наиболее изученных механизма аритмий при синдроме удлиненного Q-T интервала.

• Первый - внутрисердечные нарушения реполяризации миокарда, а именно повышенная чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту адреналина, норадреналина и других синтетических адреномиметиков. Так, например, хорошо известен факт удлинения Q-T при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда.
• Второй патофизиологический механизм - дисбаланс симпатической иннервации (снижение правосторонней симпатической иннервации вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия) и другие генетические аномалии, особенно на фоне врожденной глухоты. Самое опасное, что человек может долгое время не догадываться о существовании такой патологии и применять ЛС и их сочетания, влияющие на интервал Q-T.

ПРЕПАРАТЫ, УДЛИНЯЮЩИЕ ИНТЕРВАЛ Q-T

Удлинение интервала Q-T может иметь место при таких электролитных нарушениях, как гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия. Подобные состояния возникают под воздействием многих факторов, например при длительном приеме диуретиков, особенно петлевых (фуросемид), а также сильных слабительных. Описано развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлинения интервала Q-T со смертельным исходом у женщин, находившихся на малобелковой диете с целью похудения и принимавших фуросемид. Q-T интервал может удлиняться и при применении терапевтических доз ряда ЛС, в частности хинидина, новокаинамида, производных фенотиазина и др. (см. таблицу). Удлинение электрической систолы желудочков может наблюдаться при отравлении лекарствами и веществами, оказывающими кардиотоксическое действие и замедляющими процессы реполяризации. Например, пахикарпин в токсических дозах, ряд алкалоидов, которые блокируют активный транспорт ионов (К + , Мg 2+)

СЕРДЦЕ И ЛЕКАРСТВА

В последнее время органы фармаконадзора различных стран, в том числе FDA (США), Австралии и Канады, а также отечественный Государственный экспертный центр обращают внимание врачей и фармацевтов на опасность развития аритмий, связанных с приемом широко известных препаратов, особенно при их сочетанном назначении с другими лекарственными средствами (ЛС), удлиняющими интервал Q-T в клетку миокарда и оказывают ганглиоблокирующее действие. Известны также случаи удлиненного интервала Q-T и фатальных нарушений ритма при отравлениях барбитуратами, фосфорорганическими инсектицидами и ртутью, укусах скорпионов.

При аритмиях или их угрозе должны быть отменены все препараты, способные удлинить Q-T интервал. Необходима коррекция электролитов сыворотки крови, особенно калия, кальция и магния. В ряде случаев этого бывает достаточно для нормализации величины и дисперсии интервала Q-T и профилактики желудочковых нарушений ритма.

ДОМПЕРИДОН И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

В декабре 2012 г. Австралийское агентство по контролю за медицинской продукцией (TGA) опубликовало результаты фармакоэпидемиологических исследований, указывающие на то, что применение домперидона может быть связано с риском развития серьезных желудочковых экстрасистолий или внезапной сердечной смерти, особенно у пациентов, принимающих препарат в суточных дозах выше 30 мг, и лиц старше 60 лет. Эти выводы подтвердили предостережения канадских органов фармаконадзора, опубликованные в 2007 г. Поэтому приема домперидона следует избегать при наличии нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, пороков сердца, а при отсутствии противопоказаний начинать с наименьшей дозы. Домперидон, несмотря на безрецептурный статус отпуска, не следует применять детям. Необходимо отказаться от совместного использования с ингибиторами CYP3A47, которые могут повысить его уровень в плазме, такими как итраконазол, ампренавир, атазанавир, фозампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, дилтиазем, верапамил, апрепитант и др. Кроме того, домперидон противопоказан для одновременного применения с другими препаратами, продлевающими интервал Q-T.

АЗИТРОМИЦИН И ДРУГИЕ МАКРОЛИДНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Также особую тщательность следует проявлять при назначении макролидов, в частности препаратов азитромицина, доступных в виде таблеток, капсул, порошков для приготовления пероральных суспензий и лиофилизата для инъекционных растворов. Дело в том, что в отношении азитромицина еще в марте 2013 г. FDA информировало о риске развития патологических изменений электрической проводимости сердца, которые могут приводить к потенциально летальным аритмиям. Нужно помнить, что группу риска составляют пациенты с удлинением интервала Q-T в анамнезе, гипокалиемией или гипомагниемией, брадикардией, а также пациенты, применяющие антиаритмические средства класса IA (хинидин, прокаинамид) и класса III (дофетилид, амиодарон, соталол). Поэтому необходимо избегать сочетанного приема данных ЛС с азитромицином и другими макролидами во избежание развития потенциально опасных аритмий. При выборе альтернативной антибактериальной терапии для таких пациентов следует помнить, что и другие препараты-макролиды, а также фторхинолоны могут вызвать удлинение интервала Q-T.

Таким образом, при назначении данных препаратов необходимо выяснять наличие противопоказаний и лекарственной несовместимости. Пациенты, которые принимают подобные препараты, при развитии у них перебоев в работе сердца или нарушения частоты сердечных сокращений и сердечного ритма (в частности, сильного сердцебиения - тахикардии), головокружения, потери сознания или судорог должны прекратить прием всех препаратов и немедленно обратиться за медицинской помощью.

Лекарственные препараты, которые способны удлинять Q-T интервал