Пальпация селезенки: что это такое, виды и методика проведения. Размеры селезенки: норма у взрослых, площадь, размеры в мм В норме селезенка не пальпируется

Селезенка является непарным органом, расположенным в левой верхней части брюшной полости. Она выполняет в организме несколько важных функций, являясь хранилищем запасов крови и вырабатывая иммунные клетки – лимфоциты. При заболеваниях данного органа происходят различные изменения в его структуре. И чтобы распознать их, осуществляется пальпация селезенки. На данный момент различают несколько методик, позволяющих пальпаторно и перкуссионно определить различные патологии строения селезенки. От правильности их выполнения во многом зависят результаты диагностики.

При пальпации селезенки больной должен лежать на правом боку или на спине, руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты

Пальпация – это процедура прощупывания органа через кожу брюшной полости. Уже много лет эта методика является основой диагностики заболеваний селезенки. Именно на основании пальпации специалист ставит предварительный диагноз и направляет пациента на дополнительное обследование.

До изобретения аппаратных диагностических методик (УЗИ, МРТ, КТ) врач исследовал органы брюшной полости пациента исключительно с помощью своих пальцев, выполняя пальпацию и перкуссию (простукивание).

Селезенка располагается в левой части брюшной полости и практически полностью скрыта ребрами. Но, несмотря на это, опытный специалист без труда проведет процедуру пальпации. В случае воспаления орган увеличивается в размерах. В некоторых случаях речь идет об увеличении в два или три раза. В таком случае прощупать селезенку может даже сам пациент, однако для определения степени патологии следует обратиться к профессионалу.

Профессиональная пальпация селезенки преследует такие цели:

Позволяет оценить размеры и форму органа. При отклонении данных показателей от нормы специалист может предположить развитие того или иного заболевания.
Консистенция. Если селезенка становится твердой, то это свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
Подвижность. В норме орган эластичен и довольно подвижен. Снижение подвижности может свидетельствовать о развитии серьезной патологии.
Болевой синдром. Проявление болезненности при пальпации, физических нагрузках или в состоянии покоя является плохим признаком.

Перед тем, как приступить к пальпации, врач может осуществить сбор анамнеза, благодаря чему ему удастся предположить вероятную причину сбоя в работе органа. Далее, ощупав пораженное место, специалист подтверждает или отвергает предварительный диагноз.

Опытный доктор способен на ощупь определить следующие состояния:

увеличение органа на фоне борьбы с инфекционным поражением организма;
инфаркт;
разрыв селезенки и т. д.

Пальпация позволяет специалисту определить количество жидкости, скопившейся в органе, предположив развитие внутреннего кровотечения. Помимо этого, пальпаторно можно выявить другие патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Виды физического исследования селезенки и методика их проведения

После того, как специалист осуществит сбор анамнеза, он переходит к физическому исследованию селезенки. Различают два вида данной методики:

Поверхностная пальпация. Предполагает выявление болезненности той или иной области органа, а также степень напряжения мышц живота. Позволяет определить отечность тканей, наличие уплотнений и новообразований. Таким образом удается выявить узлы, грыжи и опухоли. Процедура выполняется полусогнутыми пальцами и проводится против часовой стрелки.
Глубокая пальпация. Предполагает более сильное механическое воздействие на орган. Таким образом специалисту удается прощупать ткани, расположенные поблизости к селезенке, выявив целый ряд функциональных нарушений.

Если врач имеет подозрения на развитие болезней селезенки, то пациенту выполняется несколько аналогичных методик:

непосредственная пальпация селезенки;
пальпация печени;
перкуссия селезенки.

Техника поверхностной пальпации

Пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно

Проводится тогда, когда орган увеличился в размерах или же изменились его границы. Специалисты называют данный вид пальпаторного исследования ориентировочным. Методика позволяет осуществить проверку состояния следующих критериев:

мышечный тонус брюшной стенки;
степень расхождения околопупочных мышц;
болезненность;
форму и границы селезенки.

Перед тем, как процедура будет начата, пациент ложится на спину и вытягивает руки вдоль туловища. В некоторых случаях больному следует лечь на правый бок. Процедура имеет следующие особенности проведения:

пальпация осуществляется натощак и после полного опорожнения кишечника;
пациенту следует ровно и глубоко дышать, делая вдохи ртом, при этом напряжение брюшной стенки должно отсутствовать;
врач кладет руки на область брюшного пресса пациента, после чего начинает аккуратно прощупывать различные отделы живота;
пальпация проводится либо правой рукой, либо обеими руками одновременно;
воздействие на ткани живота следует осуществлять ладонью с сомкнутыми и выпрямленными пальцами, кисть при этом остается мягкой и гибкой, практически расслабленной;
движения должны быть плавными, скользящими, для ощупывания применяются концевые фаланги;
очень важно, чтобы в процессе пальпации принимала участие только кисть.

Перкуссия по Курлову

Эта методика применяется для того чтобы определить границы органа. Для этого больной должен быть уложен на бок, руки его располагают над головой, а ноги незначительно сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Врач пальцами выстукивает место расположения селезенки, прислушиваясь к изменению звука.

Основой перкуссии является изменение звука от ясного к тупому. При этом специалисту следует использовать тихие перкуссионные удары. Для правильного определения размеров органа очень важна тщательно выработанная интенсивность ударов.

Алгоритм проведения перкуссии предполагает следующие этапы:

Палец, по которому будут осуществляться удары, называется плессиметром. Его устанавливают на край реберной дуги, расположенной с левой стороны грудины. Важно держать его строго перпендикулярно 10-му ребру. По этому пальцу врач ударяет пальцем другой руки. Изменение возникающего звука позволяет определить границы внутреннего органа.
Далее начинается выполнение слабой перкуссии, интенсивность которой нарастает до тех пор, пока не появится явный глухой звук. В том месте, где проявился подобный переход, на коже пациента делается соответствующая отметка. Именно она определяет границу органа.
Следующей зоной перкуссии является подмышечная линия. Палец-плессиметр проводится вдоль нее до тех пор, пока звук не притупится. Здесь также устанавливается отметка.
Отрезок между полученными отметками и является длинником селезенки. Обычно измерение проводится по десятому ребру.
От середины полученного длинника, перпендикулярно десятому ребру, выполняются дальнейшие простукивания. Таким образом удается определить поперечник органа.

Если селезенка пациента не воспалена и не является увеличенной от рождения, то ее край не должен доходить до средней линии живота.

Перкуторное определение границ органа дает лишь приблизительные результаты, потому врач всегда направляет пациента на прохождение дополнительного обследования. Данные исследования записываются в виде дроби, где числителем выступает длинник селезенки, а знаменателем – ее поперечник.

При каких симптомах проводится пальпация?

При появлении боли в левой части живота следует проверить селезенку

Пальпация является основой диагностики болезней селезенки. Эта процедура позволяет специалисту определить курс дальнейших действий. Она проводится в следующих случаях:

при возникновении у пациента жалоб на боль в левой части живота;
при визуальном увеличении органа;
в случае изменения цвета кожного покрова.

Кроме того, существует целый ряд заболеваний, течение которых осложняется . При подозрении на развитие у пациента такого недуга также проводится пальпация селезенки.

Размеры в норме

Зная нормальные размеры данного органа, специалист безошибочно определяет наличие той или иной патологии. У детей и взрослых подобные данные в значительной степени отличаются.

Размеры селезенки у детей

В зависимости от возраста размеры данного органа у детей меняются:

у новорожденных длина селезенки не должна превышать 40 мм при ширине в 3,8 см;
для детей трехлетнего возраста нормальные размеры составляют около 7 см в длину и 5 в ширину;
у семилетних детей селезенка имеет длину – 78-80 мм, ширина органа не должна превышать 55 мм;
в период с 8 до 12 лет нормальные размеры селезенки могут доходить до 60 мм в ширину при длине около 90 мм;
ширина органа у подростков 15-ти лет остается прежней, а длина увеличивается до 120 мм.

У взрослых показатели почти не отличаются от размеров органа в подростковом возрасте. Размеры селезенки по Курлову допускают увеличение органа еще на пару сантиметров.

Как пропальпировать селезенку в домашних условиях?

Если селезенка хорошо пальпируется, это свидетельствует о ее опущении и увеличении в размерах

Пальпация и перкуссия селезенки – это довольно сложные методики, при неправильном выполнении которых можно нанести организму человека значительный вред. При воспалении данного органа лучше не оказывать на него лишних механических воздействий, а потому пальпацией должен заниматься исключительно специалист.

Многие пациенты стремятся самостоятельно осуществить пальпацию органа, чего делать не рекомендуется. Перед процедурой пациент должен занять определенную позу и полностью расслабиться, чего невозможно достичь при самостоятельном прощупывании органа.

Следует понимать, что в норме прощупать данный орган является довольно сложным процессом, а у большинства здоровых людей селезенка не пальпируется.

Если орган хорошо пальпируется, то это свидетельствует о его опущении и увеличении в размерах. Подобное может наблюдаться при инфекционном поражении организма, циррозе печени и лейкозе, поэтому при подозрениях на развитие патологии следует немедленно обратиться к специалисту.

При диагностике пациентов с подозрениями на заболевания органов пищеварительной системы проводится пальпация селезенки. Этот орган располагается в подреберье с левой стороны. Если селезенка незначительно увеличилась в размерах, и она легко не пальпируется, врачи назначают ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить либо опровергнуть предварительный диагноз у детей и взрослых.

Существует множество методик тактильного обследования, не несущего явного вреда пациенту.

Внешний осмотр живота

При появлении подозрительных симптомов больной должен обратиться к врачу. Перед проведением осмотра специалист расспрашивает больного и выясняет периодичность, интенсивность и характер болей. Важно принимать во внимание, были ли у пациента травмы и операции. После этого начинают осматривать живот. Такой осмотр позволит определить, есть ли бледность кожных покровов, увеличено ли потоотделение.

Поверхностная пальпация

В случае если границы органа не соответствуют норме и он увеличился, то это легко определяется во время проведения поверхностной пальпации. Этот вид пальпации еще называют ориентировочным. При помощи этой методики можно проверить мышечный тонус стенки брюшной полости у взрослых и детей, сопротивление мышц прощупыванию, болезненные места, расхождение мышц, расположенных вокруг пупка, с прямыми мышцами . Перед проведением обследования больной должен лечь на спину, положить руки вдоль тела и выпрямить ноги. Определить длинник, поперечник органа также можно с помощью пальпации. Чтобы узнать о состоянии длинника и поперечника, человека осматривают, когда он лежит на спине или на боку.

При этом важно, чтобы койка была не очень мягкой и с невысоким изголовьем. Специалист должен сесть рядом с пациентом и повернуться к нему правой стороной (левше следует сесть с левой стороны от лежачего). Вместе с тем нужно, чтоб стул, на котором сидит врач, находился примерно на одном уровне с тазобедренным суставом больного. В свою очередь, высота сиденья должна быть одинаковой с высотой койки. Необходимо, чтобы руки специалиста во время пальпации селезенки или печени были теплыми, ногти - коротко обрезанными. Для разогрева кистей врач может потереть их или помыть теплой водой.

Как правило, брюшная полость и печень пальпируются на голодный желудок. При этом кишечник должен быть опорожнен. При проведении процедуры пациенту следует дышать ртом, делать глубокие вдохи, но в то же время не перенапрягать стенку живота. Непосредственно перед обследованием печени или селезенки врач может положить руку на брюшную полость больного, - это поможет уменьшить напряжение мышц. Одновременно нужно обратить внимание на то, насколько равномерно участвуют разные отделы брюшной полости в процессе дыхания. Помимо этого, следует проверить, умеет ли пациент дышать, задействовав диафрагму: при вдохе ладонь специалиста, расположенная на передней стенке живота, поднимается, при выдохе - опускается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Пальпация применяется при диагностировании заболеваний ЖКТ

Эта методика применяется для определения болезней органов желудочно-кишечного тракта. В ходе проведения исследования пальпации не подвергаются поджелудочная, селезенка. Одну из кишок (сигмовидную) следует прощупывать в подвздошной области с левой стороны, слепую проверяют с правой стороны, а поперечно-ободочную изучают на пару сантиметров ниже пупа. Кишки имеют плотную консистенцию, они безболезненны, не должны урчать. Аппендикс во время процедуры не прощупывается. Кривизну брюшной полости исследуют при проведении процедуры. Она имеет форму складки, ее толщина составляет 1 сантиметр возле пупа. Мезентериальные лимфоузлы не исследуют во время осмотра.

Простукивание селезенки

В ходе обследования работы кроветворной системы перкуссия селезенки (простукивание) не играет важной роли: к ней прибегают только для определения приблизительных размеров печени и селезенки у детей и взрослых. Поскольку селезенку окружают полые органы желудочно-кишечного тракта, в которых содержится воздух, при перкуссии они выдают громкие звуки. Поэтому нельзя точно установить размеры и перкуторные границы селезенки за счет применения этого метода. Определение недугов при помощи перкуссии проводят, когда пациент стоит или лежит на боку. Для достижения лучшего результата лучше воспользоваться методом В. П. Образцова.

Простукивание селезенки по М. Г. Курлову

Пациенту следует лечь на правый бок. Специалист перкутирует вниз по межреберью и ребрам (начинают с V). При помощи перкуссии устанавливается верхняя граница (в области притупления). После этого врач устанавливает палец на аналогичной линии и перкутирует вверх, тем самым фиксируя нижние границы. Затем измеряют промежуток между обеими границами. Чтобы определить в норме ли границы органа, необходимо найти X ребро. Для этого необходимо перкутировать перпендикулярно линии пупка по направлению к ребру и выше. После этого находят заднюю и переднюю границы. В свою очередь, обследование печени нужно начинать с обозначения верхней границы органа.

Селезенка является непарным паренхиматозным органом, имеющим овоидную форму и заостренный нижний полюс.

Находящаяся в самой глубине левого подреберья, передним участком своей желудочной (висцеральной) поверхности она прилегает к желудку, а задненижним участком (почечной поверхностью) – к надпочечнику и почке. Снизу интересующий нас орган соприкасается с изгибом толстой кишки.

Будучи расположенной под левым куполом диафрагмы (между девятым и одиннадцатым ребром), селезенка наделена дыхательной подвижностью. Ее длинная ось (так называемый «длинник») совпадает в норме с ходом десятого ребра.

У людей с астеническим телосложением селезенка располагается чуть ниже и более вертикально, у обладателей гиперстенического телосложения – более высоко и горизонтально.

Задачи осмотра

Пальпация селезенки преследует сразу несколько задач. С ее помощью можно:

определить форму исследуемого органа;
оценить состояние его поверхностных структур;
установить консистенцию тканей;
оценить степень подвижности органа;
выявить наличие болезненности и прочих клинических проявлений, указывающих на отклонение от нормы.

Перед тем как приступить к пальпации, квалифицированный врач обязательно займется сбором данных для составления анамнеза (истории) болезни. В большинстве случаев это помогает установить истинную причину нарушений, препятствующих нормальной работе селезенки.

Внешний осмотр

Первым шагом в исследовании селезенки является внешний осмотр живота, включающий:

оценку его величины;
установление симметричности правой и левой половин;
оценку степени выраженности углубления, имеющегося в области края реберной левой дуги.

У здорового человека внешний вид живота (его форма и величина) всегда соответствует полу, типу телосложения, уровню физического развития и степени упитанности.

Наличие патологических процессов в селезенке неизбежно провоцирует ее увеличение, которое может быть и незначительным, и колоссальным (в самых тяжелых случаях орган может достичь уровня подвздошной ямки).

Чрезмерное увеличение селезенки способствует увеличению размеров живота, при котором он становится асимметричным (за счет явного выбухания левой половины).

У больного, занявшего горизонтальное положение, сквозь брюшную стенку можно заметить очертания патологически увеличенной селезенки. В большей степени это характерно для крайне истощенных больных, страдающих кахексией.

Увеличение живота сопровождается сглаживанием или исчезновением углубления, которое у каждого здорового человека имеется с левого края реберной дуги. У некоторых больных может выпячиваться даже нижняя часть грудной клетки (с левой стороны).

Перкуссия

Каждый специалист, выполняющий перкуссию (простукивание) селезенки, знает о малых размерах этого органа, расположенного в левом подреберье настолько глубоко, что этой манипуляции может быть подвержено лишь две трети ее диафрагмальной поверхности, локализованной под грудной стенкой.

Поскольку участок селезенки, доступный для простукивания, окружен органами, содержащими воздух (легкими, кишечником, желудком), лучшим вариантом ее исследования является непосредственная тихая перкуссия по Яновскому, дающая в результате абсолютную тупость.

В случае выполнения посредственной глубокой перкуссии (этот вариант вполне возможен) специалист определит только притупление, обусловленное вовлечением в перкуторную зону воздухосодержащих тканей, дающих при простукивании звонкие тимпанические звуки.

С помощью тихой перкуссии можно определить приблизительные размеры селезенки. Во время выполнения манипуляции больной может:

Принять вертикальное положение, вытянув руки вперед.
Лечь на правый бок, согнув левую руку в локтевом суставе и положив ее на внешнюю поверхность груди (его правая рука должна находиться под головой). Правая нога пациента должна быть вытянута, а левая – согнута в колене и в тазобедренном суставе. Такая поза способствует максимальному расслаблению мышц передней стенки живота.

Именно в этих положениях тела исследуемого происходит смещение жидкого желудочного содержимого вправо или вниз от селезенки, значительно улучшающее условия и результаты пальпации.

Чтобы определить верхнюю границу органа, палец, исполняющий роль плессиметра, устанавливают в месте пересечения средней подмышечной линии и уровня шестого-седьмого межреберья и приступают к перкуссии, перемещаясь по межреберьям вниз.

Сигналом к прекращению движения является момент, когда громкий легочный звук уступит место тупому. Границу (с помощью дермографа или путем фиксации мизинцем левой руки) отмечают со стороны поступления тимпанического звука.

Чтобы установить нижнюю границу селезенки, палец-плессиметр должен быть установлен на среднюю подмышечную линию в направлении, параллельном ожидаемой границе (чуть ниже реберной дуги). Направление перкуссии осуществляется снизу вверх: от ясного звука до начала притупления. Отметка о прохождении границы делается со стороны ясного звука.

Определяя переднюю границу интересующего нас органа, палец-плессиметр ставят на переднюю стенку живота (левее пупка, на уровне десятого межреберья) параллельно предполагаемой границе. Перкутировать следует, продвигаясь к поперечной оси селезеночной тупости до появления первых признаков притупления.

Пограничная отметка ставится с той стороны, откуда доносится ясный звук. Передняя граница селезенки в норме должна проходить в одном-двух сантиметрах от передней подмышечной линии (левее ее).

Для выявления задней границы органа палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно десятому ребру (направление перкуссии должно быть параллельно отыскиваемой границе). Двигаясь между двумя линиями (задней подмышечной и лопаточной), осуществляют перкуссию до возникновения чуть притупленного звука (сзади наперед).

Установив верхнюю и нижнюю границу исследуемого органа, измеряют расстояние между ними, получая в итоге длину его поперечника, находящегося между девятым и одиннадцатым ребрами. Нормальной считается длина, составляющая от четырех до шести сантиметров.

Измерив расстояние, отделяющее переднюю и заднюю границу селезенки, получают значение ее длинника (у здоровых людей оно составляет от шести до восьми сантиметров).

Увеличенные значения поперечной и длинной оси селезеночной тупости являются неоспоримым свидетельством увеличения этого органа, возникающего у пациентов, страдающих:

болезнями органов кроветворения (гемолитическими анемиями, тромбоцитопенической пурпурой, );
нарушениями обмена веществ (амилоидозом, сахарным диабетом и др.);
инфекционными болезнями (малярией, брюшным, сыпным и возвратным тифом, бруцеллезом);
расстройствами кровообращения ( или селезеночной вен);
заболеваниями печени (циррозами, гепатитами);
поражением селезенки (эхинококкозом, воспалительным процессом, опухолью, травматическим повреждением).

При наличии острых инфекционных болезней (в особенности при сепсисе) селезенка приобретает мягкую консистенцию. Выраженное уплотнение органа наблюдается в случаях амилоидоза, при хронических инфекционных процессах, заболеваниях крови, онкологических поражениях, портальной гипертензии.

Вследствие кист, инфарктов, сифилитических гумм, эхинококкоза поверхность селезенки приобретает неровность. Болезненность органа возникает в результате его инфаркта, воспаления, а также тромбоза селезеночной вены.

Как проводится перкуссия селезенки, рассказывается в данном видео:

Нормы у детей и взрослых

В протоколе ультразвукового исследования селезенки обязательно должны быть указаны конкретные величины трех ее линейных размеров (информация о том, что орган увеличен, не подкрепленная цифрами, является отпиской).

Нормальные размеры селезенки (в среднем) у взрослых пациентов представлены в нижеприведенном списке:

ее длина может составить от восьми до четырнадцати сантиметров;
ширина – от пяти до семи сантиметров;
толщина – от трех до пяти сантиметров.

Масса здоровой селезенки у женщин не превышает 150 г, у мужчин она колеблется в пределах от 190 до 200 г. Еще одним показателем нормального состояния интересующего нас органа является площадь максимального среза. Ее нормальный показатель составляет от сорока до пятидесяти квадратных сантиметров.

Необходимо понимать, что вышеприведенные значения являются усредненными, поскольку величина любых внутренних органов индивидуальна у каждого человека.

Параметры здоровой селезенки у детей все время изменяются (в полном соответствии с возрастом и размерами непрерывно растущего тела).

Усредненные показатели размеров органа для детей, относящихся к разным возрастным категориям, указаны в списке:

У новорожденных младенцев длина селезенки – 40 мм, толщина – 20 мм, ширина – 38 мм.
У детей от одного года до трех лет длина органа составляет 68 мм, толщина – 30 мм, ширина – 50 мм.
К семи годам длина селезенки увеличивается до 80 мм, толщина – до 40 мм, ширина – до 55 мм.
У детей восьми-двенадцати лет длина органа составляет 90 мм, толщина – 45 мм, ширина – 60 мм.
К пятнадцатилетнему возрасту длина может составить от 100 до 120 мм, толщина – 55 мм, а ширина остается на том же уровне.

Ориентируясь на данные списка, можно установить, являются ли размеры селезенки, полученные в ходе ее ультразвукового исследования, соответствующими возрастной норме.

В случае несоответствия показателей врач может заподозрить у маленького пациента наличие:

лейкемии;
гематологического синдрома;
туберкулеза;
анемии;
брюшного тифа;
заболеваний печени.

Методы пальпации селезенки

Пальпация (прощупывание) является одним из основных методов исследования селезенки.

При выполнении поверхностной исследованию области левого подреберья необходимо уделить особое внимание, поскольку даже незначительное увеличение этого органа позволяет нащупать достаточно плотное конусовидное образование, находящееся у края реберной дуги.

Если же у больного наблюдается спленомегалия (ярко выраженное увеличение селезенки), провоцирующая выбухание большей ее части из-под края реберной дуги, в выполнении глубокой пальпации нет необходимости, поскольку в этом случае вполне достаточно поверхностного прощупывания.

Поскольку пальпация селезенки, осуществляемая при вертикальном положении больного, в большинстве случаев представляется затруднительной из-за сильного напряжения мускулатуры живота, ее осуществляют:

в положении больного на спине;
в его диагональном (под углом в 45 градусов) положении на правом боку.

И в том, и в другом случае методика пальпации подчиняется одинаковым принципам. Положение больного на боку, способствующее хорошему расслаблению мускулатуры левой половины живота и незначительному смещению исследуемого органа вниз, является более подходящим для пальпации.

В то же самое время это положение сопряжено с некоторыми неудобствами для врача. Чтобы осуществить прощупывание селезенки, он должен либо присесть на корточки у кушетки, либо встать на одно колено рядом с ней.

Сначала выполняют бимануальную пальпацию в положении пациента, лежащего на спине на не слишком мягкой кровати с низким изголовьем. Его ноги должны быть вытянуты, а руки уложены вдоль туловища. Приблизившись к кровати с правой стороны, доктор занимает обычное положение рядом с ней.

Кисть правой (пальпирующей) руки врач плашмя укладывает на левую часть живота таким образом, чтобы ее основание было развернуто в сторону лобка, а концевые фаланги сомкнутых и немного согнутых пальцев располагались на одном уровне у самого края реберной дуги (левой).

Концевая фаланга среднего пальца при этом должна располагаться в углу, образованном нижним краем десятого ребра и кончиком одиннадцатого ребра. Большой палец правой кисти в данной манипуляции участия не принимает.

Кисть левой руки укладывается на левую часть грудной клетки больного вдоль седьмого-десятого ребер на уровне передней аксиллярной (подмышечной) линии. Ее пальцы должны быть развернуты в сторону позвоночного столба.

Во время совершения дыхательных движений левая рука врача должна немного ограничивать боковые движения реберной дуги, создавая условия для увеличения дыхательной экскурсии диафрагмы, способствующей смещению селезенки вниз. В процессе пальпации выполняющий ее исследователь осуществляет регуляцию дыхания пациента.

Если в ходе перкуссии или поверхностной пальпации была получена информация о локализации нижней границы селезенки, пальцы пальпирующей кисти устанавливаются одним-двумя сантиметрами ниже ее. После этого врач делает кожную складку, сместив кожные покровы передней стенки живота на три-четыре сантиметра в направлении, противоположном реберной дуге.

Благодаря этому приему врач создает под своими пальцами запас кожи, облегчающий их беспроблемное продвижение вглубь левого подреберья. Вслед за этим пациент делает выдох, а выполняющий пальпацию специалист вместе с опусканием стенки живота осторожно погружает пальцы правой руки внутрь брюшной полости (под углом в 35-45 градусов), оставляя руку в этом положении до окончания следующего вдоха.

Пространство, оставленное между тыльной поверхностью кисти и реберной дугой, должно быть достаточным для прохождения нижнего полюса селезенки. Предложив пациенту сделать глубокое и неторопливое дыхательное движение животом, врач пальцами левой руки нажимает на левую реберную дугу, несколько ограничивая ее подвижность.

В этот момент пальцы пальпирующей руки, будучи неподвижными, остаются в глубине брюшной полости, оказывая противодействие выталкивающему движению стенки живота.

В момент совершения вдоха происходит опускание левого купола диафрагмы, смещающего селезенку вниз, вследствие чего она попадает в искусственно созданный карман. Во время выдоха орган возвращается в изначальное положение. Именно этот момент, когда селезенка скользит по пальцам, врач использует для оценки ее состояния и качества.

Иногда селезенка может не попасть в карман, всего лишь соприкасаясь нижним своим краем с концевыми фалангами пальцев. В таких случаях специалист, стремящийся прощупать этот орган, должен во время вдоха слегка продвинуть пальпирующую кисть вперед, выпрямляя пальцы, делая ими либо поглаживающие (сверху), либо поддевающие (снизу) движения.

Необходимо помнить, что неосторожное выполнение пальпации чревато повреждением этого чрезвычайно уязвимого органа.

Повторив исследование несколько раз (обычно на протяжении двух-трех дыхательных циклов), осуществляют пальпацию в положении пациента на правом боку, названную в честь предложившего ее швейцарского диагноста и клинициста Германа Сали.

Ложась на бок, пациент должен развернуться в правую сторону (под углом 45 градусов) к поверхности кушетки, подложив сложенные вместе ладони под правую щеку. Правая нога больного должна быть вытянута, а левая – чтобы расслабить мускулатуру живота – полусогнута в коленном суставе и немного приведена к туловищу.

Специалист может занять обычную позицию, однако при наличии слишком низкой кушетки и недостаточной гибкости лучезапястных суставов ему придется выполнять пальпацию сидя на корточках или опустившись перед постелью на правое колено. Именно эта позиция дает возможность его правой руке плоско расположиться на животе пациента.

Дальнейшая методика пальпации селезенки по Сали практически не отличается от вышеописанного метода бимануального ее исследования, осуществляемого в положении пациента, лежащего на спине.

Для того чтобы не спутать увеличенную селезенку с увеличенной почкой, требуется дополнительное проведение пальпации в положении больного стоя. Это положение с одной стороны провоцирует отхождение селезенки кзади, в связи с чем процедура ее пальпации оказывается затрудненной, а с другой способствует опусканию почки и облегчает прощупывание этого органа.

Спленомегалия позволяет нащупать на переднем крае интересующего нас органа наличие характерных вырезок, отсутствующих у почки, наделенной целым рядом присущих только ей специфических особенностей.

При наличии (скопления свободной жидкости в брюшной полости) пальпация селезенки может быть затруднена. В таких случаях ее прощупывание осуществляют в положении больного, лежащего на правом боку (как при исследовании по Сали). Установить наличие спленомегалии у пациентов с выраженным асцитом можно, применив методику баллотирующей пальпации, выполняемую в положении лежа на спине.

Специалист, осуществляющий манипуляцию, концевыми фалангами сведенных вместе и чуть согнутых пальцев пальпирующей руки выполняет ряд коротких, отрывистых и толчкообразных ударов по передней стенке живота (пальцы при этом не отрываются от поверхности кожных покровов).

Направление наносимых толчков, предпринимаемых с целью натолкнуться на исследуемый орган, должно быть перпендикулярно его ожидаемому нижнему краю.

В самом начале исследования нанесение толчкообразных ударов специалист начинает по левой части живота на уровне аноректальной (гребешковой) линии анального кольца, постепенно передвигая пальцы к реберной дуге.

Это перемещение продолжается до тех пор, пока не возникнет ощущение столкновения с твердым телом, отходящим при этом вглубь брюшной полости, а затем всплывающим и снова ударяющимся о концевые фаланги пальцев исследователя.

Данное явление получило название симптома «плавающей льдинки». Именно в моменты таких столкновений ощупывается поверхность исследуемого органа.

Видео показывает технику пальпации селезенки:

Нормы и патологии

Селезенка, принимающая участие в формировании иммунной системы, в борьбе с патологиями костного мозга и крови, во всех видах углеводного и липидного обмена, играет очень важную роль в организме человека.

Именно поэтому даже незначительные сбои в работе этого органа (а тем более увеличение его размеров) являются основанием для серьезного беспокойства.

В этих случаях пациента направляют на ультразвуковое исследование. Показателем нормы является:

Расположение селезенки с левой стороны, под нижней частью диафрагмы. Середина здорового органа должна прилегать к желудку, а хвост поджелудочной железы – локализоваться у центра ворот селезенки (так называют место вхождения в нее нервов и артерий и выхода лимфатических сосудов и вен).
Наличие паренхимы, имеющей мелкозернистую однородную структуру.
Диаметр селезеночной вены, не превышающий 0,5 см.
Наличие гомогенной эхоструктуры.
Полное отсутствие каких-либо вкраплений.
Наличие внешних очертаний, напоминающих полумесяц.

Признаки патологии могут быть представлены:

Наличием неоднородной структуры (как правило, к этому приводят доброкачественные опухоли).
Повышенной эхогенностью (исключением являются некоторые онкологические болезни крови, не сопровождающиеся повышением эхогенности, но обязательно провоцирующие возникновение спленомегалии).
Наличием выраженной спленомегалии – патологического увеличения размеров селезенки.
Неправильной формой органа.

Обнаружение даже незначительных отклонений от стандартных параметров имеет важное диагностическое значение, требующее обязательной консультации квалифицированного специалиста.

Перкуссия селезенки.

Рис. 64. Перкуссия селезенки:

Пальпация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа обнаруживается пальпаторно только при ее увеличении и уплотнении. Пальпацию ее (рис. 62) следует проводить натощак, при пустом желудке. Предварительно необходимо пропальпировать большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу и определить локализацию последней. Пальцы пальпирующей правой руки устанавливают горизонтально, параллельно продольной оси поджелудочной железы, на 2-3 см выше большой кривизны желудка. Их движениями вверх во время вдоха создают кожную складку. Затем при каждом выдохе пальцы постепенно погружаются в брюшную полость до ее задней стенки и соскальзывают сверху вниз.

В норме поджелудочная железа пальпируется через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5-2 см.

Рис. 62. Пальпация поджелудочной железы в положении больного на спине и на правом боку.

При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела.

Пальпация желчного пузыря.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье - Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова - Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

Пальпация печени.

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец - на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1-2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Рис. 59. Пальпация печени:
а – обычная;
б – толчкообразная.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.

В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело - печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.

Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое - при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

Рис. 60. Нормальные размеры печени (по Курлову).

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии - косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9±1-2 см, по передней срединной - 8±1-2 см, по левой реберной дуге - 7±1-2 см.

Перкуссия печени.

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева - по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Рис. 58. Перкуссия печени:
а - схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в - определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д - определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е - определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной - на 1,5- 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной - по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического - выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1-1,5 см.

Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука - под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 64, а) располагают по средней подмышечной линии в VI-VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.

Рис. 64. Перкуссия селезенки:
а - положение пальца-плессиметра при определении верхней и нижней границ селезенки;
б - передней и задней границ.

Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, а) устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.

Для определения передней границы селезенки (рис. 64, б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.

Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см (рис. 65).

Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).

В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.

Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.

Пальпация селезенки

Может проводиться: либо стоя с приподнятыми вверх руками, либо лежа на правом боку. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Ведут перкуссию сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой и делают отметку со стороны ясного звука. В норме верхняя граница селезеночной тупости располагается на IX ребре. Для определения нижней границы селезеночной тупости палец-плессиметр располагают ниже XII ребра и перкутируют по той же линии в направлении снизу вверх до появления тупого звука. В норме нижняя граница находится на уровне XI ребра. Расстояние между полученными точками характеризует ширину селезеночной тупости и в среднем равно 4 см.

Определение передней и задней границы селезеночной тупости осуществляется с помощью перкуссии по Х ребру. Палец-плессиметр располагают у края левой реберной дуги перпендикулярно этому ребру и перкутируют до перехода тимпанического звука в тупой. В норме передняя граница селезеночной тупости не должна выходить за левую суставную линию (линия, соединяющая край XI ребра с местом соединения левой ключицы с грудиной). Чтобы найти заднюю границу селезеночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно Х ребру между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями и перкутируют вдоль этого ребра кпереди до появления тупого звука. Измерив расстояние между данными точками, получают длинник селезенки (в среднем 6 см).

Перкуссия живота

Проводят вниз от пупка в положении лежа и стоя и к боковым поверхностям в обоих направлениях. В положении лежа на спине, палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов живота до перехода тимпанического звука в тупой. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.

Статьи по теме