Найти на сайте
ГлавнаяОпухоли

Диффузное увеличение щитовидной железы 1 степени. Диффузный (эндемический) зоб

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь, ДТЗ) - заболевание, характеризующееся избыточной выработкой гормонов тканью щитовидной железы вследствие усиленной стимуляции ее функции вырабатывающимися в иммунной системе антителами.

Наиболее часто диффузный токсический зоб встречается у женщин. У мужчин заболевание встречается почти в 8 раз реже. Наиболее часто диффузный токсический зоб встречается у людей среднего возраста (в промежутке между 30 и 50 годами). Значительно реже встречается диффузный токсический зоб у детей и молодежи, пожилых пациентов.

Зоб

Зоб - это стойкое увеличение щитовидной железы невоспалительного и незлокачественного характера. Распространение термина «зоб» на воспалительные (тиреоидиты) и злокачественные (рак, саркома) заболевания органа нецелесообразно, хотя и применяется некоторыми хирургами.

По функциональным проявлениям различают токсический, нетоксический и гипотиреоидный зоб. Увеличение щитовидной железы при зобе бывает локальным (узловой зоб), диффузным (диффузный зоб), и смешанным.

Причины диффузного зоба

Судя по всему, основной причиной развития диффузного токсического зоба является возникновение определенного (пока не установленного наукой) генетического дефекта в системе регуляции выработки антител иммунной системой. Результатом нарушения регуляции является выработка антител против ткани собственной щитовидной железы пациента.

При диффузном токсическом зобе иммунная система, основной функцией которой является борьба против всего чужеродного (вирусов, бактерий, простейших, опухолевых клеток), начинает «борьбу» с тканью собственной щитовидной железы, воспринимая определенные ее компоненты как чужеродные.

По странному стечению обстоятельств, антитела, вырабатываемые при ДТЗ против ткани щитовидной железы (так называемые антитела к рецептору ТТГ), оказывают на ткань щитовидной железы не разрушающее, а стимулирующее действие.

Связываясь с рецептором (чувствительным участком, предназначенным для считывания «команд» гормона ТТГ, вырабатывающегося в головном мозге и стимулирующего функцию щитовидной железы), антитела оказывают на него действие, подобное действию ТТГ – т.е. стимулируют рост железы и выработку гормонов.

На данный момент диффузный токсический зоб является единственным известным науке аутоиммунным заболеванием, при котором отмечается повышение функции атакуемого иммунной системой органа. Наличие генетического дефекта подтверждается и повышенной встречаемостью заболевания у детей больных диффузным токсическим зобом.

Налицо явная семейная предрасположенность к развитию диффузного токсического зоба, хотя, безусловно, появление заболевания у одного из родителей еще не говорит о том, что диффузный токсический зоб возникнет и у детей – речь идет, прежде всего, о статистических закономерностях, а не абсолютной предрасположенности.

Степени диффузного зоба

Наиболее простым способом определения зоба является прощупывание щитовидной железы. Этот метод дает возможность обнаружить, в какой степени увеличена железа.

Разделяют несколько степеней зоба согласно системе Николаева:

  • 0 степень – щитовидную железу нельзя прощупать, и она не видна,
  • 1 степень – щитовидную железу нельзя увидеть, но ее можно прощупать,
  • 2 степень – щитовидная железа видна, когда человек совершает глотательные движения,
  • 3 степень – контуры щитовидной железы нарушают форму шеи, делая ее толстой,
  • 4 степень – зоб виден очень сильно, шея становится уродливой формы,
  • 5 степень – щитовидная железа настолько велика, что оказывает компрессию на близлежащие органы.

Симптомы диффузного зоба

Симптомы диффузного зоба складываются из:

  • увеличения щитовидной железы;
  • симптомов тиреотоксикоза (потеря веса, слабость, нервозность, потливость, тремор, тахикардия);
  • глазной симптоматики.

Эндокринная офтальмопатия развивается не у всех больных диффузным токсическим зобом и проявляется экзофтальмом, припухлостью век, гиперемией склер и конъюнктив, нарушением подвижности глазных яблок.

При прогрессировании беременности выраженность тиреотоксикоза уменьшается (вплоть до ремиссии) в связи со снижением в крови концентрации тиреостимулирующих иммуноглобулинов на фоне развивающейся физиологической иммуносупрессии. Клинические признаки лёгкого тиреотоксикоза во многих отношениях напоминают проявления самой беременности.

У беременных женщин часто наблюдается одышка, связанная с лёгким компенсированным алкалозом. Объём циркулирующей крови и частота сердечных сокращений у них возрастают и нередки тахикардия и сердцебиения.

Аппетит повышается, по сравнению с небеременными, учащаются жалобы на утомляемость, слабость, нарушение сна и эмоциональную лабильность, раздражительность, потливость.

При тиреотоксикозе на фоне беременности все эти симптомы приобретают большую тяжесть, и, кроме того, появляются более специфические симптомы диффузного зоба, к которым относятся зоб и офтальмопатия.

Среди разнообразных проявлений болезни выделяют четыре основных симптома:

  • тремор,
  • экзофтальм,
  • тахикардия.

Тремор пальцев рук особенно заметен, когда женщина закроет глаза и вытянет руки. Экзофтальм (пучеглазие) выражен у 60% женщин, у большинства из них - умеренный.

Часто наблюдаются и другие симптомы:

  • Грефе (блеск глаз),
  • Мёбиуса (слабость конвергенции),
  • Кохера (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз),
  • Штелвага (редкое мигание),
  • Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей),
  • Еллинека (потемнение кожи на веках).

Диагностируются перепады артериального давления. Тиреотоксикоз может сопровождаться субфебрилитетом, который в первые месяцы гестации трудно отличить от субфебрилитета беременных. Обострение болезни может носить форму тиреотоксического криза: резкого появления всех симптомов.

Криз развивается после психического стресса или перенесённой операции, травмы, инфекции, после родов. Симптомами криза служат

  • возбуждение,
  • дезориентация,
  • гипертермия,
  • артериальная гипертензия,
  • желтуха,
  • аритмии,
  • влажность кожи,
  • остро возникший экзофтальм.

У большинства женщин, начиная с 28–30 нед беременности развиваются признаки сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности, увеличение объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, тахикардия, вызванная усиленно функционирующей щитовидной железой, приводят к нарушению сердечной деятельности.

Различают три степени тяжести течения диффузного токсического зоба.

Лёгкое течение характеризуется повышенной нервной возбудимостью, потливостью, тахикардией до 100 в минуту, похуданием с потерей до 15% массы тела (3– 5 кг); глазные симптомы отсутствуют, трудоспособность сохранена.
Течению болезни средней тяжести свойственны тахикардия до 120 в минуту, похудание с потерей более 20% массы тела (8–10 кг), слабость, гипергидроз, выраженный тремор, повышение систолического и снижение диастолического давления, снижение трудоспособности.
При тяжёлой форме тиреотоксикоза похудание превышает 50% (кахексия), частота пульса до 140 в минуту, появляется мерцательная аритмия, возникают изменения печени, снижение функции коры надпочечников; больные нетрудоспособны.

Описания симптомов диффузного зоба

Лечение диффузного зоба

Лечение диффузного токсического зоба может быть оперативным и консервативным.

Хирургическое лечение

Абсолютными показаниями для оперативного лечения служат аллергические реакции или стойкая лейкопения (снижение абсолютного числа лейкоцитов), отмечаемые при консервативном лечении, большие размеры зоба (увеличение щитовидной железы выше III степени), нарушения ритма сердечных сокращений по типу мерцательной аритмии с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, выраженный зобогенный эффект мерказолила.

Оперировать больного следует при достижении им состояния медикаментозной компенсации, т.к. в противном случае в раннем послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение чаще всего состоит в применении производных мочевины. Монотерапия препаратами йода, перхлоратом калия, препаратами лития в настоящее время практически не используется.

Основным средством консервативного лечения диффузного зоба является отечественный препарат мерказолил или его аналоги - метимазол, карбимазол, тиамазол и др. Мерказолил прерывает синтез тиреоидных гормонов и оказывает иммунодепрессивный эффект.

Препарат избирательно накапливается в щитовидной железе. Суточная доза мерказолила составляет 30-40 мг, иногда при очень больших размерах зоба и тяжелом течении тиреотоксикоза она может достигать 60-80 мг. Поддерживающая суточная доза мерказолила обычно составляет 10-15 мг.

Препарат принимают непрерывно в течение 11/2-2 лет. Отсутствие стойкого эффекта после 2 лет лечения является показанием к операции. При предоперационной подготовке длительность приема мерказолила обусловлена достижением устойчивого эутиреоидного состояния.

Снижение дозы мерказолила строго индивидуально, его проводят, ориентируясь на признаки устранения тиреотоксикоза: стабилизацию пульса (70-80 ударов в минуту), увеличение массы тела, исчезновение тремора и потливости, нормализацию пульсового давления.

Так как все препараты тиомочевины могут вызвать лейкопению и тромбоцитопению, необходимо каждые 10-14 дней проводить клинический анализ крови (при поддерживающей терапии мерказолилом - 1 раз в месяц). Если больной не может в силу каких-либо обстоятельств наблюдаться у специалиста, рекомендуют оперативное лечение.

Лечение диффузного токсического зоба радионуклидом йода проводится у лиц старше 40 лет в специализированных отделениях. В дополнение к антитиреоидным средствам в лечении зоба диффузного токсического применяются b-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, седативные средства и сердечные гликозиды, препараты калия.

b-Адреноблокаторы, например, позволяют сократить период предоперационной подготовки за счет улучшения состояния сердечно-сосудистой системы что достигается как их прямым действием на b-рецепторы адреналина, так и влиянием на периферический обмен тиреоидных гормонов.

Однако при применении b-адреноблокаторов уже нельзя контролировать адекватность дозы тиреостатиков по частоте пульса, что затрудняет наблюдение больного в поликлинических условиях. Суточная доза b-адреноблокаторов составляет 60-80 мг, но может быть увеличена до 100-120 мг. Отмену препарата надо производить, постепенно уменьшая дозу.

Глюкокортикоиды необходимы в первую очередь больным диффузным токсическим зобом с острой и хронической надпочечниковой недостаточностью, а также больным с сочетанием зоба диффузного токсическоого и эндокринной офтальмопатии.

Известны случаи, когда быстрая блокада функции щитовидной железы мерказолилом или субтотальная струмэктомия приводили к прогрессированию экзофтальма. Поэтому лечение, сочетающегося с эндокринной офтальмопатией, требует, чтобы снижение концентрации тиреоидных гормонов в крови было постепенным, что достигается сочетанием приема мерказолила с препаратами тиреоидных гормонов.

Так как такие больные очень чувствительны к тиреоидным гормонам, доза их препаратов не должна превышать 5-10 мкг трийодгиронина или 15-20 мкг тироксина в сутки. Помимо этого проводится дегидратационная терапия (40 мг триампура 2 раза в неделю), в качестве иммунодепрессантов используются глюкокортикоиды (30-40 мг преднизолона в сутки).

Глюкокортикоиды могут применяться местно, в виде ретробульбарных инъекций дексазона по 0,5-1,0 мл ежедневно. 15-20 инъекций на курс. При предоперационной подготовке в сочетании с глюкокортикоидами дается также азатиоприн по 0,05 г 2 раза в день за 30-40 дней до операции.

Лечение тиреотоксического криза приводится большими дозами глюкокортикоидов, вводимых как внутривенно, так и внутримышечно. Суточная доза гидрокортизона гемисукцината достигает 800-1000 мг.

Начинать лечение следует с капельного введения водорастворимых форм гидрокортизона (100-200 мг). В течение суток допустимо введение от 2 до 6 л жидкости в зависимости от выраженности предшествующего обезвоживания и степени снижения АД.

Помимо глюкокортикоидов внутримышечно вводят минералокортикоиды - дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА), 10-25 мг в сутки, кортинеф - 1-2 таблетки в сутки (под контролем АД и диуреза). Для более быстрой блокады функции щитовидной железы через зонд в растворе в желудок или, если больной может глотать, через рот можно ввести 100-200 мг мерказолила в сутки.

На третьем месте в комплексе лечебных мер по ликвидации тиреотоксического криза находятся b-адреноблокаторы, которые можно начинать применять после стабилизации АД.

Суточная доза анаприлина обычно составляет 80-120 мг. Для предупреждения вторичной инфекции показаны антибиотики, при необходимости вводятся сердечные гликозиды. Использование жаропонижающих средств проблематично, т.к. они вряд ли могут ликвидировать гипертермию при тиреотоксическом кризе, а потенциальная лейкотоксичность делает нецелесообразной их комбинацию с мерказолилом.

Обсуждается вопрос о положительном влиянии амидопирина на калликреиновую систему, что, по мнению некоторых исследователей, позволяет использовать его для лечения тиреотоксического криза. При лечении тиреотоксического криза от внутривенного введения йода практически отказались, т.к. он не имеет преимуществ перед препаратами группы имидазола и обладает выраженными аллергизирующими свойствами.

Особого внимания заслуживает проблема лечения диффузного токсического зоба у беременных из-за возможного тератогенного влияния антитиреоидных антител на плод в результате их трансплацентарного переноса и аналогичного влияния лекарств, используемых для лечения зоба диффузноого токсического. Все это заставляет рекомендовать женщинам, больным диффузным токсическим зобом, предохранение от беременности.

Вместе с тем замечено, что во время беременности улучшаются качественные и количественные показатели, характеризующие Т-супрессоры, что позволяет снизить дозу антитиреоидных средств до минимальных поддерживающих: 5-10 мг мерказолила в сутки (высшая допустимая доза - 20 мг/сутки).

За рубежом в такой ситуации предпочтение отдается пропилтиоурацилу.

Прогноз диффузного зоба

Прогноз зоба диффузного токсического при правильном и своевременном лечении благоприятный, однако после оперативного лечения возможно развитие гипотиреоза. Причиной послеоперационного гипотиреоза обычно является прогрессирование аутоиммунного процесса или радикальность операции.

Профилактика диффузного зоба

Больным следует избегать инсоляции. Недопустимы злоупотребления йодсодержащими лекарственными средствами и пищевыми продуктами, богатыми йодом, особенно для лиц, имеющих в семье больных с диффузным токсическим зобом или аутоиммунным тиреоидитом.

Вопросы и ответы по теме "Диффузный зоб"

Вопрос: Зравствуйте подскажите может ли при диффузном зобе казатся ощущения пыли в горле как будто находищся в пыльном месте. Заранее благодарю.

Ответ: Может, но это не определяющий симптом.

Вопрос: Здравствуйте, у меня под вопросом узловой зоб, но мне сложно дышать, как будто что то мешает внизу горла, но глотать не больно и через нос дышать легче. От чего это может быть и на сколько опасно? Очередь к эндокринологу только через пол месяца подойдёт(

Ответ: Здравствуйте. Распространенные причины ощущения кома в горле: заболевания глотки, остеохондроз, нервное перенапряжение (зачастую ком в горле проходит при приеме успокоительных средств), а нервозность, в свою очередь, один из симптомов узлового зоба.

Вопрос: Здравствуйте, у меня диффузный зоб 2 степени. У меня отекают руки ноги. Кажется и лицо опухает. Это связано с зобом?

Ответ: При диффузном зобе возможен отек лица.

Вопрос: Может ли повышаться температура тела до высоких показаний при заболевании щитовидной железы и диффузном зобе?

Ответ: Высокая температура тела при заболеваниях щитовидной железы не характерна. На субфебрильную температуру (в пределах от 37,1 до 38°C) жалуются пациенты с гипертиреозом.

Вопрос: Здравствуйте. У меня дифузный зоб 2 степени. Не могло ли повлиять на развитие моей болезни, то что у меня в организме чего-то не хватает, а именно раньше мне постоянно хотелось есть глину, мел, сырой картофель. В небольших количествах я все это употреблял. Сейчас мне этого не хочется. И еще вопрос - проводить ли мне сцитографию щитовидки? Вредно ли это?

Ответ: Здравствуйте! Причиной развития диффузного токсического зоба является возникновение генетического дефекта в системе регуляции выработки антител иммунной системой. Сцинтиграфия является безопасным методом в радиационном плане. Побочные эффекты после процедуры в 99% случаев напрямую связаны с индивидуальной непереносимостью или аллергическими реакциями.

Вопрос: Здравствуйте. У меня токсический Зоб 0 степени. Как его лечить? Операцию надо делать? Спасибо.

Ответ: Здравствуйте! Терапию назначает лечащий врач по результатам обследований.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 49 лет. Я живу на севере. У меня диффузный зоб 2 степени. Я принимаю таблетки тирозол по 0.25 ежедневно с 2014 года. Результаты моих анализов в мае 2017: ТТГ -0,646, Т 4 св-10,925 В данный момент у нас нет врача-эндокринолога, уволился. Что мне делать? Продолжать пить эту дозировку? Можно ли мне пить настойку из грецких орехов молочной спелости?

Ответ: Здравствуйте! Продолжайте выполнять рекомендации врача, но нужно найти возможность показаться специалисту.

Вопрос: УЗИ показало объем долей щитовидной железы 28,21 см. куб. (при норм 25). По анализам Т3, Т4 и ТТГ в норме. Диагноз - диффузный зоб 1 степени. Эутиреоз. Чувствую что сдавливает и слегка затруднено глотание. Эндокринолог прописала Йодомарин в течении 3-х месяцев. Неужели правда можно вылечиться только им?

Ответ: Здравствуйте! Диффузный токсический зоб 1 степени хорошо поддается медикаментозной корректировке. Иногда для стабилизации состояния достаточно пересмотреть рацион пациента, отдав предпочтение сбалансированному питанию. Выполняйте рекомендации лечащего врача.

Вопрос: Добрый день! У меня диффузный зоб 2 степени, можно ли при таком диагнозе забеременеть, и не опасно ли это для будущего ребенка?

Ответ: Здравствуйте! При планировании беременности у больных диффузным токсическим зобом пытаются достичь стойкой ремиссии заболевания. Оптимальным временем для планирования семьи считают полное устранение тиреотоксикоза с обязательным исчезновением из крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов до наступления беременности. Иначе тиреостимулирующие иммуноглобулины поступают в кровь плода, стимулируют его щитовидную железу и развивается врождённый тиреотоксикоз.

Вопрос: Здравствуйте! Моей маме поставили диагноз - диффузный зоб 5 степени. По результатам анализа на 4 гормона 3 из них оказались ниже нормы, четверый выше нормы (не могу сказать какие конкретно). Назначили препарат меркозолин (пропить 3 мес), этинол (для сердца) и аскорбиновую кислоту. И еще по результатам биохимического анализа гемоглобин 140 мл. Вопросы: 1. Назначают ли при этом зобе эти препараты. 2. Как может влиять такой высокий гемоглобин на сердце. 3. Эндокринолог также сказала, что если препараты не помогут, то возможна операция, скажите, делают операцию при таком зобе? Спасибо!

Ответ: Здравствуйте! При диффузном токсическом зобе назначают тиреостатические препараты, одним из которых является мерказолил. При неэффективности медикаментозной терапии, действительно рекомендуют операцию или терапию радиоактивным йодом.

Вопрос: Добрый день, мне 17 лет. У меня диффузный зоб. Сказали, что по размеру 3 степень, а по возросту показание 2 степень. Правая доля 12,7. Левая 15,02 V 22,7. У меня в данное время раздражительность, плаксивость, давление 120-80, 140-50 когда я злюсь. У меня еще сердцебиение быстрое, тахикардия. Не в норме ТТГ. Скажите, что делать и как лечиться? Зарание вам спасибо!

Ответ: Вам надо как можно быстрее обратиться на очную консультацию эндокринолога, обязательно сдать клинический анализ крови.

Вопрос: Здравствуйте. Меня зовут Анна, мне 35 лет. Полгода назад поставили диагноз диффузный зоб 2 степени. Пролечилась стационарно 2 месяца назад. На данный момент ежедневно принимаю 10мг тирозола. У меня увеличилась масса тела уже на 7 кг. При росте 160см я весила 50кг, а сейчас 57. И вес продолжает расти. Если способ это предотвратить, может поменять препарат? Второй вопрос: лечащий врач говорит что тирозол необходимо принимать минимум 2 года, так ли это? И третий вопрос: при данном заболевании и приеме препарата возможно ли (изредка) употребление алкоголя, никотина?

Ответ: Здравствуйте! Тирозол - действительно надо принимать длительное время, иначе возможен повтор тиреотоксикоза, справиться с которым намного сложнее. Относительно набора веса - такое бывает. Но это связано не с тем, что вы принимаете тирозол, а с тем, что в ходе лечения изменилась скорость обменных процессов в организме. Поэтому, Ваш рацион питания и степень физической активности, возможно, следует пересмотреть.

Вопрос: Какие современные методы хирургического лечения диффузного токсического зоба используются в мире?

Ответ: Современные методики хирургического вмешательства при диффузном токсическом зобе направлены на сохранение минимально возможного количества ткани щитовидной железы (предельно-субтотальная резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия). Ранее применявшиеся методики не обеспечивали прогнозируемого исхода заболевания и вызывали рецидив ДТЗ в 8-80% случаев. Современные методики хирургического лечения направлены на создание послеоперационного гипотиреоза, который легко корректируется с помощью дозированных препаратов Левотироксина, и не вызывает снижения качества жизни пациентов. В основе современных методов хирургического лечения лежит субфасциальная резекция щитовидной железы с выделением возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез, чтобы избежать развития таких послеоперационных осложнений как паралич голосовых связок и гипопаратиреоз.

Вопрос: Диагноз - диффузный зоб 1 степени. Эутиреоз. Хронический вирусный гепатит с, минимальная клиническая активность. Можно ли оперировать щитовидку?

Ответ: Здравствуйте. Необходимость оперативного лечения существует в том случае, если медикаментозное лечение не принесло эффекта, либо в щитовидной железе на УЗИ обнаружено много узлов. При предоставленных вами данных о своем состоянии здоровья противопоказаний для операции нет, однако не совсем понятно по каким показаниям вы собрались ее делать.

Вопрос: Здравствуйте у меня дифузный зоб 2 ст (хашимото). Недавно я обнаружила опухоль груди. как лечить и зоб может привести к раку груди?

Ответ: Здравствуйте. Вы обращались к врачу-маммологу или онкологу по поводу обнаруженной опухоли в груди? Скорее всего, зоб и опухоль в груди никак не связаны. Лечение зоба Хашимото, как правило, осуществляется с помощью препаратов, содержащих гормоны щитовидной железы. Дозировка препаратов и длительность лечения определяется лечащим врачом-эндокринологом.

Патологические изменения в тканях щитовидной железы могут спровоцировать изменение гормонального фона. Диффузный зоб 1 степени - одно из таких состояний. Если заболевание застать на ранних стадиях, терапия пройдет более успешно, ведь функции щитовидной железы еще не нарушены. Классификация такого заболевания, причины и методы лечения подробно описаны в информации далее.

Гипертрофия щитовидной железы называется общим термином - зоб. В зависимости от причин, активирующих ее увеличение, можно говорить и о рисках для пациента. Несмотря на распространенность таких заболеваний, а ведь в эндокринологии зоб щитовидной железы занимает «почетное» второе место после сахарного диабета, природа происхождения практически неизвестна.

Особенности заболевания:

  • Женщины более подвержены риску заболеть. В среднем пациентов — женщин почти в восемь раз больше, нежели мужчин.
  • Появление зоба относят к аутоиммунным заболеваниям.
  • Возрастная группа риска - от 30 до 50 лет. Диагностика в детском возрасте и у пожилых людей происходит значительно реже.
  • Спровоцировать заболевание может недостаточное поступление йода в организм, а также его переизбыток.
  • Отмечается наследственная предрасположенность появления патологий щитовидки.
  • Приобретенный зоб может отмечаться при неправильном лечении и приеме гормональных препаратов.
  • Все чаще отмечается увеличение нарушений эндокринной системы вследствие врожденной недостаточности органа.

Несмотря на такую широкую распространенность, относится несерьезно к заболеванию щитовидки нельзя. Нарушаются функции всех внутренних органов, которые постепенно проявляются все больше, по мере развития заболевания.

Как зоб влияет на функции систем:

  1. Эндокринные нарушения. Снижение или резкий набор веса, сбой в менструальном цикле у женщин. У мужчин могут возникнуть снижение либидо и проблемы с потенцией.
  2. Нервно соматические проявления. Синдром хронической усталости, снижение работоспособности и проблемы со сном - все это говорит о возможных проблемах со щитовидной железой. На поздних стадиях зоба может наблюдаться тремор конечностей, чувство тревоги и нарушения работы ЦНС.
  3. Проблемы с сердечным ритмом. Начинаются такие неполадки нерегулярной тахикардией, постепенно перерастая в сердечную недостаточность.
  4. Офтальмологические нарушения. Развивается периорбитальный отек, приводящий к «вспучиванию» глазного яблока (один из характерных признаков на поздних стадиях), а также неполному смыканию век.
  5. Дыхательная система. По мере увеличения щитовидной железы в размерах могут отмечаться трудности дыхания, появится отдышка и болезненность при глотании.

Щитовидная железа – орган эндокринной системы, принимающий непосредственное участие в регуляции всех видов обмена веществ. При воздействии неблагоприятных внешних или внутренних факторов может развиваться патологическое состояние – зоб 1 степени щитовидной железы. Это местное проявление изменений как в самой железе, так и во всем человеческом организме.

Почему образуется зоб

Стойкое увеличение ткани щитовидной железы вследствие нарушения ее функций или структуры называется зобом. Этот термин объединяет в себе сразу несколько возможных состояний щитовидки, характеризующихся разрастанием эндокринной ткани. Основными причинами патологических изменений могут быть:

  • период гормональной перестройки (беременность, пубертатный период, климакс);
  • недостаток йода в организме;
  • нарушения иммунной системы;
  • воспаление (аутоиммунное или инфекционное) в эндокринной ткани.

Разновидности заболевания

Функцией щитовидной железы, как неотъемлемой части эндокринной системы, является выделение гормонов – йодосодержащих тироксина и трийодтиронина. Зоб, в зависимости от состояния продуктивной функции, может развиваться при следующих состояниях:

  • Гипотиреоз, когда увеличение происходит на фоне недостаточного для нормальной жизнедеятельности количества гормонов.
  • Гипертиреоз, при котором по определенным причинам гормоны выделяются в избыточном количестве.
  • Эутиреоз, когда продукция необходимых гормонов в норме, но из-за действия неблагоприятных факторов щитовидная железа претерпевает патологические структурные изменения.

Существует несколько степеней увеличения эндокринной ткани щитовидной железы (классификация,введенная Всемирной Организацией Здравохранения):

  • 0 степень характеризует отсутствие заболевания;
  • 1 степень: зоб не визуализируется при привычном расположении шеи, но ощущается при пальпации (поверхностном ощупывании);
  • 2 степень: увеличение ткани хорошо видно в любом положении шеи.

Таким образом 1 степень увеличения может протекать незаметно для больного, ввиду отсутствия визуальных признаков. На данной стадии пальпироваться может вся щитовидка или только ее перешеек. На фото зоб щитовидной железы 1 степени.

В зависимости от характера и распространенности структурных изменений выделяют следующие разновидности:

  • (сравнительно равномерное разрастание ткани, происходит с наибольшей скоростью);
  • узловой (наличие плотных единичных или спаянных образований в толще стромы железы);
  • коллоидный (накопление видоизмененной неплотной соединительной ткани в железе).

Симптомы заболевания

Из-за довольно скудной и неспецифичной симптоматики, на фоне которой все же страдает щитовидная железа, зоб 1 степени зачастую остается долгое время не диагностированным. Для успешного консервативного лечения без оперативного вмешательства необходимо распознать болезнь как можно раньше. Первыми признаками патологии, на которые обязательно стоит обратить внимание, являются снижение работоспособности, частые головные боли, признаки отечности лица или конечностей, частая смена настроения и апатия.

Начало развития заболевания на фоне гипертиреоза сопровождается небольшим повышением температуры тела, появлением тремора, развитием тревожности. 1 степени зачастую протекает бессимптомно, а структурные изменения железы выявляются случайно в ходе сторонних исследований.

Современные методы лечения

На ранних стадиях развития используются консервативные методики лечения. В первую очередь устраняется найденная причина патологического процесса: восполняется недостаток йода, при необходимости проводится заместительная терапия, подавляются активные воспалительные и дистрофические процессы. При явлениях гипотиреоза восполняют недостаток естественных гормонов синтетическими (левотироксин, эутирокс). Антитиреоидные препараты используются при изначальном избытке йодсодержащих гормонов. В некоторых случаях достаточно скорректировать диету и включить прием витаминно-минеральных добавок с достаточным содержанием йода. Комплекс лечебных мероприятий составляется врачом-эндокринологом на основании разновидности и факторов развития патологии только после подтверждения диагноза.

Диффузный зоб 1 степени - это не воспалительное увеличение щитовидной железы. Диффузное увеличение щитовидной железы проходит, равномерно затрагивая весь орган. Увеличение постепенно деформирует шею, создает проблемы эстетические, медицинские. При этой патологии возникает множество проблем со здоровьем. Если вовремя не заняться лечением заболевания еще в начале его появления, то дальнейшее его развитие приведет к тяжелым расстройствам внутренних органов.

Проявляется данная патология благодаря чрезмерному синтезу тиреоидных гормонов.

Развивается диффузно токсический зоб (ДТЗ) по причине возникновения генетического сбоя, связанного с регуляцией синтеза антител. В результате какого-то изменения проистекает синтез антител к собственному органу. При данной патологии иммунитет начинает борьбу с собственной ЩЖ, принимая ее как чужеродную. В таких условиях возрастает стимуляция щитовидки к синтезу гормонов, одновременно совершается равномерное увеличение объемов органа.

Только данная патология создает условия, что антитела не разрушают щитовидку, а заставляют ее увеличить синтез гормонов. ДТЗ пока единственное известное аутоиммунное заболевание, во время которого осуществляется увеличение деятельности эндокринного органа, который атакует иммунная система.

Известно, что происходит подобная патология благодаря генетическому дефекту. Только этим объясняется появление ДТЗ у детей.

Болезнь ДТЗ чаще всего поражает женщин. Мужчины заболевают в восемь раз меньше, но болезнь у них протекает в тяжелых формах. Заболеванию подвергаются люди возрастом 30 – 50 лет. Крайне редко ДТЗ можно встретить у молодых людей. Почти не страдают от этой патологии люди преклонного возраста.

Считается, что Базедова болезнь есть результат:

  1. Мутации, которая происходит в генах.
  2. Инфекционных заболеваний.
  3. Серьезных черепно-мозговых травм.
  4. После перенесенных сильных психических расстройств.
  5. У женщин после частых гормональных перестроек.

Результат этих факторов провоцирует появление сбоев деятельности иммунной системы. Возможно, по какой-либо из перечисленных причин иммунная система воспринимает ЩЖ как чужеродное тело и начинает ее атаковать. В результате ЩЖ начинает защищаться, вырабатывая активно гормоны, при этом сама увеличивается в объеме. Вдобавок воспаление иммунной системы вызывает воспалительный процесс в области глаз и на голенях.

Причины и механизмы, которые характерны для развития диффузного токсического струма:

  1. Самая первая причина развития патологии - это наследственная. ДТЗ чаще всего определяется у родственников, которые переболели этим недугом. Дело в том, что кровь получила антитела, связанные с мембраной тиреоцитов, которые имеют способность стимулировать увеличение щитовидки. То есть происходит образование совершенно новых клеток и новых фолликулов, они способны вырабатывать большое количество гормонов, которые могут вызывать интоксикацию организма.
  2. Недостаток йода, поступающего с продуктами питания и водой. Щитовидке требуется систематическое поступление йода, поскольку он является основой для синтеза гормонов. При данной ситуации недостаток йода способствует росту тиреоцитов. Тиреоциты же вылавливают йод из крови.
  3. Самолечение йодсодержащими препаратами, а также работа на производствах, которые используют йод. Увеличивающийсяорган постепенно привыкает активно вылавливать йод за период его дефицита и продолжает делать то же самое, когда поступление йода может превышать допустимые нормы. При таких обстоятельствах резко возрастает синтез гормонов, происходит отравление организма, то есть наступает тиреотоксикоз. Такое положение носит название: йод-базедов феномен. Лечение этой ситуации возможно только оперативным вмешательством, во время которого удаляется большая часть щитовидной железы.
  4. Женщины наиболее предрасположены к проявлению ДТЗ, поскольку женский организм постоянно переносит гормональные перестройки: при беременности, во время лактации, а также за период наступления климакса. То есть процессы, затрагивающие деятельность любых желез организма. Поскольку все железы организма взаимосвязаны, поэтому и деятельность щитовидки изменяется сразу, как только наступает период любых гормональных нарушений.
  5. Болезни аутоиммунного типа, это диабет или ревматоидный артрит либо склеродермия. За период развития этих болезней совершаются изменения в деятельности иммунитета. Антитела, выработанные к имеющимся проблемам, начинают атаковать клетки щитовидной железы, воспринимая их как чужие.
  6. Данная патология обычно поражает людей до 40 лет, это период, когда деятельность иммунной системы наиболее активна.

Пусковые факторы, вызывающие увеличение щитовидной железы 1 степени:

  1. Проявиться болезнь может при сильном нервном истощении. Такое состояние возможно, если случаются частые либо длительные стрессовые ситуации, или случился сильный психологический удар. Такие проблемы разрушающе действуют на нервные окончания, которыми покрыта щитовидная железа, обеспечивающая стабильную деятельность органа.
  2. Перенесенные болезни, курение, тяжелый физический труд, переохлаждения – эти проблемы снижают защитные функции иммунитета. Такие сбои деятельности иммунитета вполне могут стать первопричиной, по которой антитела попадают в кровь, а далее производят атаку лимфоцитов на щитовидку.
  3. Оперативное вмешательство на железе по удалению узла вполне может стать причиной равномерного разрастания тканей щитовидной железы. Разрастаясь таким образом, ЩЖ пытается восстановить свои утраченные функции.

Заболевание развивается постепенно. В зависимости от степени, в которой находится болезнь, подбирают метод лечения. Потому что каждому виду требуется другой подход к лечению. Чем выше эта степень, тем больше поражений и сложнее лечение.


Диффузное увеличение щитовидной железы классифицируется по системе Николаева следующим образом:

  1. Нулевая - определяет самое начало, когда увеличение ЩЖ при пальпации не прощупывается.
  2. Первая – разрастание щитовидки визуально незаметно, но во время пальпации ее можно осязать.
  3. Вторая – разрастание ЩЖ заметно при глотательных движениях.
  4. Третья – струм щитовидки искажают форму шеи.
  5. Четвертая – струм уродливой формы изменяет шею и приносит физические страдания.
  6. Пятая – разросшийся струм создает сильное давление на близлежащие органы.

По другому виду квалификации ДТЗ делится не только согласно разросшемуся объему щитовидки, но учитывается тяжесть тиреотоксикоза.

  1. Первыйсубклинический – несложный. Заболевание проявляет себя нервозным состоянием пациента, сниженной работоспособностью, потерей веса на 10 -20%, появлением тахикардии.
  2. Второйманифестный - определяет среднюю форму заболевания. При этой степени усиливаются приступы тахикардии, пульс 120 ударов, темпы потери веса очень высокие, постоянное ощущение усталости.
  3. Самая тяжелая форма заболевания - токсический зоб 3 степени. При этой форме организм обессилен полностью. Присутствуют сердечные проблемы, связанные с недостаточностью, мерцательная аритмия, почечная недостаточность. Вместе с потерей веса происходят серьезные изменения психики.

Выбор способа лечения заболевания зависит от того, насколько активным является эндокринный орган, то есть степенью развития тиреотоксикоза.

Выявленный диффузный зоб 1 степени свидетельствует о том, что эндокринный орган разрастается в объемах равномерно, но пока небольших размеров. При пальпации она ощущается, но внешних изменений пока незаметно. Такое состояние определяется, как легкие проявления тиреотоксикоза. Очень редко, но небольшое разрастание ЩЖ может спровоцировать тяжелые формы, вызванные отравлением организма тиреотропными гормонами.

При диффузном зобе с присутствием легкой формы тиреотоксикоза проявляются следующие симптомы:

  • постоянная усталость;
  • увеличенная нервозность;
  • сокращения сердца около 100 ударов в минуту;
  • снижение веса на 15% при хорошем аппетите;
  • подрагивание конечностей.

Диффузный токсический зоб 2 степени с тиреотоксикозом признаки его проявления:

  • сердечные сокращения частотой 100 - 120 ударов в минуту;
  • высокое давление;
  • потеря веса на 20 %;
  • нервозность, беспричинная раздражительность, проявление агрессии, резкая смена настроения, ненужная суетливость, сложности с засыпанием, бессонница;
  • слабость во всем теле, дрожание тела, повышенная активность рефлексов;
  • поносы;
  • проблемы с высокой температурой, потливость;
  • отечность ног;
  • слоение ногтей;
  • у женщин нарушение месячного цикла.

Пучеглазие или глаза навыкат и даже снижение качества зрения – это основные признаки болезни Базедова.

В самом начале развития диффузный токсический зоб 1 степени себя не выдает. Разрастание эндокринного органа начинается, когда его вес становится 40 - 50 г вместо 20 г. Именно в это время появляется опухлость, которая искажает шею, то есть, когда развивается диффузный зоб 2 степени. В этот период обе доли одинаково возрастают, а шея деформируется. Если объемы разрастания в пределах 50-60 мл, в таком положении совершается сдавливающий эффект на рядом расположенные органы и нервные окончания.

Изменения при развитии щитовидной железы 2 степени приводят к более явным и визуально заметным проявлениям:

  1. Ощущается постоянное сдавливание шеи.
  2. Появляются сложности проглатывания.
  3. Дыхание сопровождается шумным эффектом.
  4. Постоянная одышка, даже в лежачем положении.
  5. Приступы головокружения.

Щитовидная железа 2 степени дает возможность обнаружить образование самостоятельно. ЩЖ в этот период не приносит болезненных ощущений, еще не произошло спаивание с кожей, ее движения во время глотания происходят совместно с гортанью. При пальпации ощущается мягкая, относительно эластичная железа, уплотнения возможны, но встречаются редко и без узлов.

Если в самом начале видимых изменений не совершается, то при дальнейших развитиях открываются более яркие признаки. Безобразное разросшееся образование на шеи, искажает внешность пациента, чем добавляет немало страданий.

Другой явный признак, который сопровождает эту патологию — это проблемы выпученных глаз. При аутоиммунном воспалении одновременно происходит отек тканей, которые окружают глаза.

Поэтому глаза с характерным блеском широко открыты, создают впечатление злобного вида, а сопровождается высоким сердечным ритмом.

Очень заметна повышенная потливость, которая объясняется высокой активной деятельностью потовых желез. На коже отражаются все признаки отека, в этот период она имеет сходство с апельсиновой коркой.

Потеря веса с каждым днем становится явной. Дело в том, что происходит ускоренный метаболизм, то есть все запасы организма сжигаются, переходя в энергию. По этой причине появляется стабильно субфебрильная температура тела 37-37,5 о C без особых причин.

Расстройства нервной системы, которые проявляются как триммер конечностей, необъяснимая суетливость, постоянные проявления раздражительности, непокидающее чувство тревожности, проблемы с засыпанием, тревожный сон. Подобные изменения происходят в результате происшедшего отравления всей нервной системы гормонами ЩЖ.

У женщин изменения месячного цикла, возможно полное отсутствие месячных выделений периодом полугода иногда больше. У мужской половины снижается сексуальное влечение. Появление импотенции это следствие, вызванное нарушением работы репродуктивной системы, которые вызваны изменениями во всей эндокринной системе.

Лечение струма обычно направляют на выравнивания стабильного синтеза тиреоидоов. Для достижения этой цели используются как лекарственные препараты, так и оперативное вмешательство, а порой и радиоактивный йод. На подбор метода влияет на развитие болезни, состояние пациента.

Зоб щитовидной железы или струма – это увеличение объема щитовидной железы. Зоб не самостоятельная патология, а скорее группа болезней, которые проявляются увеличением щитовидки. Иногда орган разрастается настолько, что деформирует шею и сдавливает окружающие органы.

Основными причинами появления зоба считается недостаток йода в пище и воде, наследственная предрасположенность или плохая экологическая обстановка.

Проявления зоба щитовидной железы зависят от ее гормонообразующей функции.

  • Гипотиреоз . Снижена выработка гормонов. Это состояние вызывает снижение замедление всех обменных процессов в организме: ожирение, отечность, заторможеность.
  • Тиреотоксикоз . Повышена выработка гормонов. Обменные процессы протекают очень быстро, что вызывает похудание и повышенную нагрузку на нервную систему.
  • Эутиреоз . Выработка гормонов соответствует норме. В этом случае проявления зоба зависят от размера щитовидной железы.

Степени увеличения щитовидной железы:

1 степень. Признаков увеличения не выявляется.
2 степень. Увеличение не заметно при нормальном положении шеи, но зоб прощупывается при пальпации.
3 степень. Зоб можно обнаружить при осмотре и пальпации.

На сегодняшний день в России зоб обнаружен более чем у миллиона людей. Эту патологию диагностируют у женщин в 6 раз чаще, чем у мужчин. Такая статистика связана с особенностями женского организма, который больше подвержен гормональным колебаниям: во время месячных, беременности и климакса .

Зоб часто возникает в период гормональной перестройки у подростков. Еще один опасный период для щитовидки начинается после 50 лет, когда в связи с возрастными изменениями ухудшается работа желез внутренней секреции.

Зоб щитовидной железы – патология, описанная в трактатах древнего Египта, Индии и Античной Греции. Еще за 2000 лет до нашей эры, китайцы лечили зоб морскими водорослями, богатыми йодом. Они связывали его появление с плохим качеством воды и проживанием в гористой местности. С этими утверждениями согласна и современная медицина.

В Средневековье ангелов и демонов часто изображали с зобом щитовидной железы. А в эпоху Возрождения итальянские живописцы изображали Мадонну с характерным для зоба утолщением на шее. Это явление было настолько массовым, что считалось нормой.

В 18 веке ученые связывали зоб со слабоумием и кретинизмом, что соответствует действительности. Считалось, что вылечить человека с увеличенной щитовидкой может только король. «Король прикасается, и Бог исцеляет» произносил французский монарх, прикладывая руку к больному. По записям, Генрих IV, таким образом вылечил более полутора тысяч людей.

Почему возникает зоб?

Зоб щитовидной железы – собирательное понятие для разных болезней, каждая из которых имеет свой механизм возникновения. Поэтому необходимо рассматривать их отдельно.

Эндемический зоб щитовидной железы

Появление эндемического зоба щитовидной железы связано с недостаточным поступлением йода с продуктами питания и водой на определенных территориях. Заболевание характеризуется увеличением объема железы и снижением количества ее гормонов – тироксин и трийодтиронин.

Механизм возникновения патологии связан с дефицитом йода. Этот элемент необходим щитовидной железе для выработки гормонов, регулирующих основные процессы в организме. Для того чтобы получить его, щитовидка фильтрует большие количества крови, до 4 литров за 20 минут. Если же йода мало, она увеличивает свои размеры и массу, пытаясь таким образом нарастить количество клеток, отвечающих за выработку гормонов. Но поскольку концентрация йода в ткани поджелудочной железы ниже нормы, то достичь нужной концентрации тироксина и трийодтиронина все равно не удается. Чтобы стимулировать щитовидную железу работать эффективнее, гипофиз выделяет гормон тиреотропин (тиреотропный гормон). Это вещество вызывает активное деление клеток щитовидки, и дальнейшее увеличение ее объема и массы.

Эндемическим такой зоб назван потому, что есть определенные районы - эндемические, где большинство людей страдают от дефицита йода. Это не только высокогорные местности, но и крупные города. Недавно Москва и Московская область стали считаться эндемической местностью.

Базедова болезнь

Другие название базедовой болезни – болезнь Грейвса или диффузный токсический зоб . Это аутоиммунное заболевание, которое сопровождается увеличением размера щитовидной железы и усиленной выработкой ее гормонов. Избыток йодсодержащих гормонов приводит к отравлению организма.

Спровоцировать базедову болезнь могут мутации в определенных генах, инфекции , черепно-мозговые травмы, психические потрясения, гормональная перестройка при беременности. Под действием этих факторов нарушается работа иммунной системы. Клетки иммунитета принимают щитовидную железу за чужеродный объект и атакуют ее. Это вызывает защитную реакцию щитовидки – ее клетки начинают активно делиться, при этом увеличивается и количество гормонов, которые они вырабатывают.

Зоб Хашимото

Зоб Хашимото или тиреоидит Хасимото – хроническое воспаление щитовидной железы, вызванное дефектом иммунной системы, встречается у 3% людей. Антитела атакуют ткань щитовидки, принимая ее клетки за чужеродные микроорганизмы. Но в отличие от базедовой болезни, выработка гормонов снижается. Это происходит из-за того, что клетки, продуцирующие гормоны, гибнут. На их месте образуется фиброзная соединительная ткань, также в щитовидке скапливается много лейкоцитов , которые атакуют железу.

Склонность к зобу Хашимото передается по наследству. Спровоцировать развитие болезни могут травмы и операции на щитовидной железе, инфекционные заболевания, воспаления в области шеи, хронический фарингит , плохая экология, дефицит или избыток йода.

Аденома щитовидной железы

Аденома щитовидной железы или узловой нетоксический зоб – это доброкачественное образование, которое имеет вид узла. Разрастание клеток, продуцирующих гормоны, приводит к излишку этих веществ в организме и появлению признаков тиреотоксикоза (отравления гормонами щитовидки).

Причины появления аденомы щитовидной железы до конца не выяснены. Образование узла связывают с избытком гормона гипофиза тиреотропина, который приводит к активному делению клеток щитовидки. На определенном участке клетки оказываются более чувствительными к его действию и начинают активно разрастаться. Еще одной возможной причиной считают нарушение работы нервных окончаний в этом месте. В результате сигналы нервной системы, регулирующие жизнедеятельность клеток, искажаются. Нарушение иннервации вызывает их активный рост и деление на ограниченном участке.

Врожденный зоб

Врожденный спорадический зоб возникает у детей, рожденных матерями, испытывавшими дефицит йода во время беременности. Также болезнь связывают с генетическими дефектами образования гормонов. При этом у ребенка выработка гормонов может быть снижена или не нарушена. Другой вариант аномального развития железы – ее атрофия или уменьшение. Если во время эмбрионального развития и в раннем детстве гормонов вырабатывается крайне мало, то развивается кретинизм.

Во время формирования щитовидной железы во внутриутробном периоде увеличивается количество гормонообразующих фолликулов. На этом этапе масса железы увеличивается в 5 раз, до 100 г. В дальнейшем в фолликулах скапливается коллоид, предшественник гормонов, и масса железы увеличивается до 500 г.

Фибропластический зоб Риделя

Фибропластический зоб Риделя или фиброзный тиреоидит – увеличение щитовидной железы в результате аутоиммунного воспалительного процесса. В результате нападения лимфоцитов , в железе разрастается соединительная ткань, представленная волокнами фибрина. Поэтому железа увеличивается в размерах и становится очень твердой на ощупь «железный зоб».


Узловой зоб щитовидной железы

Узловой зоб щитовидной железы – это разрастание ограниченного участка ткани щитовидки. Узлом называются все образования щитовидной железы, которые отличаются по строению от остальной ткани органа.

В зависимости от количества узлов разделяют одноузловой зоб (образовался 1 узел) и многоузловой зоб (2 и больше узлов).

В связи с ухудшением экологии эта патология широко распространена. Считается, что узлы разного размера есть у 50% населения.

Причины появления узлового зоба

Какие патологии вызывают появление узлов в щитовидной железе

  • Узловой коллоидный зоб – наиболее распространенная причина появления узлов в щитовидной железе, его доля составляет 90%. Фолликулы – структурные элементы щитовидной железы, выстеленные ее клетками тиреоцитами. Увеличение размера фолликулов на ограниченном участке происходит в результате скопления в нем вязкой жидкости – коллоида.
  • Аденома щитовидной железы – доброкачественное новообразование. Опухоль щитовидной железы, которая возникает, если у одной из клеток произошел сбой в генетической программе. В этом случае клетки не погибают, уступая место молодым, а продолжают делиться. На этом месте образуется разрастание окруженное капсулой.
  • Рак щитовидной железы . Механизм образования опухоли схож с аденомой. Но при раке основой новообразования выступают злокачественные клетки. Они не только раздвигают окружающую ткань, но и вызывают нарушения в ней и могут образовывать метастазы в других органах.
  • Аденома гипофиза. Новообразование в гипофизе приводит к усиленной выработке его гормона тиреотропина. Это вещество активирует рост и работу щитовидки, а также увеличивает концентрацию ее гормонов. Это приводит к возникновению узлового токсического зоба.
  • Аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит Хашимото). Сбой в работе иммунной системы, приводит к тому, в крови появляются белки, содержащие йод. Иммунитет вырабатывает для борьбы с ними особые антитела. В результате атаки иммунитета страдают и тиреоциты (клетки щитовидки) в которых также высокая концентрация йода. На месте погибших клеток разрастается рубцовая ткань, которая образует узлы.
  • Киста. Узлы в ткани щитовидной железы могут быть связаны с дермоидной кистой содержащей волосы и сальные железы. Это новообразование появляется в период внутриутробного развития и вызывает врожденный узловой зоб.
  • Туберкулез щитовидной железы. Микобактерии туберкулеза заносятся в щитовидную железу и создают там очаг воспаления. Постепенно вокруг него образуется плотная оболочка из кальция.

Располагающие факторы

  • Недостаточное потребление йода и других минералов. Щитовидной железе необходим йод для обеспечения организма гормонами. Если его недостаточно в крови, то железа увеличивает количество клеток, улавливающих его. Иногда это происходит не равномерно по всему органу, а на отдельных участках – узлах.
  • Застой крови и лимфы . Нарушение оттока из железы может быть связано с поражением сосудов атеросклерозом . Застойные явления на отдельном участке и повышение концентрации продуктов обмена железы вызывают отек и ускоренное деление клеток.
  • Наследственные факторы. По наследству передаются некоторые особенности организма, при которых щитовидная железа вынуждена работать очень активно, чтобы производить больше гормонов: повышенный обмен веществ, сниженная чувствительность к гормонам щитовидной железы.
  • Нарушение функции вегетативной нервной системы . Нарушение работы нервных окончаний на отдельном участке щитовидной железы может спровоцировать образование узла.
  • Загрязнение атмосферы, плохая экология . Особенно опасно, если на территории повышен радиационный фон, вода загрязнена нитратами, содержит много кальция, в почве, а значит и в продуктах питания мало селена, марганца, меди, кобальта. Такие изменения отражаются в первую очередь на состоянии щитовидной железы, вызывая мутации ее клеток.

Пусковые факторы

  • Стрессы , психические травмы и черепно-мозговые травмы подрывают работу центральной и периферической нервной системы, снижают иммунитет. Нарушение иннервации вызывает спазм отдельных групп мышц, что ухудшает кровообращение.
  • Нарушения гормонального фона . Подростковый возраст, беременность, климакс – периоды сильных гормональных всплесков. Во время них страдают все составляющие эндокринной системы, в том числе и щитовидная железа, которая вынуждена работать на пределе своих возможностей.
  • Снижение иммунитета после инфекционных и воспалительных заболеваний. Нарушается работа факторов иммунитета, которые регулируют рост и деление клеток. Воспалительные процессы в глотке и шее могут активировать защитные механизмы, когда клетки начинают активно разрастаться.

Симптомы узлового зоба

Внешние проявления узлового зоба становятся заметны не сразу. Пока узел не достигнет 1-2 см, его не видно. Такие небольшие образования обнаруживаются случайно на приеме у врача или при ультразвуковом исследовании щитовидки.

Узел на щитовидке можно обнаружить самостоятельно, благодаря поверхностному расположению железы. Она находится на передней поверхности шеи, ниже адамового яблока (кадыка). В норме щитовидка эластичная и однородная. Если при прощупывании обнаруживаются уплотненные участки – это и есть узлы. Обычно они не спаяны с кожей и двигаются при глотании.

Если узлы достаточно большие (3 степень), то их можно заметить под кожей. Шея становится несимметричной, с одной стороны появляется припухлость. Множественные узлы в обеих долях вызывают равномерное утолщение шеи с двух сторон.

Общие проявления узлового зоба зависят от уровня гормонов, вырабатываемых щитовидной железой.

Признаки узлового зоба при снижении выработки гормонов

  • снижение температуры тела, даже воспалительные заболевания не вызывают лихорадки;
  • снижение артериального давления и сбои сердечного ритма;
  • повышенная отечность: лица, губ, языка, конечностей;
  • бессонница ночью и сонливость в дневные часы;
  • повышение массы тела;
  • снижение физической и умственной работоспособности, памяти и внимания;
  • сухость кожи, особенно это заметно на пятках и руках;
  • ломкость ногтей, выпадение волос;
  • снижение полового влечения;

Признаки узлового зоба при повышенной выработке йодсодержащих гормонов

  • повышение температуры тела, длительная лихорадка без видимых причин;
  • учащенное сердцебиение, свыше 100 ударов в минуту в спокойном состоянии.
  • раздражительность и нервозность, перевозбужденность;
  • хороший аппетит и при этом снижение массы тела;
  • горячая кожа;
  • повышенная потливость, особенно на ладонях;
  • дрожь в руках;
  • выпячивание глазного яблока (экзофтальм);
  • расстройства пищеварения, жидкий стул .

Признаки узлового зоба при нормальной выработке гормонов

  • если размер узла превышает 2-3 см, то появляется чувство давления и дискомфорта в шее;
  • трудности при глотании;
  • першение в горле;
  • одышка при повороте головы.

Диагностика узлового зоба

Диагностика узлового зоба начинается с опроса. Врач расспрашивает о проявлениях болезни и выясняет факторы, которые могут вызвать перерождение узлового зоба в раковую опухоль щитовидной железы:

  1. был ли у кого-то из близких родственников рак щитовидной железы;
  2. проводилась ли лучевая терапия, особенно на область головы и шеи;
  3. посещали ли вы зону ЧАЭС.

Особенно тщательно исследуют узлы на щитовидке у детей до 14 лет.

Осмотр проводится при нормальном положении шеи. Потом врач прощупывает шею в проекции щитовидной железы. Если размер узла превышает 1 см и расположен он на передней поверхности железы, то его можно выявить с помощью пальпации.

Этот дешевый, доступный и безболезненный метод позволяет получить информацию о размере щитовидной железы, ее состоянии, однородности, кровоснабжении, а также выявить изменения в шейных лимфатических узлах.
УЗИ позволяет выявить такие признаки узлового зоба:

  • размер и количество узлов;
  • степень отражения от них ультразвука;
  • форму и однородность узла;
  • наличие капсулы;
  • кровообращение в узле.

Если при проведении УЗИ выявлен узел превышающий размером 1 см или человек подвергался действию канцерогенных факторов, то назначают тонкоигольную пункционную биопсию и исследование крови.

Лабораторная диагностика узлового зоба

Гормональные исследования.

В крови определяют уровень ТТГ, Т4, Т3, кальцитонин. Исследование на тиреоглобулин, а также на наличие антител к щитовидной железе считается не обязательным для диагностики узлового зоба.

Тиреотропный гормона гипофиза или тиреотропин (ТТГ)

Это исследование проводится всем пациентам с узлами в щитовидной железе. В норме уровень ТТГ у взрослых 0,3-4,0 мед/л, у детей 5-14 лет 0,4-5,0 мед/л.

Снижение уровня ТТГ ниже 0,3 мед/л указывает, что щитовидная железа вырабатывает много йодсодержащих гормонов и не нуждается в стимуляции тиреотропином. Снижение концентрации ТТГ может произойти при токсическом многоузловом зобе, токсической аденоме, автономно функционирующих тиреоидных узлах, а также при беременности, после перенесенного стресса и при соблюдении строгой диеты .

Повышенный уровень выше 6 мед/л говорит, что функциональная активность железы снижена и организм стимулирует ее роботу с помощью ТТГ. Это может быть связано с узлами, появившимися в результате атаки иммунитета на клетки щитовидки, онкологическими новообразованиями.

Трийодтиронин (Т3)

Нормальная концентрация

  • Общий Т3 1,2-2,8 нмоль/л (гормон Т3 связан с транспортными белками)
  • Свободный Т3 2,5-5,8 пмоль/л (свободная от белков часть гормона, оказывающая активное действие на организм)

При узловом зобе щитовидной железы концентрация Т3 повышена . Это означает, что узел состоит из разросшихся фолликулов, которые продуцируют гормон.

Снижение концентрации Т3 может говорить о кисте, аденоме или злокачественном новообразовании, которое уменьшает количество клеток, отвечающих за образование гормона.

Показания. Исследование проводят в том случае, если выявлен низкий уровень тиреотропного гормона.

Тироксин (Т4)

Нормальные значения

  • Общий Т4 64-142 нмоль/л (не активная часть гормона связанная с транспортными белками плазмы крови)
  • Свободный Т4 11-25 нмоль/л (часть гормона, свободная от белков)

Повышение концентрации Т4 наблюдается при аутоиммунных сбоях, когда в крови появляются белки, действующие на подобие тиреотропного гормона. Они заставляют щитовидную железу вырабатывать больше тироксина.

Т4 опускается ниже нормы на поздних стадиях тиреоидита Хашимото, когда на месте продуцирующих гормон фолликулярных клеток образуется соединительная ткань.

Показания. Исследование проводят при низком уровне тиреотропого гормона (ТТГ). При высокой концентрации ТТГ определяют свободный Т4.

Кальцитонин

Нормальные значения для женщин 0-28 пг/мл, а для мужчин 0-20 пг/мл. Значительное превышение нормы , более 200 пг/мл, может свидетельствовать, что выявленный узел является медуллярным раком щитовидной железы. Такая опухоль увеличивает выработку гормона С-клетками щитовидки.

Показания. При подозрении на наличие злокачественных клеток в узле, если у кого-то из близких родственников диагностировали медуллярный рак щитовидной железы.

На результаты анализа на гормоны щитовидной железы могут значительно повлиять различные лекарственные средства: дексаметазон, пропранолол, эстрогены (оральные контрацептивы), аспирин и фуросемид. Поэтому не забудьте указать при заборе крови, какие лекарства вы принимаете.

Общий белок и альбумин (один из видов белка) снижены. Общий белок ниже 60 г/л, а альбумины ниже 35-40 г/л. Низкая концентрация белка связана с активным белковым обменом. Белки быстро расходуются в том случае, если щитовидная железа выделяет избыточное количество гормонов.

Повышен уровень гамма-глобулинов выше 15 г/л. Эти антитела появляются во время активации иммунитета для борьбы с инфекциями. Они могут свидетельствовать о аутоиммунном характере зоба.

Снижение холестерина в крови наблюдается у людей с повышенным уровнем гормонов щитовидной железы. У них холестерин расходуется при повышении обмена веществ и расходуется на построение клеток и образование гормонов.

Повышение уровня сахара в крови у 10-15% людей с повышенной активностью щитовидки. Связано с нарушением выработки инсулина в поджелудочной железе. Так как при гипертиреозе нарушается работа всех желез внутренней секреции.

Сцинтиграфия или радиоизотопное сканирование щитовидной железы

Больному внутривенно вводят препарат Резоскан, содержащий радиоактивные изотопы 99mTc, или радиоизотоп йода-123. После этого несколько раз измеряют их уровень в щитовидной железе с помощью гамма-камеры. Через 2 и 4 часа определяют, насколько активно щитовидка улавливает изотоп из крови. Концентрация при повышенной выработке гормонов (гипертиреозе) 11-69 мкКи, а при сниженной (гипотиреозе) 1-5,6 мкКи.

При повторном исследовании через 24 часа определяют максимальную концентрацию. При гипертиреозе она составляет 25-80 мкКи, а при гипотиреозе 0,6-9 мкКи.

Исследование помогает определить форму и размеры узлов, а также узнать накапливают ли они йод (горячие узлы) и продуцируют ли гормоны. Если в узле не обнаружен изотоп, то узел называют «холодным», такое образование не участвует в выработке гормонов.

Основная цель сцинтиграфии выявить функциональную автономию щитовидной железы, когда она работает независимо от тиреотропного гормона. Такое случается при многоузловом токсическом зобе и тиреотоксической аденоме.

Показания. Повышенная выработка тироксина (Т4) у пациентов среднего и пожилого возраста, сниженный уровень тиреотропного гормона.

Рентгенологическое исследование грудной клетки

Перед исследованием необходимо выпить барий для контрастирования пищевода. Метод позволяет выявить смещение трахеи и сужение пищевода при крупных узлах, которые сдавливают окружающие органы.

Показания. Загрудинный узловой зоб, узловой зоб 3-4 степени.

Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы

Пробу материала из узла берут тонкой иглой под контролем УЗИ. Потом материал отправляют на морфологическое и цитологическое обследование в лабораторию. При узловом зобе щитовидной железы обнаруживают:



Диагноз Коллоид (белок, из которого образуются тиреодные гормоны) Расположение клеток Ядра Цитоплазма
Узловой коллоидный пролиферирующий зоб Небольшие количества или в избытке Многослойно, тиреоциты с признаками дистрофии Измененные с глыбками Плохо обнаруживается
Хронический тиреоидит Отсутствует Отдельные клетки Уменьшены или увеличены Изменения
Аденома, доброкачественная опухоль Отсутствует или есть в небольших количествах Группами в микрофолликулах Увеличены ядрышки Не обнаруживается
Злокачественные изменения в узле Отсутствует Сосочки, монослойный, микрофолликулы Многоядерные атипичные, веретоеноподоб-ные, с включениями, Изменения

Показания. Узлы больше 1 см, узлы меньшего размера, если есть подозрение на злокачественную опухоль, активный рост узла.

Вечером накануне операции назначаются успокаивающие средства, которые обеспечивают нормальный сон и помогают обойтись излишнего стресса.

Операция проводится под общей анестезией. Благодаря поверхностному расположению щитовидной железы она не относится к числу сложных и редко приводит к осложнениям.

Реабилитация после операции

Восстановительный период после операции по удалению коллоидного зоба длится относительно недолго. В большинстве случаев уже через 3-4 дня человек может вернуться домой. Ограничение физических нагрузок необходимо только первые 2-3 недели. В дальнейшем все пациенты ведут полноценную жизнь.

Чтобы пополнить дефицит гормонов после удаления щитовидной железы, необходимо принимать синтетические гормоны L-тироксин, Эутирокс, Баготирокс. Они полностью замещают естественные гормоны и восстанавливают баланс в организме. В некоторых случаях их назначают пожизненно. Точное выполнение рекомендаций врача позволяет чувствовать себя полностью здоровым человеком.

Лечение народными средствами коллоидного зоба

К сожалению, народным средствам не под силу полностью побороть коллоидный зоб. Но с помощью народной медицины можно приостановить дальнейший рост щитовидной железы.

Отвар из дурнишника
Для приготовления отвара необходимо взять 1 ч.л. сухих измельченных листьев дурнишника и залить 1 стаканом кипятка. Затем довести до кипения и дать настояться 2 часа. Отвар пить в теплом виде 3 раза вдень перед едой. Для каждого приема необходимо заваривать свежую порцию травы.
Отвар из дурнишника способствует приостановлению роста коллоидного зоба не зависимо от причины его появления. Это средство снимает отеки и имеет обезболивающие и тонизирующие свойства. Первые результаты проявятся через 3 недели. Курс лечения составляет 2 месяца, затем 1 месяц перерыв, после которого необходимо повторить курс.

Настойка из лапчатки белой
Необходимо взять 250 г высушенных корней лапчатки и грубо измельчить их. Засыпать в стеклянную тару и залить 1 л водки. Дать лекарству настояться 15 дней в прохладном темном месте. Принимают настойку по 1 ч.л. два раза в день после еды, запивая стаканом воды. Курс лечения длится 6-8 недель.
Корни лапчатки нормализуют выделение гормона тиреотропина, который регулирует работу щитовидной железы. Настойку лапчатки рекомендуется принимать людям, которым противопоказаны гормональные препараты. Это растение эффективно как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе.

Отвар из черноплодной рябины
Взять 10 ст.л. высушенной черноплодной рябины и залить 1 л кипятка. Проварить в течение 5 мин. Дать настояться 1 час. Добавить 2 ст.л. меда и пить 4 раза в день по 250 мл за 30 мин. до приема пищи.
Курс лечения – 1 месяц, затем 1 месяц перерыв и повторить курс. Во время перерыва будет полезно делать компресс в области щитовидки из свежих листьев одуванчика или белокочанной капусты.

Профилактика коллоидного зоба щитовидной железы

Что нужно делать?

  1. Обогатить рацион продуктами с высоким содержанием йода и других микроэлементов. Также употреблять больше зелени и выпивать достаточное количество воды.
  2. Заменить обычную соль на йодированную.
  3. Пропивать витаминные комплексы в периоды снижения иммунитета.
  4. Вести активный способ жизни, чаще совершать пешие прогулки на свежем воздухе и заниматься спортом.
  5. 1 раз в год проходить медицинское обследование щитовидной железы у эндокринолога.
  6. Будут полезны занятия йогой и дыхательной гимнастикой.
  7. Соблюдать режим дня. Ложиться спать в одно и то же время, выделять на отдых не менее 8 часов.

Чего не нужно делать?

  • Находиться в зонах промышленного и радиационного загрязнения.
  • Бесконтрольно принимать лекарственные средства, нарушающие усвоение йода (перйодат, перхлорат калия), а также препараты кальция.
  • Ограничивать поступление в организм йода и витаминов группы В, необходимых для нормальной работы органа.
  • Употреблять в больших количествах капусту (белокочанную, цветную, брокколи, брюссельскую), кукурузу, сладкий картофель. Эти продукты содержат струмогенные вещества, вызывающие рост щитовидной железы.
  • Допускать переохлаждение организма, особенно в области шеи и горла.
  • Категорически не рекомендуется курение и злоупотребление алкоголем.

Диффузный зоб щитовидной железы

Диффузный зоб щитовидной железы – равномерное увеличение щитовидной железы, при котором не образуется узлов и уплотнений.

Это явление очень распространено. Так, в эндемических районах, которые занимают треть территории нашей страны, диффузный зоб разной степени обнаруживается у 50% населения. Вне этих зон частота заболеваемости превышает 20%.

Как и другие заболевания щитовидной железы, диффузный зоб может протекать со снижением уровня гормонов – диффузный нетоксический зоб, нормальным гормональным фоном, или повышенной выработкой гормонов – диффузный токсический зоб.

Причины и симптомы диффузного зоба

Появление диффузного зоба связывают с различными болезнями:

  1. Диффузный токсический зоб или базедова болезнь, она же болезнь Грейвса – аутоиммунное заболевание, характеризующееся повышенной выработкой гормонов (гипертиреозом). Патология имеет 3 основных признака: зоб, повышенное сердцебиение и «выпуклые глаза» в результате воспаления окологлазных тканей.
  2. Диффузный коллоидный зоб – увеличение количества и объема пузырьков фолликулов и скоплением в них коллоида (желеподобного вещества, предшественника гормонов).
  3. Эндемический зоб – увеличение железы связанное с дефицитом йода на определенных территориях. Увеличение числа клеток не всегда помогает нормализовать выработку гормонов. Поэтому эндемический зоб вызывает симптомы гипотиреоза – дефицита гормонов щитовидной железы.

Располагающие факторы , приводящие к образованию диффузного зоба

  • Дефицит йода в воде и продуктах питания. Щитовидная железа нуждается в этом элементе, который является неотъемлемой составляющей гормонов. Нехватка йода вызывает увеличение числа клеток – тиреоцитов, которые призваны вылавливать его из крови.
  • Наследственная предрасположенность. Диффузный зоб часто встречается у членов одной семьи. Это связанно с особенностями работы иммунитета, передающимися по наследству. В крови появляются антитела, которые связываются с чувствительными участками на мембране тиреоцитов, и стимулируют рост щитовидной железы. Образуются новые клетки и новые фолликулы, которые вырабатывают излишек гормонов, вызывающих интоксикацию организма. Такой механизм характерен для диффузного токсического зоба.
  • Бесконтрольный прием йодсодержащих препаратов, работа на предприятиях, где добывается или используется йод. Увеличенная щитовидная железа, которая привыкла активно улавливать йод в условиях дефицита, продолжает это делать, когда его поступает больше нормы. В этом случае резко увеличивается выработка гормонов, развивается интоксикация организма – тиреотоксикоз. Это состояние называется «йод-базедов феномен». В некоторых случаях исправить ситуацию может только операция по удалению большей части щитовидной железы.
  • Женский пол. Женщины больше расположены к появлению диффузного зоба. Например, от базедовой болезни они страдают в 10 раз чаще мужчин. Такая статистика связана с особенностью функционирования женской эндокринной системы. Женщина испытывает серьезные гормональные перестройки в период беременности, лактации, климакса. Также неблагоприятно влияют аборты и прием гормональных контрацептивов без назначения врача. Поскольку все железы внутренней секреции связаны между собой, то функция щитовидной железы нарушается во время гормональных сбоев.
  • Аутоиммунные расстройства: диабет, ревматоидный артрит, склеродермия. Нарушения в работе иммунной системы, когда антитела атакуют клетки собственного организма, принимая их за чужеродные, могут затронуть и щитовидную железу. В этом случае поражение щитовидной железы – является частью общей реакции иммунитета.
  • Возраст диффузный токсический зоб, как правило, развивается у людей младше 40 лет, когда работа иммунитета наиболее активна. Эндемический и диффузный коллоидный зоб могут появиться в любом возрасте.
    Далеко не у всех людей, которые подвергаются воздействию располагающих фактов, развивается диффузный зоб.

Болезнь провоцируют пусковые факторы :

  • Нервное истощение . Длительные стрессы, сильные психологические потрясения нарушают нервную регуляцию щитовидной железы, которая обеспечивает нормальную работу органа.
  • Снижение иммунитета связанное с перенесенными заболеваниями, переохлаждением, курением, тяжелыми физическими нагрузками. Нарушение в работе иммунной системы может стать причиной попадания в кровь антител, которые провоцируют атаку лимфоцитов на щитовидную железу.
  • Операция на щитовидной железе . Операция по удалению узла может спровоцировать диффузное разрастание ткани щитовидной железы. Таким образом орган пытается восстановить свои функции.

Внешние проявления диффузного зоба

На начальных этапах диффузный зоб никак себя не проявляет. При значительном увеличении щитовидной железы, когда масса органа достигает 40-50 г вместо 20 г, появляется косметический дефект – выпуклость на передней поверхности шеи. При такой патологии обе доли увеличиваются равномерно. Часто при этом на шее образуется утолщение в виде валика.

Субъективные ощущения зависят от степени развития диффузного зоба. Если щитовидная железа увеличивается в объеме свыше 50-60 мл, то она начинает сдавливать окружающие органы и нервы, при этом возникают следующие симптомы:

  • чувство давления в шее;
  • затруднения при глотании;
  • дыхание становится шумным из-за сдавливания гортани;
  • одышка, которая появляется в лежачем положении;
  • головокружение.

Вы можете самостоятельно определить увеличение щитовидной железы. Пальпацию проводят в два этапа.

Поверхностная пальпация: проводят пальцами правой руки по передней поверхности шеи от середины щитовидного хряща (у мужчин от кадыка) до ямки между ключицами. Голову необходимо держать прямо и не запрокидывать назад. Ощупать, таким образом, шею необходимо во время глотания и в спокойном состоянии. При этом обнаруживается равномерное утолщение в средней части шеи. Консистенция его обычно мягкая, эластичная, реже плотная, без узлов. Щитовидная железа безболезненная, не спаянная с кожей и движется при глотании одновременно с гортанью.

Глубокую пальпацию проводит врач. Кисти рук охватывают шею полукольцом. Большими пальцами обеих рук он ощупывает отдельно каждую долю и перешеек. Специалист исследует железу, определяет ее размер и наличие уплотнений.

В том случае, если диффузный зоб привел к повышенной выработке гормонов (диффузно-токсический зоб), то возникают симптомы гипертиреоза.

  • выраженный зоб;
  • увеличение глазных яблок из-за аутоиммунного воспаления и отека тканей, окружающих глаз. Глаза широко раскрыты, есть характерный блеск, создается впечатление гневного взгляда;
  • учащенное сердцебиение свыше 120 ударов в минуту, колющие боли в области сердца и повышенное артериальное давление – результат стимуляции работы сердечно-сосудистой системы вегетативными нервами;
  • повышенная потливость связана с активной работой потовых желез. Кожа отекает и становится похожа на апельсиновую корку;
  • похудание при повышенном аппетите вызвано ускоренным обменом веществ, когда все резервы «сгорают», преобразуясь в энергию. Это объясняет субфебрильную температуру 37-37,5 градусов без видимых причин, которая держится длительное время.
  • дрожание рук и головы, суетливость, раздражительность, тревожность, нарушения сна – последствия отравления центральной нервной системы гормонами щитовидной железы.
  • нарушения менструального цикла, отсутствие месячных на протяжение полугода и более, у мужчин снижение сексуального влечения, импотенция – следствие нарушений в работе внутренних половых органов, которые вызваны сбоем в эндокринной системе. Повышение концентрации гормонов щитовидной железы приводит к угнетению работы других желез внутренней секреции.

Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) при диффузном зобе наблюдается редко. Это состояние проявляется:

  • Отечность . Это особенно заметно на лице. Оно становится одутловатым, щеки кажутся толстыми, а глаза более узкими. Губы и язык увеличиваются в объеме. Из-за этого на боковых поверхностях языка можно заметить отпечатки зубов. Отечность хорошо видна на кистях и стопах, прием мочегонных средств не избавляет от отеков, что является характерным признаком плохой работы щитовидной железы.
  • Снижение аппетита на фоне набора веса говорит о замедленном обмене веществ. Одной из основных функций йодсодержащих гормонов является стимуляция этих процессов в клетках. При дефиците трийодтиронина клетки медленно расходуют питательные вещества, которые откладываются в виде жира и гликогена.
  • Сухость кожи и нарушение пигментации (появление светлых пятен на коже) вызвано нарушением работы потовых и сальных желез, а также недостаточным производством пигмента меланина.

Диагностика диффузного зоба

Диагностика диффузного зоба начинается с опроса и осмотра у эндокринолога. Он определяет стадию зоба.

  • Первая стадия – изменения не определяются без дополнительных исследований;
  • Вторая стадия – изменений не видно на глаз. Если при прощупывании определяется, что доля щитовидной железы превышает размер фаланги большого пальца, то диагностируют вторую стадию.
  • Третья стадия – зоб прощупывается и определяется на глаз.
    Следующий этап: эндокринолог дает пациенту направление на ультразвуковое исследование и анализ крови на гормоны.

УЗИ щитовидной железы

Безвредное и безболезненное исследование позволяет выявить признаки диффузного зоба :

  • увеличение объема минимум на 20 мл. Длина (см) х ширина (см) х глубина (см) превышает 40 мл;
  • эхо-структура железы однородная, без узлов, нормально отражает ультразвуковые волны;
  • при уплотнении железы, вызванной базедовой болезнью, ультразвук отражается лучше – повышенная эхогенность;
  • железа может быть увеличена симметрично или несимметрично;
  • края закругленные;
  • могут обнаруживаться вторичные очаги дегенерации (разрушения), вызванные кровоизлияниями или некрозом в отдельных фолликулах;
  • при доплеровском УЗИ хорошо просматриваются расширенные сосуды;
  • при тиреоидите Хашимото щитовидная железа выглядит более темной, по сравнению с нормальной. Она неоднородна и гипоэхогенна, ультразвук проходит через нее с низкой скоростью и плохо отражается.

Гормональное исследование крови

Определение уровня ТТГ

Норма у детей 0,4-5,0, у взрослых 0,4-4,0 мМЕ/л. Тиреотропный гормон гипофиза отвечает за стимуляцию работы щитовидной железы. При диффузном зобе его уровень может быть понижен или в норме.
При тиреоидите Хашимото и эндемическом зобе ТТГ повышен – гипофиз «подстегивает» щитовидную железу к производству гормонов.

Повышение уровня ТТГ при диффузном токсическом зобе, когда Т3 и Т4 высоки и без дополнительной стимуляции, может быть связано с аденомой гипофиза, которая продуцирует этот гормон.

Определение уровня тироксина Т4

Общий Т4: 60-140 нмоль/л – сумма неактивного и свободного тироксина
Свободный Т4: 10-23 пмоль/л – активный, не связанный с транспортными белками плазмы гормон.
При базедовой болезни щитовидная железа выделяет много гормона и уровень общего Т4 значительно превышает норму 190-206 нмоль / л; 245-260 нмоль / л. При тиреоидите Хашимото уровень Т4 может быть нормальным или пониженным. Это связано с тем, что клетки, которые ответственны за производство гормона, гибнут и заменяются соединительной тканью. При эндемическом зобе уровень Т4 снижен, так как для их производства не хватает йода.

Определение уровня трийодтиронина Т3

Общий Т3: 1.50-2.80 нмоль/л – сумма связанного и свободного Т3.
Свободный Т3: 3,1-12,3 пмоль/л – биологически активный гормон, не связанный с транспортными белками плазмы.
При базедовой болезни гормона выделяется в избытке и его уровень выше нормы. При тиреоидите Хашимото и эндемическом зобе концентрации свободного и общего Т3 снижены.

Определение уровня антител к рецепторам ТТГ

Рецепторы к ТТГ находятся на клетках щитовидной железы. Эти участки клеточной мембраны улавливают гормон, благодаря чему происходит регулирование функции щитовидной железы. Если же иммунитет воспринимает рецепторы, как чужеродные микроорганизмы, то вырабатываются аутоантитела для уничтожения рецепторов ТТГ. Данные антитела еще называют тиреостимулирующими иммуноглобулинами (ТСИ).

Иммунная атака происходит при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе) 80-95% случаев, а также при зобе Хашимото. В норме уровень антител к рецепторам ТТГ не должен превышать 1.5 МЕ/л. У больных людей он выше 1.75 МЕ/л.

Этот анализ не указывает прямо на изменения, которые проходят в щитовидной железе, но дает представление насколько болезнь влияет на организм в целом и отдельные внутренние органы.

При базедовой болезни повышенном уровне гормонов отмечается снижение уровня белка в крови, так как он расходуется на нужды активно работающих клеток. При эндемическом зобе (гипотериозе) характерно повышение уровня белковых фракций, особенно гамма-глобулинов.

В крови умеренно повышается уровень глюкозы (гипергликемия) 6,7-10,0 ммоль/л, что вызвано усиленным всасыванием глюкозы в кишечнике. Также отмечают гипохолестеринемию – снижение уровня холестерина ниже 150 мг%. Тироксин вызывает распад холестерина и выделение его с желчью. Данные изменения происходят при базедовой болезни.

Рентгенологическое исследование

Рентген шеи и грудной клетки необходим при большом зобе, когда есть признаки сдавливания гортани и пищевода. Снимок делают в передней и боковой проекциях. Это дает возможность заметить сужение и сдвигание органов шеи, изменения в лимфатических узлах, аномальное расположение щитовидной железы – за грудиной или вокруг трахеи.

Радиодиагностика диффузного зоба щитовидной железы

Радиодиагностика - определение поглощения радиоактивного йода-131 или технеция-99 щитовидной железой. Изотопы в жидком виде вводят в вену. Через 24 часа измеряют их концентрацию в ткани щитовидной железы с помощью специальной гамма-камеры. При базедовой болезни на экране появляется изображение увеличенной щитовидной железы, ткань которой вобрала в себя 31-80% от введенной дозы изотопа. Орган активно улавливает йод из крови для производства гормонов и концентрация радиоактивных веществ в нем повышается. Йод или технеций равномерно распределены по ткани, узлов не обнаруживается.

Зоб Хашимото не накапливает йод. Низкая концентрация изотопов свидетельствует о том, что щитовидная железа не активна и слабо выделяет гормоны.

Данный метод стал использоваться значительно реже, после того, как появилась возможность точно определять уровни ТТГ и тиреоидны х гормонов в крови.

Биопсия и морфологическое исследование

Тонкоигольная аспирационная биопсия необходима, если на фоне диффузного зоба обнаружены вторичные узлы или уплотнения. Показанием к проведению биопсии является подозрение на рак щитовидной железы и увеличение шейных лимфатических узлов при зобе.

Процедура не значительно отличается от забора крови из вены с той лишь разницей, что ее проводят под контролем УЗИ. Полученный образец ткани отправляют в лабораторию для морфологического исследования клеток их структур.

Диффузный эндемический зоб – это увеличение числа тиреоцитов, клеток характерных для щитовидной железы. Поэтому в образце ткани обнаруживаются коллоид и клетки фолликулярного эпителия без атипии (нормальные клетки щитовидной железы). Они имеют правильные, не увеличенные, одиночные ядра.

При тиреоидите Хашимото обнаруживаются признаки атрофии и разрушения фолликулов: кровь и поврежденные тиреоциты.

При базедовой болезни в образце обнаруживаются лимфоциты – это признаки атаки иммунной системы на щитовидную железу.

Это исследование позволяет получить трехмерную картину щитовидной железы. О диффузном зобе свидетельствуют такие изменения:

  • увеличенный объем щитовидной железы;
  • расширенные сосуды;
  • ровные края;
  • отсутствие кист и узлов;
  • участки дистрофии и склероза появляются при длительно существующем диффузном зобе.

Лечение диффузного зоба

Лечение диффузного зоба щитовидной железы направлено на нормализацию уровня тиреоидных гормонов. Для этого используют медикаментозное лечение гормональными и йодсодержащими препаратами, хирургическое вмешательство или радиоактивный йод. Выбор метода зависит от гормонального статуса, размера зоба, возраста больного, состояния его здоровья и сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение

Препараты йода
Данные лекарственные средства призваны восполнить дефицит йода, который провоцирует рост щитовидной железы при эндемическом зобе. Однако последние исследования показали, что при диффузном токсическом зобе назначать их необходимо с осторожностью. Так как дополнительный прием йода в этом случае вызывает увеличение и уплотнение щитовидной железы.
При зобе, вызванном дефицитом йода, эти средства – обязательная часть лечения. В некоторых случаях их достаточно для выздоровления.

Дийодтирозин .
Препарат содержит йод и аминокислоту, из которой впоследствии образуется гормон тироксин. Она блокирует высвобождение из передней доли гипофиза тиреотропного гормона, который обезвреживает избыток свободного тироксина. Принимают при гипотиреозе по 0,05 г 2-3 раза в день курсами по 20 дней. Перерыв между ними 10-20 дней.

Йодид калия
Препарат, который содержит неорганический йод. В щитовидной железе из него высвобождается молекула йода, которая включается в состав гормона тирозина. Применяют при эндемическом зобе для пополнения дефицита йода и нормализации выработки тиреоидных гормонов. Средство также помогает снизить чувствительность щитовидной железы к действию тиреотропного гормона.

Принимают по 180-200 мг в день курсами продолжительностью 20 дней, с перерывами в 10 дней. При эндемическом зобе принимают длительно по 0,04 г 1 раз в неделю. Чтобы средство не раздражало слизистую оболочку желудка, желательно употреблять после еды, запивая киселем или сладким чаем.

Тиреостатические препараты или антитиреоидные средства
Эти лекарственные средства снижают выработку тиреоидных гормонов, нарушают высвобождение йода из соединений, замедляя синтез тироксина (Т4). Их применяют при гиперфункции щитовидной железы для лечения гипертиреоза и во время подготовки к операции.

Мерказолил
Препарат блокирует фермент перокисдазу, нарушая йодирование тироксина и трийодтиронина. Начинают прием с дозировки 5 мг 3 раза в сутки после еды. Таблетку не разжевывают и запивают достаточным количеством воды. При выраженном тиреотоксикозе разовую дозу постепенно увеличивают до 10 мг 3 раза в день. После того, как уровень гормонов нормализовался, дозировку уменьшают на 5 мг каждые 5 дней. Поддерживающая доза составляет 5 мг раз в три дня.

Пропилтиоурацил
Устраняет или ослабляет тиреотоксикоз, нарушая превращение ионизированного йода в биологически доступную форму, которая необходима для образования гормонов. Однако может вызвать рост щитовидной железы. Это связано с увеличением выработки тиреотропного гормона гипофиза в ответ на снижение концентрации гормонов щитовидной железы.
Разовая доза 0.1 - 0.2 г, принимают каждые 6 часов. После достижения эффекта через 2-3 недели суточную дозу уменьшают на треть. Врач индивидуально назначает препарат в зависимости от уровня гормонов щитовидной железы. Курс подготовки к операции или лечению радиоактивным йодом длится 2-3 недели. В дальнейшем каждые 2-2,5 недели дозу уменьшают, доводя до 50-100 мг в сутки. Для терапии базедовой болезни необходимо 1-1,5 года.

Тиреоидные гормоны
Для лечения базедовой болезни синтетические гормоны щитовидной железы назначают вместе с тиреостатическими препаратами. Такая терапия позволяет не допустить увеличения зоба, связанного с повышением уровня гормона гипофиза. Для этого назначают 0,05-0,1 мкг L- тироксина в день. К тому же такая схема позволяет уменьшить на треть вероятность рецидива диффузного токсического зоба. Во время лечения контролируют уровень гормонов, чтобы сохранить баланс и не допустить гипо- или гипертиреоза.

При эндемическом зобе с низкой или нормальной функцией щитовидной железы, L-тироксин назначают по 25-100 мкг в сутки за 1 раз. Препарат принимают перед завтраком за 30 минут до еды, запивая достаточным количеством воды.

b-блокаторы
В том случае, если диффузный зоб вызвал перебои в работе сердца, то назначаются бета-блокаторы. Эти препараты уменьшают силу и частоту сокращений сердца, давая ему возможность отдохнуть. Благодаря снижению минутного объема перекачиваемой крови снижают артериальное давление.

Пропранолол по 20–40 мг внутрь каждые 4–8 ч. Желательно употреблять с достаточным количеством жидкости и полужидкой пищей. Этот препарат назначают при высоком уровне тиреоидных гормонов.
Анаприлин , по 20 мг 3 раза в сутки, за полчаса до еды. Это средство нормализует работу сердца, не влияя на концентрацию гормонов.

Седативные препараты
Помогают нормализовать сон и снизить тревожность. При повышенной функции щитовидной железы часто используют Фенобарбитал (Примидон) по 0,01-0,03 г 2-3 раза в день. Препарат не только успокаивает, но и снижает уровень тиреоидных гормонов в крови, ускоряя расходование тироксина.

Стероидные гормоны
Для лечения глазных симптомов (боль за глазным яблоком, увеличение его в размерах, изменения век) используются кортикостероиды . Чаще всего назначают Преднизолон по 60-100 мг в сутки. Через 2-3 недели дозу постепенно снижают на 5мг каждую следующую неделю. Чтобы избежать синдрома отмены в последнюю неделю Преднизолон принимают по 5 мг через день. Лечение продолжается 2-3 месяца. Помните, что лечение глазных симптомов базедовой болезни нужно начинать как можно раньше. Через 6 месяцев вокруг глаз образуется соединительная ткань, и избавить от пучеглазости сможет только операция.

Помните, что во время лечения диффузного зоба каждые 3-4 месяца необходимо проходить обследование: взвешивание, контроль артериального давления и пульса, определение свободного Т4, Т3, тироидстимулирующих антител. Результаты обследования позволяют судить об эффективности лечения, помогают своевременно корректировать дозу и не допустить развития побочных эффектов от применения лекарственных препаратов. После восстановления функции щитовидной железы вы еще 2-3 года будете наблюдаться у эндокринолога для профилактики рецидивов болезни.

Хирургическое лечение диффузного зоба

Показания к хирургическому лечению диффузного зоба:

  • тиреотоксикоз тяжелой степени;
  • большой зоб (3 степень), который является косметическим дефектом и сдавливает гортань;
  • аллергические реакции на антитиреоидные препараты;
  • отсутствие эффекта от медикаментозного лечения на протяжении 6 месяцев;
  • диффузный токсический зоб, осложненный мерцательной аритмией.
    • У больных старше 40 лет в качестве альтернативы операции, могут назначить лечение радиоактивным йодом.

Применение радиологического метода в более молодом возрасте вызывает споры у специалистов.

Противопоказания к операции

  • выраженная сердечно-сосудистая недостаточность ;
  • сопутствующие заболевания печени, почек и легких при которых опасно делать общую анестезию;
  • не удается нормализовать функцию щитовидной железы с помощью медикаментов, что может привести к тяжелой интоксикации тиреоидными гормонами после операции - тиреотоксическому кризу.

Операцию переносят на 2-3 недели при обострении хронических болезней, инфекционных заболеваниях.

Подготовка к операции
Во время подготовки к операции больным базедовой болезнью назначают лекарственные средства снижающие уровень тиреоидных гормонов. Препараты йода помогают снизить кровообращение в щитовидной железе и уменьшить ее кровоточивость во время операции.

В подготовительный период необходимо нормализовать давление и подготовить сердце к операции. Для этих целей используются b-блокаторы. Если в организме есть хронические очаги воспаления, то необходимо пройти курс лечения антибиотиками . Такая медикаментозная подготовка длится от 3-х недель до 3-х месяцев.

Непосредственно перед операцией проводят тщательное обследование. Оно направлено на изучение состояния щитовидной железы и других жизненно важных органов. Необходимые исследования:

  • определение уровня тиреотропина и гормонов щитовидной железы, и антител к рецепторам ТТГ;
  • общий и биохимический анализ крови, определение свертываемости крови;
  • общий анализ мочи;
  • УЗИ щитовидной железы и органов брюшной полости;
  • рентген грудной клетки.

Операцию назначают только после того, как все анализы будут в норме.
Операция проходит под общей анестезией. Хирург-эндокринолог удаляет большую часть щитовидной железы, оставляя примерно 5 г для поддержания гормонального равновесия в организме. Этот участок берет на себя гормонообразующую функцию, что позволяет отказаться от пожизненного приема синтетических гормонов щитовидной железы.

Реабилитация после операции
Через 3-4 после операции дня врач снимет скобы и можно будет вернуться домой. Полная реабилитация занимает несколько недель.

В первые дни после операции необходимо принимать жидкую пищу, так как жевание вызывает боль, а отек тканей может мешать глотанию. В дальнейшие несколько недель особых ограничений в диете не требуется. Но потом придется контролировать количество потребляемых калорий. После удаления щитовидной железы обмен веществ снижается и появляется риск развития ожирения.

Следите, чтобы питание было полноценным, богатым витаминами и белками. Особенно важны морская рыба и морепродукты. Но не усердствуйте с биодобавками, содержащими йод. Их бесконтрольное применение может стать причиной ухудшения состояния.

Для восстановления здоровья очень важен режим дня. Выделяйте на сон минимум 8 часов в сутки. Обязательно совершайте пешие прогулки 1-2 часа в день. Старайтесь избегать прямых солнечных лучей, которые противопоказаны после операции.

После операции необходимо принимать препараты, назначенные врачом для улучшения обмена веществ. Значительное улучшение наступает через 4-6 недель после операции, но это не повод пропускать плановый визит к врачу. Необходима постоянная корректировка дозы лекарств. Первый год после операции посещать эндокринолога необходимо 1 раз в месяц.

Шрам на шее может увеличиваться и краснеть первые несколько месяцев. Но через 1,5-2 года он станет более светлым и тонким. Чтобы устранить косметический дефект врач может посоветовать вам кремы Контрактубекс или Солярис.

Лечение народными средствами диффузного зоба щитовидной железы

Гречнево-ореховая смесь
Взять 20 ядер грецкого ореха, 2 ст.л. гречневой крупы и смолоть на кофемолке. Затем высыпать в стеклянную тару и залить 250 г меда. Перемешать до получения однородной массы. Принимать 4 раза в день после еды. Можно запивать теплым чаем или отваром мяты.
Лекарство принимать в течение 5 недель. При этом через каждые 9 дней делать трехдневный перерыв. Результат должен быть заметен через 20 дней.

Компресс из одуванчиков
Для приготовления компресса необходимо взять молодые листья одуванчика и окунуть их в топленое масло. Добавить 1 ст.л. молока и подогреть. Затем положить марлевую салфетку на шею и выложить на нее разогретые листья. Компресс необходимо выдержать 10-15 мин. Процедуру повторить 3 раза. Компресс делают 2 раза в день. Курс лечения длится 2-3 месяца.
Компресс из одуванчика оказывает успокаивающие действие и помогает снять отек. Первые результаты обычно заметны через 3-4 недели. Такой метод лечения рекомендуется беременным женщинам и детям. Эффективность компрессов значительно увеличивается, если их комбинировать с другими народными методами лечения диффузного зоба.

Настой из корневого сбора
Необходимо взять 100 г сухого корня лакрицы, по 50 г корня мыльнянки лекарственной и марены красильной. Корневища промыть и измельчить, затем поместить в эмалированную посуду, залить 2 л. кипятка и прокипятить 20 мин. После чего дать настояться в течение 2 часов в прохладном месте. Принимать по 1 стакану каждое утро до приема пищи. Курс лечения – 10 недель. Первые результаты должны проявиться уже через 3-4 недели.

Отвар из сбора трав
Для приготовления дневной дозы отвара необходимо взять: по 1 ч.л. измельченных стеблей зверобоя и корня солодки, по 2 ч.л. дягиля и радиолы розовой, 5 шт. плодов шиповника. Сбор залить 1 л кипятка и продержать на среднем огне 10 мин. Дать настояться 2 ч. Потом процедить и залить в термос. Пить отвар 3 раза вдень в теплом виде перед приемом пищи.
Отвар необходимо готовить каждый день. Курс лечения длится 12 недель. Отвар будет эффективен, если у пациента наблюдается нетоксичная форма диффузного зоба. Стоит помнить, что отвар из сбора трав оказывает сильное тонизирующее воздействие. Поэтому его рекомендуется принимать до 18:00.

Профилактика диффузного зоба щитовидной железы

С целью предупреждения диффузного зоба необходимо проводить комплексную профилактику.

Что нужно делать?

  1. Укреплять иммунитет, закаляться. Начните с растирания тела мокрым полотенцем один раз в день, через месяц замените растирание контрастным душем.
  2. Придерживаться диеты богатой продуктами с высоким содержанием йода. Это могут быть морепродукты и салаты из зелени.
  3. Добавлять йодированную соль в блюда после термической обработки продуктов, так как йод при высоких температурах испаряется.
  4. Получать достаточное количество цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди. Для этого 2 раза в год необходимо употреблять витаминно-минеральные комплексы.
  5. Выполнять комплекс дыхательных упражнений по методике Бутейко. Хотя эта дыхательная гимнастика рассчитана на лечение астмы, но она позволяют снизить уровень углекислого газа в организме, стимулируют усвоение микроэлементов и укрепляют щитовидную железу.
  6. Делать ежедневную гимнастику с упражнениями для укрепления мышц шеи.
  7. Проводить отдых у моря, где воздух богат испарениями йода.
  8. Пить до 2 литров воды, седативного чая и компота из сухофруктов.

Чего не нужно делать?

  1. Подвергать организм стрессам и физическим перегрузкам.
  2. Длительно находиться в районах с повышенным уровнем радиации и экологически загрязненных зонах.
  3. Игнорировать регулярные посещения врача, особенно, если есть наследственная склонность к появлению диффузного зоба.
  4. Прибегать к методам самолечения. Любые изменения со стороны щитовидной железы – повод обратиться к эндокринологу.
  5. Принимать гормональные и йодсодержащие препараты без рекомендации врача.

Токсический зоб щитовидной железы

Токсический зоб щитовидной железы – увеличение щитовидной железы, при котором происходит отравление организма тиреоидными гормонами. Интоксикация вызывает нарушение функции внутренних органов и ускорение всех обменных процессов в организме. Это состояние называется тиреотоксикоз.


Причины токсического зоба

Болезнь возникает чаще у женщин 20-50 лет. В 80% случаев токсический зоб связывают с диффузным токсическим зобом, его еще называют базедовой болезнью или болезнью Грейвса. Эта патология связана со сбоем в работе иммунитета. Остальные 20% приходятся на болезнь Пламмера – аденому, которая вырабатывает гормоны и на многоузловой токсический зоб.

Располагающие факторы, приводящие к появлению токсического зоба

  1. Наследственная предрасположенность – это основная причина возникновения диффузного токсического зоба, который является аутоиммунным заболеванием. Ученые считают, что за развитие диффузного токсического зоба отвечают 20 генов. Они кодируют врожденную недостаточность Т-регуляторных клеток, которые призваны уничтожать дефектные Т-лимфоциты. Эти лимфоциты «нападают» на белок щитовидной железы. В результате ряда иммунных реакций подключаются В-лимфоциты, отвечающие за образование аутоантител. Они производят особе белковые вещества (аутоантитела к ТТГ-рецептору ), которые прикрепляются к рецепторам клеток щитовидки. Железа воспринимает их, как ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза) и в ответ активизирует рост и производство гормонов.
  2. Заболевания гипофиза. В некоторых случаях в гипофизе (железе, расположенной в головном мозге) образуется опухоль, которая вырабатывает большие количества тиреотропного гормона. Это вещество стимулирует рост щитовидной железы и производство в ее фолликулах тиреоидных гормонов.
  3. Передозировка тиреоидных гормонов и препаратов йода при лечении щитовидной железы. Неправильный прием лекарственных средств нарушает синтез гормонов и приводит к активному росту ткани, из которой состоит щитовидная железа.
  4. Перестройки в работе нервной и эндокринной систем. Такие этапы проходит организм женщины во время полового созревания, беременности, после родов, в период кормления грудью и наступления менопаузы. Именно с этим связывают тот факт, что у женщин токсический зоб встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин.

Однако не у всех людей, имеющих изменения в генах или переживших гормональные перестройки, развивается токсический зоб . Его появление провоцируют пусковые факторы

  1. Инфекционные заболевания
    • грипп
    • ангина
    • ревматизм
    • туберкулез
    Во время инфекций резко увеличивается количество антител в крови. В этот период иммунной системе становится тяжелее избавляться от дефектных аутоантител, которые и вызывают сбой в работе щитовидной железы.
  2. Черепно-мозговые травмы . Регуляция работы щитовидной железы проходит через гипофиз и гипоталамус. Нарушения в этих структурах мозга (ушиб, отек) искажают сигналы, идущие от центральной нервной системы, и провоцируют усиленный синтез гормонов.
  3. Энцефалиты . Воспаление головного мозга вызывает сбой в работе гипофиза и нарушает передачу сигнала от мозга к щитовидной железе, активизируя ее работу.
  4. Стрессы и психические травмы часто являются пусковыми факторами развития токсического зоба, так как щитовидная железа очень чувствительна к нарушениям в нервной системе.
  5. Прием больших доз йода. У некоторых людей повышенная восприимчивость к йоду. И чем больше йода они потребляют, тем больше йодсодержащих гомонов выделяется и тем сильнее интоксикация.
  6. Длительное пребывание на солнце. Продолжительная инсоляция и солнечный ожог становятся причиной интоксикации, которая нарушает иннервацию щитовидной железы. Ультрафиолетовые лучи вызывают усиленное деление тиреоцитов, которые вырабатывают гормоны.

Симптомы токсического зоба

Щитовидная железа при токсическом зобе равномерно увеличена с обеих сторон шеи. Она безболезненная, эластичная, довольно мягкая, двигается при глотании. В некоторых случаях, приложив к ней руку можно почувствовать характерное «жужжание», вызванное движением крови по расширенным сосудам. Такая картина соответствует диффузному токсическому зобу.

При тиротоксической аденоме железа увеличена неравномерно. В ней можно прощупать один узел размером от 1 см и больше. Крупные образования вызывают деформацию шеи и утолщение с одной стороны.

При многоузловом токсическом зобе в щитовидной железе прощупывается множество безболезненных уплотнений. Их насчитывается от 2 и больше, узлы могут располагаться в одной доле щитовидной железы или поражать обе ее половины и перешеек.

В том случае, если щитовидная железа увеличена в 2 раза и ее объем достигает 40мл, возникают признаки сдавливания гортани и трахеи:

  • затруднения при глотании;
  • ощущения кома в горле;
  • одышка в лежачем положении;
  • покашливание и осиплость голоса при сдавливании голосовых связок.

Субъективные проявления токсического зоба связаны с интоксикацией организма тиреоидными гормонами, которые оказывают влияние на все органы и системы. Но наиболее характерны 3 симптома: зоб, увеличение глазных яблок и тахикардия. Рассмотрим подробнее проявления токсического зоба.

  1. Нарушения работы сердца и системы кровообращения связаны с его стимуляцией вегетативной нервной системой, на которую влияют тиреоидные гормоны, адреналин и норадреналин. Кроме того ускоренный обмен веществ требует интенсивной работы сердца. Это проявляется повышением артериального давления, учащенным сердцебиением (более 140 ударов в минуту), склонностью к мерцанию предсердий. Такие перегрузки приводят сначала к увеличению объема сердца, а в дальнейшем к ослаблению сердечной мышцы.
  2. Смещение глазного яблока вперед (экзофтальм или пучеглазость). Симптом «гневного взгляда» связан с воспалением и отеком окологлазных тканей. Состояние вызывается экзофтальмическим фактором - белковым веществом, выделяемым гипофизом.
  3. Поражения центральной и периферической нервной системы . Тиреоидные гормоны повышают возбудимость коры головного мозга, вызывая плаксивость, перепады настроения, снижение внимания и памяти, быструю утомляемость и расстройство сна, дрожь всего тела и особенно пальцев рук.
  4. Возбуждение симпатического отдела нервной системы приводит к повышению температуры тела. Кожа становится горячей и влажной, лицо краснеет.
  5. Гормоны щитовидной железы ускоряют жировой, белковый и углеводный обмен. При этом энергия не накапливается в АТФ, а рассеивается – усиливается энергетический обмен. Это приводит к расходованию жиров из подкожной жировой клетчатки и похудению. Потеря веса происходит на фоне хорошего аппетита.
  6. Поражение органов пищеварения проявляется болями в животе, рвотой, склонностью к поносам. Нарушение функций печени приводит к ухудшению пищеварения.
  7. Поражение желез внутренней секреции могут иметь разные проявления. Нарушение функции яичников приводит к нарушению менструального цикла и полному отсутствию менструаций, мастопатии. У мужчин снижается половое влечение, развивается импотенция. А поражение поджелудочной железы может стать причиной развития сахарного диабета.

Диагностика токсического зоба

На приеме у эндокринолога вас ждет подробный опрос , необходимый для выяснения причин болезни и характера ее протекания. Особое внимание врач обращает на факторы, которые могут привести к раку щитовидной железы:

  • был ли рак щитовидной железы у кого-то из близких родственников;
  • проводилось ли облучение на область головы и шеи;
  • пребывали ли на территории пострадавшей от аварии на ЧАЭС.

После этого врач проводит пальпацию щитовидной железы. На первом этапе он скользящими движениями пальцев определяет размер железы и ее эластичность. Второй этап: большими пальцами обеих рук врач глубоко прощупывает доли и определяет наличие узлов, их количество и размер. Обнаружить уплотнение можно в том случае, если оно расположено на поверхности и его размер превышает 1 см.

УЗИ щитовидной железы

Это обязательное исследование, которое проходят все пациенты с нарушением работы щитовидной железы. При
диффузном токсическом зобе обнаруживаются такие признаки болезни:

  • равномерное увеличение обеих долей щитовидной железы;
  • края железы сглажены и закруглены;
  • эхогенность (степень отражения ультразвуковых волн) ткани щитовидной железы снижена в результате повышения содержания влаги;
  • структура железы однородная;
  • просматриваются расширенные сосуды;
  • в доплеровском режиме заметно усиление кровообращения.

При тиреотоксической аденоме или многоузловом токсическом зобе на УЗИ обнаруживаются следующие изменения:

  • один или несколько округлых образований разных размеров;
  • узел четко очерчен с ровными краями – это подтверждает, что аденома имеет капсулу;
  • темный ободок вокруг узла указывает, что он оплетен сосудами и продуцирует гормоны;
  • в узлах ультразвук проходит медленно – гипоэхогенный узел с неоднородной структурой;

Лабораторные методы исследования токсического зоба

Анализ на гормоны щитовидной железы дает информацию о том насколько эффективно работает щитовидная железа и насколько уровень гормонов превышает норму. При токсическом зобе проводят различные исследования:

  1. Анализ на гормоны щитовидной железы – определяют уровни Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). Их еще называют тиреоидными или йодсодержащими гормонами. Они регулируют рост и все обменные процессы в организме. В крови гормоны в основном циркулируют в связанном неактивном виде. Они прикрепляются к транспортным белкам крови. По мере необходимости гормоны освобождаются от «носителей» и становятся активными. Количество связанных белков изменяется под действием различных факторов: лекарств, беременности, физической активности.
    Уровень свободных гормонов относительно стабильный и составляет примерно 1% от связанных гормонов. В лабораториях определяют свободные Т3 и Т4 и общие Т3 и Т4 (сумма связанных и свободных гормонов).
    Нормальные показатели:
    • Т4 общий 60-140 нмоль/л
    • Т4 свободный 10-23 пмоль/л
    • Т3 общий 1.50-2.80 нмоль/л
    • Т3 свободный 3,1-12,3 пмоль/л
    При токсическом зобе уровни гормонов значительно превышают норму.
  2. Анализ на гормон гипофиза – определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ или тиреотропина). Гипофиз – эта железа в мозгу, которая регулирует деятельность других желез внутренней секреции, тех которые выделяют гормоны в кровь. Одним из них является ТТГ, который отвечает за стимуляцию щитовидной железы: чем выше его уровень, тем активнее будет работать железа. Но при токсическом зобе она и так производит слишком много тиреоидных гормонов и не нуждается в стимуляции. Поэтому уровень тиреотропина низкий, меньше 0.4 мкМЕ/мл.
  3. Исследование крови на антитела . Антитела это белковые структуры, которые вырабатываются клетками иммунной системы – лимфоцитами. Наличие антител в крови указывает на то, что иммунитет ополчился против щитовидной железы (веществам, которые она вырабатывает и участкам клеточной мембраны). Атака антител нарушает нормальную работу органа и вызывает выработку трийодтиронина и тироксина.
  4. Антитела к ТПО (тиреопероксидазе – ферменту, принимающему участие в синтезе гормонов). Повышений титр антител говорит о том, что причиной болезни стал дефект иммунитета. В сочетании с симптомами тиреотоксикоза высокий уровень антител к ТПО больше 35 МЕ/мл подтверждает диагноз «диффузный токсический зоб» и говорит о аутоиммунном заболевании щитовидной железы.
  5. Антитела к ТГ (тиреоглобулину, белку-предшественнику гормонов щитовидной железы) если уровень антител больше 40 МЕ/мл, то это может свидетельствовать о аутоиммунном тиреоидите (титр повышен у 90% больных) и диффузном токсическом зобе (у 50%), или опухолях щитовидной железы. Но титр антител увеличен и у 25% здоровых людей. Поэтому этот анализ в последнее время назначается не часто.
  6. Антитела к рецепторам ТТГ . Рецепторы к ТТГ – участки оболочки клеток щитовидной железы, которые призваны улавливать тиреотропный гормон гипофиза. Данные антитела присоединяются к рецепторам и активируют работу клеток щитовидной железы. Титр антител больше 1.75 МЕ/л считается положительным результатом. Этот анализ четко указывает на диффузный токсический зоб и поэтому приобретает все большую популярность.

Биохимическое исследование крови

При токсическом зобе в крови происходит ряд изменений:

  • Снижение уровня общего белка (ниже 65,0 г/л) и альбумина (ниже 35 г/л). Тиреоидные гормоны вызывают распад белка в клетке. Белки быстро расходуются в связи с усиленным обменом веществ и расходом тепла;
  • Повышенный уровень глюкозы (выше 5,83 ммоль/л) обусловлен активным всасыванием ее из кишечника, а также со снижением выработки инсулина при поражении поджелудочной железы;
  • Повышение гамма-глобулинов (выше 19% от общего белка крови) свидетельствует о токсическом поражении печени, которая отвечает за синтез этих белков.
  • Повышение белковосвязанного йода выше 8 мкг, свидетельствует о том, что в крови высокая концентрация йодсодержащих гормонов.

Биопсия щитовидной железы

Биопсия – забор ткани щитовидной железы с помощью шприца. Полученный материал (биоптат) отправляют на морфологическое исследование в лабораторию для выявления раковых клеток. Чаще проводят при многоузловом токсическом зобе, тиреотоксической аденоме и узлах на фоне базедовой болезни. Если на УЗИ не обнаружено узлов, то проводить биопсию нет смысла.

Показания для проведения биопсии:

  • Узлы более 1 см;
  • Узлы менее 1 см, если
    • Проводилось облучение на область головы;
    • На УЗИ есть признаки рака;
    • Если у близких родственников диагностировали рак.

Морфологическое исследование при токсическом зобе не обнаруживает атипичных клеток с увеличенными или многочисленными ядрами.

Компьютерная томография щитовидной железы

Это высокоточное и дорогостоящее обследование необходимо в том случае, если есть подозрение, что токсический зоб связан с раком щитовидной железы или для уточнения ее расположения при загрудинном зобе. В результате врач получает очень точное послойное изображение органа. Наличие токсического зоба подтверждается такими данными:

  • объем щитовидной железы больше 19 мл у женщин и 25 мл у мужчин;
  • при диффузном токсическом зобе структура железы однородная, но в ней могут быть вторичные очаги разрушения (дегенерации);
  • при многоузловом токсическом зобе или аденоме обнаруживаются округлые образования с правильным контуром;
  • сдавливание пищевода и трахеи зобом больших размеров при зобе 3 степени;
  • токсический зоб не вызывает изменений в лимфатических узлах.

Лечение токсического зоба

Существует 3 основных метода лечения токсического зоба:

  • применение тиреостатических препаратов;
  • хирургическое лечение;
  • лечение радиоактивным йодом-131.

Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки, поэтому врач индивидуально определяет схему лечения для каждого пациента, учитывая особенности заболевания и состояние здоровья.

Независимо от метода лечения, люди с токсическим зобом нуждаются в усиленном питании. Его калорийность должна быть на 30% выше нормы, чтобы покрыть расходы организма.

Медикаментозное лечение токсического зоба

Медикаментозное лечение токсического зоба проходит в 2 этапа. Первые 2-3 недели назначают высокие дозы лекарственных средств, чтобы снять симптомы тиреотоксикоза. В дальнейшем дозировку снижают и переходят к поддерживающей терапии, которая продолжается 1-1,5 года.

Тиреостатические (антитиреоидные) препараты

Лекарственные средства на основе метилмеркаптоимидазола и тиомочевины накапливаются в щитовидной железе.
Они блокируют синтез гормонов щитовидной железы, угнетая действие тиреоидной пероксидазы . Этот фермент обеспечивает окисление йода и присоединение его к гормонам.

В результате приема тиреостатиков лимфоциты меньше проникают в щитовидную железу – уменьшается атака иммунитета. Препараты используются в период подготовки к операции и для медикаментозного лечения токсического зоба. Основная их цель нормализовать выработку гормонов, говоря медицинским языком «ввести организм в эутиреоидное состояние».

Мерказолил
Принимают по 5-10 мг 3-4 раза в день после еды. После нормализации уровня гормонов через 4-6 недель дозу постепенно уменьшают на 5 мг каждую неделю. В зависимости от состояния врач назначает поддерживающую дозу 5 мг ежедневно или раз в 3 дня. Общая продолжительность лечения до двух лет.

Тирозол
Принимают по 20-40 мг в сутки в течение 3-6 недель. Суточную дозу обычно делят на 2-3 приема. Употреблять таблетки необходимо после еды с большим количеством жидкости. Принимают лекарство в одно и то же время. После достижения желаемого эффекта, через 4-5 недель, дозу снижают до 5-20 мг в сутки. О том, что наступило улучшение, свидетельствует снижение уровня свободного T4 крови и прибавка в весе. На этом этапе лечение дополняют левотироксином . Это необходимо для того, чтобы не допустить повышения концентрации тиреотропного гормона, который вызывает рост зоба.

Препараты гормонов щитовидной железы

Искусственные гормоны в небольших дозах назначают после того, как удалось избавиться от тиреотоксикоза. Их принимают вместе с тиреостатиками, чтобы снизить активность гипофиза, который в ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов, начинает стимулировать работу щитовидной железы, вызывая ее рост.

Левотироксин (Эутирокс)
Назначают по 50–75 мкг в сутки. Принимают за полчаса до завтрака 1 раз в сутки. Используют для медикаментозного лечения после того как удалось добиться нормализации гормонов и после операции по удалению щитовидной железы.
Препараты, содержащие йод

Калия йодид
Назначают в дозе 250 мг 2 раза в день. Принимать его необходимо после еды, запивая достаточным количеством молока или сладкого чая. При йододефиците принимают длительно, курсами по 20 дней с перерывами в 10 дней. При подготовке к операции длительность лечения 2-3 недели.

Бета-адреноблокаторы
Блокируют работу бета-адренорецепторов, которые стимулируются адреналином. Их прием снижает реакцию сердца, почек, дыхательной системы на стресс. Кроме того, бета-адреноблокаторы снижают уровень T3. Они устраняют тахикардию, потливость, тревожность, дрожь в руках и во всем теле, нормализуют давление. Назначают эти лекарственные средства в период тиреотоксикоза, после нормализации гормонов через 4-6 недель их отменяют.

Пропранолол
Применяют по 20–40 мг внутрь каждые 4–8 ч независимо от приема пищи. Дозу подбирают таким образом, чтобы частота пульса в покое не превышала 90 ударов в минуту. Отменяют препарат постепенно, чтобы не вызвать спазм бронхов и инфаркт миокарда.
Другие бета-адреноблокаторы при лечении токсического зоба менее эффективны.

Глюкокортикоидные препараты
Стероидные гормоны при токсическом зобе помогают бороться с надпочечниковой недостаточностью и глазными симптомами тиреотоксикоза, а также снизить интоксикацию, вызванную тиреоидными гормонами. Глюкокортикоиды нормализуют деятельность иммунной системы, снижая агрессию лимфоцитов против щитовидной железы и тканей окружающих глазное яблоко.

Гидрокортизон
Вводят внутривенно капельно по 50–100 мг 3–4 раза в день. Он наиболее эффективен в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты.

Преднизолон
Назначают короткими курсами 2 недели по 15-30 мг ежедневно, суточную дозу разбивают на 2 раза. Если возникнет необходимость, то принимают по 100 мг через день в течение несколько недель, а в дальнейшем дозу плавно уменьшают.

Дофаминергические лекарственные средства
Действующее вещество дофамин тормозит выработку гормонов передней доли гипофиза. Замедляет передачу импульса между нервными клетками, ослабляя симулирующее влияние нервной системы на внутренние органы. Действует на периферическую нервную систему, оказывает успокаивающее действие, снимает спазмы, снижает артериальное давление и температуру тела, замедляет обмен веществ.

Резерпин
Назначают по 0,1–0,25 мг 3–4 раза в сутки. Употреблять резерпин желательно после еды, чтобы не вызвать раздражение органов пищеварения. Длительность лечения подбирают индивидуально.
Во время лечения токсического зоба необходимо контролировать уровень гормонов щитовидной железы, тиреотропина, тиреостимулирующих антител. Анализы необходимо сдавать каждые 3-4 месяца.
Если на фоне лечения у вас появилась тахикардия, то обязательно сообщите об этом врачу. Ускоренное сердцебиение может быть признаком рецидива тиреотоксикоза, в этом случае врач увеличит дозу препаратов.

Хирургическое лечение

Показания к операции при токсическом зобе

  • диффузный токсический зоб 3 степени;
  • многоузловой токсический зоб;
  • сдавливание трахеи и пищевода;
  • при аллергии на медикаментозное лечение токсического зоба;
  • прием мерказолила вызывает рост зоба;
  • частые рецидивы на фоне правильно подобранного тиреостатического лечения.

Противопоказания к операции

  • тяжелая форма токсического зоба, вызвавшая стойкие изменения во внутренних органах или осложненная психозом;
  • тяжелые поражения почек, сердечно-сосудистой или дыхательной системы;
  • невозможно нормализовать выработку гормонов щитовидной железы, что значительно повышает риск послеоперационных осложнений;
  • инфекционные заболевания и наличие очагов воспаления в организме. Провести операцию можно через 3 недели после выздоровления.

Подготовка к операции при токсическом зобе
Подготовка к операции при токсическом зобе занимает 1-3 месяца. За это время с помощью тиреостатиков и препаратов йода нормализуют функцию щитовидной железы и выработку гормонов.

Непосредственно перед операцией проводят ряд исследований, чтобы узнать состояние организма:

  • анализ крови на тиреоидные гормоны;
  • исследования крови: общий и биохимический анализ, определение группы крови и свертываемости;
  • УЗИ щитовидной железы и органов брюшной полости для выявления скрытых патологий, которые могут вызвать послеоперационные осложнения;
  • анализ кала на яйца гельминтов;
  • анализ мочи;
  • ЭКГ -обследование.

Завершает подготовку обследование у терапевта и анестезиолога.

Реабилитация после операции
Операция на щитовидной железе проводится под общей анестезией. После процедуры, когда закончится действие наркоза, ощущается умеренная боль на месте наложения шва. На протяжении 3-4 дней требуется оставаться в стационаре, чтобы врачи следили за вашим состоянием и убедились, что опасность осложнений миновала.

Перед выпиской вас проконсультируют, как обрабатывать послеоперационный шов. Для этого понадобится перекись, зеленка и стерильный бинт. Нанесите перекись на шов. После того как она перестанет шипеть просушите участок стерильным бинтом и смажьте зеленкой. Свежий шов покрывают повязкой из стерильного бинта, которую фиксируют с помощью лейкопластыря. Если вдруг на каком-то участке шов воспалился, покраснел, из него начала выделяться жидкость, то необходимо обратиться к врачу.

Особых ограничений в повседневной деятельности нет. Процесс выздоровления занимает 2-3 недели, после чего можно вернуться на работу. Однако избегайте тяжелого физического труда, работы на конвейере, психических нагрузок, длительного пребывания на солнце. Также придется забыть о курении.

После удаления щитовидной железы требуется принимать синтетические тиреоидные гормоны (Левотироксин, Эутирокс), которые помогут нормализовать обмен веществ. Но все равно остается риск ожирения и проблем, связанных с повышением уровня холестерина в крови. Поэтому необходимо следить за калорийностью рациона и не превышать возрастной нормы потребления жиров и углеводов.

Лечение народными методами токсического зоба щитовидной железы

Настойка из чистотела
Стебли чистотела мелко нарезать и наполнить ими стеклянную банку на ½. Затем тару доверху залить водкой и дать настояться 10 дней. Лекарство начинать принимать по 2 капли в день с утра на пустой желудок, запивая кипяченой водой. Каждый день прибавлять по 2 капли. Дойдя до 16 капель, необходимо сделать недельный перерыв. Затем снова продолжить по 16 капель.
Курс лечения длится 2 месяца. Первых результатов следует ожидать во время 10-дневного перерыва. Помните, что лекарство токсично. Не превышайте указанной дозы!

Лекарство из фейхоа
Спелые плоды фейхоа, ядра грецкого ореха и мед в равных пропорциях смешиваются и измельчаются на блендере. Лекарство принимают 2 раза в день по 2-3 ст.л. за 30 мин. до приема пищи.
Курс длится 2 месяца. Фейхоа богато йодом и другими микроэлементами, оно помогает восстановить полноценную работу щитовидки на ранних стадиях заболевания. Рекомендуется принимать детям и беременным женщинам.

Настой из крапивы и донника
Измельчить свежесобранную крапиву и донник. Смешать их в пропорции 3:1. Затем залить кипятком из расчета стакан растительного сырья на литр воды. Дать настояться в эмалированной посуде в течение 8-10 ч. Процедить и принимать по 100 г 3 раза в день. Курс лечения 2 месяца.
Настой снимает отеки, имеет успокаивающие свойства, восстанавливает полноценную работу щитовидной железы. Первые эффекты стоит ожидать через 10-14 дней.

Профилактика токсического зоба щитовидной железы

Профилактика токсичного зоба щитовидной железы сводится к укреплению иммунной системы и соблюдению сбалансированного питания.

Что нужно делать?

  1. Проводить ежедневную дыхательную гимнастику. В этом случае рекомендуется воспользоваться методикой Бутейко. Дыхательную гимнастику можно заменить йогой или пробежками в легком темпе. Начинайте с 15 мин, постепенно доводя 40-50 мин.
  2. Посещать бассейн 2 раза в неделю и ежедневно принимать контрастный душ.
  3. Больше времени проводить на свежем воздухе, в сосновом лесу или возле моря.
  4. Придерживаться распорядка дня. Ложиться спать и принимать пищу в одно и то же время.
  5. Придерживаться правильного сбалансированного питания. Включить в рацион больше овощей, грецких орехов, хурмы, зелени и морепродуктов.
  6. Сезонно принимать витаминные комплексы.

Чего не нужно делать?

  1. Недосыпать, переутомляться, подвергать организм стрессам и нервным перегрузкам.
  2. Принимать такие препараты как: эфедрин, новокаин и антигистаминные средства без назначения врача.
  3. Игнорировать посещение эндокринолога и заниматься самолечением при появлении признаков зоба.
  4. Длительно находиться в зонах с повышенным уровнем радиации.
  5. Допускать переохлаждения организма, травмы головы и шеи.
  6. Длительно находиться на открытом солнце.

Патологии щитовидной железы разнообразны и являются очень распространенной проблемой. Но своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогут вам вернуть здоровье.

Статьи по теме
Куличи в яичной скорлупе
Куличи в яичной скорлупе
Как животные имеют разные языки
Как животные имеют разные языки
Почему хурма вяжет? Хурма. Польза и вред хурмы. Свойства хурмы. Сушеная хурма Как выбрать спелую хурму
Почему хурма вяжет? Хурма. Польза и вред хурмы. Свойства хурмы. Сушеная хурма Как выбрать спелую хурму
Листаем сонник: автомобиль разбитый
Листаем сонник: автомобиль разбитый
Природное божество в греческой мифологии 5
Природное божество в греческой мифологии 5
Материнский капитал владельцы сертификатов чаще направляют в микрофинансовые организации и кооперативы Займы под материнский со всеми регионами
Материнский капитал владельцы сертификатов чаще направляют в микрофинансовые организации и кооперативы Займы под материнский со всеми регионами
Рецепты быстрого приготовления маринованных шампиньонов
Рецепты быстрого приготовления маринованных шампиньонов
Запеченное мясо по-французски с сыром и майонезом
Запеченное мясо по-французски с сыром и майонезом