Как вылечиться и восстановиться после перелома голеностопа. Перелом лодыжки (наружной и внутренней) — лечение, виды, признаки Меры профилактики перелома костей

а) Показания для операции при переломе медиальной лодыжки :
- Абсолютные показания : переломы медиальной лодыжки со смещением (изолированные переломы медиальной лодыжки редки и обычно сочетаются с переломами латеральной лодыжки).
- Противопоказания : инфекция, тяжелый остеопороз.
- Альтернативные мероприятия : консервативное лечение перелома без смещения.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: исключение вовлечения латеральной лодыжки или малоберцовой кости. Турникет на бедре. Операция в течение 8 часов после повреждения или через 5 дней.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение поверхностного малоберцового нерва (около 1% случаев)
- Аллергическая реакция на металл
-
- Послеоперационное кровотечение
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента . Лежа на спине, нога в наружной ротации, управляемый турникет.

е) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и фиксация винтами I
- Репозиция и проволочная стяжка I
- Проволочная стяжка II

ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Предупреждение: большая подкожная вена, подкожный нерв и задняя большеберцовая артерия должны быть защищены.
- Под рентгенологическим контролем в проксимальный фрагмент лодыжки вводится шуруп с резьбой.

з) Меры при специфических осложнениях :
- Эвакуируйте гематомы как можно раньше.
- При ранних инфекциях требуется немедленная ревизия и хирургическая обработка.
- Избегайте кожных швов с натяжением.

и) Послеоперационный уход после операции на переломе лодыжки :
- Медицинский уход: приподнятое положение, местное охлаждение мягких тканей, удаление активного дренажа на 2-й день, удаление фиксаторов после 6 месяцев.
- Активизация: тыльное сгибание с 1-го послеоперационного дня. Частичный перенос веса тела (до 20 кг) после 1 недели, полная весовая нагрузка через 5 недель после операции.
- Физиотерапия: начало двигательных упражнений сразу же после удаления дренажей.
- Период нетрудоспособности: 6 недель.

л) :
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и фиксация винтами I
4. Репозиция и проволочная стяжка I
5. Проволочная стяжка II

1. Разрез кожи . Осевой разрез кожи над медиальной лодыжкой углубляется до надкостницы через подкожный слой. Необходимо защитить большую подкожную вену, подкожный нерв, заднюю большеберцовую артерию и сухожилия сгибателя.

2. Очистка места перелома . После обнажения места перелома идентифицируется диастаз между отломками. Любой загиб надкостницы, подвернутой между поверхностями перелома, осторожно извлекается, а края перелома экономно очищаются. Все небольшие свободные костные фрагменты и ущемленную мышцу необходимо удалить. Чтобы полностью визуализировать место перелома дистальный лодыжечный фрагмент оттягивается дистально маленьким костным крючком.
Место перелома обнажается так, чтобы обеспечить точную анатомическую репозицию фрагмента. После репозиции дистального лодыжечного фрагмента репозиционными щипцами выполняется временная фиксация.

3. Репозиция и фиксация винтами I . Удержание отломков достигается лодыжечными винтами или проволочной стяжкой. Предварительная фиксация обеспечивается введением проволоки Киршнера. Затем в качестве протяжных винтов вкручиваются два винта с короткой резьбой и шайбой для небольших фрагментов губчатой ткани. Положение винта и перелома проверяется под рентгенологическим контролем. Операция заканчивается активным дренированием, швом подкожной клетчатки и кожи, и возможно гипсовой лонгетой ниже коленного сустава.

4. Репозиция и проволочная стяжка I . После репозиции через место перелома в проксимальном направлении вводятся две проволочные спицы Киршнера. Для фиксации проволочной стяжки можно просверлить отверстие дрелью (2,5 мм, под прямым углом к конечности) или использовать винт. Не следует сверлить отверстие слишком поверхностно, поскольку проволочная стяжка может прорезаться.

5. Проволочная стяжка II . После проведения проволоки через отверстие, просверленное в большеберцовой кости, она обводится вокруг спиц Киршнера в виде восьмерки и закручивается с латеральной стороны. Спицы Киршнера загибаются, откусываются и погружаются в мягкие ткани. Операцию завершает гемостаз, активный подкожный дренаж, ушивание подкожного слоя и кожи. Конечность иммобилизируется на гипсовой лонгете, наложенной ниже коленного сустава.

Вероятно, вы знаете медиальную лодыжку, которая выступает на внутренней стороне лодыжки. На самом деле это не отдельная кость, а конец вашей большой кости кости - большеберцовой кости, или shinbone.

Медиальная лодыжка - это самый большой из трех сегментов кости, которые образуют вашу лодыжку, а две другие - боковые и задние лодыжки.

Когда медиальная перелом лодыжки сам по себе, это называется «изолированным» переломом, но медиальный перелом лодыжки чаще является частью составного повреждения с участием одной или обеих других частей голеностопного сустава. Это может также привести к повреждению связки нога.

Когда кость развивает трещину или ломается, но части не отходят друг от друга, это называется «стрессом» или переломом волосяного покрова.

Тяжелые переломы медиальной лодыжки трудно обнаружить.

Переломы лодыжки являются одними из наиболее распространенных переломов у взрослых, и медиальная лодыжка часто участвует. Эти переломы чаще встречаются у женщин (почти 60 процентов), чем у мужчин. Чуть более половины всех переломов лодыжки взрослых являются результатом падения, а 20 процентов - из-за автокатастроф.

Переломы лодыжки также являются распространенной детской травмой. Пиковый возраст для травмы составляет от 11 до 12 лет. Эти переломы часто возникают в спортивных состязаниях с внезапным изменением направления.

Симптомы Симптомы

Симптомы перелома медиальной лодыжки могут включать:

немедленная сильная боль

• опухоль вокруг лодыжки
• синяки
• нежность к давлению
• неспособность положительный вес на поврежденной стороне
• видимое смещение или деформация костей лодыжки
• Диагноз Диагностика

Ваш врач будет диагностировать вашу лодыжку путем физического осмотра и манипуляции с лодыжкой, возможно, с последующим рентгеновским снимком.

Есть некоторые разногласия относительно того, нужны ли рентгеновские лучи, чтобы определить, действительно ли травма голеностопного сустава является переломом.

Когда набухание не является серьезным, а лодыжка может нести вес, вряд ли это будет перелом.

Медицинский протокол, называемый правилами лодыжки Оттавы, часто используется, чтобы помочь врачам определить, нужны ли рентгеновские лучи.

Правила лодыжки Оттавы

Правила лодыжки Оттавы были разработаны в 1990-х годах в попытке снизить стоимость и временную нагрузку на отделения неотложной помощи в больницах. Согласно этим правилам, рентгеновские снимки голеностопного сустава принимаются только в том случае, если:

Экзамен показывает, что боль вокруг лодыжки и в определенных точках большеберцовой кости или малоберцовой кости (кости ног).

Вы не можете стоять на лодыжке сразу после травмы, и вы не можете пройти четыре шага в то время, когда вы обследуете врача.

• Правила лодыжки Оттавы также помогают определить, нужны ли рентгеновские лучи стопы.

Исследования показали, что после того, как правила лодыжки Оттавы захватывают подавляющее большинство переломов лодыжки, и экономит деньги и время в комнате скорой помощи. Но небольшое количество переломов может быть пропущено, когда соблюдаются правила Оттавы.

Лечение Лечение

Экстренное лечение

Очень важно быстро обратиться к экстренному медицинскому обслуживанию, когда подозревается перелом лодыжки любого типа.

Если есть рана, она должна быть покрыта влажной стерильной марлей. Обледенение не рекомендуется для серьезного перелома с дислокацией, поскольку холод может повредить мягкие ткани. Узнайте больше о первой помощи для сломанных костей и переломов.

Если предполагается перелом, медицинский персонал скорой помощи стабилизирует лодыжку шиной.

Если есть очевидный внутренний урон и вывих сустава, экстренный врач или фельдшер могут попытаться установить (уменьшить) сустав на месте. Это должно предотвратить повреждение мягких тканей, которые могут вызвать задержку операции или худший ущерб.

Потемнение цвета стопы, указывающее ограничение кровотока, является одним из признаков того, что такая мера может потребоваться. Также будет учитываться время поездки в отделение неотложной помощи.

В стационаре

Если обнаружен перелом, это не значит, что вам понадобится операция. Менее серьезные переломы будут лечиться с помощью консервативного (нехирургического) лечения.

Вас могут лечить короткой ногой или съемной скобой.

Если есть какие-либо повреждения нервов или кровеносных сосудов, ортопедический специалист должен как можно скорее сбросить поврежденные кости. Реорганизация костей без операции называется закрытой редукцией.

Затем будет применена шина, которая поможет сохранить кости прямо во время их заживления. Если перелом более серьезный, вам может быть назначена перелома (ботинок) или бросок.

Вам могут быть назначены антибиотики для предотвращения инфекции, особенно если есть внешняя рана.

Хирургия

Большинство медиальных переломов требуют хирургического вмешательства даже при минимальных смещенных переломах (в которых имеется 2 миллиметра или более от разделения фрагментов трещины). Это связано с тем, что подкладка кости, называемая надкостницей, будет складываться в место перелома во время травмы, которая не будет видна на рентгеновском снимке. Если эта мембрана не удаляется между фрагментами кости, перелом может не заживать, и может развиться беспозвоночный перелом.

Обычно у вас будет общая или региональная анестезия для операции. Такие операции обычно выполняются как амбулаторные процедуры - то есть вам не нужно будет оставаться в больнице на ночь.

Если травма оттолкнула кости, ваши врачи могут решить использовать операцию, известную как открытое сокращение и внутренняя фиксация (ORIF).

Открытая редукция означает, что хирург репозиционирует трещиноватую кость во время операции, пока она видна.

Внутренняя фиксация означает использование специальных винтов, стержней, пластин или проводов для фиксации костей во время их заживления.

ОсложненияСоздания

Наиболее распространенными осложнениями являются кровоподтеки (гематома) и гибель клеток (некроз) на краю раны.

У вас есть 2-процентный шанс заразиться инфекцией после операции.

В случае серьезного разрушения, связанного с перемещением кости, внутреннее давление может убить клетки мягкой ткани вокруг лодыжки (некроз). Это может привести к необратимому повреждению.

После перелома существует вероятность 10%, что у вас может развиться какая-то степень артрита в лодыжке в течение вашей жизни.

RecoveryRecovery

Без операции

Даже при консервативном лечении потребуется время, чтобы вернуться к нормальной деятельности. После консервативного лечения некоторые люди могут сделать небольшое количество веса сразу. Ваш врач и физиотерапевт расскажут вам, сколько и как скоро. Нанесение веса на поврежденную лодыжку может задержать исцеление или вызвать новую травму.

Для заживления костей требуется не менее шести недель. Ваш врач будет использовать рентгеновские снимки для мониторинга заживления костей. Они могут быть более частыми, если перелом был установлен без хирургического вмешательства.

С хирургией

Если у вас есть операция, восстановление может занять больше времени. Большинство людей могут вернуться к вождению в течение 9-12 недель после операции и вернуться к большинству ежедневных занятий в течение 3 - 4 месяцев. Для спорта это займет немного больше времени.

Физиотерапевт может посетить вас в больнице после операции, чтобы помочь вам встать с постели, ухаживать или ходить. Ваш ортопедический хирург определит количество веса, которое вы можете применить к своей ноге, и может изменить это с течением времени. Позже терапевт будет работать с вами, чтобы восстановить движение вашей лодыжки и силы вовлеченных мышц.

После операции вы, вероятно, будете носить литой или съемный скоб.

За исключением детей, любые прилагаемые винты или пластины будут оставлены на месте, если это не вызовет проблемы.

Ваш врач проведет вас в лечении боли. Это может включать внебиржевые болеутоляющие средства, а также обезболивающие препараты.

Хотя перелом медиальной лодыжки может быть серьезной травмой, перспективы восстановления хороши, а осложнения встречаются редко.

Очень важно следовать указаниям вашего врача и физиотерапевта, а не переусердствовать. Попытка ускорить выздоровление может привести к новым проблемам и даже необходимости второй операции.

Выбор редакции

– это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.

МКБ-10

S42 S52 S72 S82

Общие сведения

Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.

Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса , при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы , повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды .

Причины перелома

Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.

Классификация

В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

• Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
• Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
• Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы . В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

Симптомы перелома

Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия , тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

Осложнения

К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит . При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия .

Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы . При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз . Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

Диагностика

Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков .

Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга , сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии . К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

Лечение перелома

Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки , скелетное вытяжение , а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка) ; повреждение нервов и магистральных сосудов; интерпозиция отломка в полость сустава при внутрисуставных переломах; угроза возникновения вторичного открытого перелома при закрытых повреждениях. К числу относительных показаний относится интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение фрагментов кости, возможность ранней активизации больного, сокращение сроков лечения и облегчение ухода за пациентом.

В качестве дополнительных методов лечения широко используют ЛФК и физиотерапию. На начальном этапе для борьбы с болью, улучшения кровообращения и уменьшения отека назначают УВЧ снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.

При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.

Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж , позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные , радоновые , хлоридно-натриевые , хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны , а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.

Голеностопный сустав (ГСС) — это сложное сочленение, образованное:

• большеберцовой (б/б) костью;
• дистальными эпифизами б/б и м/б (малоберцовой) костей (латеральной и медиальной лодыжками);
• блоковидной верхней частью таранной кости (верхняя поверхность блока сочетается с суставной поверхностью б/б кости, а боковые — с лодыжками).

Берцовые кости охватывают таранную кость наподобие вилки. Движения в ГСС осуществляются фактически в двух межпредплюсневых суставах — в подтаранном и таранно-пяточном ладьевидном. Укреплен голеностоп четырьмя связками:

• С внутренней стороны голеностопа, начинаясь от медиальной лодыжки, проходит дельтовидная связка, которая подразделяется на 4 части: большеберцово-ладьевидную, б/б-пяточную, переднюю б/б-таранную и заднюю б/б-таранную.
• С наружной стороны от латеральной лодыжки начинаются три связки: передняя малоберцово-таранная, задняя м/б таранная и м/б-пяточная.

В голеностопе находится большое количество сухожилий. Среди повреждений часто случаются растяжения связок ГСС, вывихи и подвывихи. Но чаще всего диагностируется перелом голеностопа.

Перелом голеностопа: причины, виды, клинические признаки

Частые травмы голеностопного сустава объясняются тем, что он фактически открыт и испытывает на себе большую суммарную нагрузку от веса тела. Привести к перелому ГСС может сильный удар по ноге, падение сверху тяжелого предмета, падение с большой высоты и т. д.

Отдельно стоит выделить спортивные травмы с приложением добавочного внешнего усилия, придающего определенное положение стопе в момент травмы: например, стопа может находиться в положении отведения/приведения, супинации/пронации. Переломы голеностопа часто сопровождаются разрывом связок.

Виды переломов

Классификация повреждений ГСС может быть разной. По общепринятому стандарту переломы подразделяются:

• на закрытые и открытые;
• легкие и тяжелые;
• со смещением и без смещения;
• свежие и застарелые и т. д.

Существует также специфическая спецификация, учитывающая положение стопы в момент приложения травмирующего усилия, а также локализацию повреждения:

• абдукционно-пронационный перелом одной лодыжки и медиальной связки (перелом Дюпюитрена);
• аддукционно-супинационный перелом одной лодыжки и латеральной связки (перелом Мальгеня);
• перелом медиальной и латеральной лодыжек с подвывихами и вывихами стопы и заднего кусочка эпифиза б/б кости (перелом Потта).

Рассмотрим подробнее разновидности переломов голеностопа.

Закрытые и открытые переломы

• Закрытый перелом голеностопного сустава происходит без повреждения суставной капсулы и окружающих ее мягких тканей. Именно этот тип травмы делится на свежие и застарелые.
• При открытом переломе возможны повреждения капсулы и возникновение открытой раны в мягких тканях, через которую просматривается суставная полость.

Степени тяжести перелома

Первая степень перелома констатируется при небольшом травмирующем усилии. При этом возможны:

• изолированное повреждение одной из берцовых лодыжек;
• разрыв латеральной связки, если стопа в момент травмы была приведена и повернута вовнутрь (перелом Мальгеня);
• разрыв медиальной связки — при отведенной и повернутой наружу стопе (перелом Дюпюитрена).

На рисунке: Перелом голеностопа Дюпюитрена

Вторая степень возможна при значительном усилии и соответствует клинической картине:

• перелом обеих лодыжек или одной лодыжки и одной берцовой кости при всех типах травмы;
• при переломе Дюпюитрена — разрыв связок межберцового сустава (синдесмоза берцовых костей), порой дельтовидной (медиальной) связки, наружный подвывих стопы;
• при переломе Мальгеня — разрыв наружных боковых связок и внутренний подвывих стопы.

Третья степень травмы наблюдается при чрезвычайно большом усилии и сопровождается:

• симптомами повреждений, характерных для второй степени переломов Дюпюитрена и Мальгеня;
• отрывом задней части эпифиза б/б кости.

Перелом голеностопного сустава без смещения и со смещением

• Переломы без смещения возможны при первой степени повреждения, при котором повреждается одна из лодыжек. Линия разлома расположена поперек или по косой. Подвывихов стопы при этом не наблюдается.
• Перелом голеностопного сустава со смещением чаще происходит при второй-третьей степенях. При этом возможны:
  • расхождение отломков лодыжек, межберцового синдесмоза, берцовых костей;
  • наружные или внутренние подвывихи стопы.

На рисунке: Перелом латеральной лодыжки с разрывом дельтовидной связки и смещением отломка лодыжки и таранной кости

Симптомы перелома голеностопа

При свежих травмах наблюдаются следующие признаки:

• опухлость голеностопа;
• при травмах со смещением — вальгусная или варусная (в зависимости от типа перелома) деформация;
• гематома настолько сильная, что кожа отслаивается и покрыта пузырями;
• при открытых переломах через рану может сочиться суставная жидкость, и могут быть видны кости голеностопа;
• возможны ограничения движения и боли, вплоть до того, что пострадавший человек не может ходить.

Деформации стоп могут наблюдаться не только при переломах голеностопа, но и при разрывах связок, что часто затрудняет диагностику. Особенно тяжело определить травму ГСС у маленьких детей. У них часто наблюдается перелом б/б кости в зоне роста — эпифизе с угловым или поперечным смещением отломка.

Диагностика перелома голеностопного сустава

Выполняется обычно рентген в двух проекциях, изредка добавляется еще косая проекция, при которой стопу поворачивают вовнутрь и наружу на 45°.

На снимке анализируют ширину суставной щели (с.щ.): ее расширение — это признаки перелома лодыжек, межберцового сустава, разрывов связок, а также вывихов и подвывихов:

• щель принимает форму клина, обращенного своим основанием к разорванной связке или сломанной лодыжке;
• передние вывихи приводят к клиновидному расширению с.щ. в задней области ГСС;
• задние вывихи — к аналогичному явлению в передней суставной области.

Лечение перелома голеностопа

Основной метод лечения при травмах голеностопа консервативный:

Производится начальная репозиция (совмещение всех отломков, чтобы они заняли свое естественное правильное положение).

• Затем при переломах 1-й степени проводится четырех-пятинедельная иммобилизация:
  • гипсовая в виде сапожка при переломе Дюпюитрена (перелом медиальной лодыжки и разрыв медиальной связки).
  • в виде лонгеты — при переломе Мальгеня.
• При травмах 2-й и 3-й степеней срок иммобилизации возрастает до 10 и 12 недель соответственно.
• При переломах Дюпюитрена 2−3 степеней, сопровождаемых расхождением берцовых костей, применяют закрытую репозицию при помощи компрессионного аппарата Свердлова.
• Если закрытая репозиция не удалась, производят скелетную вытяжку с методом чрескостной фиксации.

Хирургическое лечение

Операционное лечение применяется при неудавшейся репозиции, повторных смещениях и застарелых переломах.

Предварительно проводится местная (инфильтрационная/внутрикостная/эпидуральная) или общая анестезия.

Основные операционные методики:

• Остеосинтез из внутреннего бокового доступа при переломах медиальной лодыжки, наружного бокового — латеральной лодыжки, синдесмоза берцовых костей, задней части эпифиза б/б кости. В нижней трети лодыжки делают дугообразный разрез. Отломки скрепляют винтами, спицами или болтом с контргайкой.
• Артротомия ГСС с проникновением в суставную полость осуществляется по методу Кенига из двух параллельных разрезов, проходящих по переднему краю б/б кости, в области латеральной лодыжки и ладьевидной кости.
• Артродез (жесткую фиксацию) голеностопа проводят при деформирующем артрозе. Цель ее — срастить берцовую вилку с таранной костью. Ускорить сращение сустава можно, используя дистракционные аппараты (например, ДКА Гришина). Обычный артродез без ДКА проводят с применением трансплантатов, помещаемых в области будущего анкилоза, либо разделением таранной кости на отдельные фрагменты (метод Джанелидзе).
• Застарелые повреждения, неправильные сращения устраняют при помощи остеотомии и артродеза. Например, известны такие операция — Оппеля-Лортиуару, при которой удаляются хрящи суставных поверхностей голеностопа, метод Дейвиса (полное удаление суставных элементов).
• При повреждении связок производят простое сшивание лавсановой нитью или проводят артропластику связок с использованием ткани сухожилий.
• Открытые раны обрабатывают, удаляют обрывки мягких тканей и зашивают полностью либо с выпуском для дренажной трубки. При необходимости применяют антибиотики.

После хирургических операций проводят гипсовую иммобилизацию сроком до 12 недель (иногда она дополняется чрескожной фиксацией при помощи спиц.

Реабилитация после перелома голеностопа

Восстановительное лечение необходимо проводить как можно раньше, чтобы разработать голеностоп и не допустить образование контрактур (тугоподвижности сустава).

Для этого применяются:

• массаж;
• в ранний реабилитационный период — пассивная механотерапия, например, при помощи аппарата Артромот;
• в поздний восстановительный период — ЛФК с включением ограниченных нагрузок на голеностоп.
• на заключительном этапе — устранение остаточных явлений в режиме полных нагрузок.

Когда можно наступать на ногу и вводить нагрузки

Первые шаги на костылях без нагрузки на больную ногу делаются на второй -третий лень после операции на голеностопе.

Период введения дозированных нагрузок с движением травмированной ноги и опорой на нее:

• Изолированный единичный перелом без смещения (консервативное лечение) — через неделю после иммобилизации.
• Аналогичный перелом со смещением — через две недели.
• Остеосинтез (хирургический метод) — через три недели после операции.
• Переломы обеих лодыжек и синдесмоза берцовых костей — спустя шесть-восемь недель.

Примеры упражнений для голеностопа на раннем этапе нагрузок (через неделю после операции):

• Сидя на стуле, вращать стопой больной ноги вначале по часовой стрелке, затем против часовой.
• Последовательно сгибать и разгибать стопы ног в противоположных направлениях: например, левую сгибаем, правую разгибаем, и наоборот.
• Пятки соединяем вместе, а стопы разводим.
• В положении сидя приподнимаемся на цыпочки, затем опускаемся на всю поверхность стопы.