Межкишечный анастомоз конец в конец. Особенности наложения анастомозов между сосудами: ручной шов
Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Принципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, связанные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и для ассистента.
Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы:
- "конец в конец";
- "конец в бок";
- "бок в бок";
- "анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.
По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.
Анастомозы "конец в конец". Этот вид анастомоза накладывают между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой, либо толстой кишки. Данный анастомоз функционально и анатомически наиболее выгоден, хотя его формирование требует особенно тщательного технического выполнения. Трудности при наложении такого анастомоза возникают во всех случаях при сопоставлении и сшивании брыжеечных краев кишечных отрезков, а также (в части случаев) при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета. В связи с этим задачами ассистента являются:
Показывать все время хирургу выделенную из ткани брыжейки стенку брыжеечного края кишки так, чтобы он четко видел места вкола и выкола иглы - как в начале, так и по окончании наложения швов в этом участке; при случайном повреждении концевого сосуда брыжейки немедленно затянуть шов и прижать пальцами или салфеткой гематому;
Все время оценивать вместе с хирургом кровоснабжение и жизнеспособность сшиваемых отрезков кишки;
Равномерно и аккуратно затягивать швы, не допуская нарушения питания стенки кишки и грубого вворачивания краев внутрь;
При неравномерном просвете сшиваемых отрезков кишки - показывать хирургу линию шва на всем протяжении, чтобы он мог правильно планировать сопоставление сшиваемых краев;
Обычно для уменьшения разницы в ширине просветов отрезок, имеющий меньший просвет, пересекают косо, а не перпендикулярно к оси кишки - так, чтобы линия пересечения образовывала не прямой, а тупой угол со свободным (проти-вобрыжеечным) краем кишки; такой прием увеличивает площадь плоскости просвета этой петли;
По завершении анастомоза вместе с хирургом убедиться на ощупь в его проходимости (при встречном ощупывании двумя пальцами через стенки сшитых отрезков должно ощущаться кольцо соустья), а также в герметичности (между швами не должны проступать кишечное содержимое и пузырьки газа);
При наложении толстотолстокишечного анастомоза - сдвигать ткань большого сальника и жировые привески кнаружи от линии шва, все время показывая хирургу серозную оболочку и стенку кишки, не закрытую жировой тканью, помня при этом, что повреждение основания и ущемление у основания жирового привеска могут привести к нарушению кровоснабжения прилежащего участка стенки кишки, а попадание и затягивание верхушки жирового привеска в шов может привести к его негерметичности;
Помогая хирургу планировать толстотолстокишечный анастомоз, ассистент должен стремиться сопоставлять и тщательно расправлять однородные участки толстой кишки на обоих сшиваемых отрезках, брыжеечные края, taeniae и haustrae coii. При этом надо иметь в виду, что ткань taeniae легко прорезывается в продольном направлении, что haustrae склонны образовывать складки, между которыми могут оказаться весьма опасные промежутки, а также что стенка ободочной кишки значительно тоньше стенки тонкой кишки, и поэтому затягивание нити должно быть особенно осторожным.
Анастомоз "конец в бок". Анастомозы этого типа формируют между тонкой и тонкой и между тонкой и толстой кишкой. При наложении такого анастомоза все сказанное относительно пересеченного конца кишки относится только к приводящему отрезку, и ассистент должен здесь соблюдать перечисленные выше правила. Иногда для уменьшения опасности расположения брыжеечного края приводящей петли в углу анастомоза этот край помещают в середину задней губы, а углы анастомоза формируют с боковыми участками пересеченной поперек кишки. Трудно сказать, насколько такой прием целесообразен, так как при этом образуются три опасных участка -углы и середина анастомоза - в месте подшивания брыжеечного края. Во всяком случае, если такой метод используется, то ассистент должен тщательно приподнимать брыжеечный край, чтобы хирург видел стенку кишки на необходимом протяжении. Общие обязанности ассистента при наложении анастомоза "конец в бок" следующие:
При наложении серозно-мышечного шва заднего ряда держать отводящую кишку, на боковой поверхности которой формируется соустье, так, чтобы линия шва располагалась строго параллельно брыжеечному ее краю на избранном первоначально расстоянии; для этого ассистент должен держать кишку слегка растянутой вдоль по оси и ни в коем случае не допускать ее ротации вокруг этой оси (рис. 76), если линия анастомоза по каким-либо соображениям планируется поперек оси отводящей петли, то он должен растягивать данный участок за держалки в поперечном направлении, следя за тем, чтобы края линии шва, т. е. будущие углы анастомоза, находились с обеих сторон на должном и равном расстоянии от брыжейки отводящей кишки;
При вскрытии просвета отводящей кишки - расправить ее стенку, особенно толстой кишки, так, чтобы хирург мог сделать разрез на нужном расстоянии от конца приводящей петли и на должном протяжении (не меньше, а главное - не больше) по отношению к ее просвету;
При тонкотолстокишечном анастомозировании продольный разрез проводят либо через taeniae, либо через haustrae coli; первый разрез не увеличивается при наложении швов, второй - имеет тенденцию растягиваться, что может привести к избытку края толстой кишки по сравнению с протяженностью края тонкой кишки; поэтому ассистент должен все время держать в поле зрения хирурга всю длину разреза толстой кишки и слегка натягивать при этом саму кишку, расправляя ее складчатость, вдоль оси;
При затягивании шва тонкотолстокишечного анастомоза иметь в виду неодинаковую толщину стенок этих органов и ориентировать свои усилия на стенку толстой кишки; при наложении анастомоза с областью haustrae расправлять нависающие складки слизистой оболочки толстой кишки;
По завершении анастомоза помочь хирургу в подшивании брыжейки приводящей кишки к подлежащим тканям для устранения опасной щели между ними; для этого ассистент расправляет и слегка натягивает подлежащие ткани и органы вдоль пересеченной брыжейки приводящей кишки.
Анастомоз "бок в бок". Данный вид анастомоза считают наиболее простым по технике наложения, и его часто рекомендуют как метод выбора начинающим хирургам. Однако такой анастомоз, если он накладывается с пересеченной или пересеченными петлями кишечника (вместо анастомоза "конец в бок" или "конец в конец"), особенно толстокишечный, имеет ряд функциональных недостатков в связи с необходимостью формирования "заглушек" на концах пересеченных петель, существует также дополнительная хирургическая опасность, связанная с самим существованием дополнительных участков кишечного шва в области этих "заглушек". Анастомоз "бок в бок" может быть наложен между однородными и между разнородными отделами кишечника. Задачи ассистента при наложении бокового анастомоза, помимо описанных выше, заключаются в следующем:
Равномерное сопоставление обоих анастомозируемых участков при наложении заднего серо-серозного шва по оси (либо поперек оси), по локализации и протяженности будущего разреза, особенно при тонкотолстокишечном анастомозе;
Обеспечение равномерного рассечения стенок обоих отрезков кишки;
Обеспечение правильной адаптации краев при наложении внутреннего шва и укреплении углов анастомоза;
Обеспечение герметичности переднего серо-серозного шва, проверка проходимости и герметичности соустья и при необходимости помощь при сшивании брыжеечных листков.
Все перечисленные выше виды анастомозов могут быть сформированы с помощью механических сшивателей.
"Анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову. Данный анастомоз представляет собой часть анастомоза "конец в конец" между неполностью пересеченными концами кишки при сохранившейся части ее стенки по брыжеечному краю вместе с самой брыжейкой и сосудами. По сути дела, это 3Д кругового анастомоза, накладываемого в виде двухрядного поперечного шва на дефект свободной стенки тонкой или толстой кишки, при котором можно обойтись без резекции этого участка. Показания к наложению такого анастомоза различны. Чаще всего он накладывается при клиновидной резекции свободной стенки кишки, при закрытии кишечных свищей и при повреждениях кишечной стенки. Функции ассистента при наложении такого анастомоза заключаются главным образом в правильном сопоставлении сшиваемых стенок от начала и до конца формирования линии шва для того, чтобы не образовывались излишки одной из стенок (это может привести к негерметичности шва), а также перекосы, влекущие за собой угловую деформацию кишки. Для этого ассистент, слегка растягивая держалки, наложенные по углам разреза (концам будущего анастомоза), подтягивает также держалку, проведенную строго через свободный край каждого отрезка, т. е. через середину будущего анастомоза (рис. 77). Особенно четко ассистент должен показывать хирургу углы анастомоза, располагающиеся вблизи брыжеечного края, а на толстой кишке-иногда прячущиеся под жировую клетчатку Хирург должен видеть этот угол не только со стороны слизистой оболочки, но и с внешней стороны кишки.
Практически при всех заболеваниях кишечника, требующих хирургического вмешательства, в конце операции накладывается анастомоз кишечника. Это позволяет восстановить функциональность органа, максимально приблизить уровень жизни пациента до периода, когда болезни не было. Даже при удалении половины толстого кишечника сей метод дает шанс на возобновление работы органа. Однако проведение данной процедуры не всегда проходит гладко, в некоторых случаях неся за собой последствия несостоятельности анастомоза.
Анастомоз кишечника – необходимая хирургическая мера, проводимая после определённых видов оперирования.Разновидности операций на кишечнике
Вид операции на кишечнике зависит от заболевания органа, а также от обстоятельств, требующих хирургического вмешательства. В случае разрыва кишки ее необходимо зашить. Такая операция носит название энтерорафия. При попадании в кишечник инородного тела применяется энтеротомия, когда кишечник вскрывается, очищается от инородного предмета и зашивается. При необходимости наложения стомы проводят колостомию, еюностомию, илеостомию, когда в нужной части кишечника делается отверстие и выводится на поверхность брюшины. В случае развития опухоли и невозможности ее удалить мимо новообразования между кишками проводится искусственный канал путем наложения межкишечного анастомоза.
Методика наложения анастомоза применяется при , удалении пораженного участка кишки с целью возобновить жизнеспособность и функциональность органа. Необходимость резекции кишечника могут подвигнуть:
- растущие опухоли;
- гангрена;
- вызванная ущемлением;
- заворотом кишок;
- сосудов;
- язвенный колит;
- актиномикоз.
Что такое анастомоз?
Это процедура срастания (естественный путь) либо сшивания (искусственный процесс) двух пустотелых органов, создания между ними свища. Естественные процессы возникают в основном между капиллярами, сосудами, и благотворно влияют на циркуляцию крови по всему телу и внутренним органам человека. Искусственные анастомозы накладываются между полыми органами в случае необходимости посредством хирургической нити, специальных инструментов и умелых рук опытного хирурга. Кишечный анастомоз может быть проложен между кишками для их соединения в случае удаления части кишки, либо при создании обходного канала в случае кишечной непроходимости. Если операция проводится на стыке желудка и тонкой кишки, в данной ситуации накладывается гастроэнтероанастомоз.
В зависимости от места локации межкишечный анастомоз делят на тонко-токнкокишечный, тонко-толстокишечный, толсто-толстокишечный. На тонком кишечнике проделываются одноэтажные швы - прошиваются все шары ткани. Толстый кишечник шьется двухэтажными узловыми швами. Первый ряд - это швы через все слои ткани, второй ряд швов делается, не задевая слизистой оболочки.
Способы наложения
Конец в конец
Такой метод наложения анастомоза применяется, когда диаметр соединяемых частей кишечника практически одинаковый. В данном случае меньший по размерам конец немного надрезается и, таким образом, увеличивается до размеров второго конца, затем эти части сшиваются. Этот тип анастомоза считается самым действенным, идеально подходит для подобных операций на сигмовидной кишке.
Метод бок в бок
Этот способ применяется в случае масштабной резекции кишечника либо при угрозе сильного натяжения в области анастомоза. В таком случае оба конца кишки зашиваются двойным швом, но делаются надрезы на их боковых частях, которые потом сшиваются бок к боку непрерывным швом. Боковой свищ между кишками должен быть в два раза длиннее диаметра просвета концов.
Конец в бок
Подобное наложение анастомоза применяется при более сложных операциях, когда требуется значительная резекция кишечника. Выглядит оно так. Один конец кишки наглухо зашивается, получается культя. Затем оба конца кишки сшиваются бок о бок. В культе сбоку делается надрез, равный диаметру отверстия второго пришитого конца кишки. Отверстие конца сшивают с боковым надрезом на культе.
Несостоятельность анастомоза кишечника
При всех положительных моментах данной процедуры бывают случаи, когда наложенный кишечный анастомоз проявляет свою несостоятельность. Проявляется это по-разному и в начале последствия могут быть совершенно незаметными, не выявляя никакой симптоматики. Однако далее могут появиться вздутие живота, учащенный пульс, лихорадка. Затем у больного развивается перитонит либо выделение каловых масс через образовавшийся свищ. Эти последствия несостоятельности анастомоза могут сопровождаться септицемическим шоком (у больного падает давление, бледнеет кожа, моча не поступает в мочевой пузырь, возникает острая сердечная недостаточность, полуобморочное состояние).
Разношерстность причин, являющихся возбудителями проявляющихся симптомов, указывает на то, что несостоятельность анастомоза, может случиться у всех прооперированных. Поэтому после операции в активном наблюдении за здоровьем нуждается каждый пациент. Если у больного не наблюдается положительная динамика, а его состояние ухудшается, следует трубить тревогу и разбираться, в чем дело. В подобной ситуации сразу назначается рентген грудной клетки и брюшины, обширный анализ клеточного состава крови, компьютерная томография, ирригоскопия с контрастным веществом. При несостоятельности анастомоза в крови зачастую поднимается уровень лейкоцитов, рентген показывает расширение кишечных петель.
Неудачный анастомоз кишечника устраняют повторным оперирование с последующей медикаментозной терапией.
ному белью, печеночные зеркала, ранорас-ширители, кишечные иглы. Оперативный доступ. Парамедианная лапа-ротомия с обходом пупка слева. Оперативный прием
Выводят в операционную рану поврежден
ную петлю кишки, дополнительно изолиру
ют ее салфетками.
Накладывают
серозно-мышечные швы-дер
жалки и,
ориентируясь по сосудам стенки
кишки,
растягивают рану поперек продоль
ной оси
кишки.
Тонким кетгутом накладывают первый ряд
швов через все слои кишечной стенки, вво
рачивая слизистую оболочку в просвет
киш
ки (шов Шмидена).
Первый ряд швов
погружают вторым рядом
отдельных
узловых швов (шов Ламбера).
Проводят ревизию
брюшной полости для
исключения
других повреждений.
При перитоните
следует осушить брюшную
полость
от экссудата и кишечного содержи
мого,
промыть фурацилином, перед ушива
нием
полости сделать контрапертуры.
Лапаротомную рану ушивают послойно на-
НАЛОЖЕНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
Виды анастомозов в зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта.
Анастомоз конец в конец (anastomosis termino - terminalis ) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего (рис. 2-38, а). Недостатки этого метода - частичное сужение просвета соустья. В настоящее время благодаря широкому применению однорядного (прецизионного) шва метод практически считается идеальным. Этапы операции:
1) наложение отдельных
угловых серозно-
мышечных швов на заднюю стенку ки
шечных петель;
2) наложение непрерывного обвивного
«грязного» шва (по Шмидену}
на
заднюю
губу анастомоза с фиксацией нити в уг
лах анастомоза;
3) продолжение
непрерывного обвивного
шва той
же нитью на переднюю губу ана
стомоза;
4) наложение отдельных узловых серозно-
мышечных швов на переднюю стенку ана
стомоза.
Анастомоз бок в бок (anastomosis latero - lateralis ) - соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков; обязательным условием является сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки изоперистальтически (рис. 2-38, б; 2-39). Преимущества этого анастомоза:
Лишен «критической
точки» зашивания
брыжейки;
Способствует
широкому соединению ана-
стомозирующихся
сегментов кишки;
Малая вероятность
развития кишечного
свища.
|
|
|
|
Рис . 2-38. Типы кишечного анастомоза , а - конец в конец, б - бок в бок, в - конец в бок, г- обходной анастомоз по Брауну . (Из: Литтманн И . Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)
Часть II О 189
|
|
|
|
|
|
рис . 2-39. Наложение межкишечного анастомоза по типу бок в бок . а - наложение первого ряда узловых серозно-мышеч-ных швов по Ламберу на заднюю стенку анастомоза, б - вскрытие просветов кишечных петель параллельно линии серозно-мышечного шва и сшивание внутренних губ обвивным непрерывным кетгутовым швом, в - наложение вворачивающих швов Шмидена на передние губы анастомоза; г- наложение второго ряда чистых серозно-мышечных швов Ламбера .
Анастомоз конец в бок (anastomosis termino -
* lateralis
) -
конец приводящего
участка со
единяют с боковой
поверхностью отводяще
го (рис. 2-38, в). Способ показан при
наличии
явного несовпадения сшиваемых
сегментов
(например, при анастомозе тонкой и
толстой
кишок), причем перистальтическая волна
должна быть направлена к сегменту
кишки с
Большим диаметром.
« Анастомоз бок в конец (anastomosis latero - termi - , nalis ) - боковую поверхность приводящего
* участка соединяют с концом отводящего.
Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом и проводят ревизию тонкой кишки начиная от связки Трейтца до илеоцекального угла. По свободному краю выведенной наружу петли тонкой кишки накладываются две шелковые лигатуры-держалки, отстоящие друг от друга на расстоянии 1,5-2 см. Между ними скальпелем в продольном направлении рассекают стенку кишки и удаляют инородное тело из просвета (рис. 2-40).
ВСКРЫТИЕ ПРОСВЕТА ТОНКОЙ КИШКИ ( ENTEROTOMIA )
Вскрытие просвета тонкой кишки (enteroto - mia ) проводится при необходимости удаления инородного тела, доброкачественной опухоли или полипа. В зависимости от того, на каком участке тонкой кишки производят вмешательство, различают еюнотомию и илеотомию.
РЕЗЕКЦИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
У человека дивертикул подвздошной кишки является врожденной аномалией. У новорожденных дивертикул располагается в 10-50 см от слепой кишки, а у взрослых это расстояние может достигать 100 и даже 200 см. В дивертикуле различают шейку, тело и верхушку. Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля независимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удален.
190 v- Учебно-методическое пособие по топофафической анатомии и оперативной хирургаи
Рис . 2-40. Энтеротомия . Кишка рассечена в продольном направлении. (Из Литтманн И . Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)
Техника. Используя нижнюю срединную лапаротомию, извлекают петлю кишки с дивертикулом. Если основание дивертикула узкое, его удаляют так же, как червеобразный отросток. Если же основание широкое и у дивертикула есть брыжейка, последнюю перевязывают и пересекают. На кишку накладывают жом и дивертикул на зажиме отсекают. Рану ушивают в косом направлении двурядным швом (первый ряд - непрерывный сквозной кетгутовый, второй - узловой серозно-мышеч-ный) (рис. 2-41).
Если жом резко сужает просвет кишки, дивертикул иссекают клиновидно между двумя зажимами, а края дефекта в кишке ушивают двухрядным швом (рис. 2-42).
АППЕНДЭКТОМИЯ
Существуют два способа удаления червеобразного отростка.
От верхушки к
основанию (классическая
аппендэктомия).
От основания к
верхушке (ретроградная ап
пендэктомия).
КЛАССИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ (СХЕМА)
Показания
Острое воспаление червеобразного отростка.
Хроническое воспаление червеобразного отростка, подтвержденное тщательным клиническим обследованием. Инструментарий Общехирургический.
Два правильно наложенных узла прочно удерживают сшитые ткани, в то время как при использовании синтетической монофильной нити необходимо до 5-6узлов.
Однорядный узловатый шов такой проволокой позволил нам достигнуть очень хороших результатов при операциях не только на желудке, тонкой и толстой кишках, но и на пищеводе, откуда и была заимствована идея этого шва (см. стр. 194). Прочность швов на кишке сохраняется даже в тех случаях, когда наступает стерильное расхождение или нагноение раны брюшной стенки и ряд проволочного шва на кишке становится видным. Однорядный узловатый шов монофильным шовным материалом (будь-то проволока или иной материал) является одним из весьма значительных достижений в желудочно-кишечной хирургии последнего десятилетия.
Какой бы шов ни применялся, успех зависит не от того, во сколько рядов его накладывают, а от соблюдения двух основных правил:
1)сшивать можно только ткани с безупречным кровоснабжением, и
2)шов должен накладываться без малейшего натяжения.
Всегда нужно помнить о том, что шов не лечит:chirurgus suit, natura sanat («хирург только шьет, лечит же -природа»). Назначение шва в том. чтобы на период заживления сблизить без малейшего натяжения ткани с безупречным кровоснабжением.
Наложение анастомоза
Наложение анастомоза между двумя участками желудочно-кишечного тракта -частое хирургическое вмешательство. Как правило, больной участок резецируется, после чего путем создания сообщения между оставшимися частями восстанавливается непрерывность кишечной трубки. Случается, что патологически измененный участок удалить нельзя, хотя он препятствует продвижению кишечного содержимого. В таких случаях для восстановления нормального пассажа накладывают т. н. обходной анастомоз между частью кишки, лежащей до измененного участка, и частью, расположенной после него(рис. 5-118). При этом обычно образуется слепой карман, в котором в результате отсутствия нормального пассажа скапливаются бактерии, что может вызвать расстройство пищеварения и анемию. Поэтому обходной анастомоз накладывается только в том случае, если невозможна резекция патологически измененного участка.
После резекции восстановление непрерывности пищеварительного тракта может быть произведено несколькими путями:
а) сшиванием по способу «конец в конец»(anastomosis termino-terminaUs),
6) сшиванием по способу «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis),
Рис. 5-118. Обходной анастомоз
Рис. 5-119. Различные способы наложения анастомозов; «конец в конец» (а), «бок в бок» (6), «конец в бок» (в)
в) сшиванием по способу «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis)(рис. 5-119).
Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», так как он безупречно восстанавливает непрерывность пищеварительного тракта, при этом слепого кармана не возникает.
Анастомоз по способу «конец в конец» у новорожденных, грудных и маленьких детей обычно не накладывается, так как просвет кишки очень мал.
Анастомоз по способу «бок в бок», если наложен технически правильно, спустя несколько месяцев под влиянием кишечной перистальтики распрямляется, и его уже нельзя отличить от анастомоза по способу «конец в конец»(рис. 5-120(1, б), однакоопасность возникновения слепого кармана не устраняется(рис. 5-120в). Различной может быть и судьба анастомоза, наложенного по способу «конец в бок», поэтому в настоящее время хирурги стремятся накладывать анастомоз по способу «конец в конец». Разница в размерах двух сшиваемых просветов может быть легко устранена.
Анастомоз «бок в бок» может быть наложен изоперистальтически и антиперистальтически, анастомоз, наложенный в антиперисгальтичес-
Рис. 5-120. Анастомоз «бок в бок» (а), если он наложен правильно, со временем выпрямляется (б), тогда как при оставлении длинной культи образуется слепой карман (в)
ком направлении, под действием перистальтики постепенно становится изоперистальтическим(рис. 5-121).
Основой наложения анастомоза любого типа является двухрядный шов. Внутренний ряд швов -сквозной, наружный -серо-серозный. Два ряда швов образуют замкнутый круг, кольцом охватывая отверстие между двумя кишечными петлями.
По техническим причинам эти два кольца образуют за четыре момента:
Правильно наложенный анастомоз по способу «конец в конец» на кишке нормальной ширины после поперечной резекции обеспечивает доста-
точный просвет и не препятствует проходимости. При наложении анастомоза по способу «конец в конец» на кишку с узким просветом рекомендуется расширить этот просвет за счет косого, а не перпендикулярного отсечения патологически измененного участка, в таком случае мы получаем просвет в форме эллипса. Косой разрез должен быть выполнен так, чтобы сохранить больший участок у мезентериального края, что будет способствовать лучшему кровоснабжению культи. Просвет кишки может быть расширен и путем более длинного разреза на антимезентериальной стороне и округления краев разреза(рис. 5-122).
Рис. 5-121. Анастомоз по способу «бок в бок» может быть наложен двумя путями: изоперистальтически (а) или антиперистальтически (б). Со временем последний выпрямится и станет изоперистальтическим (п)
Рис. 5-122. Анастомоз «конец в конец», 1. Просвет кишки можно увеличить за счет продольного разреза (а) и закругления концов разреза (б)
Рис. 5-123. Анастомозгконец в конец», II. Начало заднего ряда серо-серозных швов. Третий задний матрацный серо-серозный узловатый шов особенно тщательно покрывает участки, лишенные серозы
Рис. 5-124. Анастомоз «конец в конец», III. Задний ряд сквозных узловатых швов
Рис. 5-125. Анастомоз «конец в конец», IV. Задний ряд сквозных узловатых швов закончен
Анастомозируемые концы кишки следует ске-летировать так, чтобы на отрезке примерно в1см не оставалось брыжейки, так как такая свободная от брыжейки культя необходима для наложения надежного шва.
Концы кишки сопоставляются так, чтобы лишенный серозной оболочки участок, соответствующий месту прикрепления брыжейки, приходился на середину заднего ряда швов (рис. 5-123).
Рис. 5-126. Анастомоз «конец в конец», V. Передний ряд сквозных швов заканчивается Z-образным швом. Начало переднего ряда узловатых серо-серозных швов
При наложении анастомоза следует вворачивать по возможности меньший участок кишечной стенки, чтобы не возникло сужения просвета.
Два сопоставленных друг с другом конца кишки сшиваются сначалазадним узловатым серо-серозным швом, наложенным в 2-3мм от края кишки. Сшивают при этом два отрезка кишки по углам. Третий стежок делается посередине задней стенки, там, где нет серозы: матрацным узловатым серо-серозным швом по Halsted участки, лишенные серозы, исключаются из ряда швов (см. рис. 5-123).Между тремя серо-серозными швами накладывается еще 6-8серо-серозных узловатых швов, чтобы соседние стежки находились на расстоянии примерно 0,5см друг от друга. Нитки по обоим углам захватываются москитными зажимами, остальные отрезаются.
Для наложения заднего сквозного ряда швов обычно используют кетгут. Сначала опять-таки накладываются два шва по углам, причем так, чтобы точно в углу одного конца кишки стежок проходил изнутри кнаружи, а в другом углу -снаружи внутрь; нитки завязываются в просвете. Посредине накладывается узловатый матрацный шов, чтобы устранить лишенные серозы участки, тесно сопоставить их друг с другом(рис. 5-124).
Между этими тремя швами накладываются сквозные швы (рис. 5-125).
После наложения шва на заднюю стенку оказывается как бы единая петля кишки с отверстием на ее боковой части. Ушивание такого бокового отверстия в кишечной стенке подробно описано на стр. 397.Вдесь лишь коротко повторяется ход операции.
Передний сквозной ряд швов при наложении анастомоза по способу «конец в конец» выполняется кетгутом, накладывается узловатый шов. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая -снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. После двух-трех стежков столько же их накладывается от второго угла, до тех пор пока посредине останется лишь небольшое отверстие. Это отверстие ушивается Z-образным швом(рис. 5-126). Заметим, что многие хирурги
Рис. 5-127. Анастомоз «конец в конец», VI. Наложение анастомоза закончено. Отверстие в брыжейке ушивается узловатыми вворачивающими серо-серозными швами (а), вид в поперечном сечении (б)
как задний, так и передний сквозной шов накладывают непрерывными швами.
Поскольку в таком случае просвет кишки уже оказывается закрытым и из кишки не может больше вытекать инфицированное содержимое, то в связи с этим меняют инструменты, перчатки, и также частично обкладывание.
Наложение анастомоза по способу «конец в конец» завершаетсяпередним узловатым серо-серозным рядом швов (рис. 5-126). Тем самым создается плотное кольцо из швов на месте отверстия между двумя кишечными культями.
После окончания наложения анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывается отверстие на брыжейке, чтобы предотвратить выпячивание через него кишечной петли и возможное там ее ущемление. Швы по обеим сторонам брыжейки накладываются так, чтобы травмированный край брыжейки был погружен в глубину, а серозные поверхности сопоставлены друг с другом(рис. 5-127). Таким путем можно наиболее эффективно предотвратить значительные постоперативные сращения кишок. Прежде чем закрыть брюшную полость, нужно с помощью ощупывания двумя пальцами убедиться в достаточной ширине и свободной проходимости анастомоза.
Анастомоз по способу «бок в бок»
По возможности этот вид анастомоза нужно накладывать в изоперистальтическом направлении. Отверстие в кишечной стенке делается несколько больше запланированного для анастомоза, и при этом применяется непрерывный шов. Две кишечных культи с ушитыми концами прикладываются друг к другу по длине около10-см, после чего изолируются. Непрерывными
стежками накладываетсязадний серо-серозный шов. Ряд швов ") должен подходить к закрытому краю кишечной культи на 1 -2см, чтобы не образовался слепой карман, 2)он должен приходиться на обеих петлях на первую треть, считая от брыжеечной стороны кишки(рис. 5-128), так как только в таком случае останется достаточно места на окружности кишки для отверстия и четырех рядов швов.
На 2-3мм от заднего ряда серо-серозных швов диатермическим ножом(рис. 5-129) на
Рис. 5-128. Анастомоз «бок в бок», 1. Идеальное расположение всех четырех рядов швов анастомоза (1, II, III, IV) по окружности обеих кишечных стенок
Рис. 5-129. Анастомоз «бок в бок», II. Просвет кишки вскрывается диатермическим ножом параллельно продольной оси
Существует три варианта анастомозов артерий: конец в конец, конец в бок, бок в бок. Выбор варианта зависит от опыта и специфических требований той или иной реконструктивной . Зависимо от обстоятельств вмешательства возможны и незначительные модификации этих вариантов.
Анастомоз артерии конец в конец
Для наложения анастомоза артерии конец в конец необходима мобилизация двух сосудов. Такая конфигурация анастомоза сопровождается сужением просвета с риском значительного стеноза впоследствии. На практике анастомозы конец в конец чаще всего применяют в хирургии крупных сосудов (аорты или подвздошных артерий).
При необходимости наложения анастомоза артерии конец в конец между двумя сосудами малого калибра их концы отсекают в косом направлении и анастомозируют. Такой вариант особенно полезен при использовании сложных трансплантатов, состоящих из двух вен или вены и искусственного протеза. Изменение угла анастомоза позволяет устранить несоответствие диаметра сосудов без существенного нарушения гемодинамики вдоль линии швов.
Анастомоз артерии конец в бок
В реконструктивной хирургии артерий чаще всего применяют анастомоз конец в бок, хотя гемодинамически он несколько хуже анастомоза конец в конец.
Длина и угол анастомоза артерии конец в бок служат объектом исследований, как in vitro, так и in vivo . С небольшими вариациями идеальная длина анастомоза должна приближаться к двойному диметру сосуда. Угол, под которым трансплантат соединяется с сосудом, служит критическим фактором в связи с тем, что небольшие силы сдвига, возникающие вдоль области, идущей от «пятки» к «носку» анастомоза, служат одной из причин гиперплазии интимы. В исследованиях in vitro продемонстрировано, что для сосудов малого калибра (например, подколенных) необходим острый угол. Установлено, что анастомоз, наложенный под углом 30 градусов, даёт хорошие результаты при шунтировании ниже коленного сустава. Для более крупных сосудов, в которых гиперплазия интимы не приводит к таким гемодинамическим эффектам, можно применять менее острые углы. Анатомические условия диктуют необходимость использования более широких углов для некоторых анастомозов (например, при подмышечно-бедренном шунтировании и транспозиции подключичной артерии на сонную). Подобные анастомозы часто накладывают под углом 75-90 градусов без существенных гемодинамических нарушений и проблем с проходимостью.
Анастомоз бок в бок
Это самый редкий тип анастомоза. Лучшим примером могут служить артериовенозные фистулы для гемодиализа и последующие шунты на уровне ниже подколенной артерии. В большинстве случаев, техника наложения этого типа анастомоза сходна с таковой для анастомоза артерии конец в бок.
Дополнительные методики анастомозов артерий
Артериовенозные фистулы
Проходимость сосудистых протезов зависит от скорости кровотока, поскольку при её уменьшении ниже пороговой развивается тромбоз. Хотя скорость может варьировать, материалы, из которых изготавливают протезы, отличаются намного более высоким порогом, чем аутовенозные трансплантаты. Скорость потока в низкоскоростных трансплантатах ниже подколенной артерии можно повысить путём уменьшения диаметра, но протезы, диаметром менее 6 мм склонны к окклюзии, обусловленной повышением сопротивления. Единственным решением в этом случае служит увеличение кровотока путём создания дополнительной венозной фистулы в области дистального анастомоза или вблизи него.
Хотя эта методика анастомоза артерии призвана увеличивать скорость кровотока, недавно проведённые рандомизированные клинические исследования, сравнивающие сохранение конечности после бедренно-большеберцового шунтирования с артериовенозной фистулой или без неё, не показали значительной разницы.
Венозные лоскуты и манжеты
Вставка венозного лоскута или манжеты между протезом и реципиентной артерией малого калибра в области дистального анастомоза изначально была разработана для того, чтобы ускорить наложение технически сложных анастомозов. Методика впервые была описана в 1970 г., после чего появились описания множества различных конфигураций, в том числе воротник Миллера (Miller), лоскут Тэйлора (Taylor), сапожок св. Марии ( св. Марии), лоскут Линтона (Linton) и манжетка Кэрэкэджила.
Венозная манжетка снижает несоответствие эластичности в области анастомоза артерии и протеза, способствует поддержанию двухфазного артериального кровотока и меняет гемодинамику в зоне анастомоза. Кроме того, манжетка действует как «резервуар» эндотелия и может стимулировать его миграцию вдоль протеза. Показано, что эластичность полоски, выкроенной из венозной стенки для создания манжетки Миллера, выше в продольном направлении, чем в поперечном. Исследования гемодинамики анастомоза с использованием киноангиографии показали, что венозные манжетки индуцируют образование большого завихрения, формирующегося непосредственно после систолического пика. Это завихрение очень устойчивое и сохраняется вплоть до окончания диастолы. Кровоток через традиционный анастомоз артерии конец в бок носит ламинарный характер. Однако зоны разделения потока в области «носка», «пятки» и «дна» анастомоза создают силы сдвига, которыми можно объяснить миоинтимную гиперплазию в этих участках. В области анастомоза с манжеткой зоны действия силы сдвига располагаются в области манжетки, а не артерии. Кроме того, повторное формирование и рассеивание завихрения означает, что при этом нет какой-либо одной области постоянного воздействия сил сдвига. При этом развитие миоинтимной гиперплазии задерживается.
Клинически венозные манжетки улучшают проходимость и сохранение конечности после протезирования артерий ниже коленного сустава, но не сосудов большего диаметра — выше колена.
Недавно появились сообщения о том, что протезы с манжетами в области дистальных анастомозов имеют такую же частоту проходимости, как и венозные воротники, но это неконтролируемые данные, которые следует интерпретировать с осторожностью.
Ключевые положения
- Венозные аутотрансплантаты представляют лучший выбор для шунтирования артерий ниже паховой связки. Разницы в проходимости между реверсивной методикой и методикой in situ нет.
- Доказательства свидетельствуют о том, что интенсивное динамическое наблюдение за аутовенозным трансплантатом может улучшить частоту проходимости анастомоза артерии, хотя для окончательного вывода нужно дождаться результатов рандомизированного клинического исследования.
- Применение поверхностной бедренной вены для устранения инфекционных осложнений при протезировании аорты стало неотъемлемой методикой.
- Трансплантаты из дакрона и ПТФЭ при бедренно-подколенном шунтировании работают одинаково. Есть доказательства в поддержку дакроновых трансплантатов, покрытых гепарином, для шунтирования артерий нижних конечностей.
- Получены некоторые доказательства в поддержку применения трансплантатов, покрытых рифампицином, для профилактики инфекционных осложнений. Однако большинство авторов поддерживают использование покрытых трансплантатов только у пациентов высокого риска.
- Венозные манжеты улучшают проходимость трансплантатов ниже коленного сустава.
Статьи по теме
