Найти на сайте
ГлавнаяМетастазы

Презентация язвенная болезнь 12 перстной кишки. Язвенная болезнь

Cлайд 1

Cлайд 2

Язвенная болезнь - заболевание, при котором в желудке и (или) 12-перстной кишке человека образуются дефекты (язвы). Для заболевания характерно хроническое течение и цикличность: болезнь подтачивает здоровье своего хозяина годами, периоды обострения сменяются обманчивым спокойствием. Наиболее часто язва дает о себе знать весной и осенью. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается гораздо чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Cлайд 3

Причины Ведущую роль в развитии заболевания играет спиралевидный микроб Helicobacter pylori, который повреждает слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки. В тоже время, этот микроорганизм можно обнаружить более, чем у 80% жителей России, но при этом болеют язвенной болезнью далеко не все. Дело в том, язва не развивается без ряда дополнительных факторов: стрессы, тревога, депрессии. При этом возникает нарушение функций вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Это, в свою очередь, вызывает спазм мышц и кровеносных сосудов желудка. В результате он остается без полноценного питания и становится уязвимым к действию соляной кислоты: стенки начинают перевариваться едким желудочным соком. Образуется язва плохая наследственность; неправильное питание: употребление грубой и острой пищи. При этом повышается выработка соляной кислоты. злоупотребление алкоголем. Алкоголь усиливает агрессивные свойства желудочного сока и снижает защитные свойства слизистой оболочки. курение. Никотин усиливает выработку соляной кислоты, препятствует нормальному перевариванию пищи, повреждает стенку желудка, а также нарушает выработку факторов защиты слизистой желудка в поджелудочной железе.; бесконтрольный прием некоторых лекарств (резерпин, кортикостероидные гормоны, аспирин)

Cлайд 4

Как проявляется? В первую очередь о возникновении и развитии язвенной болезни человеку сигнализирует боль в верхней половине живота. Беспокоят ночные и «голодные» боли, при которых человеку необходимо что-нибудь съесть, чтобы «погасить» боль. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений (весной и осенью). Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи и антацидов (альмагель, маалокс). Одним из частых симптомов язвенной болезни является изжога, которая обычно возникает спустя 2-3 часа после еды. Тошнота, рвота, «кислая» отрыжка, запоры – эти неспецифические симптомы также могут свидетельствовать о язве. Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен, так называемое «болезненное чувство голода». Имейте ввиду, в некоторых случаях язва может протекать бессимптомно! Если болезнь не лечить, язвенный дефект распространяется вглубь стенки желудка. Этот процесс может завершиться опасными для жизни человека осложнениями: прободением (перфорацией), при котором в стенке желудка или кишки образуется сквозное отверстие, или кровотечением.

Cлайд 5

Cлайд 6

Диагностика Клинический анализ крови. Клинический анализ крови при не осложнённом течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложнённых формах язвенной болезни. Анализ кала на скрытую кровь. Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рН-метрии (в последние годы - с помощью суточного мониторинга внутрижелудочного рН). При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции. Рентгенологический метод исследования. При рентгенологическом исследовании с двойным тугим контрастированием барием, обнаруживается прямой признак язвенной болезни - «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания. Эндоскопический метод исследования. Наиболее информативным в диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки является эндоскопическое исследование, которое визуально подтверждает наличие язвенного дефекта, позволяет уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки. При проведении эндоскопического исследования имеется возможность произвести прицельную биопсию - «отщипывание» кусочка ткани из краев или дна язвенного дефекта посредством специального инструментария. Полученный таким образом биоптат (кусочек ткани) направляется на гистологическое исследование, которое позволяет выявить возможную раковую природу обнаруженного язвенного дефекта (язвенная форма рака желудка). Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Данное исследование даёт возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения. Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori. Электрогастроэнтерография и антродуоденальная манометрия - позволяют выявить нарушения гастродуоденальной моторики.

Cлайд 7

Лечение Уже более 10-ти лет основой терапии является эрадикация Helicobacter pylori в случае её обнаружения. Состояние больного может улучшиться после приёма антацидных лекарственных препаратов, однако большинство язв лечится с помощью антисекреторных лекарственных веществ. Подавление секреции соляной кислоты в желудке с помощью лекарственных препаратов приводит к снижению кислотности желудочного сока. Доза антисекреторных средствподбиралась всегда индивидуально, потому что неадекватное количество препарата в одном случае приводит к неэффективной терапии и длительному существованию язвы (как известно, чем дольше язвенный дефект оставался открытым, тем больше вероятность развития осложнений, при рубцевании возникают более сильные деформации, риск малигнизации краёв и дна язвы очень существенно повышается), в другом случае (передозировка) - к глубокому и длительному подавлению секреторной функции желудка и, как следствие, усилению процессов брожения, нарушению нормального переваривания и изменению микрофлоры (дисбактериозу).
  • Донецкий национальный медицинский
  • университет им. М. Горького
  • Кафедра хирургии им. К.Т. Овнатаняна
  • Доц. Дудин А.М.
Язвенная болезнь желудка и 12п. кишки - одна из основных проблем гастроэнтерологии.
  • Язвенная болезнь желудка и 12п. кишки - одна из основных проблем гастроэнтерологии.
  • Заболевание 21 века – повышение нагрузки, требований, предъявляемых к человеку, его психике, частые стрессовые ситуации, неправильное питание.
  • На 1000 населения регистрируется до 5 случаев язвенной болезни.
  • Язвы в 12п. кишке встречаются в 5-10 раз чаще, чем в желудке.
  • Женщины болеют реже мужчин.
Желудок и 12 ти перстная кишка являются частыми объектами хирургических вмешательств, которые приходиться выполнять хирургам в разных условиях. Желудок располагается в эпигастральной области, вместимость его до 2 литров.
  • Желудок и 12 ти перстная кишка являются частыми объектами хирургических вмешательств, которые приходиться выполнять хирургам в разных условиях. Желудок располагается в эпигастральной области, вместимость его до 2 литров.
  • Отделы желудка: кардиальная часть, дно, тело, антральный отдел, привратник. Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек.
  • Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат:
  • диафрагмально-желудочная связка
  • печеночно-желудочная связка (малый сальник)
  • желудочно – селезеночная связка
  • желудочно – ободочная связка
  • желудочно-поджелудочная связка
Кровоснабжение – ветви чревного ствола аорты – левая желудочная артерия, печеночная и селезеночная. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.
  • Кровоснабжение – ветви чревного ствола аорты – левая желудочная артерия, печеночная и селезеночная. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.
  • Желудок иннервируется симпатическим и парасимпатическими волокнами. Симпатические нервы отходят к желудку от солнечного сплетения. Парасимпатическая иннервация – блуждающими нервами.
В желудке происходит химическая обработка пищи и порционная эвакуация ее в кишечник.
  • В желудке происходит химическая обработка пищи и порционная эвакуация ее в кишечник.
  • Кроме того, в нем вырабатывается внутренний фактор – гастромукопротеин, играющий важную роль в кроветворении.
  • Пища обрабатывается соляной кислотой и пепсином, образующимися из пепсиногена.
  • Соляная кислота – обкладочные клетки. Пепсиноген – главные клетки.
Основные и добавочные этиологические факторы:
  • Основные и добавочные этиологические факторы:
  • Основные: наличие H. Pylori
  • Добавочные – психологические травмы, переживания, травма головного мозга, нервной системы, нарушение режима питания, гастриты, курение, наследственность.
Морфологически язвенная болезнь желудка и 12тп кишки характеризуется наличием эрозий, острых или хронических язв.
  • Морфологически язвенная болезнь желудка и 12тп кишки характеризуется наличием эрозий, острых или хронических язв.
  • Эрозия – поверхностный дефект слизистой.
  • Острая язва – дефект не глубже подслизистого слоя от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре.
  • Хроническая язва – разрастание соединительной ткани, воспалительная инфильтрация в краях и на дне язвы. В далеко зашедших случаях – плотные, омозолелые края и дно (каллезная язва).
  • Пенетрация
  • Перфорация
  • Кровотечение
  • Малигнизация
  • Стенозирование просвета с нарушением эвакуации
Как вы знаете, основными жалобами больных язвенной болезнью являются боли (92%), изжога (50%), рвота (64%), тошнота (50%), отрыжка (24%).
  • Как вы знаете, основными жалобами больных язвенной болезнью являются боли (92%), изжога (50%), рвота (64%), тошнота (50%), отрыжка (24%).
  • Клиника язвенной болезни имеет свои особенности в зависимости от локализации язвы, пола, возраста больного, наличия осложнения.
  • При язвенной болезни секреторная функция желудка обычно повышена, отмечается гиперацидность.
Язвы кардии составляют 6-8%
  • Язвы кардии составляют 6-8%
  • Язвы большой кривизны бывают реже, как правило они злокачественные. Часто пенетрируют в сальник, брыжейку, селезенку, поджелудочную железу.
  • Язвы привратника – от 2 до 7% случаев заболевания. Они редко перфорируют, но часто дают кровотечения.
  • Язвы 12п кишки в 85% располагаются на расстоянии 2 см от привратника, в 10% - 5 см, в 5% - более 5 см от привратника.
  • Внелуковичные или постбульбарные язвы встречаются в 5-20% случаев. Эти язвы часто дают кровотечения, ранние стенозы.
  • Гигантские язвы (более 3 см в диаметре) могут локализоваться как в желудке, так и в 12-п кишке.
  • Прямые и косвенные признаки.
  • Прямые: «ниша», воспалительный вал, конвергенция складок. «Ниша» - это добавочная тень или патологическое выпячивание контура желудка, самый достоверный признак язвы.
  • Косвенные признаки: спастические явления, изменение перистальтики, нарушение моторики желудка, изменение тонуса, рельефа слизистой.
  • В 12 - перстной кишке иногда выявляются язвы, противостоящие друг другу («целующиеся» или «зеркальные»).
  • До появления эндоскопов с фиброволоконной оптикой основным методом диагностики язв являлся рентгенологический
Язва малой кривизны тела желудка
  • В 1958г. Гиршович предложил фиброскоп, имеющий волокнистую оптику.
  • С этого момента гастродуоденоскопия является основным в диагностике язвенной болезни.
Фиброгастродуоденоскопия
  • часто сопровождается выраженным болевым синдромом с рвотой. Гиперацидность! Раннее проявление сочетанных осложнений, перфорации «немых» язв.
  • протекает без выраженного болевого синдрома. Часто гипоацидность! В 63% случаев локализуются в желудке, кровоточат, малигнизируются.
  • Абсолютные – перфорация, стеноз, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, неостанавливаемое кровотечение.
  • Относительные показания – каллезные язвы, пенетрирующие, пилорические язвы большой кривизны и задней стенки, кардии, неуспех консервативного лечения.
Первая резекция желудка при раке выходного отдела была выполнена в 1879 г. Французским хирургом Пеаном. Больной умер на 4 сутки, вскрытия не производили.
  • Первая резекция желудка при раке выходного отдела была выполнена в 1879 г. Французским хирургом Пеаном. Больной умер на 4 сутки, вскрытия не производили.
  • Первая успешная резекция желудка произведена в 1881г в Вене Теодором Бильротом (1 способ). В 1885г. – Бильрот II.
  • В России первую резекция желудка выполнил Китаевский в 1881г. В 1906 г. Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезни. В 30-х годах широко применялась, затем реже из-за пептических язв ГЭА.
  • впередиободочные – задние и передние
  • позадиободочные – задние и передние
1.Резекция желудка
  • 1.Резекция желудка
  • Дистальная резекция 2/3 – 3/4 по Б-1
  • Дистальная резекция 2/3 - 3/4 по Б-2
  • 2. Ваготомия с дренирующей операцией
  • Стволовая ваготомия с ГЭС
  • Стволовая ваготомия с пилоропластикой
  • Стволовая ваготомия с ГДС
  • Селективная ваготомия с пилоропластикой, ГДС
  • 3.Ваготомия с резекцией желудка по Б-1 в различных модификациях, в т.ч. с сохранением привратника
Функциональная кровать
  • Функциональная кровать
  • Наблюдение(пульс, температура, АД, ЧДД, красная кровь)
  • Увлажненный О2
  • Банки, горчичники
  • ЛФК, массаж
  • Щелочные ингаляции.
  • Зондовое питание по схеме
  • Аспирация содержимого желудка по показаниям.
  • Обезболивание (наркотики, аналгетики).
  • Антибактериальная терапия
  • Стимуляция дыхательного центра (кордиамин)
  • Детоксикация в/в (глюкоза, гемодез)
  • Парэнтеральное питание (липофундин, альвезин)
  • Коррекция водно-электролитных расстройств (р-р Фокса, Рингера)
  • Перевязки
  • Активные методы детоксикации (УФО крови, ВЛОК, плазмаферез)
  • Борьба с парезом кишечника (прозерин, церукал, калимин, в/в 10% NaCl, гипертонические клизмы, перидуральная анестезия).
1-я группа: ранние осложнения (недостаточность швов анастомоза, культи 12ип кишки, повреждения желчных протоков, кровотечения в брюшную полость, в орган, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость, ателектаз легких, пневмония, тромбоэмболия)
  • 1-я группа: ранние осложнения (недостаточность швов анастомоза, культи 12ип кишки, повреждения желчных протоков, кровотечения в брюшную полость, в орган, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость, ателектаз легких, пневмония, тромбоэмболия)
  • 2-я группа: поздние (язвы ЖКТ, непроходимость анастомоза, грыжи, спаечная болезнь).
Первое сообщение о прободной язве желудка принадлежит Гроссиус (1695г.)
  • Первое сообщение о прободной язве желудка принадлежит Гроссиус (1695г.)
  • Хирургическое лечение этого осложнения начало развиваться в конце 19 века.
  • Микулич в 1880г. Выполнил первое ушивание прободной язвы.
  • В России эту операцию впервые осуществил Ванах в 1897г.
  • По данным литературы, частота прободений колеблется от 3 до 30%. 55% прободений составляют язвы 12тп кишки, 25% - язвы малой кривизны желудка и 20% - препилорического отдела.
Мондор (1938г.) все признаки прободной язвы разделил на 2 группы:
  • Мондор (1938г.) все признаки прободной язвы разделил на 2 группы:
  • Главные симптомы – боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез. Внезапная резкая боль в животе («удар кинжалом») является ведущим признаком прободной язвы.
  • Побочные симптомы делятся на функциональные, физические и общие.
  • Функциональные признаки по Мондору: рвота, задержка стула, газов и сильная жажда.
  • Физические признаки, обнаруживают при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации (вынужденное положение с приведенными коленями, избегая малейших движений. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, гиперестезия кожи живота).
  • Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом, который врач находит при пальпации, так называемый доскообразный живот. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует – «немая» перфорация (2-3%).
Бернштейн (1947г.) у мужчин описал генитальный симптом – яички подтянуты к наружному отверстию пахового канала, кожа мошонки как-бы гофрирована, половой член головкой повернут кверху.
  • Бернштейн (1947г.) у мужчин описал генитальный симптом – яички подтянуты к наружному отверстию пахового канала, кожа мошонки как-бы гофрирована, половой член головкой повернут кверху.
  • В 86% случаев определяется симптом исчезновения печеночной тупости (с-м Кларка)
  • При ректальном исследовании – болезненность в области дугласова пространства (с. Куленкампфа).
  • Общие признаки – состояние пульса, дыхания, температуры, пульс сначала бради - , потом тахикардия. Дыхание поверхностное, затрудненное.
В течении прободной язвы различают три периода:
  • В течении прободной язвы различают три периода:
  • Период шока (6-8 часов)
  • Период мнимого благополучия (8-10 часов)
  • Период прогрессирующего перитонита
Прикрытая перфорация (perforatio tecta) описана впервые в 1912г. Шницлером
  • Прикрытая перфорация (perforatio tecta) описана впервые в 1912г. Шницлером
  • Встречается в 5-8% случаев. Диагностика трудна, т.к. в брюшную полость попадает небольшое количество газа и жидкости
  • Характерен симптом Ратнера – Виккера (длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного)
  • Прикрытая перфорация
Рентген-исследование в диагностике прободных язв – ценное подспорье!
  • Рентген-исследование в диагностике прободных язв – ценное подспорье!
  • Выявляется пневмоперитонеум на обзорной ретнгенограмме в виде серповидной полоски газа под диафрагмой.
  • В ряде случаев применяется пневмогастрография (через тонкий желудочный зонд вводят 200-500 мл воздуха, затем делают снимки)
  • Очень ценным методом является лапароскопия.
Прободная язва (пневмоперитонеум) Диф. диагноз - острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит, почечная колика, острый аппендицит, ИБС
  • Диф. диагноз - острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит, почечная колика, острый аппендицит, ИБС
  • Должно быть законом – при подозрении на перфорацию – срочная лапаротомия или лапароскопия.
Бритье операционного поля
  • Бритье операционного поля
  • Очистительные клизмы, сифонные
  • Аспирация желудочного содержимого
  • При необходимости – инфузионная терапия соответствующими препаратами в течении 2 часов
  • По возможности – исследование биохимических показателей крови, ЭКГ
  • Подготовка к операции
Основной метод – операция. Известно более 30 способов лечения. Наиболее часто применяется простое ушивание прободного отверстия, закрытие отверстия сальником на ножке. Первичная резекция желудка - до 6 часов давность перфорации. Самый правильный - иссечение язвы с пилоропластикой.
  • Основной метод – операция. Известно более 30 способов лечения. Наиболее часто применяется простое ушивание прободного отверстия, закрытие отверстия сальником на ножке. Первичная резекция желудка - до 6 часов давность перфорации. Самый правильный - иссечение язвы с пилоропластикой.
  • Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.
  • Последовательность операции – ревизия, ушивание отверстия, санация брюшной полости, дренирование в 4 точках трубками. На наш взгляд наиболее подходящей является сочетание стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой по Джадду. Обязательно пилоропластику завершать проведением зонда для питания.
  • Перитонеальный диализ – в случае гнойного перитонита.
  • Лечение прободной язвы
Наблюдаются при многих заболеваниях и зачастую очень трудно распознать их причину. Общим для всех больных в таких случаях является необходимость оказания им экстренной помощи.
  • Наблюдаются при многих заболеваниях и зачастую очень трудно распознать их причину. Общим для всех больных в таких случаях является необходимость оказания им экстренной помощи.
  • Первые сведения о кровотечениях приводит Авицена (Х в.) Первую резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением, выполнил Ридигер в 1881г. Дальнейшее развитие хирургии острых желудочно-кишечных кровотечений связано с именами Спасокукоцкого, Финстерера, Юдина, Березова, Розанова, Шалимова.
Больных с желудочно –кишечными кровотечениями можно по причинам их возникновения разделить на 2 большие группы:
  • Больных с желудочно –кишечными кровотечениями можно по причинам их возникновения разделить на 2 большие группы:
  • 1-я группа – больные с патологическими процессами в желудке и 12тп кишке, прежде всего как осложнение язвенной болезни. По данным различных авторов, кровотечение отмечается у 4-26% больных, страдающих этой патологией. К этой группе также относят кровотечения возникающие при полипозе желудка, распаде раковой опухоли желудка, ущемлении стенки желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при синдроме Мэллори-Вейса, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии (циррозы печени, тромбофлебит, спленомегалия, опухоли и воспалительные заболевания поджелудочной железы).
  • 2-я группа – больные, страдающие гипертонией, геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнью Верльгофа, Шенлейн-Геноха, лучевой болезнью, авитаминозами и др.
Основной большинства классификаций кровотечений является клиническая симптоматика
  • Основной большинства классификаций кровотечений является клиническая симптоматика
  • кровопотерю до 20% ОЦК считают средней,
  • свыше 20% - большой или массивной.
  • 1-я степень – легкая и наблюдается при кровопотере до 20% ОЦК (до 1 л на 70 кг массы тела). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, бледность. Потливость, Р-90 -100 уд/мин, АД - 100-90/60 мм РТ ст. Сознание ясное, дыхание учащено незначительно. Уменьшено мочеотделение. Без компенсации кровопотери больной выживет.
  • 2-я степень – средней тяжести. Кровопотеря от 20 до 30% ОЦК (от 1 до 1.5 л на 70 кг веса тела). Состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит медленно, тихо. Выражена бледность кожи, липкий пот, Р – 100-120 в мин, слабого наполнения, АД 90-80/50 мм рт ст, учащенное поверхностное дыхание, олигурия.
  • Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако со значительными расстройствами кровообращения, метаболизма и функции некоторых органов, особенно почек, печени, кишечника.
  • По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери
3-я степень – состояние тяжелое, наблюдается при кровопотере от 30 до 50% ОЦК (от 1.5 до 2.5 л на 70 кг веса тела). Состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичны. Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, частично теряет сознание. Р нитевидный, 130-140 в мин., АД систолическое 70-50 мм РТ ст, диастолическое не определяется. Дыхание поверхностное, редкие. Тело, конечности холодные. Появляется признак Бурштейна. При надавливании на конечность образуется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Нередко появляются геморрагические явления, указывающие на распространенное внутрисосудистое тромбообразование – ДВС синдром.
  • 3-я степень – состояние тяжелое, наблюдается при кровопотере от 30 до 50% ОЦК (от 1.5 до 2.5 л на 70 кг веса тела). Состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичны. Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, частично теряет сознание. Р нитевидный, 130-140 в мин., АД систолическое 70-50 мм РТ ст, диастолическое не определяется. Дыхание поверхностное, редкие. Тело, конечности холодные. Появляется признак Бурштейна. При надавливании на конечность образуется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Нередко появляются геморрагические явления, указывающие на распространенное внутрисосудистое тромбообразование – ДВС синдром.
  • Без своевременной компенсации кровопотери больные погибают от гибели клеток органов ЖКТ, печени, почек, падения сердечной деятельности.
  • По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери
Кровопотеря 50-60% ОЦК ведет к быстрой гибели организма от остановки сердечной деятельности
  • Кровопотеря 50-60% ОЦК ведет к быстрой гибели организма от остановки сердечной деятельности
  • По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери
Клиническая картина желудочно–кишечного кровотечения в основном не зависит от этиологии, а находится в прямой зависимости от количества потерянной крови.
  • Клиническая картина желудочно–кишечного кровотечения в основном не зависит от этиологии, а находится в прямой зависимости от количества потерянной крови.
  • Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса характерны для этих больных.
  • В отдельных случаях может наступать коллапс, больной теряет сознание, кожа восковидная, холодный пот, зрачки расширяются, нитевидный пульс не сосчитывается.
  • Данные А/Д и Р не всегда адекватны степени кровопотери. Исследование красной крови необходимо проводить в динамике, обязательно следить за гематокритом. Так при потере 500 мл крови Ht в пределах 40-44, до 1 л - 32-38.
  • Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении ОЦК и его компонентов.
гастродуоденальных кровотечений представляет трудный вопрос.
  • гастродуоденальных кровотечений представляет трудный вопрос.
  • Большую роль играет анамнез.
  • Язвенному кровотечению часто предшествует усиление болей, исчезающих после начала кровотечения (с-м Бергмана) 84% случаев.
  • Характер кровавой рвоты является важным диагностическим признаком. Так, рвота алой кровью со сгустками, как правило, является признаком кровотечения из пищевода.
  • Наличие «кофейной гущи» свидетельствует о геморрагии из желудка или 12тп кишки. При поступлении большого количества крови в кишечник перистальтика усиливается, что можно определить при аускультации (сим. Тейлора).
  • Важное значение имеет ректальное исследование. Наличие мелены – 100% признак кровотечения. При выявлении на перчатке алой свежей крови, следует думать о кровотечении из прямой кишки, сигмы.
  • К настоящему времени основным методом диагностики гастродуоденальных кровотечений является фиброгастродуоденоскопия.
Цитируя фразу из монографии В.С. Розанова по кровотечениям запоминаем следующее: для всех неязвенных кровотечений, независимо от возраста, степени анемии и частоты кровотечений, показано консервативное лечение.
  • Цитируя фразу из монографии В.С. Розанова по кровотечениям запоминаем следующее: для всех неязвенных кровотечений, независимо от возраста, степени анемии и частоты кровотечений, показано консервативное лечение.
  • При язвенных кровотечениях угроза для жизни настолько велика, что надо ставить вопрос о раннем хирургическом вмешательстве.
  • Нужно запомнить, что лечебная тактика должна определятся строго индивидуально.
  • После остановки кровотечения – диета Мейленграхта – чай, белый хлеб, сметана, омлет, пюре, кисель, масло.
  • После определения групповой и резус принадлежности крови для восполнения дефицита переливают одногрупную эритроцитарную массу ранних сроков хранения. Переливают чаще в/в капельно, но иногда струйно в несколько вен.
  • В/венно нативная или сухая плазма (400-600 мл), полиглюкин до 400, 5-10% р-ры альбумина 200 мл
  • Прямые переливания крови сейчас официально запрещены.
  • Восполнение ОЦК должно проводиться под контролем ЦВД (70-150 мм вод.ст)
  • Переливание фибриногена до 5г в сутки с аминокапроновой кислотой 5% - 200-300 мл
  • Аскорбиновая кислота 5% - 10-20 мл
  • Питуитрин 20 ЕД (4мл) в/в кап, на 5% - 500 мл глюкозы
  • Викасол 5мл в/в капельно
  • Витамины группы В
  • Обязательным мероприятием является подача увлажненного О2
  • Хлористый кальций или глюконат 10%-10,0 в/венно
  • Современным и эффективным методом лечения кровоточащих язв является ФГДС с возможной диатермокоагуляцией или лазерной остановкой кровотечения, клеевая аппликация.
Применяют разные способы операций.
  • Применяют разные способы операций.
  • На высоте кровотечения у резко ослабленных больных с высоким операционным риском выполняют гастротомию, клиновидное иссечение или прошивание кровоточащего сосуда нерассасывающими нитями.
  • При кровотечении из язвы 12п. кишки – дуоденотомию и прошивание сосуда дополняют 2-х сторонней стволовой ваготомией.
  • При относительной компенсации у больных язвой 12п. кишки выполняют одну из разновидностей ваготомий, дуоденотомию с иссечением или обшиванием язвы нерассасывающими нитями с последующей пилоропластикой.
  • Резекцию желудка выполняют при язвах желудка и очень больших пенетрирующих язвах 12п. кишки при относительно удовлетворительном состоянии больного. Ни в коем случае нельзя выполнять резекцию желудка на «выключение».
  • уменьшает кровоток в слизистой оболочке, способствуя гемостазу
  • с другой стороны – снижает кислотность, создавая условия для заживления изъязвлений.
  • Положительные стороны ваготомии
Пенетрация язв желудка и 12п. кишки является разновидностью перфорации и характеризуется медленным постепенным течением.
  • Пенетрация язв желудка и 12п. кишки является разновидностью перфорации и характеризуется медленным постепенным течением.
  • Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень, ободочную кишку, ее брыжейку. Язва 12п. кишки обычно пенетрирует в поджелудочную железу, печеночно-12-перстную связку, реже в желчный пузырь с образованием внутренней фистулы.
  • Характерными симптомами пенетрации язвы являются боли в спине, сильные ночные боли, изменение прежнего характера болей, их постоянный характер, несмотря на энергичное лечение.
Холедоходуоденальный свищ Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы пилородуоденальной зоны. Различают 3 клинических стадии стеноза привратника:
  • Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы пилородуоденальной зоны. Различают 3 клинических стадии стеноза привратника:
  • Компенсированный стеноз – постоянной чувство тяжести в эпигастрии, периодически рвота желудочным содержимым. Натощак в желудке 200-300 мл жидкости.
  • Субкомпенсированный стеноз – то же + 2-3 р. В день рвота до 0,5 л и более с примесью пищи. Исхудание.
  • Декомпенсация – вышеуказанные явления быстро прогрессируют. Больной истощен, обезвожен. В эпигастрии «шум плеска». Визуально, перкуторно можно определить контуры перерастянутого желудка. Рвота съеденной пищей с тухлым запахом. Дисбаланс электролитов может привести к желудочной тетании с судорогами и психозом (ахлоргидрия).
Декомпенсированный стеноз привратника (через 12 часов после дачи бария) Декомпенсированный стеноз привратника (через 24 часа после дачи бария) Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от язвенной болезни 12п. кишки, является возможность злокачественного перерождения желудочных язв. В литературе имеются лишь единичные наблюдения рака, возникшего из язвы 12п. кишки.
  • Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от язвенной болезни 12п. кишки, является возможность злокачественного перерождения желудочных язв. В литературе имеются лишь единичные наблюдения рака, возникшего из язвы 12п. кишки.
  • Впервые доказал возможность возникновения рака желудка на месте язвы ученик Ценкера, Хаузер (1883г). Он пришел к следующим выводам: 1. Из хронических, особенно больших, язв желудка может возникнуть рак. 2. В начальных стадиях малигнизация происходит в слизистой края язвы. 3. Атипичное разрастание эпителия желез прогрессирует и принимает характер злокачественного роста.
  • По данным различных авторов, язва превращается в рак в 8-18,5% случаев.
Cancer ex ulcere, когда рак развивается из края язвы желудка
  • Cancer ex ulcere, когда рак развивается из края язвы желудка
  • Cancer ulcerative, когда малигнизация развивается на дне язвы
  • Cancer ex cicatrix, т.е. рак, развивается на месте рубца зажившей язвы
  • Гистологически, чаще всего обнаруживается аденокарцинома.
К сожалению нет ни одного безошибочного клинического критерия для распознавания ранних стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка.
  • К сожалению нет ни одного безошибочного клинического критерия для распознавания ранних стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка.
  • Рекомендуется пользоваться такими клиническими симптомами, как ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к мясной пищи, снижение кислотности, появление молочной кислоты в желудочном соке.
  • Светлые промежутки в течении заболевания сокращаются, либо совсем исчезают. Соблюдение диеты и покоя не дает эффекта.
  • Медикаментозное лечение, устранявшее ранее различные диспептические расстройства, становиться малоэффективным. Появляется рвота, больной худеет.
  • Критерием перерождения является локализация язвы и ее размеры.
Язвы пилороантрального отдела и малой кривизны под углом желудка (в большей степени доброкачественные)
  • Язвы пилороантрального отдела и малой кривизны под углом желудка (в большей степени доброкачественные)
  • Кардиальные, субкардиальные, передней и задней стенки (чаще злокачественные)
  • Язвы большой кривизны (почти всегда злокачественные)
  • Суммируя данные литературы, можно отметить, что язвы большой кривизны малигнизируются в 90% случаев, язвы в нижней трети желудка – в 80%, в в/3 малой кривизны в 48%
  • Использовать локализацию и размеры язвы как абсолютный дифференциально-диагностический признак нельзя, обязательно нужно применять гистологическое исследование язвы путем биопсии через фиброгастроскоп в 5 точках (полипозиционная биопсия).
  • Из лабораторных методов диагностики наибольшее значение имеет цитологическое исследование промывных вод желудка.
  • Рентген-диагностика доброкачественных и злокачественных язв желудка в ранних стадиях является очень трудной.
Рак антрального отдела желудка
  • Суммируя вышеизложенное, при желудочных язвах рекомендуется активная тактика.
  • В наиболее яркой и лаконичной форме свое отношение к лечению язв желудка выразил великий хирург С.С. Юдин: «чем больше язва, чем глубже «ниша», чем старше больной, чем ниже кислотность, тем больше опасность возникновения рака из язвы, а следовательно, тем скорее показана резекция желудка».
Выбором оперативного вмешательства при малигнизированных язвах средней и н/3 желудка следует считать субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальником и регионарными лимфоузлами.
  • Выбором оперативного вмешательства при малигнизированных язвах средней и н/3 желудка следует считать субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальником и регионарными лимфоузлами.
  • При высоких язвах показана субтотальная проксимальная резекция желудка, при множественных язвах – гастрэктомия с удалением сальников и регионарных л/узлов.
  • Прогноз при малигнизированных язвах лучше, чем при первичном раке желудка.
  • Только раннее оперативное лечение может значительно улучшить результаты лечения хронической язвы, а следовательно и рака, возникающего из язвы.
хроническое, циклически протекающее
заболевание, характеризующееся
возникновением в период обострения
язвенного дефекта слизистой оболочки
желудка и ДПК
(МКБ-10: К25-язвенная болезнь желудка,
К26- язвенная болезнь ДПК, К28гастроеюнальная язва)

Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ.

Наследственная предрасположенность
Острые и хронические стрессовые
ситуации
Алиментарный фактор
Злоупотребление алкоголем, кофе,
курение
Влияние лекарственных средств
Инфицирование Н.Р.

H. pylori

электрономикроскопический снимок участка слизистой оболочки желудка, заражённого пилорическими хеликобактериями. На снимке видны подни

электрономикроскопический снимок участка слизистой оболочки желудка,
заражённого пилорическими хеликобактериями. На снимке видны
поднимающиеся вверх выросты слизистых клеток и округлые срезы
хеликобактерий, расположенных как на поверхности, так и в межклеточных

ПАТОГЕНЕЗ.

Агрессивные факторы.
1.
2.
3.
4.
5.
Хеликобактерная инфекция.
Гиперпродукция соляной кислоты.
Проульцерогенные алиментарные факторы.
Обратная диффузия водородных ионов.
Гастродуоденальная дисмоторика, ДГР
Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка
Снижение моторной функции желудка и длительная
задержка желудочного содержимого
Эндогенные факторы агрессии: HCl, пепсин,
липаза, желчь.
Экзогенные факторы: этанол, НПВС,
составляющие табачного дыма.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Слой видимой нерастворимой слизи и
бикарбонатов.
Слой эпителиальных клеток желудка,
энтероцитов, продуцирующих слизь и
бикарбонаты.
Микроциркуляторное русло гастродуоденальной
слизистой, оптимальное кровоснабжение СОЖ и
12ПК. Ишемия около 30 мин вызывает некрозы
клеток.
Активная регенерация поверхностного эпителия.
Клетки СОЖ обновляются каждые 3-5 суток.
Локальный синтез медиаторов защиты. СОЖ
синтезирует простагландины и факторы роста:
эпидермальный и альфа-трансформирующий.
Противоульцерогенные алиментарные факторы.

„весы Шея“

Классификация язвенной болезни.

Этиология.
Ассоциированная с Helicobacter pylori.
Не ассоциированная с Helicobacter pylori.
Локализация язвы желудка.
1.
2.
3.
4.
Кардиального и субкардиального отделов.
Тела.
Антрального отдела.
Пилорического канала.
Язвы 12 перстной кишки.
1.
2.
Луковицы (передняя, задняя).
Внелуковичные язвы.
Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву
анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель
тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы
тонкой кишки.

Клиническое течение.
Типичные
Атипичные (с атипичным болевым
синдромом).
Уровень желудочной секреции.
С повышенной секрецией
С нормальной секрецией
С пониженной секрецией
Характер течения.
1.
2.
Впервые выявленная язвенная болезнь
Рецидивирующее течение
С
С
С
редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)
ежегодными обострениями
частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

1.
2.
Обострение
Ремиссия:
Стадии заболевания.
Клиническая
Анатомическая: эпителизация,рубцевание (стадия
красного рубца 4-6 недель,стадия белого рубца 3-6
месяцев).
Функциональная.
Кровотечение
Пенетрация
5.
Осложнения.
3.
Перфорация
4.
Стенозирование
Малигнизация.
Сроки рубцевания язв.
Обычные сроки рубцевания (язва 12 ПК – 3-4 недели,
язва желудка – 6-8 недель)
Длительно не рубцующиеся, резистентные (язва 12 ПК
более 8 недель, язва желудка более 12 недель).

Тип язв.
Одиночные
Множественные
Размер язв.
Малые, диаметр до 0,5 см.
Средние, диаметр до 0,5-1 см.
Большие, диаметр 1,1-2,9 см в желудке и 0,7 см в
луковице 12 ПК.
Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка,
более 2 см для язв 12 ПК.
Поверхностная до 0,5 см в глубину от уровня
слизистой оболочки желудка.
Глубокая более 0,5 см в глубину от уровня
слизистой оболочки желудка.

Клиника в зависимости от локализации язв

особенности:
- атипичная клиника
- поздняя диагностика
- высокий процент кровотечений
локализация боли за грудиной, под мечевидным отростком
чувство жжения или давления
иррадиация в левое плечо, область сердца, левая лопатка
через 20 мин после еды
купируется антацидами
кардиальные и субкардиальные язвы
медиогастральные язвы
особенности: чаще малигнизируются (особенно большой кривизны)
боль в эпигастрии, левее срединной линии
умеренной интенсивности, ноющие
через 1 – 1.5 ч после еды
исчезают самостоятельно
выраженные диспепсические явления

язвы антрального отдела
особенности: возраст меньше 40 лет, частое осложнение –
кровотечение
интенсивные голодные, поздние (через 1.5 – 3
часа после еды) и ночные боли в эпигастрии
рвота на высоте боли желудочным содержимым
запоры
сезонность
язвы пилорического канала
особенности: частые осложнения – стеноз, кровотечения
боль локализуется в правой половине эпигастрия
сильные, приступообразные, 20 – 40 мин,
многократно в течение дня, слабо купирующиеся
приемом пищи, соды, инъекциями М –
холиноблокаторов, анальгетиков
тошнота, рвота

бульбарные язвы
особенности: возраст меньше 40 лет, мужской пол, редко
малигнизируется
поздние, голодные, ночные боли
купируется пищей и содой
локализация – около пупка
интенсивные, режущие
запоры
сезонность
постбульбарные язвы
особенность: мужчины старше 40 лет, анатомическая близость к
головке поджелудочной железы, правой почке, желчному протоку
правый верхний квадрант живота
иррадиация в спину, позвоночник, правую лопатку
через 2 – 3 ч после еды
напоминает почечную, печеночную колику

ДИАГНОСТИКА.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Клинические критерии, особенности
клинической картины в зависимости от пола,
возраста и локализации язвы.
Анализ крови, определение группы крови,
Rh.
Исследование кала на скрытую кровь.
Железо сыворотки крови.
УЗИ органов брюшной полости.
Исследование желудочной секреции.
ФГДС с прицельной биопсией.
R-скопия желудка и 12 ПК.
Определение Н.р.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.
Определение Н.pylori необходимо
проводить в том случае, если
планируется эрадикационная терапия.
Показаниями для обязательной
эрадикационной терапии инфекции
Н.pylori служат:
ЯБ 12 ПК и желудка (в стадии обострения и ремиссии;
осложненные формы после экстренных мероприятий,
направленных на ликвидацию осложнений).
MALT-лимфома.
Атрофический гастрит.
Состояние после резекции желудка по поводу рака.
Лицам, находящимся в ближайшем родстве с больными
раком желудка.
По желанию пациента после всестороннего
обследования.
Приемлемый вариант лечения функциональной
диспепсии.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. До начала лечения необходимо подтвердить наличие Н.pylori хотя бы одним методом.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
До начала лечения необходимо подтвердить наличие Н.pylori
.
хотя бы однимИнвазивные
методом
Неинвазивные методы
методы
(не связаны с
(необходимо
проведением ЭГДС)
проведение ЭГДС)
1.
Дыхательный тест с
1.
Быстрый уреазный тест
мочевиной, меченный 13С
2.
Гистологическое
2.
ПЦР-диагностика в кале
исследование(препараты
окрашены по Гимза, Граму
3.
Определение антигена
и др. методами; мазкиН.pylori в кале (доступен в
отпечатки
научных целях)
3.
ПЦР-диагностика в
4.
Определение антител
биоптате
Н.pylori в сыворотке крови
(для серологического
4.
Бактериологическое
исследования чаще всего
исследование (доступно в
используется
научных целях).
иммуноферментный
анализ).

Все ингибиторы протонной помпы влияют на результаты
диагностики инфекции Н.р., приводя к
ложноотрицательным результатам. Поэтому до
проведения диагностических тестов на Н.р., желательно
воздержаться от назначения ИПП.
Строго обязательный контроль эрадикации Н.р.
Методы диагностики эрадикации инфекции
Н.р.
Проводятся спустя минимум 4 недели после курса
антигеликобактерного лечения,
При использовании инвазивных методов обязательно
исследование нескольких биоптатов и из антрального
отдела, и из тела желудка.
При язвенной болезни осложненного
течения(кровотечения и т.д.) снижается
чувствительность всех методов выявления Н.р..

Показания к госпитализации больных с язвенной болезнью (О.Н.Минушкин, 1995 г.)

Впервые выявленная ЯБ (для исключения симптоматических
язв, проведения дифференциального диагноза с опухолевым
процессом при желудочной локализации язвы, определения
характера течения при ЯБ 12ПК.
Желудочная локализация язвы
Постбульбарная локализация язвы
Частые рецидивы
Осложненное течение болезни
Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы
Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью
более 7 дней
Длительно (более 4 нед) не рубцующаяся язва
Необходимость дообследования, индивидуального подбора
медикаментозных и немедикаментозных средств лечения
Ослабленные больные
Тяжелые сопутствующие заболевания.

Симптоматические язвы желудка и 12 ПК.

1. Лекарственные язвы
2. Стрессовые язвы
Язвы Кушинга у больных с тяжелой патологией ЦНС
Язвы, развивающиеся после тяжелых травматических операций
Язвы при остром ИМ, различных видах шока
3. Эндокринные язвы
Синдром Золлингера-Эллисона
Язвы при гиперпаратиреозе
4. Гастродуоденальные язвы при заболеваниях внутренних органов
Атеросклероз брюшной аорты, ГБ, ревматоидный артрит
Цирроз печени, хронический панкреатит, болезнь Крона
ХНЗЛ, сахарный диабет, эритремия
Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, ХПН
Больные пожилого возраста (“ старческие язвы“)
Туберкулез, сифилис

Маастрихский консенсус 2005 года. Схемы эрадикационной терапии инфекции Н.Р.

Терапия первой линии
Ингибиторы протонной помпы (омез, париет, нексиум) в
стандартной дозе 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день
+ амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
Тройная терапия назначается 10-14 дней
В случае отсутствия успеха лечения
назначается терапия второй линии:
Ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в
день
+ висмута субсалицилат/ субцитрат 120 мг 4 раза в день
+ метронидазол 500 мг 3 раза в день
+ тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
Квадротерапия назначается 10-14 дней.

Нельзя использовать Н2-гистаминоблокаторы в
тройных схемах с метронидазолом.
Замена амоксициллина и кларитромицина
другими антибиотиками недопустима.
Нельзя применять 7-дневные схемы
эрадикации Н.р., а только 10-14 дневные.
Лечение затем продолжают в течение 5 недель
при дуоденальной и 7 недель при желудочной
локализации язв однократным назначением
ингибитора протонной помпы в 14-16 часов.

Лечение гастродуоденальных
язв, не ассоциированных с Н.р.
Антисекреторный препарат + антацидный
препарат или сукральфат (вентер).
ФГДС-контроль при язве желудка и
гастроеюнальной язве через 8 недель, при
дуоденальной язве через 4 недели.
Лечение резистентных язв.
1.
2.
3.
Проанализировать рациональность терапии
Повторить дополнительное обследование
(исключить осложнения, другие заболевания)
Коррекция лечения (увеличить дозу,
добавить цитопротекторные средства,
антациды, немедикаментозную терапию,
местное лечебное воздействие через
эндоскоп).

Профилактика язвенной болезни.

Для предупреждения рецидивов ЯБ используют два вида
терапии.
1.
2.
Непрерывная поддерживающая терапия
антисекреторным препаратом в половинной
дозе до года в течение нескольких месяцев.
Показания:
Неэффективность терапии,
Осложнения ЯБ,
Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит,
Сопутствующие заболевания, требующие применения
НПВП,
Больные старше 60 лет с ежегодными рецидивами.
Терапия “по требованию”. Прием АСП в
полной суточной дозе в течение 3 дней, затем
в половинной в течение 3 недель показан
больным с зарубцевавшимися язвами и
достоверной эрадикацией Н.р.

Определение Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК). В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного. 2




4 Клинические формы Острая или впервые выявленная хроническая течение. Легкое или редко рецидивирующее Средней тяжести или рецидивирующее (12 рецидива в течение года) Тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений Фаза Обострение (рецидив) Затухающее обострение (неполная ремиссия) Ремиссия Латентное


5




Этиология ЯБ ЯБ полиэтиологическое, генетически и патогенетические неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития ЯБ, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение ЯБ. Причем следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники. Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ: высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты; увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину; дефицит ингибитора трипсина;трипсина дефицит фукомукопротеидов; повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;пепсиногена избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;гастрина гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке; повышение образования пепсиногена; И т.д. 7


Клинические проявления ЯБ Клинические проявления ЯБ у детей зависят от возраста больного, локализации язвы, стадии болезни, индивидуальных и половых особенностей. 1. Болевой синдром – ведущий клинический синдром. В период обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки больные жалуются на боль эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Характер боли – приступообразный, или же ноющий. Боль возникает натощак или через 2-3 часа после пищи (так называемые поздние боли). Почти половина больных жалуется на ночные боли. Классический Мойнингановский ритм: "голод > боль > прием пищи > облегчение" нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина - Геда в педиатрической практике почти не выявляется. 2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни. Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной) 3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено- невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей. Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации. Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной. В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта. 8 боль > прием пищи > облегчение" нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина - Геда в педиатрической практике почти не выявляется. 2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни. Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной) 3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено- невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей. Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации. Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной. В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта. 8">


Лечение ЯБ Объем лечебных мероприятий зависит от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетическиех механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса. По сложившейся в отечественной педиатрии традиции лечение больного с впервые выявленной ЯБ и при её обострении осуществляется в стационаре. В то же время многие зарубежные педиатры более сдержаны в отношении рекомендации стационарного лечения. При обострении, средняя продолжительность стационарного лечения составляет около 1 месяца. 1. Режим. В первые недели пребывания в стационаре постельный или полупостельный режим. 2. Питание. Назначаются последовательно диетические столы 1 а, 1 б, а потом N5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре обогащенное белками, солями и витаминами. Соль и язва желудка Количество поваренной соли в период обострения болезни ограничивается в связи с ее отрицательным влиянием на секреторный процесс в желудке и на течение воспалительного процесса. По мере выздоровления ее количество доводится до физиологической нормы. Диетотерапия Диетотерапия при язвенной болезни состоит из трех циклов (диеты 1 а, 1 б и 1 продолжительностью 1012 дней каждый, с соблюдением постельного, а затем полу-постельного режима. В дальнейшем, при отсутствии резкого обострения и проведении противорецидивной терапии, может быть назначен не протертый вариант диеты Противоязвенная диета должна содержать соки сырых овощей и фруктов, богатых витаминами (особенно сок капусты), отвар шиповника.диеты 1 а 1 б 1 9


Лечебное питание Цель назначения: умеренное химическое, механическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта при полноценном питании, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, нормализация секреторной и двигательной функций желудка. Общая характеристика: по калорийности, содержанию белков, жиров и углеводов физиологически полноценная диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долю задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном протертой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Умеренно ограничена поваренная соль. Исключены очень холодные и горячие блюда. Химический состав и калорийность: белки г (60% животные), жиры г (30% растительные), углеводы г; 11,7-12,6 МДж (ккал); натрия хлорид г, свободная жидкость - 1,5 л. При язвенной болезни в юношеском возрасте назначают диету 1 с повышенным содержанием белка (до 120 г) и жира (110 г), углеводов (450 г). Энергетическая ценность 3300 ккал. Режим питания: 5-6 раз в день. 10






Клиническая картина При типичной форме прободной язвы в клинической картине можно выделить три периода: 1. Период болевого шока болевого шока 2. Период «мнимого благополучия» 3. Период диффузного перитонита Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: 1. Острый аппендицит Острый аппендицит 2. Острый холецистит Острый холецистит 3. Перфорация опухоли Перфорация опухоли 4.Печёночная колика Печёночная колика 5. Острый панкреатит Острый панкреатит 6. Мезентериальный тромбоз Мезентериальный тромбоз 7. Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты 8. Почечная колика Почечная колика 9. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда 10. Нижнедолевая пневмония 11. Плеврит Плеврит 12. Пневмоторакс Пневмоторакс 13


Лечение Ушивание перфоративного отверстия Показанием к простому ушиванию является: 1. Наличие распространенного перитонита. 2. Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии) 3. Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза 4. После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами. 14


2. Пенетрация язвы это проникновение язвы в смежные органы и ткани. Язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют преимущественно в головку поджелудочной железы; реже - в крупные желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку, очень редко - в толстую кишку и ее брыжейку. Медиогастральные язвы пенетрируют чаще всего в тело поджелудочной железы и малый сальник. Пенетрирующая язва характеризуется следующими проявлениями: 1. боли в эпигастральной области становятся интенсивными и постоянными, они теряют характерный ранее суточный ритм и связь с приемом пищи; 2. появляется характерная иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва. При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует преимущественно в правую, реже - в левую поясничную область; довольно часто наблюдается иррадиация в спину или боль приобретает опоясывающий характер; 3. при пенетрации язвы желудка в малый сальник боли иррадиируют вверх и вправо (иногда в правое плечо, ключицу); при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца; при пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку толстой кишки боль иррадиирует вниз и к пупку; 4. в проекции пенетрации определяется выраженная локальная болезненность и довольно часто - воспалительный инфильтрат; 5. появляются симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва; 6. температура тела повышается до субфебрильной. 15


3. Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака. Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития. 16
4. Перфорация язвы в брюшную полость - грозное осложнение язвенной болезни и симптоматических язв. Язвы чаше перфорируют во время обострений язвенной болезни. Перфорациям язв нередко предшествуют физические нагрузки, переполнение желудка едой, прием алкоголя, нервно-психическое перенапряжение. Клиническая картина перфорации обычно развивается остро, но при тщательном изучении анамнеза нередко выявляются симптомы, связанные с обострением язвенной болезни. Перед перфорацией возможны усиление болей и появление субфебрильной температуры. нередко озноба, тошноты, «беспричинной» рвоты. Но наиболее характерными симптомами перфорации несомненно являются резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия. бледность кожных покровов. Через 6-8 ч после перфорации обычно развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз.В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз перфорации язвы становится несомненным, если имеются следующие признаки: 1. Внезапное начало острой непрерывной боли. При этом следует учитывать, что временное улучшение иногда возникает через 3 ч от момента ее появления, но оно ложное и может привести к потере бдительности больного, а иногда и врача. У пожилых и больных, принимающих длительное время стероидные гормоны, боль и явления перитонита могут отсутствовать. 2. Живот не участвует в акте дыхания. 3. Кишечные шумы отсутствуют. 18


5. Язвенное кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, причем дуоденальные язвы кровоточат чаще чем желудочные. Язвенное кровотечение обычно возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (голодная боль, изжога и др.) но у некоторых больных оно может быть первым признаком рецидива язвы. Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует обострению язвенной болезни, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Обычно диагностируют лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой. Язвенное кровотечение обычно возникает при обострении язвенной болезни желудка, но чаще при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического активного гастрита и дуоденита. Нередко провоцирующими факторами в развитии язвенного кровотечения, по нашим данным, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), алкоголь и другие агрессивные факторы (коагулянты и др.). У большинства больных в момент кровопотери возникает обморочное состояние, чаще кратковременное, появляется сухость во рту, слабость, холодный липкий пот, сердцебиение, одышка, позывы к акту дефекации с выделением неоформленных черного цвета испражнений (дегтеобразный стул), кровавая рвота (гематемезис) чаще содержимым типа «кофейной гущи». Как уже отмечалось ранее, эти симптомы с той или иной степенью выраженности наблюдаются почти у всех больных с язвенным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. 19


6. Перитонит Клинические проявления: лихорадка, вынужденное положение, ригидность брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (не всегда четко выражены у больных, получающих терапию кортикостероидами). Кишечные шумы всегда отсутствуют. Причины: помимо перфоративной язвы следует иметь в виду аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, сальпингит; выделяют также первичный инфекционный, туберкулезный, склерозирующий, гранулематозный перитонит, перитонит при периодической болезни (семейная среднеземноморская лихорадка). Лечение состоит в проведении реанимационных мероприятий и включает также в/в введение антибиотиков (цефуроксим 750 мг и метронидазол 500 мг 3 раза в день). Показана лапаротомия. Первичный инфекционный перитонит чаше связан с инфицированием брюшины Escherichia coli и Str. pneumoniae и развивается преимущественно у больных циррозом печени с асцитом. Для выявления возбудителя и определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам необходимо срочное взятие асцитической жидкости на микробиологическое исследование. Сразу же необходимо начать в/в введение цефотаксима (клафоран и другие синонимы) - 1 г 2 раза в день и далее антибактериальную терапию продолжить в зависимости от результатов посева асцитической жидкости. Туберкулезный перитонит чаще всего диагностируется при лапароскопии, но его можно также заподозрить при исследовании асцитической жидкости. 20

Слайд 1

Язвенная болезнь

Слайд 2

Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастральная и дуоденальная язва) – полиэтиологическое, чаще всего H. pylori-ассоциированное (более 95% дуоденальных язв и 70-75% язв желудка) заболевание, с хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев (с исходом в соединительнотканный рубец) и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, висцериты и др.).

Слайд 3

Эпидемиология
Язвенная болезнь принадлежит к распространенным заболеваниям и наблюдается у 10-20% взрослого населения развитых стран при тотальном эндоскопическом исследовании На Украине 7,4-8% больных ЯБ (НИИ гастроэнтерологии, г. Днепропетровск) В развитых странах отмечается тенденция к снижению частоты ЯБ, в слаборазвитых – к увеличению. Чаще встречается в возрасте 20-50 лет, соотношение М:Ж = 2-4:1

Слайд 4

Клиника
Болевой синдром Синдром желудочной и кишечной диспепсии

Слайд 5

Диагностика
Эндоскопический метод с определением рН желудоч-ного содержимого, множественной прицельной биопси-ей и последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, выявлением Нр. Метод позволяет не только судить о язвенном дефекте, но и об активности воспалительного процесса, обсеменен-ности Нр, проводить дифференциальную диагностику. Рентгенологическое исследование с BaSO4. Преимуще-ства: отсутствие противопоказаний, возможность изу-чения перистальтики и проходимости привратника, выявление деформаций и перипроцессов. Внутрижелудочная рН-метрия – для оценки характера секреции, наличия рефлюксной болезни, оценки эф-фективности антисекреторного лечения (суточное мо-ниторирование рН, томографическая внутрижелудоч-ная рН-метрия).

Слайд 6

Оценка рН-метрии желудка
Щелочной желудок (рН 7,0 и более) Слабощелочной желудок (рН 6,9 – 5,0) Умеренно кислый желудок (рН 4,9 – 3,0) Среднекислый (N) желудок (рН 2,9 – 2,0) Сильнокислый желудок (рН 1,0 – 0,9) Патологические рН-граммы: 1. Гистаминоустойчивая ахлоргидрия (рН 7,0 и более до и после стимуляции) 2. Гипохлоргидрия (рН натощак более 5,0, после стимуляции 3,0) 3. Декомпенсированный кислый желудок (базальное рН менее 2,0, после приема соды – некоторое кратковре-менное ощелачивание, затем исходное рН)

Слайд 7

Диагностика (продолжение)
Реакция Грегерсена Исследование на Нр материала биопсии слизистой оболочки желудка: - быстрый уреазный тест - фазово-контрастная биопсия - иммуно-пероксидазный тест - экспресс-диагностика Оптимальным методом выявления хеликобактерной инфекции на сегдняшний день считается неинвазивный дыхательный тест с мочевиной.

Слайд 8

Дифференциальный диагноз по болевому синдрому на передней брюшной стенке
с хроническим гастритом с хроническим панкреатитом с хроническим холециститом и ЖКБ с грыжей белой линии живота с хроническим аппендицитом с диафрагмальной грыжей с опухолью желудка язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-перстной кишки между собой

Слайд 9

Классификация ЯБ (МКБ-10)
К-25 Язва желудка, включая эрозии (острые) желудка - пилорического отдела желудка К-26 Дуоденальная язва, включая острые эрозии 12-перстной кишки - постпилорическая К-28 Гастроеюнальная язва или эрозия - анастомоза - гастроинтестинальная - гастроинтестинальная - еюнальная - маргинальная - язва стомы

Слайд 10

Клиническая классификация ЯБ
1. Локализация язвы (с указанием размеров язвенного дефекта) - язва желудка (малой или большой кривизны, кардиального или пилорического отдела, тела) - язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарные) 2. Этиология: - Нр-позитивная - Нр-негативная (лекарственные; стрессовые; при заболеваниях эндокринной системы - гипертиреоз, синдром Золингера; при болезни Крона, лимфоме, саркомах; идиопатические) - смешанная (Нр + один из перечисленных факторов)

Слайд 11

Клиническая классификация ЯБ (продолжение)
3. Стадии язвенного процесса (активная, рубцующаяся, стадия рубца, длительно не рубцующаяся) 4. Сопутствующие морфо-функциональные изменения - локализация и активность гастрита и дуоденита - наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки - наличие и степень кишечной или желудочной метаплазии - наличие эрозий и полипов - наличие ГЭРБ - характеристика секреторной и моторной функции 5. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, висцериты)

Слайд 12

Примеры формулировки диагноза
Нр-позитивная пептическая язва (язвенная болезнь) пилорического отдела желудка с локализацией на задней стенке, 1,0 х 0,9 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит с кишечной метаплазией Нр-позитивная рецидивирующая пептическая язва (язвенная болезнь) 12-перстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы, 0,6 х 0,8 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазией

Слайд 13

Экзогенные факторы ульцерогенеза
Нарушение питания (ритмичность) Вредные привычки (курение, алкоголь) Нервно-психическое перенапряжение Профессиональные факторы и образ жизни Лекарственное воздействие: - НПВС (аспирин, индометацин, панадол) - кортикостероиды - антибиотики - дигоксин - теофиллин - резерпин - препараты железа, калия

Слайд 14

Эндогенные факторы ульцерогенеза
Генетическая предрасположенность Хронический Нр-гастрит и метаплазия желудочного эпителия и 12-перстной кишки Гиперпродукция НCl и пепсина Нарушение гастродуоденальной моторики Персистенция Нр Возраст, пол

Слайд 15

Соотношение факторов агрессии и защиты (весы Шея)
N N Защитные факторы 1. Слизисто-бикарбонатный барьер Агрессивные факторы 2. Достаточный кровоток 1. Повышение HCl и 3. Регенерация эпителия пепсина 4. Иммунная местная защита 2. Нарушение моторики 5. Простагландины 3. Нр персистенция

Слайд 16

Слайд 17

Основные этапы дуоденального язвообразования
Антральный гастрит H. pylori Избыточное освобождение гастрина Увеличение массы париетальных клеток Гиперпродукция соляной кислоты Желудочная метаплазия в 12-перстную кишку Колонизация клеток желудочного типа, бактериемия Нр Дуоденит Дуоденальная язва

Слайд 18

Осложнения ЯБ
Кровотечение (в 10-15%). Перфорация (в 6-20%). Пенетрация. Стенозирование привратника (в 6-15%). Малигнизация язвы желудка. Висцериты.

Слайд 19

Алгоритм курации при желудочном кровотечении
Признаки желудочного кровотечения – гематомезис, мелена, коллапс, скрытая кровь в кале Восстановление ОЦК. Введение замороженной плазмы, коагулянтов, плазмозаменителей, ИПП, соматостатина, антибиотиков Плановая ФЭГДС Выявление источника кровотечения Язва 12-п. кишки или желудка Медикаментозная терапия язвенной болезни. Эрадикация Нр Повторная ФЭГДС

Слайд 20

Больных с острым кровотечением необходимо госпитализировать в стационар!
Цели при остановке кровотечения Остановка кровотечения. Борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение объема кровопотери, в более тяжелых случаях – возмещение эритроцитарной массы). Борьба с ДВС синдромом. Борьба с шоком и коллапсом. Прием веществ, подавляющих желудочную секрецию.

Слайд 21

При консервативном лечении в первые 2 дня рекомендуют голод, жидкость вводят в/в (изотонический р-р или 5% глюкоза), затем жидкая пища с кусочками льда (№ 1, диета Мейленграхта)

Слайд 22

1. Замороженная плазма (500-1000 мл в/в струйно или достаточно быстро капельно – 100 кап. в мин.) или криопреципитат 3- 5 доз (борьба с ДВС – синдромом, восполнение объема крови, остановка кровотечения). 2. Ингибиторы фибринолиза, чаще -аминокапроновую кислоту 5% 200,0 в/в капельно, амбен (памба) 5 мл 1% р-р в/в. 3. Гемостатики: дицинон (этамзилат) 12,5 % в/в 2-4 мл на 200-500 мл физ. р-р или в/м. 4. Фибриноген 1-2 г в 250-500 мл физ. р-ра. 5. Борьба с гиповолемией и шоком: полиглюкин (400-1000 мл в/в кап.), реополиглюкин 200 мл в/в кап, желатиноль в сочетании с поли-глюкином в/в кап, реоглюмак (декстран, маннит, NaCl) – 400-800 мл в/в кап, рефортак (гидрокси-этилированный крахмал), стабилизат. 6. Блокаторы Н2 рецепторов: квамател в/в кап. можно в форме суспензии или растворить таблетку фамотидина. 7. Блокаторы водородной помпы: омепразол в/в, контролок в/в. 8. Гастроцепин 2,0 в/в или в табл. 9. Соматостатин (снижает желудочную секрецию, снижает мезентериальный кровоток и давление в портальной вене) или октреотид (Россия) п/к или в/в.

Слайд 23

Эндоскопическая остановка кровотечения: орошение кровоточащего участка охлажденными жидкостями (5% -аминокапроновая кислота, 5% р-р новокаина с адреналином). Обработка язвы пленкообразующими препаратами. Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция. Терапевтическая ангиография (введение вазопрессина в/а) и эмболизация левой желудочной артерии (Glassen M. et al., 1985). При тяжелых кровотечения операция должна быть произведена в ближайшие 24-48 часов (активная тактика).

Слайд 24

Принципы лечения ЯБ
Эрадикация язвы. Лечение язвы. Лечение эвакуаторно-моторных нарушений. Цитопротекторная терапия.

Слайд 25

Лечение язвенной болезни
Антисекреторные препараты: Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: - циметидин (200 мг х 3 раза в день и 400 мг перед сном 4-6 недель) - ранитидин (150 мг утром и 150-300 мг перед сном или в/в, в/м по 50-100 мг через 4-6 часов 4-6 недель) - фамотидин (40 мг перед сном или в/в по 20 или 40 мг 1-2 раза в сутки 3-4 недели) Ингибиторы протонной помпы: - омепразол (20 мг утром не более 3 недель) - ланзопразол (30 мг утром, длительно) Селективные блокаторы М1-холинорецепторов: - гастроцепин (25-50 мг утром и 50 мг перед сном или в/м 10 мг 2 раза в сутки 3-4 недели)

Слайд 26

Лечение язвенной болезни (продолжение)
Антисекреторные препараты: (продолжение) Неселективные периферические М-холинолитики: - атропин п/к по 0,5-1 мл 0,1% раствора 1-2 раза в день - метацин (2-4 мг 2-3 раза в день или в/м, в/в, п/к по 0,5-2 мл 0,1% раствора 3-4 раза в день - платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора 1-2 раза в день) Антациды: - альмагель (по 1 доз. л. 3-4 раза в день) - фосфалюгель (по 1 пакетику 3-4 раза в день) - маалокс (по 1 табл., или пакетику, или доз. л. 3-4 раза в день) Антагонисты кальция: - верапамил (40-80 мг 3 раза в день) - нифедипин (10-20 мг 3 раза в день)

Слайд 27

Препараты для уничтожения Helicobacter pylory: Препараты, содержащие висмут (де-нол, бисмофальк, трибимол и др.) по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз – перед сном Метронидазол (по 25 мг 3-4 раза в день) Антибиотики (амоксициллин, ампициллин, доксицик-лин, кларитромицин и др.) в среднетерапевтических дозах продолжительностью до 7 дней Препараты, влияющие на нейрогуморальную регуляцию: Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов: - метоклопрамид (5-10 мг 4 р. или в/м10 мг 2 р. в день) - сульпирид (эглонил) 50- мг 3-4 р. в день или в/м 100 мг 2 раза в день Ганглиоблокаторы: - бускопан (10 мг внутрь или в/м 1 мл 1 раз в день) - бензогексоний (п/к, в/м 1 мл 0,1% раствора) Средства, влияющие на местную нейрогуморальную регуляцию: - соматостатин, сандостатин (п/к по 1 мл 2 р. в день) - даларгин (в/м по 1 мг в 1 мл физраствора 2 р. в день)

Слайд 28

Гастроцитопротекторы: Препараты, повышающие защитные свойства слизи: - сукральфат (вентер) по 500-1000 мг 3 р. в день до еды и 4-й раз вечером - мезопростол (200 мкг 4 раза в день) - энпростил (0,1 мг 4 раза в день) - карбеноксолон натрия (биогастрон) по 100 мг 3 раза в день – 1 нед., далее по 50 мг 3 раза в день – 3 недели Репаранты (солкосерил, оксиферрискорбон, метилурацил) в средних терапевтических дозах на протяжении 3-4 недель

Слайд 29

Причины успеха ингибиторов протонной помпы
Четко установленный механизм действия. Самый сильный кислотоснижающий эффект (ингибируют и базальную, стимулированную секрецию; суточная продукция снижается на 95 %). Не требует повышения доз в процессе лечения. Антихеликобактеный эффект. Простое дозирование (1 или 2 раза в сутки). Отсутствие противопоказаний, хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов при курсовом и длительном лечении. Язвозаживляющий эффект при монотерапии приближается к 100%.

Слайд 30

Кого лечить при наличии Нр-инфекции? (Маастрихтский консенсус 02.2000, 21-22.09.2000) Показания к обязательному исполнению рекомендаций:
Дуоденальная язва или желудка (активная или неактивная, осложненные язвы) (1) MALTома (2) Атрофический гастрит (2) После резекции по поводу рака желудка (3) Пациентам, состоящим в родстве первой степени с больными раком желудка (3) Пожелания пациентов (после основательной консультации с врачами) (4)

Слайд 31

Как лечить Нр-инфекцию? (Маастрихтский консенсус 2-2000, 21-22 сентября 2000 г.)
Терапия первой линии Ингибитор протонной помпы (Нексиум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день + Кларитромицин (Клацид) – по 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение минимум 7 дней Первоначальное сочетание кларитромицин + амоксициллин предпочтительнее, чем кларитромицин + метронидазол, поскольку последнее позволяет получить лучшие результаты при использовании второй линии терапии

Слайд 32

Терапия второй линии (резервная)
Ингибитор протонной помпы (Нексикум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день (все в течение 7-10 дней)

Слайд 33

Причины неудачного лечения язв
Неполная эрадикация Нр – инфекции или реинфекция (5-10 % случаев) Сопутствующая терапия НПВП или другими ульцерогенными препаратами Появление дуоденальной язвы с иными причиной и патогенезом (не ассоциированной с Н.pylori) Ранее нераспознанная или возникшая рефлюксная болезнь при зарубцевавшейся язве Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная диспепсия Сочетанная этиология язвы у пациента

Слайд 34

Причины неполной эрадикации Нр –инфекции
Первичная или вторичная резистентность Нр –инфекции Неправильно назначенное лечение (низкие дозы, неоптимальное сочетание антибиотиков) Невыполнение программы лечения полностью вследствие побочных эффектов эрадикационной терапии или недисциплинированности больного Применение малоэффективных препаратов – генериков
Четко установлены механизм действия (практически полная селективная блокада Н2-рецепторов париетальных клеток). Высокая дозозависимая антисекреторная активность. Широкие терапевтические границы. Эффективность была установлена и доказана в многочисленных контролируемых клинических исследованиях (быстрое и надежное устранение боли, высокий уровень рубцевания язв) Простая схема дозирования и хороший терапевтический комплайенс. Хорошая переносимость и низкий уровень побочных эффектов при курсовом лечении.

Слайд 38

Недостатки Н2-гистаминоблокаторов
Ингибируют в основном базальную и ночную секрецию (прием 2 раза в день снижает секрецию HCL на 50 %). Около 15020 % больных резистентны к лечению. Быстрое развитие толерантности и потеря антисекреторного эффекта. Синдром отмены, частые рецидивы после лечения и на фоне поддерживающего лечения. Побочные эффекты, ограничивающие возможность длительного приема (головная и мышечная боль, нарушение функции печени и почек, эндокринные расстройства, импотенция и др.) Невысокая эффективность при ГЭРБ (поскольку не блокируется стимулированная секреция). Не предупреждают рецидивов.

Слайд 39

Преимущества и недостатки солей висмута
Преимущества Антихеликобактерное действие Цитопротективные эффекты Образование защитной пленки на поверхности язвы Способствуют преодолению метронидазол-резистентности Недостатки Неудобства приема (4-5 раз в день) Маскировка мелены Окрашивание языка, губ и десен Кумуляция в организме при длительном применении

Статьи по теме
Японские именные суффиксы и личные местоимения
Японские именные суффиксы и личные местоимения
Куличи в яичной скорлупе
Куличи в яичной скорлупе
Как животные имеют разные языки
Как животные имеют разные языки
Почему хурма вяжет? Хурма. Польза и вред хурмы. Свойства хурмы. Сушеная хурма Как выбрать спелую хурму
Почему хурма вяжет? Хурма. Польза и вред хурмы. Свойства хурмы. Сушеная хурма Как выбрать спелую хурму
Листаем сонник: автомобиль разбитый
Листаем сонник: автомобиль разбитый
Природное божество в греческой мифологии 5
Природное божество в греческой мифологии 5
Материнский капитал владельцы сертификатов чаще направляют в микрофинансовые организации и кооперативы Займы под материнский со всеми регионами
Материнский капитал владельцы сертификатов чаще направляют в микрофинансовые организации и кооперативы Займы под материнский со всеми регионами
Рецепты быстрого приготовления маринованных шампиньонов
Рецепты быстрого приготовления маринованных шампиньонов