Принцип здоровья Применение к себе положений науки быть здоровым требует знания определенных фундаментальных истин, которые должны признаваться безоговорочно. С некоторыми из них мы познакомим вас прямо сейчас.Безупречное выполнение организмом своих функций - это

Дневник здоровья Если вы хотите иметь крепкое здоровье, рекомендую вести дневник здоровья, где вы записываете, что вы предпринимали для улучшения здоровья и что помогло.Только не совершайте ошибки! Одна из участниц моих тренингов вместо дневника здоровья завела

Прежде чем дать определение болезни, необходимо определить, что такое здоровье. В Уставе Всемирной организации здравоохранения записано: «Здоровье - это состояние полного физического, морального и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». В этом определении учитывается не только биологический, но и социальный фактор. Болезнь - слож­ная общая реакция организма на повреждающее действие факторов внешней среды; это качественно новый жизненный процесс, сопровождающийся струк­турными, метаболическими и функциональными изменениями в органах и тканях, приводящими к снижению приспособляемости организма к изменяю­щимся условиям внешней среды и ограничению трудоспособности.

Понятие «болезнь» в медицине применяется для обозначения конкретного за­болевания (пневмонии, гастрита, анемии и. др.)

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология - учение о причинах и условиях возникновения болезни. Причина болезни - фактор, вызывающий данную болезнь и придающий ей специфические черты.

Причины болезней различают внешние и внутренние. К внешним причинам относят механические, физические, химические, биологические и социальные фак­торы, к внутренним - наследственность.

Один и тот же патогенный фактор может быть причиной многих болезней (увеличение уровня в крови катехоламинов может вызывать сердечную недостаточ­ность, стенокардию, гипертензию, гипергликемическое состояние).

Вопросы этиологии в разное время решались в медицине по-разному, что оп­ределялось общим уровнем развития науки, а также мировоззрением врачей, т.е. той методологической позицией, на которой они стояли.

После открытия возбудителей многих инфекционных заболеваний (Пастер, Кох) возник и получил широкое распространение взгляд на причинность в медици­не, известный под названием монокаузализм.

Монокаузализм - направление в этиологии, согласно которому всякая бо­лезнь имеет одну единственную причину, и столкновение организма с этой причи­ной должно непременно привести к болезни. Монокаузализм допускал, что болез­ней столько, сколько микробов. Болезнь рассматривали в простой связи с действием на организм причины и не учитывались условия возникновения болезни. Позиция монокаузалистов была опровергнута фактами бациллоносительства. Кроме того, различное течение одних и тех же заболеваний у различных лиц и другие факты бы­ли не объяснимы с позиции монокаузализма.

В начале XX века приобрела широкое распространение другая доктрина, из­вестная под название кондиционализм.

Кондиционализм - направление в патологии, основными положениями кото­рого является механистическое понимание причинности. Кондиционалисты отрица-

ли причинность в возникновении болезней, считая основным сумму условий. При­чем все условия при этом равноценны, и выделить основные не представляется возможным. Кондиционалисты предлагали отказаться от объективной причинно­сти, заменяя ее субъективно-идеалистическими представлениями. Представителем их являлся Ферворн, который утверждал, что причин болезни не существует и по­иски их бесполезны.

Следующим направлением в развитии учения об этиологии был конститу­ционализм. Он основывался на положениях формальной генетики и наследствен­ной предрасположенности к заболеваниям. По представлениям конституционали­стов генотип неизменен, поэтому свойство (болезнь) передается по наследству без изменений. Ошибочность этого учения заключается в том, что заболевание всегда предуготовлено, фатально, если набор генов порочен.

Теория «факторов» базируется на признании роли совокупности различных факторов в возникновении болезней. Она заменяет причину следствием или подме­няет главную причину группой многочисленных, но нередко второстепенных фак­торов и условий, пытаясь доказать равнозначность социальных и биологических факторов, подменить социальные факторы биологическими.

Современные представления об этиологии болезней исходят из позиций де­терминизма, т. е. причинной обусловленности болезней.

Раскрытие этиологии болезни имеет важное значение, так как позволяет про­водить не только патогенетическое, но и целенаправленное воздействие лечебными средствами на причинный фактор болезни (этиотропная терапия), например, анти­биотиками на возбудителя инфекционного заболевания. Распознанная этиология болезней является также основой рациональной профилактики (например, инфекци­онных болезней при помощи предупредительных прививок).

В возникновении болезни необходимо выделить главный фактор, который всегда действует на организм в сложной конкретной обстановке (условия). Условия болезни - фактор или несколько факторов, способствующих, препятствующих или изменяющих действие причины и придающих болезни специфические черты. Взаимодействие между причиной и условиями могут складываться так, что условия нейтрализуют причину или могут явиться решающим фактором в разв.

В целом здоровье человека, заболеваемость и течение боле тельность жизни, рабочий и творческий потенциал зависят от бол* стоятельств, которые в настоящее время суммируются в виде следу! факторов: социально-экономического, психологического, алименты ционного, токсического, фармакологического.

Деление это в определенной степени условно и все факторы взаимосвязаны.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез (от греческого страдание, болезнь и genesis - происхождение) ме ханизм развития заболевания. При всем разнообразии патогенетических механизмов, связанном с огромным количеством болезней и индивидуальных особенностей живых существ, есть ряд особенностей патогенеза, присущих любым болезням. Наиболее важными являются две следующие закономерности.

1. Неспецифические реакции. На организм в течение его жизни действует поистине бесчисленное количество физиологических и патогенных раздражителей, на которые организм отвечает неспецифическими (типовыми) способами peaгирования. Наиболее ярким примером является описанное Г. Селье состояние стресса, которое возникает при воздействии на организм любого чрезвычайного фактора и заключается в активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящей к изменению гормонального статуса организма и формированию состояния адаптации к данному фактору.

Если рассмотреть различные уровни реагирования организма на раздражи тель, то можно сказать, что на клеточном уровне любая ответная реакция является неспецифической. В болезни всегда можно различить признаки (симптомы), характерные только для данной болезни, а также признаки, характерные для многих болезней. Эти общие, неспецифические реакции организма возникли в эволюции и передаются по наследству. Их смысл состоит в защите организма, и они пускаются в ход всякий раз, когда возникает патологическая ситуация. Таких неспецифических реакций по крайней мере пять, и все они развиваются с участием нервной и эндокринной систем: патологический парабиоз, патологическая доминанта, неврогенная дистрофия, нарушение кортико-висцеральной динамики и стресс.

Парабиоз - застойно не распрастраняющееся возбуждение, которое возникает при повреждении возбудимой ткани.

Доминанта - наличие в ЦНС стойкого очага возбуждения, который как бы подчиняет все другие центры (при гипертонической болезни возникают застойные очаги возбуждения, которые на любое раздражение отвечают сужением сосудов и повышением АД).

Имеет значение связь между корой большого мозга и внутренними органами (нарушение кортико-висцеральной динамики), которая, являясь регуляторной, положительной, может выступать и как патогенетический фактор.

На уровне органа ответная реакция становится специфической, поскольку каждый орган обладает присущей только ему специфической функцией. На уровне системы специфика ответа вновь ослабевает. На уровне организма в связи с его и индивидуальной реактивностью ответная реакция вновь обретает полноценную специфику.

2. Формирование патологических систем. В динамике развития болезни в организме происходит формирование патологических систем, то есть комплекса связанных между собой реакций, которые в совокупности приобретают новое свойство, выражающееся в стабильном существовании болезнетворного очага и формировании соответствующих патологических реакций.

Патогенез включает в себя все, что происходит после воздействия npичины. Причинно-следственная связь - ряд этапов, которые связаны между причинно-следственными отношениями. Т.е. изменения, возникшие в период заболевания, становятся причинами новых нарушений, а причины и следствия постоянно меняются местами. Смена причин и следствий иногда приводит к возникновению порочного круга. Это цепь причинно-следственных отношений, при которой следствие становится причиной, усугубляющей первоначальную. Пример о горной болезни. Гипоксия экзогенная в конечном итоге приводит к возникновению эндогенного типа гипоксии (сердечно-сосудистого и дыхательного)

Понятие о причинно-следственных связях в патогенезе представляет большой практический интерес, так позволяет врачу целеустремленно вмешиваться в разви­тие болезни. Среди звеньев патогенеза выделяют главные и второстепенные.

Ведущее (основное, главное) звено (или несколько звеньев) - тот процесс, который необходим для развертывания всех остальных (гипоксия при анемиях). Своевременная ликвидация главного звена приводит к устранению процесса в це­лом. Так, при сахарном диабете главным звеном является недостаток инсулина, при введении его исчезают другие проявления болезни (гипергликемия, кетоацидоз, ко­ма).

Патогенез болезней и большинства патологических процессов включает ком­плекс тесно взаимосвязанных местных и общих звеньев. Значимость этих двух ка­тегорий различна и нередко меняется по ходу формирования болезни. Например, ес­ли кариес поддается местному лечению - достаточно поставить пломбу. Если он яв­ляется следствием общих нарушений минерального и белкового обмена, то лечение должно быть общим.

Соотношение между общим и местным меняется во времени. Местное (фу­рункул) может распространиться и стать общим (сепсис). Общий патологический процесс, благодаря защитным силам, может отграничиться, локализоваться и исчез­нуть.

Основные принципы классификации болезней. В настоящее время насчи­тывается около тысячи болезней (нозологических форм). Классификация болезней основана на нескольких критериях:

Этиологическая классификация, основанная на общности причины для группы заболеваний (инфекционные, неинфекционные и т.д.)

Топографо-анатомическая, основанная по органному признаку (болезни сердца, почек и т.д.)

Классификация по возрасту и полу (детские болезни, болезни старческого возрас­та и т.д.)

Экологическая классификация исходит из условий обитания человека

По общности патогенеза (аллергические, воспалительные и т.д.)

6. На основе принципов лечения (хирургические, терапевтические болезни)

В развитии болезни выделяют 4 стадии:

Латентный период - это время, проходящее между моментом воздействия на организм патогенного фактора и появлением первых симптомов заболевания. Во время латентного периода происходит истощение первичных саногенетических ме­ханизмов. В случае развития инфекционного заболевания, этот период носит на­звание инкубационного, и связан не только с перенапряжением саногенетических механизмов, но и с накоплением возбудителя. Длительность латентного периода от нескольких часов до нескольких дней и лет (например, инкубационный период про­казы иногда длится до 10-15 лет и более).

Продромальный период - выявляются первые признаки заболевания, но­сящие неспецифический характер: общее недомогание, повышение температуры те­ла, озноб, головная боль и т.д. В этот период осуществляются защитно- физиологические меры, а в благоприятных случаях на этом этапе может наступить и выздоровление организма. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток.

Период разгара - развиваются симптомы, характерные для данного забо­левания, характеризующиеся появлением типичной клеточной картины конкретной болезни, ограничением приспособительных механизмов организма.

Исходы болезни возможны следующие: выздоровление (полное и непол­ное), рецидив, переход в хроническую форму, смерть.

Выздоровление характеризуется преобладанием саногенетических меха­низмов над патогенетическими, постепенным исчезновением симптомов заболе­вания, нормализацией нарушенных функций, восстановлением нормальных отно­шений организма со средой. У человека выздоровление - это прежде всего восста­новление трудоспособности. Однако поскольку саногенетические механизмы еще не являются полностью восстановленными, в это время возможно возникновение ос­ложнений.

Выздоровление бывает полное и неполное. Полное выздоровление - это со­стояние, при котором исчезают все следы заболевания, и организм полностью вос­станавливает свои приспособительные возможности. Выздоровление не всегда означает возврат к исходному состоянию. В результате болезни могут появиться и со­храняться в дальнейшем изменения со стороны различных систем, в том числе им­мунной (стойкий иммунитет, состояние после аппендектомии и др.).

При неполном выздоровлении выражены последствия болезни. Они остают­ся надолго или даже навсегда.

САНОГЕНЕЗ (механизмы выздоровления) Термин саногенез происходит от латинского sanitas (здоровье) и греческого genesis (происхождение) и означает буквально «происхождение здоровья» - один из самых молодых в патофизиологической науке.

Выздоровление - активный процесс, комплекс реакций организма, возни­кающих с момента действия повреждающего фактора и направленных на устране­ние этого фактора, нормализации функций, компенсацию возникших нарушений и восстановление нарушенного взаимодействия с внешней средой на новом уровне. Выделяют 3 основные группы механизмов выздоровления:

Срочные (неустойчивые, «аварийные») защитно-компенсаторные реакции, возникшие в первые секунды и минуты после воздействия и представляющие собой главным образом защитные рефлексы, с помощью которых организм освобождается от вредных веществ и удаляет их (рвота, кашель, чихание, выделение адреналина и глюкокортикоидных гормонов при стрессе и т.п.).

Относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (фаза адаптации по Селье). К ним относятся:

а) включение резервных возможностей или запасных сил поврежденных и здоровых органов (например, дыхательной поверхности легких, клубочков почек и т.д.).

б) включение многочисленных аппаратов регуляторных систем, например, увеличе­ние числа эритроцитов при гипоксии и т.д.

в) процессы нейтрализации ядов.

г) реакции со стороны активной соединительной ткани, играющие роль в механиз­мах заживления ран при воспалении и т.д.

Устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (компенсаторная гипер­трофия, репаративная регенерация и т.п.).

Ятрогенные заболевания (от греч. iatros- врач, ген), ятрогении, психические расстройства, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и (или) пове­дения медперсонала; относится к психогениям. Психические травмы, вызывающие ятрогенные заболевания, являются главным образом следствием нарушения правил деонтологии. Ятрогенные заболевания проявляются преимущественно в виде невро­тических расстройств, с которыми связано появление у больного новых болезнен­ных ощущений. В происхождении ятрогенных заболеваний, решающее значение имеют повышенная внушаемость больного, а также его личностные особенности. Так, тревожно-мнительные черты характера способствуют появлению навязчивых мыслей о неизлечимой болезни. Развитию ятрогенных заболеваний могут благопри­ятствовать также различные предрассудки и предубеждения. Касающиеся здоровья, элементы недоверия к возможностям медицины, иногда страх перед медицинским обследованием.

Общий адаптационный синдром. Роль гормональных механизмов в патогенезе неэндокринных заболеваний (Лекция № IV).

1. Определение, понятие, причины и виды стресс-реакции.

2. Характеристика быстрого стресса. Характеристика долговременного стресса, его стадии.

3. Морфологические, биохимические и гематологические изменения при стрессе.

4. Патогенез и патологические формы стресс-реакции.

Стресс - универсальная неспецифическая нейро-гормональная реакция организма на повреждение или сигнал угрозы жизни или благополучия организма, проявляющееся в повышении резистентности организма.

Классификация стрессоров - агентов, вызывающих стресс:

1) все виды агентов, вызывающих такие экстремальные повреждения, как гипоксия, гипотермия, травма, лучевая энергия, отравление - т.е. все экстремальные агенты.

2) сигналы угрозы благополучию жизни организма, вызывающие отрицательные эмоциональные состояния страх, душевный дискомфорт и другие - т.е. все отрицательно эмоциональные агенты.

Классификация видов стресса :

1. в зависимости от причины (стрессора):

а) биологический (физический ) стресс, вызываемый экстремальными агентами,

б) эмоциональный стресс, вызываемый отрицательными эмоциями.

2. в зависимости от скорости включения и механизма:

а) срочный (немедленный ) стресс - возникает моментально (секунды) - направлен на быстрый выход из опасной ситуации, механизм - возбуждение симпато-адреналовой системы,

б) долговременный стресс - включается позднее (часы), направлен на длительное сопротивление стрессору, в основе механизма - включение в реакцию гормонов гипофиза и коры надпочечников.

Характеристика и патогенез срочного стресса . Срочный стресс - немедленная реакция организма, возникающая в ответ на экстремальные агенты, направленная на кратковременное повышение резистентности, механизм которой связан с активацией симпато-адреналовой системы.

Характеристика: описал Кеннон для вариантов жизни - убежать от опасности или устранить опасность физически (напасть) - это реакция битва-бегство; его суть - быстро предельно усилить мышечную и мозговую деятельность, путем активации систем кровообращения, дыхания.

Адреналин - формирует хаотичный стресс. Норадреналин - формирует срочный стресс через активацию мозговых структур. Однако, срочный стресс не в состоянии обеспечить долговременную адаптацию к стрессору - не хватает симпато-адреналовых ресурсов.

Патогенез срочного стресса:

а) запуск срочного стресса осуществляется через центры гипоталамуса с последующей активацией симпато-адреналовой системы и выбросом катехоламинов: адреналина (мозговая часть надпочечников) и норадреналина (мозговая часть надпочечников и медиатор симпатического возбуждения). Запуская стресс, эти гормоны действуют через усиление кровообращения и метаболизма,

б) механизм гемодинамического обеспечения стресса: тахикардия, увеличение минутного объема сердца, повышение артериального давления, ускорение кровотока, перераспределение крови к мозгу, мышцам, сердцу; усиление свертывания крови; усиление газообмена,

в) механизм метаболического обеспечения стресса:

● образование глюкозы и гликогена под влиянием гормона глюкагона - гипергликемия в мозге, мышцах;

● усиление расщепления жирных кислот с освобождением энергии;

● усиление газообмена, расширение бронхов.

Характеристика и патогенез долговременного стресса - общего адаптационного синдрома (ОАС).

ОАС - это общая неспецифическая нейро-гормональная реакция организма в ответ на действие экстремальных агентов, направлена на долговременное повышение резистентности к ним, механизм которой связан с действием адаптивных гормонов гипофиза и коры надпочечников. Открыл и изучил Ганс Селье.

Стадии ОАС и их характеристика:

● Первая стадия - тревоги (мобилизации), она подразделяется на две фазы: фаза шока и фаза противошока. В фазу шока возникает угроза всем жизненноважным функциям организма, при этом развиваются гипоксия, снижение артериального давления, гипотермия, гипогликемия; а организм оказывается подверженным повреждению и может погибнуть, если не включиться механизм действия адаптивных гормонов.

В фазу противошока начинается активация надпочечников, выброс кортикостероидов, резистентность при этом нарастает и наступает вторая стадия ОАС.

● Вторая стадия (резистентности ) - уровень резистентности долгое время держится на высоком уровне, достаточном для сопротивления организма стрессору, и если стрессор прекращает действие, то резистентность возвращается к норме, организм выживает; при этом резистентность повышается неспецифически, т.е. ко всем возможным агентам.

Если стрессор силен и продолжает действовать, то возможно наступление третьей стадии.

● Третья стадия (истощение ) характеризуется всеми признаками, характерными для фазы шока, резистентность падает, организм подвержен повреждающему действию стрессоров вплоть до гибели.

Морфологическая триада при стрессе :

а) инволюция тимико-лимфатического аппарата уменьшение в размерах тимуса, лимфоузлов, селезенки,

б) кровоточащие язвы желудочно-кишечного тракта,

в) гипертрофия надпочечников.

Гематологические изменения при стрессе:

а) лимфопения - лизис лимфоцитов и их уход в ткани; распад лимфоцитов обеспечивает выброс из них энергетических и пластических (РНК, ДНК, белок) субстанций, выход лимфоцитов в ткани - обеспечение иммунной защиты,

б) эозинопения - признак защиты, эозинофилы уходят в ткани, обеспечивают там разрушение гистамина и таким образом уменьшают повреждение в тканях,

в) нейтрофильный лейкоцитоз - выброс в циркуляцию из костного мозга имеющегося запаса нейтрофилов - этим обеспечивается неспецифическая защита от бактерий.

Биохимические изменения при стрессе:

а) изменяется общий обмен:

● первая фаза - катаболическая - (распад белков, жиров, углеводов, распад и лизис клеток в очаге повреждения и по всему организму) - при одномоментном действии стрессора продолжается не более 3-х суток,

● вторая фаза - анаболическая - в стадию резистентности: усиливается синтез белка, активизируется пролиферация, замещение погибших клеток на новые,

б) гипергликемия - в результате глюконеогенеза синтез новой глюкозы из белков - действие гормонов коры надпочечников,

в) распад жиров с освобождением энергии и использовании ее в метаболизме, питании клеток;

г) задержка воды и натрия в организме.

Патогенез общего адаптационного синдрома : пусковые факторы: 1) адреналин; 2) кора мозга; 3) хеморецепторы гипофиза → ретикулярная формация → возбуждение центров гипоталамуса и выброс релизинг-факторов → активация передней доли гипофиза и выброс тропных гормонов (АКТГ, СТГ) → усиление секреции гормонов коры надпочечников (глюко- и минералокортикоидов) → повышение резистентности организма опосредованно через действие гормонов на все виды обмена.

Характеристика адаптивных гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников:

а) АКТГ (адренокортикотропный гормон) - пептидный, катаболический; запускает выброс глюко- и минералокортикоидов,б) глюкокортикоиды - стероидные гормоны (кортикостерон, кортизон, гидрокортизон и другие, их более 10) катаболического действия:

● регулируют белковый и углеводный обмен,

● активизируют глюконеогенез,

● стабилизируют мембраны - уменьшают их проницаемость, предупреждая повреждение клеток,

в) минералкортикоиды (ДОК - дезоксикортикостерон, альдостерон) - стероиды, регулируют водно-солевой обмен - задерживают натрий, выводят калий, задерживают в организме воду.

Влияние на воспаление: глюкокортикоиды - противоспалительные, т.е. снижают воспаление; минералокортикоиды - провоспалительные - усиливают воспаление.

Лечебное применение адаптивных гормонов (глюкокортикоидов):

а) при патологическом течении воспаления,

б) для борьбы с аллергией, с целью иммунодепрессии,

г) для усиления защиты при экстремальных состояниях.

Формы стресса:

Эустресс - оптимальное протекание ОАС - точное соответствие реакции уровню повреждения.

Дистресс - неблагоприятное течение ОАС, с ним необходимо бороться.

Формы дистресса :

1. эмоциональный дистресс - стрессоры действуют длительно, возникают тяжелые соматические заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма и другие аллергические заболевания, особенно кожи) или неврозы (психосоматические заболевания),

2. дистресс, связанный с патологией гормональных механизмов, имеется три вида этого дистресса:

а) глюкокортикоидная недостаточность: при экстремальных состояниях глюкокортикоидов не хватает особенно в стадию тревоги - возникает их дефицит; при экстремальных состояниях глюкокортикоидов много, но рецепторы к ним на клетках не чувствительны; после длительной терапии глюкокортикоидами синтез собственных глюкокортикоидов снижен; врожденная глюкокортикоидная недостаточность - у детей часто, сопровождается тимико-лимфатическим статусом (status thymicolymphaticus) - увеличены тимус и лимфоузлы.

Глюкокортикоидная недостаточность проявляется в снижении резистентности, в невозможности отвечать реакцией стресс, в снижении функции организма, вплоть до шока.

б) избыточная глюкокортикоидная активность проявляется в виде истощения, снижения резистентности к инфекции, артериальной гипертензии, гипергликемии - сахарный диабет; возникает: при избыточной секреции глюкокортикоидов; при медленном их разрушении; при избыточной чувствительности рецепторов к глюкокортикоидам; при терапии этими гормонами - в период их назначения,

в) избыточная минералокортикоидная активность проявляется в виде активации воспаления (артриты, миокардиты, периартерииты, склерозирование сосудов-нефросклероз, артериальная гипертензия); возникает: в условиях, усугубляющих усиленное действие минералокортикоидов - охлаждение, избыточное потребление хлористого натрия и белков, перенесенные другие заболевания.

Методы определения реакции стресс :

1. Определение содержания гормонов АКТГ, глюко- и минералокортикоидов в крови.

2. Определение продуктов метаболизма гормонов в моче - 17-оксикетостероидов.

3. Исследование динамики веса (особенно у детей) - в стадии тревоги вес падает, в стадию резистентности вес растет.

4. Определение содержания эозинофилов в крови - эозинопения.

5. Проба Торна - введение АКТГ вызывает при нормальном функционировании коры надпочечников падение числа эозинофилов в крови в 2 раза.

6. Определение степени эмоционального стресса по тонусу мышц - чем выше тонус, тем выше степень стресса.

7. Определение содержания катехоламинов.

ЛЕКЦИЯ 4

Болезнетворные действия факторов внешней среды

Философия должна учить, как жить, чтобы жить долго и при этом не болеть.

Надо заботиться о здоровых, ради того, чтобы они не болели.

М.Я. Мудров

Человек должен будет изменить свою собственную природу для того,

чтобы сделать ее гармоничнее.

И.И. Мечников

Тема нормы, здоровья и болезни, безусловно, является самой специфичной, самой важной, но и самой спорной проблемой философии медицины. Эта проблема исторически вызывает особый интерес у философов и врачей. Прежде чем осознать и по достоинству оценить научный смысл поставленной проблемы, надо определиться с понятиями: «норма», «здоровье», «болезнь». Это - базовые, фундаментальные понятия медицины и ее философии. Содержание этих понятий нуждается в глубоком философском осмыслении с точки зрения их диалектического единства. Для понимания их внутренней взаимосвязи и выявления специфики каждого из них необходимо проанализировать соотношение таких явлений, как физиологическое и патологическое, которые в содержательном плане наиболее близки к рассматриваемому триумвирату понятий и помогут лучше осознать место и функции каждого из них в философско-методологической нише современной медико-биологической науки.

Физиологическое и патологическое, норма и болезнь - это противоречивые проявления жизни как глобального или планетарного явления. Каждое из этих двух состояний и проявлений жизни (если рассматривать их как самостоятельно и объективно существующие) имеет свою качественную специфику и своеобразие. Понятия «норма», «здоровье» и «болезнь», являясь наиболее общими по сравнению со всеми другими понятиями медицины, используются в медико-биологических науках, с одной стороны, и в гуманитарных дисциплинах, с другой. Помимо названных аспектов, указанные понятия имеют и особый философско-методологический аспект. При

наличии всеобщей взаимосвязи и взаимообусловленности явлений и процессов, происходящих в мире и на Земле, даже весьма диаметрально противоположные из них имеют нечто общее, родственное, взаимопереходящее друг в друга, т.е. - норму или порядок.

Норма в социокультурном и медицинском измерении

Современная философия науки и медицины рассматривает человека как личность, как целостный природный и социально-культурный феномен. Исследования показали, что в нынешней популяции людей формируются новые варианты гено- и фенотипов человека. Морфотипы, которые прежде развивались в полном соответствии с различными, но относительно постоянными природными и социально-культурными условиями, сегодня теряют свои силы. Высокие ритмы жизни и деятельности, урбанизация, современные биосферноноосферные экологические изменения в целом предъявляют к людям все новые и новые требования. Формируются и новые генофенотипические свойства, которые наиболее адекватно отвечают современным психофизиологическим, социокультурным потребностям жизни. В связи с этим встала задача особо выделить некоторую часть свода социоприродных изменений в человеке и оценить их через призму установленной нормы.

Норма (лат. norma - требование, правило, образец) - установленный эталон или стандарт для оценки существующих и создания новых объектов. Нормы существуют лишь там, где есть общечеловеческие потребности и соответствующие цели и средства жизнедеятельности. В природе, не включенной в человеческую жизнедеятельность, норм как таковых нет. Есть всеобщий порядок. Соответствовать норме или, иначе говоря, рассматриваться вполне нормальным может только тот объект, который служит достижению не любой, а лишь благой цели, будучи включенным в процесс достижения человеком смысла жизни. Нормы, как социокультурные факторы в жизнедеятельности людей, призваны ограничивать возможные варианты их поведения в повторяющихся ситуациях и тем самым обеспечивать сосуществование и взаимодействие людей друг с другом в определенной социально-культурной среде. Все нормы - императивны.

Каждая норма формулируется на основе определенных законов и включает четыре основных элемента. Первый - это содержание как действие, являющееся объектом регуляции (познания, практика). Второй - характер, т.е. то, что данное правило разрешает (предписывает). Третий - это условия приложения или обстоятельства, в кото-

рых должно или не должно выполняться действие. Четвертый - это субъект в виде группы лиц, которым адресована норма. Типы норм многообразны: правила, предписания, медицинские нормы; частные и общие; познавательные и технические; методологические и логические и т.п. Норма - это частный случай меры - интервала, в котором предмет, изменяясь количественно, сохраняет при этом свое качество. Иногда границы нормы и границы меры совпадают. Так, в ряде случаев (например, «не навреди!») минимум, максимум и оптимум нормы сливаются, идеал и норма становятся неразличимыми.

Наиболее известная область применения нормы - диагноз (распознание) как познавательный прием, позволяющий установить находится ли реальный эмпирический объект в границах нормы. Именно эту задачу решают медицинский, социальный, технический и другие виды познания. Здесь норма предопределяет действия, ведущие к достижению цели. Наиболее широко факторы нормы используются в медицине как синоним или мера здоровья. Как правило, медики определяют норму как функциональный оптимум живой системы, позволяющей реализовать ее внутреннюю целевую программу. Такая вот особенность самоорганизующихся систем (биологических, медицинских, социальных) выступает диалектической мерой. По содержанию понятия «норма» и «мера» в немалой степени разнятся.

В «норме» имплицитно присутствует ценностно-оценочный момент, который отражает в понятиях полезное, результативное и т.д. Что касается понятия «меры», то это категория философского свойства, фиксирующая результаты измерения качественно-количественной определенности предметов, вещей, явлений, процессов и их взаимодействий. Превышение меры ведет к изменению данного предмета, вещи, явления либо путем скачка, либо постепенным изменением (эволюцией). В силу этого не всякая мера есть норма. В медицине норма - это интервал, в пределах которого количественные изменения не нарушают оптимума соответствующего биологического структурно-функционального субстрата. Функциональный оптимум - это максимально возможная в данной ситуации слаженность и эффективность реализации того или иного процесса.

По аналогии с философской категорией меры, понятие нормы целесообразно определять как верхний и нижний интервал, в рамках которого морфологические и функциональные изменения (увеличение или уменьшение) не выводят тот или иной биологический компонент (клетка, орган, организм) за пределы оптимального

функционирования в данных конкретных условиях. Не случайно в медико-биологических науках находит все более широко признание идея о норме как оптимальной зоне, в пределах которой та или иная биологическая единица не переходит на патологический уровень. В медицине исподволь сложились и продолжают сосуществовать представления о среднестатистической, динамической и должной норме. Все они - последовательные ступени диагностики здоровья.

Среднестатистическая норма характеризует абстрактного человеческого индивида. Динамическая норма указывает на амплитуду колебаний, диапазон пластичности функции, нижнюю и верхнюю границы ее количественных изменений, в пределах которых сохраняется качественная определенность здоровья. Что касается должной нормы, то она служит основанием для отождествления здоровья и нормы как стандартной или мерной характеристики здоровья конкретного человека. Нормальная жизнедеятельность человека - гармоничное соотношение структур и функций его организма, адекватно вписанных в окружающую среду и обеспечивающих организму оптимальную гарантию для выживания. Отмеченное отражает то общее, что присуще нормальной жизни как человека, так и животного.

Применительно к человеку под нормальной жизнью понимают еще и то обстоятельство, которое обеспечивает ему полнокровную, свободную и творческую деятельность. В филогенетическом развитии у определенных групп организмов имеются некие типичные формы протекания жизненных процессов, выработанные в результате взаимодействия со средой. Под типичной формой понимают исторически возникшее и при неких объективных условиях общее, присущее только соответствующим организмам, существенное и необходимое для их развития. Являясь специфическим явлением естественной закономерности, норма отражает совокупность объективных, существенных, внутренних, необходимых и повторяющихся свойств, качеств, отношений и состояний тканей, органов и иных систем в организме.

В норме, кстати, отражается такое качественное состояние жизни организма, на которое количественные функционально-морфологические сдвиги (увеличение или уменьшение) в определенных рамках не оказывают существенного влияния. Поэтому норма - это некие демаркационные грани (верхние и нижние), в пределах которых могут происходить различные количественные сдвиги, не влекущие

при этом за собой качественного изменения в морфологическом и физиологическом состоянии организма, его различных тканей, органов и систем. В данном случае речь идет о динамической норме. Для диалектико-материалистического понимания нормы характерно рассмотрение ее как эволюционно отражательных и закономернотиповых процессов. Подобный подход не игнорирует субъективную составляющую о состоянии здоровья и болезни человека.

В живой природе, как и за ее пределами, могут быть иные состояния, где зримо отсутствуют резкие грани, где каждый последующий этап развития незаметно переходит к новому этапу и поэтому ученый-исследователь видит плавный, гомогенный, без скачков переход от одного состояния к другому, или непредвидимое и неожидаемое появление нового качества и, соответственно, новой меры или нормы. Во многом дискуссионным является вопрос о соотношении и взаимосвязи таких понятий физиологии и санологии, как норма и норматив. Осмысливая все эти проблемы, вряд ли правильно выделять познавательно-волевой момент в установлении неких нормативов, как их основной отличительный признак по сравнению с нормами. Если попытаться найти различие между нормами и нормативами, то оно сводится, главным образом, к следующему:

нормы отражают объективные процессы, происходящие в организме живого, но прежде всего человека;

нормативы же чаще отражают только те объективные условия, которые способствуют оптимальному проявлению жизни и деятельности или ставят некие ограничения для отрицательного воздействия тех или иных факторов на жизнедеятельность человека, развитие животного и растительного мира и общества в целом.

Роль нормативов в обществе и жизнедеятельности человека с каждой эпохой все более возрастает. В современных условиях следует обратить первостепенное внимание на их гуманистическую составляющую. Нельзя не учитывать и новое обстоятельство, когда рыночная экономика, всеобщая конкуренция создают предпосылки для девальвации, обесценивания гуманистических основ в нормативной деятельности.

Однако устанавливаемый современный российский прожиточный минимум отражает фактически антигуманистическую ориентацию. Он вплотную приближается к нижней грани интервала, которая отделяет здоровье от болезни, жизнь от смерти. Прожиточный минимум

как социально-экономический и социально-гигиенический норматив должен иметь комплексное научное обоснование и отвечать высоким гуманистическим и здравоохранительным критериям. Основным методологическим и социально-этическим ориентиром в разработке и обосновании гигиенического нормирования стал принцип приоритетности социально-гуманистических, медицинских критериев перед производственными, технико-экономическими соображениями.

В общественном развитии в целом, а в переходные эпохи и так называемые смутные, кризисные времена в особенности, те или иные отклонения от социально-культурного стереотипа, от нравственных поведенческих норм часто превращаются в новую, нередко с отрицательным знаком норму. Примером этого является наркомания, массовое приобщение женщин, детей и подростков к водке, пиву, курению и т.п. Сексуальная распущенность и вседозволенность среди немалой части населения, не только молодых людей, переходят всякую здравую грань и рассматриваются как своеобразная современная социально-этическая запретная норма. В медицинских морально-этических нормах в ключе нравственного императива И. Канта аккумулируется полезный социально-исторический, поведенческий опыт многих поколений врачей.

Биомедицинские этические нормы являются абстрактно всеобщими и поэтому они не предусматривают каких-либо возможных исключений, связанных с конкретными, специфическими медицинскими обстоятельствами и ситуациями. Нормы медицинской этики (деонтологии) приобретают функциональную полноценность только тогда, когда они применяются с учетом их системной взаимозависимости и соподчиненности. Иерархическая соподчиненность медицинских (деонтологических) норм приобретает особую нравственную значимость в конфликтных ситуациях, т.е. тогда, когда одна норма приходит в противоречие с другой. Важная роль в этом плане принадлежит трудовому фактору как в формировании личности, так и в возникновении заболеваний. Все ведь зависит от социально-экономических условий, в которых осуществляется трудовая деятельность людей.

В связи с затронутой проблемой целесообразно проанализировать взаимосвязь труда, работоспособности и здоровья человека. Прежде всего, следует подчеркнуть, что работоспособность является одной из важнейших функций здоровья. Работоспособность, особенно творческая, соотносится с производственной деятельностью, как возможность и действительность. Работоспособность - это объективная

физиологическая составляющая биологического свойства, а трудоспособность - это оптимальная форма соответствия работоспособности важнейшим требованиям специфического вида труда. Понятие нормы несводимо к широко распространенному мнению и представлению о некой индивидуальной форме нормы в жизни и трудовой деятельности конкретного человека. Конечно, каждый человек имеет свои специфические особенности физического и психического свойства. Он по-своему здоров и болен.

Однако ни один человеческий индивид не может быть мерилом как бы своей собственной нормальности. Закономерный характер нормы выражает конкретно-исторический и социально-культурный инвариант здоровья, т.е. человек индивидуально обнаруживает соразмерность своего здоровья и родовой человеческой сущности. Именно поэтому так понимаемая конкретная индивидуальная норма - нонсенс, ибо абсолютно индивидуальное в человеке говорит о его уродстве. Индивидуальную норму следует рассматривать в рамках взаимодействия общего, особенного и единичного. Если рассматривать индивидуальную норму в свете диалектики общего, особенного и единичного, то ее можно представить примерно таким образом: индивидуальная норма есть диалектическое единство неповторимого (единичного) или частично повторяемого (особенного) и повторяемого в основном и главном (общего).

Субъективное отношение к последнему и порождает неоднозначное понимание взаимодействия субъективного и объективного, идеального и материального в понятиях «норма» и «здоровье». Норма в этом отношении - есть результат эволюционно-филогенетического развития живых существ, особая форма приспособления организма к условиям среды. В силу этого особенности и проявления нормы у различных видов обширного филогенетического ряда живых существ в конечном счете обусловлены спецификой их взаимоотношения с условиями окружающей среды. Если норма - это количественная характеристика их отдельных составных частей, элементов, то здоровье - это системно-личностное и прежде всего качественное

Философские аспекты нормы и здоровья

Норма и здоровье помимо своего объективного, материального содержания имеют еще оценочно-гносеологический и нормативноустановочный компоненты. Отношение к последнему компоненту порождает сложное понимание взаимодействия субъективного и объ-

ективного, идеального и материального в понятии норма и здоровье. Норма у живых существ рассматривается как результат эволюционнофилогенетического развития, особая форма приспособления их организма к условиям среды. В силу этого отмечаются некие особенности в проявлении нормы у различных видов обширного филогенетического ряда живых существ. Они обусловлены спецификой взаимоотношения с окружающей средой. Если норма - это количественная составляющая отдельных составных частей, элементов, то здоровье - это системно-личностное качественное состояние организма и личности.

Считается, что каждый человеческий индивид рождается на свет с неким запасом жизненной энергии, которым и определяется его жизненный путь и социокультурная роль в обществе. Жизненная энергия как понятие впервые появилось у Аристотеля - энтелехия. Она, согласно Аристотелю, является душой человеческого организма. В современной натурфилософии энтелехией называют некую «действенную мощь, которая не слепа, как физические природные силы, а наполнена смыслом и волей, как человеческое свойство». По мнению медиков, только разумный образ жизни позволяет эффективно «расходовать» эту жизненную энергию, заданную природой. Расточать жизнь, сжигая ее с ранних лет, столь же безрассудно, как и «ржаветь» от бездеятельности. Во многих случаях успех в жизни человека зависит от умеренности и равновесия его чувств и разума.

Человеческий организм перестраивает свою нормальную жизнедеятельность в максимально закрытом режиме. И вся эта перестройка, происходящая на основе видовой аварийно-адаптивной программы для данного индивида, по существу, необходимое вовлечение его в объективный процесс эволюционно-видового выживания. Личность же имеет внутреннюю интеллектуальную и психоэмоциональную установку на сохранение и укрепление своего здоровья. В силу этого одни люди стремятся избегать трудностей, высокого риска, напряженного поиска средств жизни, тем самым как бы упреждая заболевания. Другие люди воспринимают свое здоровье как необходимое средство достижения высших социально-культурных целей в жизни. Людям с установкой на созидательную активность свойственны неистовый творческий поиск смысла жизни, стремление к достижению поставленных целей и задач.

Конечно, здоровье характеризуется биологическим потенциалом (наследственными возможностями), физиологическими возможностями, нормальным психическим состоянием и социокультурными

возможностями реализации человеком всех задатков (генетически детерминированных). Сегодня выделяют разные типы здоровья (в зависимости от того, кто является его носителем - человеческий индивид, группа людей, население): «индивидуальное здоровье», «здоровье группы», «здоровье населения». В соответствии с типом здоровья выработаны показатели, посредством которых дается количественная и качественная его характеристика. В настоящее время вырабатывается «метрия здоровья», т.е. количественно-качественное измерение здоровья. Называются такие уровни, как: простое выживание, нормальное здоровье, отличное здоровье.

Переход из нормального состояния (т.е. физиологического) в патологическое, как правило, не является разовым, одноактным, мгновенным, всеобщим. Он бывает растянут во времени, а начальное состояние возникающего патологического процесса может слабо отличаться от физиологического. Но по мере развития болезненного состояния это различие усиливается, достигая на определенном, чаще конечном этапе ярко выраженного качественного различия и специфического своеобразия. Отрицание качественных различий между физиологическим и патологическим процессами наблюдается тогда, когда переход от первого ко второму происходит не в результате некоего прибавления или убывания вещественно-энергетических и информационных компонентов системы, а благодаря замене компонентов одной природы компонентами другой природы или в результате изменения структуры при прежнем составе компонентов.

Для понимания взаимоотношения физиологического и патологического процессов большое значение имеет критический, конструктивный анализ открытий выдающихся ученых-медиков. Так, французский биолог и врач К. Бернар (1813-1878) считал, что физиологические законы проявляются в больном организме в скрытой, измененной форме. А Р. Вирхов (1821-1902) - немецкий ученыйпатолог, рассматривал патологическое и болезнь как некую «физиологию с препятствиями». По его мнению, физиологические процессы при болезни отличаются от нормальных тем, что возникают они не в том месте и не в то время. Определяя болезнь как результат нарушения взаимоотношения организма и среды, ведущий к нарушению функционально-структурной гармонии внутри организма, медики обращают внимание на особенности здоровья и болезни и оставляют в забвении вопрос о генетической связи и даже относительном сходстве этих состояний жизни.

Нередко выражается несогласие с мнением К. Бернара, который утверждал, что нет необходимости искать особые законы для патологии и физиологии, но физиология может дать ключ к пониманию процессов, происходящих в здоровом и больном организме. По Бернару, физиологическое проявляется в больном организме в несколько измененной форме. Для обоснования сходства физиологического и патологического он использовал аналогию: законы механики проявляются одинаково в новом и старом разрушающемся доме. Но, наряду с недооценкой качественного своеобразия болезни по сравнению со здоровьем, он выразил глубокую диалектическую мысль о наличии генетической связи и некоторого биологического сходства между здоровьем и болезнью. Даже больной организм взаимодействует со средой. Это взаимодействие невозможно без использования его физиологических, биохимических и физико-химических и иных механизмов.

Естественное приспособление организма к среде (адекватное в состоянии здоровья и весьма неадекватное при болезни) невозможно без использования физиологических и общебиологических законов. Кроме того, патологический процесс характеризуется не только нарушением нормальной жизнедеятельности организма, но и некой борьбой за ее восстановление. Все защитные, компенсаторные процессы во время болезни происходят на основе физиологических, общебиологических закономерностей. Еще И.И. Мечников (1845-1916) полагал, что патологические и физиологические процессы протекают, как правило, на основе общебиологических законов глобальной эволюции, согласно которым естественный отбор вырабатывает и закрепляет приспособительные защитные функции организма. Заслугой Мечникова стало обоснование связи и преемственности между ними.

И.П. Павлов (1849-1936) справедливо заметил, что при болезни могут иметь место и своеобразные сочетания физиологических и патологических функций. Патологическое, по его мнению, - это несколько измененное физиологическое. В ряде жизненных процессов, являющихся составными частями болезни человека, находят своеобразный прототип физиологического (воспаление, регенерация и т.д. и т.п.). В состоянии здоровья и болезни, физиологическом и патологическом процессах как двух формах существования жизни имеют место и общие закономерности развития живого вещества вообще: обмен веществ, условно и безусловно рефлекторные связи, адаптационные реакции. Одной из посылок, ведущих к стиранию качественных различий между физиологическим и патологическим,

становится диалектика аналитического и синтетического подхода к изучению человека.

При анализе специфики здоровья человека в указанном отношении следует четко разграничивать здоровье человеческого индивида как личности и здоровье популяции. Здоровье индивида - это динамический процесс сохранения и развития его биологических, физиологических, психологических, социально-культурных функций, социально-трудовой и творческо-созидательной активности индивида при максимальной продолжительности его жизненного цикла. Здоровье популяции в отличие от этого представляет собой процесс долговременного природно-социального, историко-социального и культурно-социального развития жизнеспособности и трудоспособности конкретного человеческого сообщества в ряду поколений. Это развитие предполагает совершенствование психофизиологических, социокультурных и творческих потенций большинства людей. Здоровье популяции и индивида является необходимой предпосылкой интеллектуального здоровья человека.

Касаясь философско-методологических аспектов учения о норме и здоровье, нельзя не отметить еще и то, что и в наши дни еще нередко отождествляют эти близкие, родственные, но далеко не совпадающие состояния в жизнедеятельности человека. Отождествлять понятия «норма» и «здоровье» - значит, в конечном счете отождествлять часть и целое, или элемент и систему, местное и общее, локальное и генерализованное. Норма отражает только состояние той или иной клетки, ткани, органа и т.п. А вот понятие «здоровье» отражает состояние организма человека как личности в целом. Норм, конечно, много. Они бывают физиологическими и морфологическими, психическими и соматическими, молекулярно-биологическими и системными и т.д. Здоровье же всегда у человека одно. Оно целостно, системно, личностно, уникально и индивидуально.

Итак, здоровье человека - это объективное состояние и в то же время субъективное переживание, свидетельствующие о физическом, умственном и социальном благополучии людей (по формулировке Всемирной организации здравоохранения). Здоровье открывает человеку путь к достижению свободы, к творческой и созидательной жизнедеятельности. В оценке здоровья долгое время имели место элементы упрощенного социологизаторства. В частности, человек как объект медицины в основном представлялся как биосоциальный индивид, нуждающийся в сохранении у него физического и психического

здоровья. Поэтому в определении нормы и здоровья человека ведущим был критерий оценки его трудовой и общественной активности: болезнь ведет к снижению такой активности, а здоровье, наоборот, - стимулирует ее.

Основным содержанием здоровья человека, его сутью является полноценность человеческой жизнедеятельности и возможность поддержания ее в стабильном состоянии в максимально возможном временном периоде. Здоровье является высшим интегральным показателем нормального функционирования организма и личности в природной и общественной среде. Научный и медицинский интерес представляет вопрос о личностно и социально ценностном аспекте укрепления здоровья. Для любого цивилизованного, гуманистически ориентированного государства здоровье всех его граждан представляет большую социальную ценность и ответственность. Оно - и залог, и необходимая предпосылка развития экономики, культуры, оно - фактор национальной безопасности общества. Является ли здоровье индивидуальной первостепенной ценностью?

Усиливается осознание уязвимости здоровья, все возрастающей зависимости его от научно-технической и производственной деятельности, от международной обстановки. Физическое и душевное здоровье народов мира, аккумулируя все положительные изменения в сфере экономики, быта, культуры и т.п., весьма чувствительно реагируют на ухудшения в их состоянии в связи с ростом расходов на военные нужды в условиях милитаризации экономики и духовной жизни общества. Сама система установления приоритетов в распределении бюджетных средств в ряде стран с явным предпочтением военным расходам оказывает пагубное влияние на решение проблем здравоохранения, социального обеспечения, охраны окружающей среды и т.д.

В условиях тотальной коммерциализации всех сторон жизни нашего общества среди социальных приоритетов здоровье человека с объективно принадлежащего ему важного места все более отодвигается на задний план. А ведь здоровье - это есть экономический, демографический, нравственный, духовный и гуманистический потенциал общества. В наше время оно превращается в один из важнейших критериев комплексной оценки достоинств того или иного государства. Не случайно передовая социально-экономическая мысль относит капиталовложения, инвестирование в здоровье не только к числу наиболее экономически рентабельных, но и социально результативных и престижных, а также гуманистически целесообразных. В

охране здоровья населения преобладает еще проявление зауженного, одностороннего медикализма.

Все болезни - следствие, причина которых в большинстве случаев находится за пределами организма человека, в социально-экономических и экологических условиях его жизни. Болезнь человека - это прежде всего порождение его образа жизни. Поэтому все больше внимания должно уделяться социально-экологическому аспекту болезни и здоровья человека. Изучению механизмов здоровья, проблемам санологии (лат. санус - здоровье) не уделяется необходимое внимание. Медицина имеет богатый опыт борьбы с болезнями, но пока не располагает таковым в отношении укрепления здоровья здоровых. Сейчас имеется более 200 определений болезни, но нет ни одной удовлетворительной дефиниции здоровья. Существует развитая диагностика болезней, но нет диагностики здоровья.

Видимо целесообразно вооружить медицину новой методикой диагностического контроля за здоровьем здоровых. Такие методики должны быть не только на вооружении медиков, но некоторые из них должны быть распространены и среди населения. Следовало бы разработать простые методики контроля своего состояния и самочувствия, простые и доступные тесты для определения состояния здоровья и начальных стадий заболеваний. Это новые задачи, возникающие перед медицинской наукой и здравоохранением на современном этапе ее развития. Говоря о проблемах и недостатках современного здравоохранения, человек мечтает и о том, какой она должна быть. Хотелось бы, чтобы все более зримо проявлялись контуры будущего медицины, когда она будет не столько капельной, порошковой и скальпельной, сколько социально-профилактической в самом широком смысле слова.

Таким образом, в самом общем виде здоровье можно определить как способность человека оптимально выполнять личные и общественные, производственные и духовные, биологические и социальные функции. Здоровье является своеобразным зеркалом бытия общества, социально-экономического, экологического, демографического и санитарно-гигиенического состояния и благополучия государства, аккумулируя все положительные изменения, происходящие в сфере экономики, труда, быта, отдыха, культуры, традиций и общения людей, а также весьма чувствительно реагируя на ухудшение в их состоянии. В этой связи правомерно рассматривать состояние здоровья населения одним из социальных индикаторов обществен-

ного прогресса. В связи с усложнением экологической обстановки возникла потребность комплексного подхода к изучению его многоуровневого здоровья.

Такой подход позволяет не только развивать изучение важнейших причин, обусловливающих здоровье и заболеваемость населения, не только анализировать состояние здоровья и заболеваемости личности в данный момент, но также определять ближайшую и отдаленную перспективы здоровья населения. Прогнозирование развития здоровья и возникновения заболеваемости - это один из составных моментов системного подхода вообще. Комплексные научно-теоретические, экспериментальные, социально-гигиенические, клинические исследования позволяют более основательно изучить сам механизм социальной обусловленности здоровья населения, выявить роль, место и удельный вес биологических и социальных факторов в поддержании здоровья у всех людей. При этом исключительная роль принадлежит здоровому образу жизни.

Духовное здоровье - норма человеческой личности

Наряду с телесным и душевным здоровьем, являющимся синонимом психического, возникает задача разработки, углубления и уточнения понятия духовного здоровья личности. Оно по содержанию весьма близко интеллектуальному и нравственному здоровью людей, предполагающему гуманизацию их взаимоотношений практически во всех сферах жизни и особенно в творческой деятельности. Оно олицетворяет собой вполне полнокровную, наполненную смыслом, идеалами гуманизма и взаимопомощи, пронизанную социальнооптимистическими устремлениями жизнь человека как личности. Если рассматривать взаимосвязь физического, психического и духовного здоровья, то можно сказать, что последнее является высшей ступенью социально-психического состояния личности и важнейшей предпосылкой его роли в раскрытии потенциала творческого начала в человеческой жизни и деятельности.

Психическое и духовное здоровье людей целостно, едино, однако между ними есть немалые различия. Психическое здоровье человека определяется некой интегральной характеристикой полноценности психологического функционирования и его организма, и его психики. Понимание самой природы и механизмов поддержания и восстановления психического здоровья тесно связано с общим представлением о человеке и его развитии. Духовное же здоровье отражает интеллектуальный и нравственный потенциал народа, корпорации или

отдельной личности. Оно, будучи целостным явлением, носит конкретно-исторический характер, который отражает проблемы смысла жизнедеятельности людей. Для характеристики духовного здоровья в норме необходимо осмыслить в целостности такие его составляющие, как разум, воля, любовь, совесть, вера в справедливость и т.д.

Философский анализ духовности и духовного здоровья народа или личности возможен только в связи с анализом системы современных интеллектуальных, этических и психологических явлений и процессов, происходящих в обществе. Духовное здоровье проявляет себя как сила социокультурности, принципиально отличающая человека как личность в ее целостности, т.е. в реальной полноте охватываемых ею интеллектуальных и нравственных способностей, сторон, уровней, механизмов. Духовность человека является его атрибутом как субъекта культуры, а бездуховность - признак утраты личностью ее субъективных качеств, ее вырождение. В этом смысле духовность рассматривается как человеческое начало в человеке, а духовное здоровье - как его высшая самоценность.

Проблемы духовности народа и духовного здоровья личности непреходящи. Они занимали умы древних философов и будоражили сознание мыслителей различных сфер познания мира и человека в нем. Как глубокомысленно заметил А. Шопенгауэр (1788-1860), один из основоположников философии воли, отрицание души и духовности есть философия людей, которые забыли взять в расчет самих себя (Шопенгауэр А. Мир как воля и представление. В 2-х т. Т.2. Минск. 1999. С. 257). С момента зарождения и до настоящего времени философская и научно-медицинская мысль стремится обнаружить и выделить универсальные сущностные признаки человеческого духовного здоровья. Сегодня духовность рассматривается как основная характеристика сути общества и личности.

Одним из важнейших аспектов формирования человека как личности является его духовное начало и духовная деятельность, которые, являясь социокультурной ипостасью жизнедеятельности по ее главному смысловому содержанию, направлены на создание духовных (интеллектуальных, волевых, нравственных и иных) ценностей и усвоение их. Так, раскрывая философский смысл духовных исканий, характерных для русского менталитета и нравственности, Ф.М. Достоевский (1821-1881) писал: «Не из одного ведь тщеславия, не все ведь от одних скверных, тщеславных чувств происходят русские атлеты и иезуиты, а из более духовной, из жажды духовного, из тоски

по высшему делу, по крепкому берегу, по родине, в которую веровать перестали, потому что нигде ее и не знали» (Достоевский Ф.М. Идиот. М., 1955. С. 588). Каждый личный акт или поступок человека должен иметь социальные последствия, а все социальные акты должны являться результатами личных, индивидуальных действий.

Духовное здоровье личности зримо проявляется в обращенности ее не к личному благополучию, а социальному преображению. Этот признак духовного здоровья личности обращает внимание на то, что отношение человека к человеку предполагает его личную свободу, творческую активность, любовь, целостность, смысл жизни. Так, Н.А. Бердяев искренне считал, что «царство буржуазности, отделение от духа, стоит под знаком власти денег. Деньги и есть сила и власть мира, отделенного от духа, т.е. от свободы, от смысла, от творчества, от любви. Только духовность, т.е. свобода, т.е. любовь, т.е. смысл действительно противостоят буржуазному царству денег, царству князя мира сего» (Бердяев Н.А. Философия свободного духа. М., 1994. С. 450).

Действительно духовное здоровье теснейшим образом связано с проблемой поиска смысла жизни. И этот искомый смысл не есть некий «смысл в самом себе», а это - смысл, который, по словам М.М. Бахтина, существует «для другого, т.е. существует только с ним» (Бахтин М.М. Эстетика словесного творчества. М., 1979. С. 350). Смысл жизни человека - это нравственный регулятор, присущий всякой ценностно-мировоззренческой системе, который определяет свойственные ей моральные ценности и показывает, во имя чего необходима предписываемая ими жизнедеятельность. Это некая устремленность в будущее, придающее смысл человеческой жизни на индивидуальном и на социальном уровне. Таким образом, смысл жизни заключен в содействии разрешению назревших задач общественного развития, в ходе которого укрепляется его духовное здоровье.

Человечество развивается в сложном, противоречивом, но в принципе весьма осмысленном мире. Люди все больше сознают, что огромная масса объективных проблем и субъективных факторов угрожает целостности внутреннего мира человека, смыслу его жизни, который с трудом приобретается индивидом. Но только внутренний мир, осмысленный личностью свидетельствует о ее духовном здоровье. Его можно понимать как определенную защищенность сознания личности от агрессивного внешнего воздействия, способного против ее желания и воли менять психическое состояние и поведение. Диалектика процес-

са поиска смысла жизни заключается в том, что, с одной стороны, само существование человека требует постоянного его развития и раскрытия духовных качеств и интеллектуальных способностей, с другой - под влиянием разных обстоятельств и условий люди открывают именно то, что во многом заложено в них от рождения.

Эрих Фромм с болью писал: «Наша совесть должна пробудиться от сознания того, что чем больше мы превращаемся в сверхлюдей, тем бесчеловечнее мы становимся». «Быть эгоистом - значит, что я хочу всего для себя; что мне доставляет удовольствие владеть самому, а не делиться с другими; что я должен стать жадным, потому что если моей целью является обладание, то я тем больше значу, тем больше имею, что я должен испытывать антагонизм по отношению ко всем другим людям: к своим покупателям, которых хочу обмануть, к своим конкурентам, которых хочу разорить, к своим рабочим, которых хочу эксплуатировать». «Жажда обладания», стремление «иметь больше» это «в глобальном масштабе - война между народами. Алчность и мир исключают друг друга» (Фромм Э. Иметь или быть? 2-е изд. М., 1990. С. 11, 14-15).

В России, в ее вековых исторических традициях постоянно присутствовала ориентация человека, большинства людей на приоритетность духовных, нравственно-ценностных начал бытия. В жизни славянских, среднеазиатских, кавказских народов упор всегда делался именно на духовность, а не на потребительство, не на материальное, обывательское обогащение и насыщение. Поэтому для укрепления духовно-нравственного здоровья людей человек сегодня нуждается в качественно новой этике человеческой жизнедеятельности, общественных связей и отношений между людьми и отношения человека к природе. Это извечные принципы жизни людей и народов. Однако в настоящее время «впервые в истории физическое выживание человеческого рода зависит от радикального изменения человеческого сердца», - настаивал Э. Фромм (там же. С. 18).

С философской точки зрения для укрепления духовного здоровья необходимы не только интеллектуально осознанная и нравственно осмысленная жизнь человеческой личности, не только ее свобода и воля, но и ее искренняя любовь. Ведь только любовь - непосредственное, интимное и глубокое чувство, предметом которого выступает человек. Не случайно одну из самых значительных проблем по философии человека мыслители исторически всегда называли любовь, утверждая, что только в любви и через любовь человек становится чело-

веком. В любви наиболее глубоко раскрывается внутренний, духовный мир личности. Любовь - это особая сфера раскрытия творческого начала в человеке и одновременно стимул, побудитель его к творчеству и созиданию. Любовь - это весьма сложное, противоречивое пересечение биофизиологического, психосоциального, культурного, личностного и общественно значимого.

Именно в подлинной любви интегрируются, по сути, все виды и формы проявления духовности человека, и сам он оказывается духовно здоровым. В связи с этим уместно здесь процитировать Г. Гегеля (1770-1831), который писал, что в эпоху рыцарства любовь была одухотворенной именно потому, что «субъект в этом одухотворенном природном отношении растворяет свое внутреннее содержание, свою внутреннюю бесконечность. Потеря своего сознания в другом, видимость бескорыстия и отсутствие эгоизма, благодаря чему субъект впервые снова находит себя и приобретает начало самостоятельности; самозабвение, когда любящий живет не для себя и заботится не о себе, находит корни своего существования в другом и все же в этом другом всецело наслаждается самим собою, это и составляет бесконечность любви» (Гегель Г. Эстетика. В 2-х т. Т. 2. М., Искусство. 1969. С. 275).

В этом своем качестве любовь - важнейшее средство преодоления одиночества и бездуховного бытия, готовность жертвенного служения другому. Она по своей глубинной сути выражает устремление к духовному совершенству, к вечному, к абсолютному. А поскольку она представляет собой содержание духовной жизни, в этом ее практическое жизненное предназначение для человека. Становление человеческой любви как «бытия для других» (Ж.П. Сартр), как переход телесного эроса до возвышенной духовности резко меняет сознание и самосознание людей, их нравственность, всю систему представлений о добре, счастье, всю систему их ценностей. Становление истинной, бескорыстной любви и есть укрепление духовного здоровья личности, поскольку она - есть чувство и «влечение одушевленного существа» (Вл. Соловьев).

В сохранении и укреплении духовного здоровья людей немаловажная роль принадлежит и медицине. Сегодня ученые-медики большое внимание уделяют проблемам не только физического, психического, но и - духовного здоровья. Его они, как правило, связывают со здоровым образом жизни людей, развивающим в них активные творческие позывы, в основе которых лежат осознанные интеллектуально-нравственные начала. Именно они обусловливают смысл жизнедеятель-

ности для удовлетворения материальных потребностей и духовных интересов личности. Таким образом, духовное здоровье людей свидетельствует о наличии у них стратегической линии в творческой и созидательной жизнедеятельности. Оно рассматривается и в медицинской сфере как уникальная норма истинно человеческого бытия. Поэтому врачи и фармацевты не могут не заботиться об укреплении духовного здоровья человека наряду с изучением патологических ситуаций в обществе и в различных жизненных условиях.

Норма и патология

При философском осмыслении этой проблемы необходимо исходить из того, что норма, здоровье и болезнь в медицине рассматриваются несколько иначе, чем в обыденной или социально-культурной среде. Ведь в живой природе нормально все то, что живет само по себе, не взирая ни на что. И люди перед лицом живой природы во всех отношениях тоже равны. Но в силу уникальных особенностей человеческого тела и феноменальных интеллектуально-нравственных форм чисто человеческой жизни они и здоровы, и больны по-разному. И речь идет не столько о том, что человек помогает и лечит другого человека, сколько о качественно иных ресурсах его самоорганизации на уровне земной экосистемы, общества и отдельной личности. В наше время необходима теоретическая проработка прямой зависимости здоровья и болезни людей от патологического состояния различных самоорганизующихся систем, элементами которых являются все люди.

Понятие «патология» (греч. pathos - страдание, genesis - учение) - центральное в системе медицинского познания. Оно применяется минимум в трех основных смыслах: болезнь отдельного человека; один из видов его болезни (нозологическая единица) и отражение одного из ненормальных биосоциальных процессов. Медицина была и остается патологоцентричной, так как ее основные исследовательские и практические интересы врачей концентрируются на болезни. Ориентация на здорового человека, на раскрытие потенциала его здоровья пока находится на уровне теоретических разработок. А в практике клиницисты и патологи ищут пути решения проблем общей патологии. Ими сформулированы принципы достижения, например, гомеостаза (греч. homoios - подобный и stasis - неподвижность), феноменов здоровой и нарушенной жизни. Но главное, - они все же стремятся обосновывать понимание болезни в единстве со здоровьем.

Патология - вариант жизни, скорее выживания на основе видовой программы приспособления. В чем же тогда различие и одновремен-

но единство феноменов здоровья и болезни? Прежде всего в том, что человеческий организм многофункционален. Каждый человек в своем бытии как бы очень по-своему нацелен на выполнение двух жизненно важных программ: достижения своего бессмертия в результате продолжения своего рода и социально-культурного созидания, которое позволяет дать людям нечто для них ценное. В естественной нормальной жизнедеятельности и в экстремальных условиях возможны, конечно, отказы типа минимизации психофизиологических функций, что объективно, а порой и субъективно проявляется в неком дискомфорте, т.е. в состояниях, которые сам индивид может причислить к категории патологии или болезни.

В теоретическом и практическом отношении основные разногласия состоят в вопросе: представляет ли собой болезнь нарушение нормальной жизни организма или же это явно закономерное явление, как бы инвариант его жизненных отправлений? В религиозных учениях, например, высказывались представления о болезни как результате внедрения в тело и душу человека бесов, демонических сил или ниспосланной свыше особой болезненной сущности. Впоследствии такое религиозное понимание болезни было отвергнуто медицинской наукой, но влияние подобного рода понимания болезни и поныне выступает, но уже в более или менее утонченных формах. Специфика болезни зависит от влияния негативных условий, но в большей степени от предрасположенного к болезни организма с патогенным раздражителем.

Любое состояние внешней среды при наличии предрасположенности к заболеванию может стать патогенным и, наоборот, при отсутствии таковых, потенциальный патогенный фактор может стать почти безвредным. Выдающиеся отечественные медики (М.Я. Мудров, С.П. Боткин, А.А. Богомолец и др.) выдвинули предположение, согласно которому патологический процесс на различных стадиях своего движения нельзя рассматривать как односторонне зависимый от характера внешних сил. Они указывали на само состояние организма, особенности функционально-физиологических взаимосвязей тканей, органов и систем организма. Процесс углубления болезни в значительной мере определяется внутренним состоянием организма.

Сложная причинно-следственная взаимосвязь, причинно-следственные взаимные превращения и переходы в развитии патологического процесса обусловливаются тем, что различные органы в системе организма находятся в постоянной функциональной взаимосвязи.

Однако бывают случаи, когда опасные болезни до определенной поры не сопровождаются болезненными ощущениями. Но именно они-то и являются важным приобретением эволюции живого мира, особенно человека. Первые болезненные ощущения как бы предупреждают о возникновении нарушения нормального функционирования внутренних органов. Оценивая специфические особенности болезни, уже Гиппократ увидел в них два момента - pathos (патологическое) и ponos (борьба организма с нарушением здоровья).

Если внутренняя суть болезни характеризуется борьбой указанных начал и тенденций, то своими корнями она уходит все же в неблагоприятные воздействия среды. Болезнь, по мнению Гиппократа, это наглядное или скрытое проявление нарушения естественного равновесия между организмом и окружающей его средой. В книге «Эпилепсия» он писал, что «каждая болезнь имеет свою собственную природу и причинами ее являются внешние условия: холод, солнце и изменяющиеся ветры». Опираясь на некоторые высказывания Гиппократа о болезни, Гален рассматривал ее уже как необычное состояние организма, нарушающее его нормальные функциональные отправления. Гален был далек от понимания болезни, зависящей только от особенностей болезнетворного воздействия среды, так как состояние организма человека определяется сложным взаимодействием внешних условий и внутренних факторов. Вне заболевшего организма существуют лишь причины болезни, но не сама болезнь как таковая.

Поэтому, несмотря на мировоззренческую непоследовательность, Гален первым отверг религиозное понимание болезни как внедрившиеся извне потусторонние негативные силы. С возникновения и вплоть до XIX века в медицине преобладали эти натурфилософские воззрения на болезнь человека. Преобладание натурфилософии в сознании и мышлении врачей зависело от их мировоззрения и от господствовавшей тогда идеологии. Эволюция теоретического познания в медицине - это прежде всего расширение идей нозологии (греч. nosos - болезнь, logos - учение) от органопатологических представлений о болезни к понятиям целостности здорового и больного человека, саногенности и патогенности внешней среды.

Переход от одного типа медицинской теории к другому (общей патологии) сопряжен не только с концептуальными изменениями, но больше всего с изменением понимания самой сути нормы, здоровья и болезни. В связи с этим в настоящее время общая патология стала фундаментом для построения научно обоснованной системы

не только лечения болезней, но и их профилактики. Из правильного представления, что болезнь легче предупредить, чем лечить, не следует, что сама профилактика как система действий врача проще лечения. Научная профилактика требует столь же точных данных об этиологии и патогенезе болезней человека. Иными словами, научная профилактика, так же как и лечение, должна стать как этиологической, так и патогенетической, т.е. основанной на научных положениях общей патологии.

А из этого следует, что задача ее, как полагал И.В. Давыдовский, полностью сливаться с задачами теоретической медицины. Прогресс в формировании основных теоретических положений общей патологии определяется правильным решением двух главных проблем медицины. Во-первых, проблемы специализации ученого-медика. А вовторых, проблемы выбора философско-методологической системы, на базе которой предполагается диалектическая сборка в единое целое ключевых понятий медицины - нормы, здоровья и болезни. Вот в этом аспекте диалектического единения медицинских понятий и теоретизации медицины философская система, которой придерживается исследователь, играет определяющую роль. Взгляд, когда болезнь признается как нарушение нормы, есть исходный принцип научного понимания сущности болезни.

В то же время врачи-ученые постоянно убеждались в том, что четко выраженной границы между нормой и патологией, здоровьем и болезнью зачастую невозможно выявить. Значительный шаг вперед сделал И.П. Павлов. Он заметил, что болезнь - это не просто повреждение органов и организма. Болезнетворное воздействие внешних факторов на человеческий организм не ограничивается нарушением только функции и структуры какого-либо органа или организма. Наряду со всеми этими нарушениями при заболевании возникает целый комплекс новых явлений, которые нельзя приписывать только нарушению работы поврежденного органа и организма в целом. Определение болезни, предложенное Павловым, до сих пор не утратило философско-методологического характера.

Однако некоторые моменты нуждаются уже в уточнениях. Так, причинами болезни, т.е. «чрезвычайными раздражителями», могут быть не только внешние факторы. В процессе естественной работы органов, связанных со сложнейшими превращениями химических веществ, с сотнями различных химических реакций, особенно при наличии неблагоприятной наследственности, в организме могут

образоваться вещества, вредные для него. Такие нарушения химических превращений в организме приводят, в частности, к появлению особых белковых соединений - антигенов, в ответ на присутствие которых в организме могут вырабатываться антитела. Болезнь - это ведь конкретный процесс в организме, вызванный воздействием на него ряда негативных раздражителей (механических, химических, физических или биологических), приводящий к нарушению меры здоровья и физиологической нормы.

Болезнь ведет к нарушению гармонии взаимосвязи организма и условий жизни, к нарушению приспособленности организма к новой обстановке. Для человека критерием болезни является понижение, а нередко и утрата способности выполнять специфически человеческие функции. Оценивая болезнь как реальный процесс, приводящий к нарушению нормы и пуску в ход неких защитных и компенсаторных систем, следует помнить, что сама болезнь не является результатом чисто количественных изменений физиологических функций организма. Велика роль в происхождении и развитии болезни патогенных, да и стрессогенных эмоций. Они, безусловно, не являются только количественным изменением свойств органов человека.

В норме, например, защитительные приборы «молчат», нет особых процессов, с которыми связаны компенсаторные функции и т.д. Другими словами, в случае болезни жизнедеятельность продолжается, но в особых, «стесненных условиях», и эта способность жить в особых условиях болезни выработалась и закрепилась в процессе эволюции. В этом и только в этом смысле можно считать болезнь качественно особым состоянием по сравнению со здоровьем. «Что такое болезнь, - говорил К. Маркс, - как не стесненная в своей свободе жизнь» (Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т. 1. С. 64). Для решения этой проблемы необходимо глубокое знание соответствующего аспекта болезни. Каждый из видов клинической деятельности сопряжен со специфическим углом зрения на болезнь. Для врача болезнь - это отклонение от нормы. Для пациента - это то, что мешает ему вести длительную счастливую жизнь.

Одним из важнейших в методологическом и практическом отношении является вопрос о социальном критерии болезни. Долгое время в отечественной медицине критерием болезни считали нарушение личной трудоспособности и снижение общественно полезной деятельности. При таком подходе критерий болезни представал в несколько зауженном, ограниченном рамками своего охвата виде. Трудовая

индивидуальная и общественная деятельность не исчерпывает всех сторон многогранной жизнедеятельности человека. Поэтому критерием болезни целесообразнее считать ее способность ограничивать, а иногда и парализовывать все проявления свободной жизнедеятельности. Снижение или утрата любого личностно-функционального проявления жизнедеятельности и выступает критерием болезни.

В последнее время сформировалась концепция под названием антинозологизма. Она отрицает общее, типовое, повторяющееся, закономерное в единичных проявлениях того или иного вида заболевания. Нозологическая единица изображается результатом семантического творчества, условного согласия медиков, а не как отражение объективного общего (онтологического), присущего единичным, но родственного вида болезням. В духе номинализма и позитивизма общее, присущее нозологической единице, низводится до уровня знака, метки, слова. Гносеологически корни антинозологизма заключены в переоценке, гипертрофии индивидуальных особенностей болезней у различных людей. Переоценка индивидуального, специфического приводит к отрицанию общего, типового, составляющего онтологическую основу нозологической единицы.

Итак, болезнь - это объективный и закономерный процесс в жизнедеятельности человека. Это конкретная и специфическая, качественно своеобразная форма ответа внутреннего состояния организма и психики личности на агрессивные воздействия как природного, так и социального характера. При этом однозначное отнесение болезни человека к чисто социальным или биологическим условиям и факторам нецелесообразно. Это сложное и противоречивое социально-биологическое явление с преобладанием той или иной стороны в каждом конкретном случае. Патогенез болезни человека изначально биологичен, но и он в той или иной степени (и немалой) зависит от влияния социума. В силу этого патогенез и симптоматика болезней человека не могут быть адекватно воспроизведены в условиях эксперимента на животных.

Научно-техническое, медико-технологическое и социокультурное состояние науки не только сегодня меняют характер взаимоотношения человека с окружающей средой, но и оказывают решающее воздействие на сущность, причины болезней, принципиально новые тенденции ее распространения. Если в прошлом заболеваемость населения в основном зависела от воздействия патогенных, болезнетворных природных влияний, то в настоящее время она обусловлива-

ется главным образом воздействиями, идущими от преобразованной самим человеком естественной природы. На протяжении многовековой природной эволюции важнейшие системы жизнеобеспечения человеческого организма формировались под воздействием таких условий, как постоянный тяжелый физический труд, общее и специфическое недоедание. А что изменилось сегодня?

Болезнь и патологический процесс

Болезнь - это такое состояние организма человека, которое обусловлено некими нарушениями структуры и функций. В основе этого состояния всегда лежат некие нарушения гомеостаза - уравновешивания всех жизненных процессов внутри организма и его отношений с внешней средой. Клиницисты называют болезнью состояние, сказывающееся отрицательно на всем организме и психике. Она есть естественный процесс, органично вплетенный в ткань биологической жизни человека. Этот процесс в принципе даже необходим для развертывания физиологических систем резистентности (лат. resisto - сопротивление) организма к агрессивной среде при индивидуальной или видовой эволюции человека. Она сопровождается соответствующей клинико-анатомической симптоматикой, от местно протекающего патологического процесса, имеющего ограниченную локализацию и не влияющего на состояние организма.

Термином «патологический процесс» врачи пользуются, как правило, тогда, когда характеризуют тот или иной частный случай нарушений процессов жизнедеятельности, например, такие, как некроз, дистрофия, тромбоз и др. Впрочем, нередко медики термины «болезнь» и «патологический процесс» употребляют как синонимы. Основой учения о болезни стала единая для всех нозологических (греч. nosos - болезнь, logos - учение) форм система их развития, т.е. именно та строгая последовательность ряда этапов, которые проходит любой патологический процесс вне зависимости от характера повреждающего агента, локализации патолого-анатомических изменений и особенностей реактивности организма и многих других объективных условий.

Как уверяют клиницисты и патологи, всякая болезнь есть сложная совокупность патологических процессов. Причем не всякий патологический процесс является болезнью. Патологический процесс лишь часть болезни организма. Это местное выражение болезни, т.е. локальные качественные изменения, происходящие в клетках, тканях и органах, которые в совокупности ведут к болезни. Поэтому понима-

ние диалектики соотношения понятий «болезнь» и «здоровье», отражающих патологический процесс, имеет большое значение не только для специалистов клинической, но и для социально-профилактической и паллиативной (фр. paliatif - полумера) медицины. Выдающийся ученый, врач и философ медицины И.В. Давыдовский (1887-1968), определяя болезнь как процесс адаптации к среде, не считал ее незыблемым состоянием. Она подвержена влиянию не только со стороны среды обитания, но и времени.

Любая болезнь имеет свои ступени и стадии развития, т.е. свой патогенез (греч. pathos - болезнь и genesis - возникновение). Болезнь есть выражение общего реагирования организма на изменения внешней и внутренней среды с целью поиска гомеостаза. Это нормальное в принципе явление в жизни человека. Более того, «болезнь - это та жизнь, которая выступает как форма приспособления организма к условиям существования» (И.В. Давыдовский). С общебиологических позиций или позиций вида она даже полезна. Но для индивида болезнь - это уже риск гибели организма. Болезнь как состояние организма есть одно из проявлений и одновременно один из механизмов естественного отбора, направленных как на приспособление, так и на совершенствование этого вида к изменяющейся среде обитания людей.

В связи с этим небезынтересна точка зрения Н.К. Хитрова, который считал, что для индивида болезнь имеет двойственное значение: негативное и позитивное. На мнение, что болезнь есть шаг к смерти, можно возразить: в экстремальных ситуациях, вследствие активизации механизмов приспособления, болезнь дает возможность болеть, т.е. получить шанс на выздоровление, а не умирать сразу. Здоровье упреждает заболевание, а болезнь предупреждает немедленную гибель биологической системы (см. Совещание по философским проблемам современной медицины. М., 1998. С. 51). Это и есть диалектика единства и борьбы противоположностей. Они являются проявлением единого сложного взаимодействия физиологических и патологических процессов, нарушения и восстановления физиологических процессов.

Проблема болезни не только центральная в медицине. Она давно волнует ученых и философов. Осмысливая эту проблему, А. Бергсон (1859-1941) - французский философ-интуитивист тоже утверждал, что болезнь так же нормальна, как и здоровье. Например, инфекционные заболевания нужны для полноценного «созревания» системы

иммунитета, которая необходима не только для борьбы с инфекцией, но и противоопухолевой защиты. Не случайно все успехи медицины в борьбе с инфекциями сопровождаются увеличением количества онкологических заболеваний. С другой же стороны, «излечивая» человека от глистов (миллионы лет с ними люди жили), медицина тем самым обрекает человека на метаболические расстройства (Бергсон А. Два источника морали и религии. М., 1994).

Естественно, что современная медицина, препятствуя «полноценному развитию» болезни, одновременно блокирует важный комплекс всех механизмов прижизненного адаптирования человека не только к окружающей среде обитания, но и к внутреннему миру. Это ведет к тому, что в самой динамике индивидуальной жизни лечение больного представляет не какой-то локальный акт, а выбор новой парадигмы существования. Лечение формирует у больного некую медицинскую зависимость, так как медицина во всей последующей жизни человека может сводить к минимуму проявления вторично развивающихся нарушений. Именно в этом отношении болезнь и можно трактовать как нормальную форму подлинно человеческого состояния (в онтогенетическом смысле). Интерпретируя данное воззрение, можно смело утверждать, что именно болезнь сделала человека человеком, ибо она способствовала качественному скачку в степени его самоидентификации.

Болезнь может протекать и без патологического процесса, в то время как он всегда сопровождается болезнью. Поэтому термин «патологический процесс» указывает на безуспешность протекания адаптивных реакций в организме при болезни. Патологический процесс - это, можно сказать, «дефект болезни» или ее клиникогистоанатомический комплекс нарушения на органотканевом или ферментном (молекулярном) уровнях. Болезнь определяет негативное состояние организма человека. В процессе «поиска» гомеостаза с помощью филогенетически сложившихся систем (независимо от характера болезни, т.е. при любых обстоятельствах) патологический процесс указывает или на «поломку» в самих системах приспособления и на несостоятельность их адаптивной функции, или на «поломку» в системе защищаемой ими ткани.

Понятие «патологический процесс», конечно, входит в понятие «болезнь», но не подменяет его, являясь частным моментом отражения целостной картины болезни. Оно указывает на некую поломку (а не поиск при болезни) адаптивных систем. Патологический процесс и

болезнь часто совпадают по времени. Патология человека во всех ее видах создает базу для самообъективизации самого человека. Развитие медицинской практики осмотра-обследования, превращение практики спорадического визита к врачу в систематический контроль приводит к тому, что именно госпиталь из места оказания медицинской помощи становится очагом накопления знаний, их производства и упорядочивания, а также продуцентом самого эпистемологического метода, определяющего лицо современной цивилизованной эпохи.

Философское осмысление патологии (структурность, реактивность, динамизм, причинность, целостность, эволюционизм) имеют значимость и для осмысления сути физиологии. Патологические процессы в принципе морфологичны, т.е. внутренне они присущи каждому живому организму. Именно в силу этого обстоятельства физиологическое и патологическое, норма и болезнь рассматриваются как глобальные проявления жизни на Земле. Как естественное протекание жизнедеятельности физиологическое и патологическое находятся в рамках единого, общего качественного состояния - биологической жизни, как уникальной формы движения материи. Однако каждое из этих двух состояний и проявлений жизни вообще (если рассматривать их самих по себе, как нечто самостоятельное, самобытно существующее) имеет свою качественную специфику и некое своеобразие.

С точки зрения диагностики, лечения и профилактики заболеваний медики строго различают и норму, и патологию. Биологизация патологии, проникновение в нее эволюционных идей размывает, эти грани (между нормой и патологией). Так, И.В. Давыдовский биологизировал патологию человека. В биологическом процессе он отмечал приспособительную сущность. На фоне такого процесса различия нормы и патологии не существует. Так называемые патологические процессы и болезни есть всего лишь особенности приспособительных процессов. Ученый считал объективно-научными только лишь понятия, связанные с приспособлением и физиологией, а понятия «болезнь», «патология», «защитные силы» - пережитком прежней натурфилософии (см. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в

медицине. М., 1962. С. 75).

Переход из одного состояния в другое, т.е. из физиологического в патологическое, как правило, не является разовым, одноактным, мгновенным, всеобщим. Он может быть растянут во времени, а начальное состояние возникающего патологического может весьма слабо отличаться от физиологического. По мере же развития это раз-

личие усиливается, достигая на определенном, чаще конечном этапе ярко выраженного качественного различия и специфического своеобразия. Отрицание качественных различий между физиологическим и патологическим наблюдается тогда, когда переход от первого ко второму происходит не в результате прибавления или убывания вещественно-энергетических и информационных компонентов системы, а благодаря замене компонентов одной природы компонентами другой природы или в результате изменения структуры при прежнем составе компонентов.

Для понимания взаимоотношения физиологического и патологического большое значение имеет критический, конструктивный анализ взглядов выдающихся ученых-медиков на эти вопросы. К. Бернар считал, что физиологические законы проявляются в больном организме в «скрытой», измененной форме. Р. Вирхов рассматривал патологическое и болезнь, как некую «физиологию с препятствиями». По его мнению, физиологические реакции при болезни отличаются от нормальных лишь тем, что возникают не в том месте, не в то время и не в таком количестве. Определяя болезнь как результат нарушения взаимоотношения организма и среды, ведущий к нарушению функционально-структурной гармонии внутри организма, некоторые авторы обращают внимание на специфические особенности здоровья и болезни и оставляют в забвении вопрос о генетической связи и даже относительном сходстве этих состояний жизни.

Приспособление организма к среде (адекватное в состоянии здоровья и неадекватное при болезни) невозможно без использования физиологических, общебиологических законов. Кроме того, известно, что патологический процесс характеризуется не только нарушением нормальной жизнедеятельности организма, но и борьбой за ее восстановление. Все защитные, компенсаторные процессы во время болезни происходят на основе физиологических, общебиологических закономерностей. И.И. Мечников говорил, что патологические и физиологические процессы протекают на основе общебиологических законов эволюции, согласно которым естественный отбор вырабатывает и закрепляет приспособительные защитные функции организма. Заслугой К. Бернара, Р. Вирхова, И.И. Мечникова является то, что они обосновывали связь и преемственность между этими состояниями.

Одной из гносеологических предпосылок, ведущих к стиранию качественных различий между здоровьем и болезнью, физиологическим и патологическим, является отождествление аналитического и

синтетического уровня изучения организма. Если обнаруживаемое при анализе элементарных проявлений жизни (физиология и патология) сходство распространить на уровень целостного организма, представляющего собой сложную синтетическую систему, то мы неизбежно придем к отождествлению нормы и патологии, здоровья и болезни. Различные процессы, сопровождающие болезнь и составляющие ее материальный субстрат, по своим биохимическим рабочим механизмам во многом аналогичны нормальным, физиологическим. Даже нарушение адекватного взаимоотношения между организмом и средой (как следствие и одно из проявлений болезни) невозможно без использования обычных физиологических рабочих механизмов.

Касаясь философско-методологических аспектов учения о норме и здоровье, нельзя не отметить, что и сегодня еще нередко отождествляют эти близкие, родственные, но не тождественные состояния жизнедеятельности. Отождествлять понятия «норма» и «здоровье» значит в конечном счете отождествлять часть и целое, элемент и систему, местное и общее, локальное и генерализованное. Норма отражает состояние той или иной клетки, ткани, органа и т.п. А здоровье отражает состояние организма и личности в целом. Норм много. Нормы бывают физиологическими и морфологическими, психическими и соматическими, молекулярно-биологическими и системными и т.п. Здоровье же одно. Оно целостно, системно, личностно, уникально и индивидуально. Норма и здоровье, помимо своего объективного, материального содержания, имеют еще и оценочно-гносеологический и нормативно-установочный компоненты.

Медицина изначально боролась против физической и душевной боли человека и его болезней. И при кажущемся содержательном совпадении этих понятий они качественно отличаются. Боль - это психофизиологическое ощущение дискомфорта. Она порой заявляет о себе даже в здоровом организме при некоторых нарушениях в работе его органов. Боль в основном имеет эмоциональную окраску, и судить о болевых ощущениях чаще всего можно по словесному заявлению страдающего. Однако бывают случаи, когда весьма опасные болезни до определенной поры сопровождаются болезненными ощущениями. Как это не странно звучит, но именно боль стала важным приобретением эволюции живого мира, особенно человека. Она информирует и предупреждает о болезни, о нарушении нормальной жизнедеятельности, обусловленном функциональными и морфологическими изменениями.

Характер и состояние болезни зависят не только от производящей причины, «первопричины». Ход дальнейшего развития болезни в значительной мере определяется созданными ею внутренними условиями организма, включая и последствия врачебного вмешательства и т.д. Сложная причинно-следственная связь, причинно-следственные взаимопревращения и переходы в развитии патологического процесса обусловлены тем, что различные органы и системы организма находятся в состоянии функциональной взаимосвязи. Проявления монокаузализма встречаются и в работах некоторых современных авторов. В частности, уступкой монокаузализму является мнение ряда инфекционистов, согласно которому ведущая роль в инфекционном заболевании отводится микробному фактору, его количественной и качественной характеристике (вирулентность, патогенность), но недооценивается роль внутреннего состояния организма и средовых факторов.

По мере выяснения причин и механизмов развития все большего количества болезней постепенно формировалось их научное материалистическое понимание. Взгляд, в котором болезнь признается нарушением нормы, должен быть признан лишь исходным принципом для дальнейшего развития материалистических представлений о сущности болезни. В то же время врачи постоянно убеждаются, что четко выраженной границы между нормой и патологией, здоровьем и болезнью зачастую невозможно выявить. Этот шаг вперед был сделан И.П. Павловым. Врачи давно заметили, что болезнь - не просто повреждение. Болезнетворное воздействие внешних факторов на человеческий организм не ограничивается нарушением функции и структуры какого-либо органа. Наряду с этими нарушениями при заболевании возникает целый комплекс явлений, которые нельзя приписывать только нарушению работы данного поврежденного органа.

Болезнь - это процесс в человеческом организме, вызванный воздействием на него неких раздражителей (механических, химических, физических или биологических), приводящий к нарушению меры здоровья и физиологической нормы, а также к развитию защитных и компенсаторных реакций. Болезнь ведет к нарушению единства организма и условий жизни, к нарушению приспособленности организма к данной обстановке. Для человека критерием болезни является понижение, а нередко и утрата способности выполнять специфически человеческие функции. Оценивая болезнь, приводящую к нарушению нормы, следует помнить, что она не является результатом коли-

чественных изменений физиологических функций организма. Велика роль и стрессогенных эмоций в происхождении и развитии болезни.

Констатируя все это, мы встречаемся с трудным теоретическим вопросом: является ли сама болезнь новым качеством? Болезнь, безусловно, не является лишь количественным изменением свойств организма. Напомним, что в норме, например, защитительные приборы молчат, нет особых процессов, с которыми связаны компенсаторные функции и т.д. Другими словами, в случае болезни жизнь продолжается, но в особых, «стесненных условиях», и эта способность жить в особых условиях болезни выработалась и закрепилась в процессе эволюции. В этом и только в этом смысле можно считать болезнь качественно особым состоянием по сравнению со здоровьем.

На протяжении второй половины ХХ в. сформировано несколько сот определений болезни. Справедливо говорят, что в кратком определении не раскрываются даже самые существенные черты такого сложного системного явления, как болезнь. Не отражая многообразия существенных черт в силу своей краткости, такие определения становятся односторонними. Полное же, подробное воспроизведение основных черт и особенностей болезни перестает быть определением. Клиническая медицина ставит различные задачи: диагностические, лечебные, реабилитационные, профилактические, прогностические. Для решения каждой из этих задач необходимо глубокое знание соответствующего аспекта болезни. Каждый из видов клинической деятельности сопряжен со специфическим углом зрения на болезнь.

С позиций системного подхода и методологических ориентиров, адаптированных к специфике медицинской науки и практического здравоохранения, можно предложить такое определение болезни. Болезнь - качественно иное состояние жизнедеятельности организма и личности человека, возникающее в результате воздействия внешних и внутренних патогенных факторов, нарушающее структурно-функциональную деятельность и проявляющееся в снижении или утрате видоспецифической деятельности человека. Она проявляется и в снижении социально-биологической активности человека и в понижении уровня его интеллектуального и психоэмоционального функционирования. Болезнь влияет на интегрированность больного в общество.

Интерес как теоретической, так и практической медицины направлен на познание сущности болезни. Под сущностью болезни следует понимать, прежде всего, основные или решающие для ее развития и исхода морфофункциональные перестройки в организме и психике

больного, как правило, скрытые от непосредственного клинического наблюдения и обусловливающие, детерминирующие все остальные изменения (кроме, может быть, случайных, вызванных некоторыми внешними обстоятельствами). Соответственно, факторы, производные от сущности болезни, естественно рассматривать как ее проявления, которые при определенных условиях могут выступать в роли симптомов данной болезни. Таким образом, определить сущность болезни - значит обнаружить, выделить ее ведущее звено, оказывающее преимущественное влияние на все стороны патологического процесса в целом.

Болезнь - это специфическая, качественно своеобразная форма жизнедеятельности организма. По своему происхождению она - отражательный процесс. Это реакция организма человека на средовые воздействия как природного, так и социального характера. Однозначно отнести болезнь человека к чисто социальным или биофизиологическим явлениям вряд ли возможно. Это сложное и противоречивое социально-биологическое явление с преобладанием той или иной стороны в каждом конкретном случае.

Научно-технический прогресс и социальное развитие не только меняют и усложняют взаимоотношение человека с окружающей средой, но и оказывают решающее воздействие на характер, причины заболеваемости, тенденции ее развития. Если в прошлом заболеваемость населения в основном зависела от воздействия патогенных, болезнетворных природных влияний, то в настоящее время оно обусловливается, главным образом, воздействиями, идущими от преобразованной самим же человеком природы. В эволюции важнейшие системы жизнеобеспечения организма человека формировались под воздействием таких факторов, как тяжелый физический труд, общее и специфическое (недостаток микроэлементов, витаминов) недоедание.

В последнее время сформировалась концепция под названием антинозологизма. Она отрицает общее, типовое, повторяющееся, закономерное в единичных проявлениях того или иного вида заболевания. Нозологическая единица изображается результатом семантического творчества, условного согласия медиков, а не как отражение объективного общего (онтологического), присущего единичным, но родственного вида болезням. В духе номинализма и позитивизма общее, присущее нозологической единице, низводится до уровня знака, метки, слова. Гносеологически корни антинозологизма заклю-

чены в переоценке, гипертрофии индивидуальных особенностей болезней у различных людей. Переоценка индивидуального, специфического приводит к отрицанию общего, типового, составляющего онтологическую основу нозологической единицы.

Контрольные вопросы и задания:

1. Что Вы понимаете под термином «норма»?

2. Каково соотношение понятий «здоровье» и «норма»?

3. Что такое духовное здоровье народа и личности?

4. Какие условия и факторы детерминируют духовное здоровье?

5. Назовите основные принципы построения диагноза.

Определений понятия болезни множество: нарушение нормальной жизнедеятельности, адаптации к среде обитания (дезадаптация), функций организма или его частей, связей организма с внешней средой, гомеостаза (постоянства внутренней среды организма), невозможность полностью осуществлять человеческие функции.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) болезнь - это нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и (или) морфологическими (структурными) изменениями, наступающими в результате воздействия эндогенных и (или) экзогенны, факторов. Не исключено, что функциональные нарушения деятельности организма - это не что иное, как структурные (морфологические) изменения на достаточно низком уровне организации биологической системы, которые трудно поддаются изучению даже с помощью самых современных методов исследования.

Общая патология не может сейчас дать однозначного ответа на вопрос, когда изменения организма следует называть патологическими (нарушение нормальной жизнедеятельности?). Это, однако, не может нам помешать придерживаться только что охарактеризованного понятия болезни как идеи.

Болезнь характеризуется общим или частным снижением приспособленности к среде и ограничениями свободы жизнедеятельности больного. Болезнь – поломки, дефекты в организме, которые приводят к нарушению нормальной жизнедеятельности:

Адаптации организма к факторам окружающей среды

Постоянства внутренней среды организма

Управления организмом как единой биологической системы

Болезнь как таковая существует только в телесном. Понятие болезни в психиатрии в настоящее время не существует, оно заменено понятием психическое расстройство. Для медицины к «болезни» относится, помимо органических и(или) функциональных изменений, как правило, еще и критерий отсутствия хорошего самочувствия. В психиатрии же этот критерий неприменим: многие душевнобольные не чувствуют себя плохо, некоторые - даже очень хорошо. «Патологическими» для психиатрии являются психические расстройства, обусловленные органическими процессами, их функциональными последствиями и локальными остаточными явлениями. Следовательно, понятие болезни в психиатрии основывается исключительно на патологических изменениях организма.