Малый гемоторакс. Диагностика и лечение гемоторакса

Чаще всего образуется как осложнение после травм грудного отдела. Связано это состояние с повреждением сосудов составными элементами грудной клетки, находящимися в непосредственной близости к сердечно-легочному комплексу. Объем теряемой крови может варьироваться от степени повреждения плевры.

При повреждении межреберных артерий происходит массивное кровоизлияние , такой гемоторакс называют обширным. Данное состояние считается неотложным из-за нарастания механического сдавления легочного ствола, большого количества теряемой крови и требует срочного оперативного вмешательства. В таком случае выражен синдром легочной недостаточности.

Причины

Развитию гемоторакса с последующим скоплением экссудата и жидкой части крови в плевре предшествует ряд патологий. К ним относятся:

• Механическое повреждение груди после огнестрельного или ножевого ранения.
• Травматизация грудной клетки.
• Переломы костного скелета торакальной области.
• Переломы компрессионного генеза.
• Изменение стенки аорты.
• Разрыв туберкулезной буллы.
• Злокачественные и доброкачественные новообразования трахеи, легких.
• Последствия хронической обструктивной болезни легких.
• Исходы хронических заболеваний со стороны крови.
• Осложнения после хирургических вмешательств в грудной клетке.
• Постановка центральных катетеров.
• Разрушение стенок бронхиального дерева.

Классификация

Классифицируют гемоторакс по степени кровотечения, течению, стороне процесса и присоединению инфекционного агента.

В зависимости от степени выделяют малую, среднюю, субтотальную и тотальную степень кровотечения .

• При малой степени кровотечения объем кровопотери составляет не более 500 мл, на рентгеновском снимке отмечается скопление экссудата в синусе.
• Средняя степень характеризуется потерей крови в пределах от 500 до 1500 мл. На рентгенограмме уровень крови определяется на уровне 4 межреберья.
• При субтотальной степени кровопотеря достигает 2000 мл, уровень жидкости на рентгенограмме поднимается до нижнего края второго ребра.
• Тотальная степень характеризуется массивной кровопотерей более двух литров. На рентгеновском снимке наблюдается полное затемнение пораженной стороны.

По течению гемоторакс делится на свернувшийся, спонтанный, пневмогемоторакс, травматический гемоторакс .

• Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости, которые образуются после проводимого ранее коагуляционного лечения. Чаще всего возникает после хирургических вмешательств.
• При произвольном кровотечении в плевральную полость образуется спонтанный гемоторакс. Такой вид заболевания встречается крайне редко.
• Пневмогемоторакс характеризуется смешанностью своего происхождения. При этой патологии в плевральной полости одновременно находится воздух и кровь. Наиболее частой причиной становится прорвавшаяся туберкулезная булла.
• У больного с травматическим гемотораксом будет присутствовать в анамнезе травма или проникающее ранение грудной клетки. Немаловажным фактором повреждения плевры будет разрыв стенки поврежденными ребрами.

По стороне поражения делится на левосторонний и правосторонний гемоторакс .

Если очаг поражения находится в левой доле легкого, то принято называть левосторонним гемотораксом. При поражении правой доли легкого, соответственно, правосторонний гемоторакс. Стоит отметить, что при правостороннем гемотораксе риск возникновения тяжелых последствий для пациента выше, чем при левостороннем поражении. Это происходит из-за быстрого нарастания дыхательной недостаточности. При двухстороннем гемотораксе поражаются обе доли легких. Это состояние является неотложным. Принятие мер должно быть произведено в течение одной минуты.

К развитию заболевания в первые часы может присоединяться инфекционный агент. Гемоторакс разделяют на инфицированный и неинфицированный.

В динамике подразделяют на стабильное и нарастающее течение.

Симптомы

При невыраженном течении заболевание может протекать бессимптомно . Перкуторно наблюдается укорочение получаемого звука по задней подмышечной линии. Аускультативно - снижение экскурсии легких над нижними отделами легких.

При тяжелой степени гемоторакса проявляются симптомы, характерные для внутреннего кровотечения: нарастает , виден цианоз кожного покрова, холодный пот, побледнение кожи, низкое артериальное давление. Пациент отмечает появление боли в боку, одышку.

При прогрессировании заболевания возникает дыхательная недостаточность . Перкуторно выслушивается тупое звучание преимущественно над нижними отделами легких. Аускультативно - ослабление легочного звука.

Диагностика

Определить наличие гемоторакса можно с помощью:

• рентгена;
• ультразвука;
• бронхоскопического исследования, которое сопровождается биопсией;
• цитологического исследования мокроты;
• проведения торакоцентеза по пробам Петрова или Ривилуа-Грегуара.

Кроме того, эффективным методом диагностики является плевральная пункция, которая одновременно является лечебной процедурой. Для проведения этого исследования делается прокол в грудной стенке, который должен достать до плевры. Затем через это отверстие с помощью шприца и отсоса из плевральной полости удаляют экссудат (содержимое). Процедура из диагностической превращается в лечебную, ведь вся нежелательная жидкость, затрудняющая дыхание, удаляется. Также дополнительно через прокол можно промыть полость, ввести антибиотики и произвести дренирование.

Но самой точным диагностическим исследованием считается эндоскопическая процедура – торакоскопия. Этот метод дает возможность увидеть внутреннюю поверхность плевральной полости.

Лечение

При подозрении на возникновение гемоторакса больному необходимо сразу же вызвать скорую помощь . Ведь оказать квалифицированную помощь при этом поражении неспециалист не сможет. Врачи наложат тугую повязку и попытаются остановить кровотечение, а также смягчить последствия от падения уровня крови с помощью инфузионных растворов. Под контролем специалистов и постоянным наблюдением за гемодинамикой больного госпитализируют в торакальное хирургическое отделение.

Дальнейший ход лечения определит торакальный хирург или пульмонолог. Обычно для устранения возможных осложнений необходим прокол грудной клетки для исследования и устранения экссудата. При этом ставится дренаж (пассивный или активный), через который происходит введение необходимых лекарственных препаратов протеолитического и бактериального действия.

Терапия не обходится без кровезаменителей, дезагрегантов, иммунокорректоров, гемостатических и антибактериальных средств.

Если все перечисленные меры не приводят к улучшению состояния, необходимы хирургические манипуляции - видеоторакоскопия и открытая торакотомия.

Осложнения

У гемоторакса существует ряд осложнений, к которым относят следующие:

• Вследствие удаления крови из зоны плевральной полости возможен . Это осложнение встречается редко. На фоне с ним может развиться гиповолемия.
• В случае вторичного инфицирования сгустка крови может развиться эмпиема. Это случается в результате сочетанных ранений легких. Также возможно при повреждениях внешними источниками (любыми проникающими объектами, которые стали изначальной причиной травмы).
• Фиброторакс и сдавливание легких развивается в случае, когда в запекшейся массе крови происходит осаждение фибрина. Это может стать причиной постоянного ателектаза и понижения легочной функции. Для уменьшения рисков возникновения эпидемии, а также исправления ситуации с расширенными легкими проводится процедура декортикации.

Также при гемотораксе диагностируются:

• анемия;
• дыхательная недостаточность;

Профилактика

Основой профилактики в данном случае является предупреждение получение травмы. Если имели место травмы живота или области груди, необходимо пройти консультацию торакального хирурга. Если пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству, пациент нуждается в дальнейшем постоянном контроле состояния.

Прогноз

Прогноз гемоторакса зависит от нескольких факторов, таких как:

• сложность поражения грудной клетки и ближайших органов пострадавшего;
• объемы кровопотери;
• правильность и своевременность действий при оказании первой неотложной помощи.

К тому же на результативность лечения непосредственно влияет сам характер повреждений, в частности то, задело кровоизлияние одну сторону или две.

Более оптимистичный прогноз при малой или средней степени патологии. Если же речь идет о свернувшейся форме, вероятность возникновения эмпиемы возрастает . Самый пессимистический вариант ожидает пациентов с последствиями гемоторакса, которые сопровождаются длительным или одномоментно сильным кровотечением. Здесь речь может идти и о летальном исходе. Самый сложный для прогнозирования случай, когда последствия гемоторакса сопровождаются большим и длительным кровотечением. Здесь велика вероятность летального исхода .

Для благоприятного прогноза человеку с гемотораксом достаточно получить своевременную и грамотную помощь, а также соответствующее лечение. В период реабилитации специалисты советуют заниматься спортом: плаваньем, дыхательными упражнениями, спортивной ходьбой. Особенно важны упражнения для легких, ведь они предупреждают появление спаек в плевре, что очень важно для функционирования диафрагмального купола.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости (от др.-греч. αíμα – «кровь» и θώραξ – «грудь»).

В норме плевральная полость ограничена двумя листками плевры: париетальным, выстилающим изнутри стенки грудной полости и структуры средостения, и висцеральным, который покрывает легкие. В плевральной полости содержатся несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей плавное, без трения, скольжение листков плевры при дыхательных движениях легких.

При различных патологических состояниях и травмах в плевральную полость изливается кровь – от десятков миллилитров до нескольких литров (в особо тяжелых случаях). В этой ситуации говорят о формировании гемоторакса.

Описания данного патологического состояния встречаются еще на заре становления хирургии (XV–XVI века), однако первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Причины

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

Основные причины гемоторакса:

• ножевые и огнестрельные ранения;
• тупые ушибленные раны, приводящие к разрывам кровеносных сосудов (в том числе межреберных);
• переломы ребер с повреждением тканей легких;
• туберкулез легких;
• разрыв аневризмы аорты;
• злокачественные процессы легких, плевры, органов средостения (прорастание новообразований в сосуды);
• абсцесс легкого;
• осложнения после хирургического вмешательства на органах средостения и легких;
• торакоцентез;
• заболевания свертывающей системы;
• некорректно проведенная катетеризация центральных вен;
• дренирование плевральной полости.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

После излития крови в плевральную полость под воздействием факторов гемостаза происходит ее свертывание. В дальнейшем в результате активации фибринолитического звена свертывающей системы и механического воздействия, вызванного дыхательными движениями легких, свернувшаяся кровь «разворачивается», хотя иногда данный процесс не осуществляется.

Кровь, поступившая в плевральную полость, сдавливает легкое на стороне поражения, провоцируя дыхательную дисфункцию. В случае прогрессирования гемоторакса смещаются органы средостения (сердце, крупные аортальные, венозные, лимфатические и нервные стволы, трахея, бронхи и др.) в здоровую сторону, развиваются острые нарушения гемодинамики, нарастает дыхательная недостаточность из-за вовлечения в патологический процесс второго легкого.

Формы

В зависимости от определяющего критерия гемоторакс классифицируется по нескольким признакам.

По причинному фактору он бывает:

• травматическим;
• патологическим (явившимся следствием основного заболевания);
• ятрогенным (спровоцированным лечебными или диагностическими манипуляциями).

По наличию осложнений:

• инфицированным;
• неинфицированным;
• свернувшимся (если не произошло обратное «разворачивание» излившейся крови).

В соответствии с объемом внутриплеврального кровотечения:

• малым (объем кровопотери – до 500 мл, скопление крови в синусе);
• средним (объем – до 1 л, уровень крови достигает нижнего края IV ребра);
• субтотальным (объем кровопотери – до 2 л, уровень крови – до нижнего края II ребра);
• тотальным (кровопотеря – более 2 л, рентгенологически определяется тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

В зависимости от динамики патологического процесса:

• нарастающим;
• ненарастающим (стабильным).

Если кровь в плевральной полости скапливается на изолированном участке в пределах межплевральных спаек, говорят об ограниченном гемотораксе.

С учетом локализации ограниченный гемоторакс может быть следующих типов:

• верхушечный;
• междолевой;
• паракостальный;
• наддиафрагмальный;
• парамедиастинальный.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

Признаки

При малом гемотораксе пациент достаточно активен, может чувствовать себя удовлетворительно или предъявлять жалобы на незначительную одышку, чувство дыхательного дискомфорта, кашель.

При среднем гемотораксе клиника более выражена: состояние средней степени тяжести, интенсивная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, заложенность в грудной клетке, интенсивный кашель.

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью выраженности:

• тяжелое, иногда крайне тяжелое состояние, что определяется сочетанием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений вследствие не только сдавления крупных сосудов средостения, но и массивной кровопотери;
• цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, в покое;
• частый нитевидный пульс;
• резкая гипотония;
• боль в груди;
• надсадный мучительный кашель;
• вынужденное положение с возвышенным изголовьем, так как в положении лежа развивается удушье.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

• объективное обследование пациента (на наличие раны, травмы, установление характерной перкуторной и аускультативной картины);
• рентгенографическое исследование;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография (в случае необходимости);
• пункция плевральной полости с последующим исследованием пунктата на предмет инфицирования (проба Петрова);
• выполнение пробы Рувилуа – Грегуара (дифференциальная диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения).

Лечение

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

• обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
• дренирование плевральной полости для удаления крови;
• восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
• антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
• противошоковая терапия (при необходимости).

Первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Последствия и осложнения

Осложнения гемоторакса весьма серьезны:

• гиповолемический шок;
• острая сердечная недостаточность;
• острая дыхательная недостаточность;
• сепсис;
• летальный исход.

При открытой или же закрытой травматизации грудной части тела зачастую возникает такое осложнение как травматический гемоторакс – кровоизлияние в область плевры. Кровяная жидкость скапливается внутри после разрывов легочной материи, диафрагмы либо сосудов грудной клетки. Кровоизлияние между плевральными поверхностями иногда происходит при повреждении печени, сердца, селезенки. Объём излитой крови порой достигает 2 л и более.

Обширный гемоторакс сопровождается нарушением целости межреберных кровяных каналов, чуть реже повреждается аорта или другие крупные сосуды грудной части. Легкое сдавливается, органы смещаются в здоровую сторону, состояние прогрессирует, развивается травматический шок, дыхательная недостаточность. Из-за этого и вдобавок из-за обширной потери крови патология считается опасной для жизни, пострадавшему требуется неотложная помощь.

Какие существуют причины?

Травматизация является главной причиной гемоторакса. Такое случается при огнестрельных, ножевых ранах, дорожных катастрофах, природных катаклизмах, падении с высоких мест, переломах ребер, грудины вследствие сильного удара кулаком, тупым тяжелым предметом.

Другие причины менее распространены, но всё же встречаются:

• Рак легочной ткани, плевры, средостения;
• Деструктивные формы туберкулеза;
• Аневризма (расширение, затем разрыв ) грудной аорты;
• Легочный инфаркт;
• Сбои при свертывании крови – геморрагический диатез или же коагулопатия.

Эпизодически гемоторакс возникает как осложнение после:

• хирургической операции на органах грудной области;
• дренажа полости между плевральными листками;
• взятия плеврального экссудата в лечебных и диагностических целях;
• постановки катетера на центральных сосудах.

Таким образом, скопление крови между плевральными поверхностями происходит по трем основным причинам: травматическим, патологическим, ятрогенным.

Виды патологии

При гемотораксе классификация выделяется в зависимости от объёма излитой крови, от течения заболевания, от локализации процесса.

• Кровотечение малой степени меньше 0,5 л;
• Средней степени от 0,5 до 1,5 л;
• Субтотальный гемоторакс – количество вылитой крови доходит до 2-х л;
• Тотальный haemothorax – больше 2 литров крови, кровь постоянно пребывает, заполняет всю плевральную полость.

Нарушение бывает с нарастанием симптомов либо со стабильным состоянием.

Деление по течению патологии:

• Спонтанный – происходит нечасто, кровь вытекает в плевральную полость спонтанно по неясным причинам;
• Свернувшийся гемоторакс – развивается после вмешательства хирургов, если пациенту вводят коагуляционные медикаменты. Свертываемость повышается, попав в полость, кровь сворачивается;
• Сочетанный вид – происходит в том случае, когда в плевральной полости начинает скапливаться не только кровяная жидкость, но и воздух. При гемопневмотораксе свободный газ и геморрагический выпот приводит к тому, что плевра выделяет серозный экссудат, кровь разжижается, накапливается;
• Травматический – возникает вследствие травмирования.

По наличию инфекции:

• Инфицированный;
• Неинфицированный.

Односторонний гемоторакс бывает при поражении одной из долей левого или же правого легкого. Двусторонний процесс характеризуется поражением обеих легких, состояние с неблагоприятным прогнозом, смерть наступает через 2-3 минуты после возникновения.

Проявление

При гемотораксе симптомы будут зависеть от объёма кровоизлияния, от смещения органов внутри, от сдавления легочной материи. Малый haemothorax , когда кровь накапливается в синусе, сопровождается лёгкой одышкой, незначительной болью в груди, усиливающейся при кашле.

Среднее и большое кровоизлияние вызывает сильнейшую резкую боль при дыхании, покашливании, ощущения иррадиируют в спину, плечо. Развивается общая слабость, давление крови падает, растёт поверхностное дыхание. Без лечения расстройства нарастают, боль усугубляется при малом движении. Потерпевший принимает позу вынужденно – сидячее или полусидячее положение.

Признаки гемоторакса при обширном кровоизлиянии такие же, как при внутреннем кровотечении:

• Частое сердцебиение;
• Головокружение до обморока, шока;
• Холодный вязкий пот;
• Сильная боль за грудиной;
• Анемия и бледность кожи.

При перкуссии в легких простукивается тупой звук, аускультативно прослушиваются слабые дыхательные шумы, которые могут внезапно прекратиться.

Если состояние развилось после перелома ребер и грудины, зачастую случается подкожная эмфизема, имеются гематомы мягких структур, при разрыве легочной материи пострадавший испытывает кровохарканье.

Травматическое скопление кровяной жидкости совместно с переломом ребер при пальпации создает резкую боль, выявляется маневренность реберного каркаса. Можно прослушать крепитационный звук на высоте вдоха, перкуторный тон глухой.

Свернувшийся гемоторакс вызывает сильные респираторные затруднения, одышку, жгучую боль в грудной области, нарушение дыхания.

В основном все признаки такие же, как при обычном гемотораксе, дополнительно наблюдаются симптомы скопления кровяных сгустков в плевральной области:

• Плевральный дренаж не функционирует;
• Эффект от плевральной пункции отсутствует;
• Дыхательная функция легких ограничена.

Если процесс инфицировался, клиника характеризуется сильным ознобом, вялостью, слабостью, возникают все признаки общей интоксикации – у пострадавшего появляется повышенная температура, развивается такое осложнение как эмпиема плевры (при гнойных плевритах).

Гемоторакс у маленьких детей и подростков

У детей проникающие раны встречаются нечасто, поэтому разрыв крупных сосудов в детском возрасте не характерен для гемоторакса. Однако патологическое состояние может возникнуть после повреждения межреберных артерий вследствие перелома грудины, ребер после падения. При этом давление быстро снижается. У ребенка до постановки торакостомы надо обеспечить доступ в вену, так как пункция плевральной полости при гемотораксе и резкое удаление крови усугубляет положение, что иногда приводит к остановке сердечной деятельности.

Когда у малыша после травмы грудной клетки развивается гипотензия, а симптомов кровотечения нет, следует подозревать гемоторакс.

Родителям нужно быть очень внимательными, при обнаружении затрудненного дыхания, хрипов на вдохе, бледной или же синюшной кожи следует приложить на грудную область холод и экстренно вызвать медицинскую бригаду. Такого ребенка госпитализируют в медицинское учреждение и проводят соответствующую реанимацию.

Как ставится диагноз?

Диагностика гемоторакса состоит из различных тестов, используются как лабораторные, так и инструментальные методики.

Какие исследования проводятся?

Пациенту делаются наиболее целесообразные из них:

• Рентген обследование;
• Ультразвуковое сканирование;
• Магнитно-резонансные и компьютерные способы томографической терапии;
• Бронхоскопия, совмещенная с биопсией тканей;
• Цитологический метод изучения мокроты для определения атипичных клеток;
• Плевроцентез (торакоцентез ) с проколом грудной стенки специальной иглой с последующими пробами Петрова и Ривилуа-Грегуара;
• Тест Петрова – определяет прозрачность крови, наличие инфицирования;
• Тест Ривилуа-Грегуара – выявляет признаки свертывания крови.

Иногда делается пункционная биопсия плевральной области, чтобы точно определить диагноз, а также в лечебных целях. Это доступное и легкое вмешательство при многих обстоятельствах сохраняет жизнь потерпевшему.

Видеоторакоскопия

Однако самым высокоинформативным способом считают торакоскопию. Этот метод диагностического обследования полости плевры проводится с помощью оптического прибора – торакоскопа – с присоединенным аппаратом для прижигания. Устройство работает на микросхемах, имеет высокое разрешение, картинка передается на экран монитора.

В современных условиях торакоскопию применяют не только в диагностических целях, аппарат позволяет выполнять полноценные хирургические операции.

Торакоскоп вводится непосредственно через грудную клетку, процедура позволяет дать оценку органов, которые расположены в полости плевры: лёгких, перикарда, средостения. Торакоскопия с успехом заменяет торакотомию, которая предполагает вскрытие грудной клетки.

Преимущества торакоскопии:

• Оптическая техника предоставляет возможность увеличивать отдельные структуры на мониторном экране;
• Меньше травмирует пациента, не так болезненна;
• После процедуры не требуется вводить больному наркотические анальгетики;
• По протяженности занимает меньше времени;
• Последствия и послеоперационные осложнения наступают в меньшем количестве;
• Сокращается срок госпитализации;
• Нет необходимости помещать пациента в реанимацию;
• Реабилитация проходит быстрее, на теле не остаются шрамы.

Несмотря на преимущества данного метода, торакоскопия проводится только при наличии серьезных показаний: ножевое ранение грудной области с проникновением, ранение крупных вен, артерий и органов средостения, больше 1 литра крови при проведении плевроцентеза, совмещённый гемо- и пневмоторакс.

Видео

Видео - свернувшийся гемоторакс

Оказание неотложной помощи и лечение

При гемотораксе первая помощь оказывается в следующей последовательности:

• Вначале нужно позвонить в скорую помощь для вызова бригады медицинских специалистов;
• Придать потерпевшему положение полусидя или лежа с приподнятым головным концом;
• К месту ранения приложить холод: бутылку с ледяной водой, замороженный пакет из холодильника, холодный металлический предмет.

Помощь при гемотораксе совместно с пневмотораксом состоит в обязательном наложении герметизирующей повязки. Следует найти любой воздухонепроницаемый материал для герметизации раны (полиэтилен, кусок клеенки, резины, кожи ). Материал через салфетку прикладывается к ране, конструкция закрепляется повязкой, лейкопластырем, скотчем.

Потерпевшему необходимо обеспечить покой, дальше дожидаться прибытия скорой помощи. При невозможности вызвать медицинскую бригаду нужно своими силами в кратчайшие сроки доставить человека в медицинский или же диагностический центр либо в любое медицинское учреждение.

Лечебные действия

При гемотораксе лечение в стационарных условиях проводится консервативными и инвазивными (пункционными, оперативными) методиками.

Консервативный способ лечения включает:

• Введение коагулянтных препаратов – для остановки кровоизлияния;
• Восстановление объема кровоциркуляции – внутривенно вводятся компоненты крови, цельная кровь, замороженная плазма, эритроцитарная масса, белковые, солевые растворы;
• Предупреждение инфицирования излитой крови в полости плевры – для этого используют антивовоспалительные средства, а также препараты, действующие на широкий спектр микроорганизмов;
• Скорейшее рассасывание излившейся крови – выполняют инъекции специальных ферментов, разрушающих белок, иногда их вводят непосредственно в полость плевры.

Тяжёлая степень гемоторакса с нарастающими симптомами дыхательной недостаточности нуждается в экстренной эвакуации кровяных сгустков.

Это можно сделать двумя способами:

1. При помощи плевральной пункции;
2. С помощью торакоцентеза.

Эту врачебную манипуляцию проводит подготовленный специалист, прокол делается в шестом либо в седьмом межреберьи по задней подмышечной линии. Отсос крови производится шприцем или специальным отсосом . После этого полость промывается антисептическими растворами, водят антимикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.

Терапия свернувшегося гемоторакса заключается в ранней и полной эвакуации кровяных сгустков из плевральной области. Это достигается путем пункции или дренирования на фоне лечения антибиотиками. Фрагментарный свернувшийся гемоторакс наиболее трудно диагностировать, поэтому применяется торакоскопия для диагностики, которая переходит в лечебные мероприятия.

Торакотомия

При отсутствии результата после торакоцентеза или же плевральной пункции проводят срочное вскрытие грудной клетки.

Виды торакотомии:

• Переднебоковая лежа на спине;
• Боковая – пациент лежит на здоровой стороне;
• По заднебоковой поверхности – пациента кладут на живот.

При простой торакотомии делается разрез между седьмым и восьмым ребром. При резекционной операции выполняют частичное удаление ребра (около 3 см ) для лучшего доступа в полость. Иногда массивное кровотечение служит показанием для широкого вскрытия, это дает возможность перевязать поврежденные сосуды или сделать пластику. Иногда для остановки кровотечения применяется техника удаления легкого по Куприянову.

После торакотомии плевральная полость дренируется, диаметр дренажа 2,5 см. Дренажная трубка удаляется только тогда, когда полностью прекращается выделение кровяной жидкости из полости . Все манипуляции проводятся с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики.

Прогноз

Успех лечения зависит от характера травмирования либо заболевания, скорости потери крови, своевременности проведения лечебных мер. При малом и среднем неинфицированном процессе прогноз благоприятный. Гемоторакс со свернувшейся кровью имеет риск развития эмпиемы. Большая кровопотеря в один момент, сдавление обоих легких ведут к гибели пациента.

Среди осложнений можно выделить плевральные сращения, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Таким пациентам в реабилитационный период рекомендуют заниматься плаванием, делать дыхательную гимнастику.

– это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

МКБ-10

J94.2

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология - гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки . К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе .

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей , деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье .

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости : получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости , рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию .

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга . С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Гемоторакс — это патологическое состояние, обусловленное наличием крови в плевральной полости. Источником крови могут стать сосуды грудной стенки, легких, сердца, паренхимы легких или крупные сосуды. Хотя некоторые врачи утверждают, что показатель гематокрита менее 50 % успешно дифференцирует гемоторакс от геморрагического плеврита, большинство практикующих специалистов не согласны с таким утверждением. Гемоторакс, как правило, является следствием тупой или проникающей травмы. Гораздо реже он может стать осложнением болезни или развиваться спонтанно.

Причины развития гемоторакса и патогенез

Плевральная полость, которая находится между париетальным и висцеральным листами плевры, является, по сути, только потенциальным пространством. Кровотечение в этом пространстве может вызвать экстраплевральная или внутриплевральная травма.

• Экстраплевральная травма

Травматическое нарушение грудной клетки с вовлечением париетальной плевральной оболочки может вызвать кровотечение в плевральную полость. Наиболее вероятными источниками значительного или постоянного кровотечения из стенки грудной клетки являются межреберная и внутренняя грудная артерии. Аналогичные процессы в нетравматических случаях могут вызвать нечастые процессы болезни в пределах грудной стенки, например, костные экзостозы.

• Внутриплевральная травма

Тупая или проникающая травма с участием практически любой внутригрудной структуры может привести к гемотораксу. Массивный гемоторакс или обескровливающее кровоизлияние может возникнуть по причине травматизма и повреждения основных артериальных или венозных структур, содержащихся в грудной клетке или идущих от самого сердца. К таким сосудам можно отнести аорту и ее брахиоцефальные ветви, основные ответвления легочных артерий, верхнюю полую вену, брахиоцефальные вены, нижнюю полую вену, непарную вену и основные легочные вены.

Повреждение сердца может вызвать гемоторакс в случаях, когда между перикардом и плевральной полостью есть связь. Повреждение легочной паренхимы также чревато развитием гемоторакса, но такой феномен развивается, как правило, самопроизвольно, поскольку давление в легочных сосудах зачастую ниже. Травма легочной паренхимы чаще связана с пневмотораксом и результатами ограниченных кровоизлияний.

Гемоторакс в результате метастатического злокачественного заболевания развивается из опухолевых имплантатов, представленных потомками плевральной поверхности грудной клетки.

Заболевания грудной аорты и ее основных ветвей, таких как вновь образованные аневризмы или рассечения, составляют большой процент конкретных сосудистых аномалий, которые могут вызвать гемоторакс. Аневризмы других внутригрудных артерий , такие как внутренняя грудная артерия, были описаны как возможные причины гемоторакса, если имеет место

Разнообразие необычных врожденных аномалий легких , в том числе интра- и экстралобарные, наследственная телеангиэктазия и врожденные артериовенозные мальформаци, способны привести к гемотораксу.

Гемоторакс может возникнуть в результате патологического процесса в брюшной полости, если кровь из очага поражения может проходить через мембрану одного из хиатальных отверстий врожденного или приобретенного характера.

На тканевом уровне кровотечение в плевральную полость может происходить практически с любым нарушением тканей грудной стенки и плевры или внутригрудных структур. Физиологическая реакция на развитие гемоторакса проявляется в двух основных областях: гемодинамики и дыхания. Степень реакции гемодинамики определяется количеством и скоростью кровопотери.

Гемодинамические изменения изменяются в зависимости от количества кровотечений и быстроты кровопотери.

• Потеря крови до 750 мл (при 70-кг у человека) не должно вызывать значительного изменения гемодинамики.
• Потеря 750-1500 мл в такой же ситуации вызовет ранние симптомы шока — тахикардию, тахипноэ и уменьшение пульсового давления.
• Серьезные признаки шока с симптомами недостаточной перфузии происходят с потерей объема крови до 30 % или более 1500-2000 мл , поскольку плевральная полость человека способна вместить до 4 л крови или более. Поэтому обескровливание может происходить без внешних симптомов потери крови.

Объемное действие большого накопления крови в плевральной полости может затруднить нормальное дыхательное движение. При травматизме возможны нарушения вентиляции и оксигенации, особенно если они связаны с травмами грудной клетки.

Достаточно большие объемы крови в плевральной полости заставляют пациента испытывать одышку и могут провоцировать клиническое подтверждение тахипноэ. Объем крови, необходимый для развития этих симптомов, изменчив в зависимости от ряда факторов, в том числе органов, получивших ранение, степени серьезности травмы и основного легочного и сердечного резерва.

Одышка является распространенным симптомом в случаях гемоторакса, она развивается коварным образом, например, вторичным по отношению к метастатической болезни. Потеря крови в таких случаях не стоит так остро, лишь одышка часто преобладает среди жалоб пациента.

Кровь, которая поступает в плевральную полость, подвержена движениям диафрагмы, легких и других внутригрудных структур. Это приводит к некоторой степени дефибринации крови таким образом, что происходит ее неполное свертывание. В течение нескольких часов после прекращения кровотечения начинается лизис (растворение) сгустков, существующих в плевральной области.

Лизис красных кровяных клеток приводит к заметному увеличению концентрации белка в плевральной жидкости и увеличению осмотического давления в плевральной полости. Именно это повышенное давление производит осмотический градиент между плевральной полостью и окружающими тканями, который способствует транссудации жидкости в полость. Таким образом, незначительный и бессимптомный гемоторакс может прогрессировать в достаточно сложный симптоматический геморрагический плевральный выпот.

Два патологических состояния, связанные с более поздними стадиями гемоторакса:

• эмпиема;
• фиброторакс.

Результаты эмпиемы от бактериального загрязнения чаще характерны для нераспределенного гемоторакса. Если этот факт будет упущен и не пролечен, ситуация может привести к бактериемии и септическому шоку.

Фиброторакс развивается, если осаждения фибрина покрывают париетальную и висцеральные листы плевры. Этот процесс фиксирует легкие в одном положении, не давая им полностью расширяться. Стойкий ателектаз участков легких и снижение легочной функции являются характерными результатами этого процесса.

До сих пор наиболее распространенной причиной гемоторакса является травма. Проникающие травмы легких, сердца, крупных сосудов или грудной стенки — вот наиболее очевидные причины гемоторакса. Они могут быть случайными, умышленными или ятрогенного (лечебного) происхождения. В частности, центральный венозный катетер и дренирование плевральной полости приводят в качестве примера первичных ятрогенных причин.

Причины нетравматического или спонтанного гемоторакса

• Неоплазия (первичная или метастатическая).
• Патологические изменения крови, в том числе осложнения антикоагулянтами.
• Легочная эмболия с инфарктами.
• Плевральные спайки после спонтанного пневмоторакса.
• Буллезная эмфизема.
• Некротические инфекции.
• Туберкулез.
• Легочная артериовенозная фистула.
• Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.
• Нелегочные внутригрудные сосудистые патологии, например, повреждения грудной аорты или аневризма внутренней грудной артерии.
• Интралобарный и экстралобарный секвестр.
• Патологии органов брюшной полости, например, киста поджелудочной железы, селезенки, аневризма артерии или гемоперитонеум.
• Менструации.

Некоторые истории болезни гемоторакса включают связанные расстройства, такие как геморрагическая болезнь новорожденных, болезнь Шенлейна-Геноха и бета-талассемия. Врожденные пороки развития кистозного адноматоида иногда приводят к гемотораксу. Случаи массивного спонтанного гемоторакса наблюдаются при болезни фон Реклингхаузена. Спонтанное внутреннее кровотечение из грудной артерии возможно у детей с IV типом синдрома Элерса-Данло.

Классификация и основные симптомы кровотечения в плевральную полость

Некоторые особенности гемоторакса служат основой его классификации. В зависимости от этиологии болезни, различают:

• травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки);
• патологический (следствие различных заболеваний);
• ятрогенный (осложнение операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и т. п.).

В зависимости от объемов, поступившей крови в плевральную полость:

• малый (до 500 мл) — кровь занимает только плевральные синусы;
• средний (от 500 до 1000 мл) — кровь достигает угла лопатки;
• большой, или тотальный, (более 1000 мл) — кровь занимает почти всю плевральную полость.

В зависимости от качества кровотечения:

• с прекратившимся кровотечением в плевральную полость;
• с продолжающимся внутриплевральным кровотечением.

В зависимости от завершения процесса:

• свернувшийся гемоторакс;
• инфицированный гемоторакс.

В зависимости от области расположения кровотечения:

• апикальный (верхушечный);
• междолевой;
• наддиафрагмальный;
• паракостальный;
• парамедиастинальный.

Боль в груди и одышка являются общими симптомами гемоторакса. Клиническая картина и физические данные, связанные с расстройством в результате травматизма, широко варьируются в зависимости от некоторых моментов.

• Количества и скорости кровотечения.
• Наличия и тяжести основного заболевания легких.
• Характера и степени связанных травм и их механизмов.

Гемоторакс в сочетании с инфарктом легкого, как правило, предшествует клиническим данным, связанным с легочной эмболией. Менструальный гемоторакс является неспецифичной проблемой, связанной с грудным эндометриозом. Кровоизлияние в грудную клетку является периодическим, совпадающим с менструальным циклом пациентки.

При объективном медицинском осмотре тахипноэ является общим признаком. Можно отметить неглубокие вдохи. Результаты включают снижение ипсилатеральных звуков дыхания и тупых ударных шумов.

Если отмечается значительная системная потеря крови, возможно наличие гипотензии и тахикардии. Дыхательная недостаточность отражает как легочную недостаточность, так и геморрагический шок. Дети могут переносить травматический гемоторакс без костных переломов грудной клетки.

Гемоторакс редко является одиночным последствием при тупой травме грудной клетки. Почти всегда присутствуют травмы грудной клетки и легких.

Простые костные повреждения, состоящие из одного или нескольких переломов ребер, являются наиболее распространенными результатами травматизма грудной клетки. Незначительный гемоторакс может быть связан с переломами отдельных ребер, но часто остается незамеченным в течение физического осмотра и даже после рентгенографии грудной клетки. Такие небольшие повреждения редко нуждаются в лечении.

Комплексные травмы грудной стенки считаются те, при которых присутствует четыре и более последовательных одиночных переломов ребер. Эти типы травм связаны со значительной степенью повреждения грудной клетки, и часто являются причиной поступления больших объемов крови в пределах плевральной полости. Легочной ушиб и пневмоторакс обычно обнаруживаются параллельно.

Травмы в результате разрыва межреберных сосудов или внутренней молочной артерии могут привести к гемотораксу значительных объемов и серьезным нарушениям гемодинамики. Эти сосуды являются наиболее распространенным источником постоянного кровотечения в грудную и плевральную полости после травмы.

Поздний гемоторакс может произойти в некотором интервале после тупой травмы грудной клетки. В таких случаях первоначальная оценка, в том числе рентгенография грудной клетки, показывает как результат переломы ребер, без сопровождающей внутригрудной патологии. Тем не менее, в течение от нескольких часов до нескольких дней, гемоторакс и его симптомы проявляются в любом случае. Механизм, как полагают, заключен либо в разрыве гематомы грудной клетки в плевральную полость или смещении острых краев сломанного ребра с последующим разрушением межреберных сосудов во время дыхательных движений или кашля.

Крупные последствия гемоторакса обычно связаны с повреждением сосудистых структур. Нарушение или разрыв магистральных артериальных или венозных структур в грудной полости может привести к массовому или обескровливающему кровоизлиянию.

Гемодинамические проявления, связанные с массовым гемотораксом, сходны с таковыми при геморрагическом шоке. Симптомы могут варьироваться от легкой степени до глубокой, в зависимости от количества и скорости кровотечения в грудной полости, а также характера и тяжести сопутствующих травм.

Поскольку большие объемы крови будут сдавливать ипсилатеральную область легких, связанные с этим респираторные проявления будут включать тахипноэ и в некоторых случаях гипоксемию.

Разнообразие физических расстройств, могут позволить сосуществовать гемотораксу и тупой травме грудной клетки. Это может выглядеть в разном виде.

• Синяки.
• Боль.
• Нестабильность или крепитация при пальпации на переломах ребер.
• Деформация грудной стенки.
• Парадоксальные движения грудной стенки.

Диагностика гемоторакса

Вертикальная рентгенография грудной клетки является идеальным основным диагностическим исследованием при оценке гемоторакса. Дополнительные визуальные исследования, такие как УЗИ и компьютерная томография (КТ), иногда могут потребоваться для идентификации и количественного определения крови, которые слабо диагностируются на рентгенограмме.

В некоторых случаях нетравматического гемоторакса, особенно в результате метастатических плевральных имплантатов, пациенты могут показать признаки плеврита неясной этиологии, и гемоторакс не может быть идентифицирован, пока не будет установлен диагноз на первичные патологии.

В общем, с целью диагностики гемоторакса, могут быть использованы некоторые методы и процедуры

• Показатель гематокрита плевральной жидкости

Измерение гематокрита плевральной жидкости практически никогда не требуется у пациента с травматическим гемотораксом, но может быть эффективно для анализа кровяного выпота по нетравматическим причинам. В таких случаях плевральный выпот с разницей гематокрита более 50 % от циркулирующего гематокрита показывает гемоторакс.

• Рентгенография грудной клетки

Обычной вертикальной рентгенографии грудной клетки может быть достаточно для установления диагноза. Снимок показывает притупление в реберно-диафрагмальном угле или разделение по границам воздух-жидкость. Если пациент не может быть расположен в вертикальном положении, рентгенограмма лежачего положения может выявить верхушечные укупорки жидкости, окружающей верхние полюса легких. Боковая внелегочная плотность может свидетельствовать о жидкости в плевральной полости.

• Ультразвуковая эхография

Используется в некоторых травматологических центрах при начальной оценке гемоторакса. Даже с использованием рентгенографии грудной клетки и спиральной КТ некоторые травмы могут остаться незамеченными. В частности, у пациентов с проникающими травмами грудной клетки могут определяться серьезные травмы сердца и выпот в перикард, которые клинически порой трудно определить.

• Компьютерная томография

Грудная КТ играет определенную роль в оценке патологического состояния, особенно, если результаты рентгенографии неоднозначны или недостаточны.

Методы лечения, прогноз и возможные осложнения

При подозрении на внутриплевральное кровотечение в первую очередь должна быть выполнена рентгенография грудной клетки, желательно в вертикальном положении пациента. После подтверждения диагноза необходимо выполнить ряд неотложных хирургических процедур, поскольку кровь в плевральной полости может служить причиной геморрагического шока и дыхательной недостаточности. Кровь должна быть эффективно эвакуирована, чтобы предотвратить осложнения типа фиброторакса и эмпиемы.

Открытая хирургия на плевральной полости проводится незамедлительно

• Если объем дренированной крови из плевральной полости составил более 1000 мл крови.
• Продолжение кровотечения из груди, происходящее со скоростью 150-200 мл/ч в течение 2-4 часов.
• Как правило, необходимо переливание крови.

Поздние осложнения гемоторакса, в том числе остаточный тромбоз и сдавливание легких, требуют дополнительной хирургической обработки.

В дальнейшей терапии возможно применение ряда методов

• Торакотомия Она является процедурой выбора для хирургического исследования грудной клетки, когда развивается массивный гемоторакс или наблюдается постоянное кровотечение. Во время хирургической разведки источник кровотечения находится под контролем.
• Внутриплевральный фибринолиз в виде помещения фибринолитических агентов выступает в целях эвакуации остаточных последствий гемоторакса в случаях, при которых начальное дренирование плевральной полости является недостаточным.

Что может стать осложнением гемоторакса?

• Отек легких после эвакуации крови из плевральной полости

Является редким осложнением. Сопутствующим фактором в развитии проблемы может стать гиповолемия.

• Эмпиема

Может развиваться, если сгусток крови становится вторично инфицированным. Это может произойти из сочетанных повреждений легких или от внешних источников, таких как проникающие объекты, вызвавшие первоначальную травму.

• Фиброторакс и сдавливание легких

Может развиваться, если осаждение фибрина происходит в запекшейся массе крови. Это может привести к постоянному ателектазу и снижению легочной функции. Процедура декортикации может быть необходима, чтобы разрешить расширение легких и уменьшить риск развития эмпиемы.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+