Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Что такое эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография? Количество и вид осложнений в исследуемые периоды

Эффективность эндоскопической ретроградная холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) коле-блется в пределах 90-95% . Избежать осложнений не удается, наиболее частые осложнения это панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной складки, холангит, вклинение камня. Процент осложнений колеблется в пределах 4,5-13,5%. Смертность 0,5-3,0% . Такой разброс данных свидетельствует о разных подходах в тактике исполнения операций. Проблема по уменьшению количества осложнений у всех групп больных является актуальной.

Материал и методы исследования. В начальный период (1991-1999) продолжительностью 9 лет, количество осложнений составило 99 на 846 больных (11,7%), таблица 1. В результате изменения тактики выполне-ния эндоскопических манипуляций в последующий период (2000-2010) количество осложнений уменьшилось и составило 91 на 1290 пациентов (7,1%).

Таблица 1.

Частота осложнений ЭРХПГ в разные периоды 1991-2010гг.

Методы исследований; Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ исполь-зовали эндоскопы, модель IF-10, IF-1T20 для канюляции трубки-канюли PR-9Q;10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы-канюляционный KD-6Q, 5Q, игольчатый KD-11Q, все фирмы Olympus Япония.

Результаты и обсуждение. Анализ осложнений в зависимости от вида представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Количество и вид осложнений в исследуемые периоды

Панкреатит наиболее частое осложнение после ЭРХПГ. Среднеста-тистический показатель постманипуляционного панкреатита составляет 2,0-9.0%. Два наиболее важных факторов риска - дисфункция сфинктера Одди и сравнительно молодой возраст характеризуют данный контингент больных. Другие факторы риска - трудности в канюляции дуоденального сосочка . По данным нашего материала за исследуемые периоды процент панкреатита уменьшился с 5,0 до 2,9%. Наличие неувеличенного, ""мягкого"" БДС, с нерасширенным, желчным протоком вблизи от сосочка, особенно у молодых пациенток, создавал повышенную опасность возникновения панк-реатита. Применение эндоскопической папиллотомии значительно прибавляла вероятность развития панкреатита. Однако в то же время мы согласны с мнением некоторых авторов , что панкреатит вызывает больше перфузия контрастного препарата в протоки, чем сама папиллотомия. Наши действия сводились к следующему; производить подачу контраста только при наличии уверенности, что папиллотом находится в желчном протоке. При неудаче, переходили к выполнению предрассечения БДС тракционным папиллотомом, затем предпринималась повторная попытка введения папиллотома. При неудаче, больной отдыхал 3-4 дня, после чего выполнение повторной ЭП протекало значительно легче и безопаснее по причине уменьшения отека папиллы.

По мнению многих авторов процент кровотечения после ЭП находится в пределах 1,5-2,5%. По нашим данным количество кровотечений в последующий период уменьшилось более чем в 1,5 раза и составило 1,4%. Уменьшение случаев кровотечения связано с изменением тактики выполнения ЭП, которая заключалась в следующем:

• старались посильно устанавливать струну папиллотома и произ-водить разрез по середине продольной складки;
• стремились выше поперечной складки разрез не делать;
• после разреза, при даже небольшой кровоточивости, делали инъек-цию с имбибицией области сосудосуживающими препаратами;
• при расширении разреза, производили предварительную имбиби-цию опасной области сосудосуживающими препаратами;
• больным с интенсивной желтухой мы уклонялись от выполнения ЭП, а проводили трубку НБД или стент для декомпрессии;
• в случаях вынужденного выполнения ЭП, делали небольшой разрез от устья тракционным папиллотомом только чтобы внедриться в холедох, после чего проводили стент.

Процент перфораций ретродуоденальной складки по данным литера-туры составил 1.3% . По нашим данным процент перфораций за иссле-дуемые периоды уменьшился с 0,8 до 0,3%. Изменение тактики выполнения эндоскопической папиллотомии включало ряд положений:

• хорошо видеть зону разреза;
• строго контролировать скорость разреза:
• визуализировать дно разреза постоянным отмыванием, при обнару-жении отхода стенки разрез больше не производить;
• ориентироваться в длине разреза с учетом возникающей боли при подаче электротока;
• при переходе на область поперечной складки предварительно имбибировать всю опасную зону разреза инъекцией раствором адреналина с новокаином.

Частота холангита, согласно данным литературы, находится в преде-лах 0,7- 2,6% . По нашим данным холангит может возникнуть по нескольким причинам:

• при безуспешности удаления конкремента из холедоха;
• в случаях заноса инфекции в проточную систему инструментом;
• при выраженном расширении желчной проточной системы, несмотря на полноценную ЭП;
• при наличии несоответствия между расширенным холедохом и небольшим выходным отверстием холедоха в ДПК после ЭП.

Корзины Дормия могут вклиниться в желчном протоке при попытке удаления крупного камня. . В нашем материале вклинение камня в последующий период было зарегистрировано меньше (0,3%) по сравнению с начальным (0,5%). Меньшая частота осложнений обусловлена тем, что в успешном извлечении камня из протока большое значение имеет величина разреза ""крыши"" дуоденального сосочка с созданием широкого холедоходуоденального соустья. В начальный период, поскольку опыт исследования был еще небольшой, величина разреза оказывалась меньше необходимой и, фактически, в 4 случаев произошло вклинение камня, тогда как, размер камня позволял его успешное извлечение

Летальность в зависимости от типа процедуры представлена в таблице 3.

Согласно консенсусу в 1991 году смертность составила 1,3%. По материалам наших исследований, летальность начального периода с 1,5% уменьшилась до 0,7% в последующий период. Причины смерти, по мнению всех авторов, отражали спектр известных осложнений с количеством, соответствующим частоте панкреатита, кровотечения, перфорации, холан-гита и сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3.

Летальность в зависимости от типа процедуры

1. Желательно избегать применения ЭРХПГ только для диагностики желчных и панкреатических протоков, поскольку результативность сонографии, КТ, ЯМР не уступают ретроградной холангиографии. В случаях вынужденного применения ЭРХПГ выполнять процедуру с обязательным условием обеспечения полноценного опорожнения контрастного препарата из проточной системы.
2. Стараться производить ЭРХПГ при посильно доказанном механи-ческом факторе (НЕО, стриктура или камень) патологии желчных протоков и избегать ее выполнения при паренхиматозном процессе в печени.
3. После обнаружения патологии, при невозможности ликвидации обструкции (НЕО или крупный камень), обязательно постараться провести стент или катетер для НБД выше препятствия.
4. При наличии у больного желтухи тяжелой степени и/или холан-гита предпочтительнее уклониться от выполнения ЭП, провести стент или трубку НБД до улучшения состояния.
5. В сомнительных случаях наличия или отсутствия патологии желчных протоков целесообразнее произвести стентирование для определе-ния динамики течения заболевания.
6. Применять эндоскопическую папиллотомию (ЭП) только:
   • при наличии уверенности в восстановлении нарушения желчеисте-чения в ДПК;
   • при интенсивной желтухе и/или холангите применять начальную ЭП только для проведения стента в холедох и избегать выполнения полно-ценной папиллотомии;
   • стремиться во всех случаях заменять игольчатую (прекэт) папил-лотомию на канюляционную.
7. Стараться избегать ЭП в устье панкреатического протока, исполь-зовать весь арсенал приемов для погружения папиллотома именно в терминальный отдел желчного протока для последующего безопасного выполнения папиллотомии.
8. При расширении разреза папиллотомии на поперечную складку необходимо произвести предварительную инъекцию опасной зоны раствором адреналина и новокаина с имбибицией области.
9. У больных с тяжелым исходным холангитом и выраженным расширением протоков после ЭП, после ликвидации камня, целесообразнее применить назобилиарное орошение-дренирование с круглосуточной перфузией в холедох растворов антибиотиков, литолитиков, антипротозой-ного действия.
10. Стараться избегать манеры одномоментного, затяжного манипу-лирования, а использовать принцип непродолжительного вмешательства с приобретением положительной пошаговой динамики и повторением операции в улучшенном состоянии больного.

Литература

1. Бобров О.Е., Огородник П.В., Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистектомическим синдромом. Клиническая хирургия. 1991, N3, 46-47.
2. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Е.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? Хирургия, 1994, № 12, с. 14-16.
3. Максимов Ю. М., Каншин Н.Н., Воленко А.В., Береснева Э.А., Быстрицкий А.Л., Кифус Ф.В. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1998, N 10. - 58-61 с.
4. Нечай А. И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия, 1998, N 9. - 37-41 с.
5. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И., Ревякин В.И., Митрофанов Г.М. Диагностика камней магистральных желчных протоков. Хирургия, 1985, № 1 С. 6-8.
6. Розумный А. П., Семенов М. В., Дзодзуашвили В. У., Иванов В. В., Смехова С. Д. Профилактика и лечение кровотечений при эндоскопической папиллосфинктеротомии // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: (Сб. науч. работ). - М., 1996. - 59. Т. 5.
7. Соколов Л.К., Агейчева М.В., Малкерова Н.Н., Малов Ю.Я., Саврасов В.М., Блохин А.Ф. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1995, N 5. - 22-24 с.
8. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев П.С., Лотов А.Н., Заводнов В.Я., Мусаев Г.Х. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия, 1998, N 9. - 31-36 с.
9. Allen JI, Allen MO, Olson MM, et al. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from the use of a contaminated endoscope. Gastroenterology 1987; 192: 759-63.
10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003; 57(6): 633-38.
11. Bass DH, Oliver S, Bornman PC. Pseudomonas septicaemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography - an unresolved problem . S Afr Med J 1990;77:509-11.
12. Cotton PB, Lehman G, Vennes JA, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.
13. Cotton PB. Income and outcome metrics for the objective evaluation of ERCP and alternative methods. Gastrointestinal Endosc 2002; 56(6):S283-90.
14. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34(4): 293-98. ERCP unit. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(3): 155-62.
15. Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845-64.
16. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpgy, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and biliary or pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:2590-617.
17. Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, et al. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands. Hepatogastroenterology 2004;
18. Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35: 830-34.
19. Nelson DB. Infectious disease complications of GI Endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003; 57(4): 546-56.
20. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoscopic basket impaction. Ann Surg 1995; 61: 464-67
21. Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW, Geels W. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8.

Общая успешность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии составляет 80-95%. Серьёзные осложнения возникают у 10% пациентов. Это кровотечения, острый панкреатит, холангит и ретродуоденальная перфорация.

Смертность в течение первых 30 дней может достигать 15%, что отражает тяжесть исходного заболевания. При диаметре конкрементов менее 15 мм риск осложнений можно снизить, если заменить сфинктеротомию дилатацией сосочка. Сложности при удалении конкрементов холедоха эндоскопическим способом связаны с аномалиями строения (например, периампулярным дивертикулом) или предшествующими операциями. Камни диаметром более 15 мм, конкременты внутрипечёночных жёлчных протоков, также камни, расположенные проксимальнее области стриктуры, удалить трудно. В качестве вспомогательных методов используют механическую литотрипсию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и химическое растворение конкрементов. Литотрипсия эффективна в 80% случаев, основной недостаток метода - необходимость многократного проведения процедуры с последующей ЭРХПГ для удаления фрагментов конкрементов.

«Сложные» конкременты жёлчных путей при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

• Камни размером более 15 мм
• Камни внутрипечёночных протоков
• Множественные конкременты
• Вколоченные конкременты
• Конкремент, расположенный проксимальнее протоковой стриктуры
• Камни неправильной формы
• Несоответствие размера конкремента и диаметра жёлчного протока
• Дивертикул двенадцатиперстной кишки
• Состояние после резекции желудка Бильрот-II
• Хирургическая дуоденотомия в анамнезе

До начала эры лапароскопических методик эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была необходима как альтернатива открытым вмешательствам на общем жёлчном протоке. ЭРХПГ показана пациентам с высоким операционным риском, а открытая холецистэктомия и ревизия холедоха - более молодым лицам. В настоящее время выбор способа лечения зависит от наличия или отсутствия лапароскопических и эндоскопических ресурсов у конкретного стационара и от наличия у хирурга специальных знаний в этой области.

Стентирование при ЭРХПГ

В 5% случаев и менее, когда удаление конкрементов холедоха неадекватно или невозможно, для декомпрессии и предотвращения обструкции дистального отдела протока применяют назобилиарное дренирование или стентирование. Эти процедуры позволяют улучшить состояние пациента до удаления конкрементов другим методом. Временная установка билиарного эндопротеза помогает избежать случайного или преднамеренного смещения назобилиарного дренажа у пациентов в бессознательном состоянии или у неконтактных больных. Стент может забиться через несколько месяцев, однако ток жёлчи обычно продолжается вокруг него. При этом само наличие стента служит достаточной мерой профилактики вколачивания конкрементов в дистальном отделе холедоха. У тяжёлых хирургических больных смена стента может потребоваться в случае рецидива желтухи. Иногда рецидивирующий холангит впоследствии становится причиной вторичного билиарного цирроза.

Предоперационная ЭРХПГ

Некоторые специалисты рассматривают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию как метод выбора в дооперационной диагностике холедохолитиаза у всех пациентов с подозрением на конкремент холедоха. Преимущества такого принципа в том, что удаление конкрементов холедоха перед операцией снимает вопрос об интраоперационном лечении холедохолитиаза. Этот принцип, однако, обусловливает определённое число необоснованно выполненных эндоскопических вмешательств. Приблизительно у 12% пациентов, перенёсших плановую холецистэктомию, обнаруживают конкременты холедоха. В Великобритании это влечёт за собой выполнениедополнительных ЭРХПГ ежегодно. Исходя из того, что все эти процедуры были чисто диагностическими, ежегодно около 100 тяжёлых осложнений возникает в ходе диагностического этапа.

Рандомизированное исследование показало отсутствие существенных преимуществ предоперационной сфинктеротомии перед открытой холецистэктомией или ревизией холедоха. Напротив, ЭРХПГ со сфинктеротомией в практике лечения холедохолитиаза применяют часто, поскольку существенно увеличились как надёжность метода, так и нежелание хирургов выполнять лапароскопическую ревизию холедоха.

Холедохостомию следует выполнять после удаления конкрементов из холедоха кроме случаев, когда состояние пациента не позволяет проводить общую анестезию. При этом приблизительно у 47% больных возникает рецидив ЖКБ, требующий холецистэктомии, если после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии жёлчный пузырь остаётся интактным.

Интраоперационная ЭРХПГ

В литературе есть сообщения об успешности интраоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, однако лишь немногие центры считают её выполнение целесообразным.

Послеоперационная ЭРХПГ

Если конкременты протоков не обнаружены перед операцией, их можно выявить при лапароскопической холецистэктомии с помощью интраоперационной холангиографии. Когда камни холедоха диагностированы таким способом, возможно их послеоперационное эндоскопическое удаление, если интраоперационная ревизия протоков невозможна. Эта тактика способствует снижению числа рутинно или целенаправленно выполненных предоперационных ЭРХПГ и позволяет значительно уменьшить число пациентов, которым для удаления конкрементов холедоха необходима повторная операция. Однако при наличии у хирурга опыта проведения лапароскопической ревизии протока ЭРХПГ выполняют лишь тем больным, у которых эндоскопическое удаление конкрементов неэффективно.

В настоящее время место ЭРХПГ в хирургии жёлчных путей ещё до конца не определено, но проведение новых исследований и накопление практического опыта позволяет надеяться на формулировку в ближайшем будущем точных показаний к применению метода. Для проведения лапароскопической холецистэктомии при подозрении на скрытые конкременты холедоха создан ряд подходящих алгоритмов.

Противоречивы мнения относительно сохранения конкрементов небольшого размера (менее 5 мм), найденных при операции. В небольшом исследовании в течение периода наблюдения (33 мес) у 29% больных появились симптомы заболевания, однако пациенты были благополучно излечены с помощью ЭРХПГ.

Для успешного лечения холедохолитиаза необходимо определение критериев и методов, применяемых в конкретных обстоятельствах. В стационарах с готовым оборудованием для ЭРХПГ необходимость в усовершенствовании техники лапароскопической ревизии холедоха у хирурга может отсутствовать, однако если готового оборудования для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии нет, при лапароскопическом лечении холедохолитиаза возникает много сложностей.

Предоперационная ЭРХПГ и лапароскопическое удаление конкрементов холедоха эквивалентны по результатам. Более того, те пациенты, у которых конкременты были удалены чреспузырным способом, проводили в стационаре меньше времени.

При проведении небольшого исследования было выявлено, что результаты послеоперационного удаления конкрементов с помощью ЭРХПГ эквиваленты таковым при использовании лапароскопической техники. Число выполненных холедохотомий было небольшим, а количество неудалённых конкрементов - высоким. Повысить эффективность послеоперационной ЭРХПГ и выведения конкрементов во время операции может установка билиарных стентов.

При наличии опыта большинство конкрементов общего жёлчного протока можно удалить во время операции. Универсального метода удаления конкрементов не существует. Если камней немного или они малого размера (менее 1 см), расположены в холедохе или дистальнее пузырного протока, эффективна чрезпузырная ревизия. Когда конкремент или конкременты большого размера, их много либо они расположены в общем печёночном протоке или внутрипечёночных жёлчных протоках, предпочтительна холедохотомия или чрезпузырная ревизия с использованием холедохоскопа диаметром более 5 мм. Хирургам, применяющим лапароскопическую ревизию, следует тщательно продумать тактику действий. Необходимы также оборудование и соответствующий навык. При неэффективности лапароскопической ревизии холедоха через пузырный проток у хирурга остаётся три варианта:

1. пересечь пузырный проток и завершить холецистэктомию в расчёте на проведение ЭРХПГ после операции;
2. выполнить лапароскопическую холедохотомию;
3. выполнить лапаротомию и открытую ревизию общего жёлчного протока.

В ситуации неэффективности лапароскопической холедохотомии можно ввести в проток Т-образный дренаж и в дальнейшем (через 6 нед) удалить оставшиеся конкременты через него трубку, выполнить послеоперационную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию или провести открытую ревизию протока. В каждом отдельном случае нужно выбирать тот метод, который наиболее подходит в данных обстоятельствах. Варианты следует обсуждать с пациентом ещё на дооперационном этапе.

Некоторые исследователи считают дооперационную ЭРХПГ наиболее экономически целесообразным методом лечения при высоком риске холедохолитиаза. Доказано, что чреспузырное удаление конкрементов холедоха способствует снижению показателя заболеваемости и более быстрому выздоровлению пациентов. Интраоперационная литотрипсия показана при обнаружении конкрементов, которые нельзя по тем или иным причинам удалить при лапароскопической или открытой операции. С экономической точки зрения необходимо считать оправданной лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией, удалением конкрементов холедоха через пузырный проток. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию стоит выполнять в случае обнаружения пропущенных во время операции конкрементов. В обширном обзоре литературы показано, что лапароскопическая ревизия холедоха - безопасный и эффективный метод лечения холедохолитиаза, превосходящий по эффективности ЭРХПГ.

Типы и проведение холангиопанкреатографии

Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварения. Любое её заболевание требует немедленного лечения. Тем не менее, причину нарушения работы поджелудочной железы и печени редко возможно определить по симптомам. Только тщательное обследование позволяет точно определить особенности заболевания. Диагноз ставят только на основании результатов комплексного обследования, включающего три основных метода:

• Клинический. Общую картину симптомов врач получает исходя из первоначального осмотра и опроса пациентов. Главный признак проблем поджелудочной железы, печени, желчных протоков – боли. Обычно они возникают вверху живота и имеют различные характеристики: продолжительные или резкие, приступообразные, отдают в правую либо левую часть тела. Болевые ощущения усиливаются после употребления определённых продуктов питания: жареного, жирного, копчёного, острого или спиртных напитков.
• Лабораторный. Лабораторное обследование поможет определить особенности и стадию протекания болезни, наличие воспалительных процессов и других нарушений состояния организма. Для этого проводится анализ крови и мочи, назначают гемограмму, копрограмму, тесты на недостаточность ферментации.
• Инструментальный. Этот метод является необходимым для подтверждения болезни печени или поджелудочной железы. С его помощью можно визуально оценить изменения органов, наличие посторонних формирований. В список инструментальных методов входят эндоскопический осмотр, рентген брюшной полости, ультразвук, компьютерная томография, биопсия и виды холангиопанкреатографии.

Холангиопанкреатография – способ исследования желчных и выводного протоков поджелудочной железы. Проводится с использованием эндоскопа, рентгена и контрастного вещества. Показания – болезни органов пищеварительной системы.

Виды обследования различают в зависимости от используемой аппаратуры и особенностей процедуры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография сочетает применение рентгеновского аппарата и эндоскопа. С её помощью возможно обследование верхнего и среднего отдела ЖКТ. Во время процедуры берут ткани для определения угрозы злокачественных опухолей, пробу желчи. Возможно удаление образований и лишней желчи из желчного пузыря. Назначать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно, только имея серьёзные основания, так как инвазивная процедура может вызвать осложнения. Чтобы убедиться в необходимости ЭРХПГ, за состоянием и симптоматикой пациента ведётся наблюдение.

Показания и противопоказания

Обследование чаще всего назначают для определения причины недомогания при непроходимости желчных протоков. Симптомом нарушения проходимости являются боли в животе, которые свидетельствуют о новообразованиях в желчном пузыре и протоках. Среди других показаний к диагностике холецистит, цирроз печени, злокачественные образования поджелудочной железы. ЭРХПГ также позволяет врачу подготовиться к операции, изучив особенности строения протоков. Эндоскопические аппараты могут быть использованы для хирургического вмешательства во время РХПГ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при беременности, сужении просвета пищевода или фатерова сосочка, острой или обострении хронической формы воспалительных процессов печени, желчных протоков и поджелудочной железы, тяжёлых состояниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Сообщите врачу о применении препаратов и наличии аллергии.

Процедура невозможна, если у обследуемого выявлена непереносимость веществ, необходимых для проведения исследования. При применении инсулина и препаратов, угнетающих свёртываемость крови, предварительно уменьшают дозу, отменить лекарственное средство или заменить аналогами, не препятствующими исследованию.

Подготовка к ЭРХПГ

Чтобы подготовиться к процедуре, делают очищающее спринцевание. Исследование проводят натощак, пить также не рекомендуется. Пациента осматривают медицинские работники. Если двенадцатиперстная кишка в норме, противопоказаний нет, анестезиолог вводит препараты. Эндоскопия – сложная и болезненная процедура, поэтому применение седативных веществ обязательно. За тридцать минут до начала исследования используют растворы, уменьшающие мышечные спазмы, чтобы обеспечить расслабление двенадцатиперстной кишки. Для более комфортного проведения процедуры назначают препараты, минимизирующие выделение слюны, и местный анестетик. Процедура длитсяминут. Если предполагается, что ЭРХПГ будет занимать больше времени, возможен общий наркоз.

Обследование

Пациенту в положении лёжа вводят эндоскоп и контрастное вещество, осуществляя контроль при помощи рентгеновских снимков. Эндоскоп через ротовую полость и пищевод присоединяют к устью большого дуоденального сосочка. Оттуда в общий желчный и поджелудочный протоки через катетер подаётся контрастное вещество на основе йода. После заполнения систем делают снимки. Если на снимках обнаружены камни или другие образования, в проток доставляют специальные инструменты и извлекают образования через разрез. По окончании процедуры контрастное вещество выводится из организма.

Побочные действия и осложнения

После диагностики больной несколько часов проводит под наблюдением, чтобы исключить риск осложнений. Диагностический процесс путём ЭРХПГ не имеет серьёзных побочных эффектов, возможны вздутие живота, тяжесть. Болезненные ощущения в горле, вызванные эндоскопом, могут беспокоить несколько дней.

Если во время процедуры выполнялось удаление образований или сбор тканей на анализ, возможно небольшое количество крови в стуле. Когда наблюдаются боли, озноб, рвота и изменение цвета кала, обратитесь к врачу. Возможны кишечная инфекция, повреждения кишечника или пищевода, кровотечения, панкреатит.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансный метод исследования не требует введения аппаратов и йодосодержащих контрастных веществ. Точное трёхмерное изображение органов получают с помощью магнитных полей и импульсов высокой частоты. Бесконтактное обследование является комфортным и не даёт осложнений, в то же время предоставляя необходимые сведения об особенностях строения органов пищеварительной системы и наличии патологии. МРХПГ – наиболее детальный способ исследования, при котором можно изучить особенности функционирования систем, выявить изменения, скрытые костными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная диагностика не позволяет увидеть мелкие камни и определить, насколько сужен проток.

Ход исследования

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию проводят при желтухе, панкреатите, для уточнения причины боли в животе, определения новообразований и воспалительного процесса перед операцией или чтобы оценить эффективность лечения.

Особая подготовка не требуется, однако необходимо воздержаться от пищи и жидкости за несколько часов. Предупредите врача о наличии заболеваний и аллергии, а также о хирургическом вмешательстве и беременности. Процедура длится не более пятнадцати минут. При необходимости через вену вводится контрастное вещество без содержания йода. Если больной страдает клаустрофобией или тревожностью, врач назначит успокоительное. Обязательное условие для успешного проведения МР-диагностики – полная неподвижность. Пациента размещают на столе и фиксируют положение, чтобы помочь оставаться неподвижным. В кабинете больной остаётся один, однако рентгенолог наблюдает за ходом обследования и находится на связи.

Противопоказания и меры предосторожности

Обследование осуществляется при воздействии мощного магнита. Чтобы не нарушить его работу, в кабинет запрещено вносить электронные устройства, металлические предметы, ювелирные изделия. Необходимо также убедиться в отсутствии металла в теле обследуемого. Искажение данных вызывают пирсинг, протезы с металлическими деталями, пломбы, брекеты, металлические скобки, стенты. Сложность может заключаться в наличии имплантов. Влияние магнита на некоторые искусственные устройства в организме может быть опасным для жизни. Возможно нагревание татуировки, выполненной красителем с содержанием железа. Повышенная температура некоторых участков тела – нормальное явление. Тем не менее, если состояние вызывает дискомфорт, необходимо сообщить медицинским работникам, так как самостоятельно двигаться и менять положение нельзя. В рабочем состоянии магнит гудит, возможен стук. Чтобы звуки не беспокоили пациента, можно попросить беруши.

Ограничения использования МРХПГ

Процесс проходит без последствий для организма, в некоторых случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество. Его вводят через катетер, установка которого может вызывать дискомфорт. Женщинам желательно воздержаться от кормления грудью после процедуры на сутки. При возникновении побочных действий обратитесь к врачу. После применения сильных успокоительных или седативных средств пациент остаётся под наблюдением до полного восстановления.

Данный вид диагностики невозможен или имеет ограничения в некоторых случаях. Беременным не рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии без острой необходимости, хотя влияние на плод не выявлено. Такой метод также не подходит для диагностики пациентов с серьёзными травмами, при которых нельзя снять с тела фиксаторы или медицинские аппараты. Закрытый аппарат МРТ может оказаться тесным для полных пациентов. В некоторых медицинских учреждениях имеются открытые сканеры, что поможет решить проблему.

Эндоскопическая ретроградная холангиография

1. В чем заключается разница между диагностической и лечебной ЭРХПГ? Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Диагностическую холангиопанкреатографию должен выполнять опытный эндоскопист, умеющий проводить премедикацию и манипулировать эндоскопом, поскольку завести катетер в сосочек двенадцатиперстной кишки иногда бывает достаточно сложно.

Лечебная ЭРХПГ включает в себя все элементы диагностической ЭРХПГ; кроме того, при необходимости производятся различные лечебные манипуляции, радикальные и/или паллиативные. Такими лечебными манипуляциями являются эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из желчных протоков, установка пластикового или металлического стента.

2. Что должен знать и уметь специалист, выполняющий ЭРХПГ?

В последнее время обсуждается вопрос о необходимости иметь опыт терапевтической практики каждому специалисту, выполняющему ЭРХПГ. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) опубликовало список основных стандартных и специальных эндоскопических манипуляций. К диагностической ЭРХПГ относятся 75 манипуляций, а к лечебной ЭРХПГ - 25. Все лечебные манипуляции выполняются во время диагностической ЭРХПГ в тех случаях, когда патологическое образование находится в пределах досягаемости. В настоящее время создано много обучающих программ, которые помогают приобрести опыт проведения диагностической ЭРХПГ. Что же касается опыта выполнения лечебной ЭРХПГ, то он приобретается в процессе самостоятельной работы. В сложных случаях ЭРХПГ следует выполнять только специалистам, имеющим опыт проведения лечебных эндоскопических вмешательств. Так как постоянно совершенствуется техника неинвазивных методов визуализации, таких как компьютерная томография, необходимость в проведении диагностической ЭРХПГ при подозрении на наличие у пациентов доброкачественных или злокачественных опухолей постепенно отпадает. В настоящее время показания к лечебной ретроградной холангиографии, напротив, постоянно расширяются; чаще всего она применяется в качестве дополнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Диагностирование холедохолитиаза эндоскопи-стом, не имеющим опыта выполнения папиллотомий и удаления камней из протоков, предполагает проведение повторной ЭРХПГ с лечебной целью, что увеличивает риск развития осложнений, связанных с применением седативных препаратов и с лучевой нагрузкой, и увеличивает стоимость лечения. При введении контрастного вещества выше места расположения стриктуры желчного протока эндоскопист не может обеспечить адекватный дренаж желчного протока, что увеличивает риск развития холангита.

3. Существуют ли какие-либо специфические особенности применения седативных и аналгезирующих средств во время выполнения ЭРХПГ?

Да, существуют. Большинство стандартных эндоскопических исследований выполняются с участием одного ассистента, что является достаточным для обеспечения контроля за состоянием пациента и выполнения исследования в адекватном объеме. При выполнении ЭРХПГ первый ассистент, находящийся у головного конца кровати, на которой лежит пациент, должен производить манипуляции с катетерами, проводниками и другими дополнительными инструментами, которые используются в ходе выполнения эндоскопии. Поэтому в данном случае необходим и второй ассистент, основной задачей которого является контроль за состоянием пациента.

В то время как диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выполняется быстро, проведение ЭРХПГ занимает довольно много времени. Значительная продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость введения более высоких кумулятивных доз седативных препаратов и аналгетиков, которые могут вызывать различные нарушения у пациентов пожилого возраста с холедохолитиазом или стриктурами желчных протоков, а также у пациентов с хроническим панкреатитом, ежедневно принимающих наркотические аналгетики для снижения интенсивности болевого синдрома. В большинстве случаев эндоскопические исследования не представляют опасности для жизни пациентов, при их проведении стандартные седативные препараты и аналгетики вводит сам эндоскопист. При этом необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента, который во всех случаях должен включать пульсовую оксиметрию и, при наличии в анамнезе пациента тяжелого заболевания сердца, мониторирование сердечной деятельности. Ингаляции кислорода во время выполнения ЭРХПГ не следует назначать всем пациентам, но они могут потребоваться при развитии в ходе исследования относительной гипоксемии. Иногда появляется необходимость во введении антагонистов наркотических аналгетиков и бензодиазепинов; следует иметь под рукой все необходимое оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения основных реанимационных мероприятий. Врач всегда должен быть готов немедленно принять экстренные меры по поддержанию функций жизненно важных органов пациента. В особых случаях, при выполнении ЭРХПГ пациентам пожилого возраста и пациентам, тяжелое состояние которых обусловлено наличием серьезных сердечно-легочных заболеваний, хроническим употреблением наркотиков, ожирением, вызванным обменными нарушениями, а также пациентам, которым невозможно провести исследование под местной анестезией, может потребоваться консультация анестезиолога.

4. Каковы наиболее распространенные показания к ретроградной холангиографии?

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков. Практически во всех перечисленных случаях при подтверждении диагноза возникает необходимость проведения какого-либо лечебного вмешательства (удаления камней, установки стента и др.).

Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты применения ретроградной холангиографии. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии контрастное вещество обычно вводят через пузырный проток. Однако методика лапароскопического удаления камней из общего желчного протока и методика лапароскопического вскрытия и исследования общего желчного протока еще недостаточно детально разработаны и широко не применяются. Поэтому хирурги часто выполняют ретроградную холангиографию с целью удаления камней из желчных протоков перед проведением лапароскопической холецистэктомии пациентам с предполагаемым холедохолитиазом или после проведения лапароскопической холецистэктомии в тех случаях, когда на полученных во время операции холангиограммах неожиданно обнаруживается холедохолитиаз. Лапароскопическая холецистэктомия несколько чаще приводит к развитию осложнений, чем традиционная открытая холецистэктомия, особенно если опыт хирурга невелик.

Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Ретроградная холангиография позволяет выявить такое редко встречающееся осложнение, как пересечение желчного протока. Кроме того, при выполнении ретроградной холангиографии диагностируются послеоперационные стриктуры желчных протоков. При этом можно либо произвести их дилатацию, либо провести стент. Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берется желчь для исследования желчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например манометрия желчных протоков.

5. Как часто ретроградная холангиография выполняется успешно? С помощью каких методик можно увеличить количество успешно выполненных исследований?

Если хирург имеет достаточно большой опыт, доля успешно выполненных ретроградных холангиографий составляет%. В большинстве случаев адекватное контрастирование и/или катетеризация желчных протоков обеспечивается при использовании стандартных катетеров, но в сложных ситуациях целесообразно применять специальные катетеры и приспособления. Стандартные катетеры с проволочными проводниками, покрытыми специальной оболочкой, как бы скользят внутри желчных протоков, что облегчает выполнение катетеризации. Введение контрастных веществ через эти катетеры с проводниками возможно, но не всегда удобно. В настоящее время разработаны и с успехом используются катетеры с отдельными каналами для проводника и для введения контрастных веществ, но недостатками этих катетеров являются их больший диаметр и жесткость. Данные недостатки обуславливают определенные трудности в работе ассистентов, которые пытаются провести эти катетеры через инструментальный канал эндоскопа, имеющий небольшой диаметр. Эффективной методикой является использование однопросветного катетера с проволочным проводником для выполнения свободной катетеризации протока, последующего удаления проводника и свободного введения контрастного вещества. Ассистент может для введения контрастного вещества использовать шприц, с помощью которого также аспирируется воздух из катетера до введения контрастного вещества; эта манипуляция уменьшает риск попадания в желчные протоки пузырьков воздуха.

Некоторые выпускаемые промышленностью катетеры имеют сужающийся наконечник, небольшой диаметр и жесткость, сравнимую с жесткостью стандартных катетеров. Этими современными катетерами удобно манипулировать, они легко вводятся в протоки. Многие из этих катетеров нельзя применять в сочетании со стандартными 0,035 дюймовыми (0,9 мм) проводниками. Однако такие катетеры имеют и свои недостатки. Раньше, если после катетеризации желчных протоков и выполнения холангиографий выяснялось, что пациенту необходимо произвести эндоскопическую папиллотомию, приходилось менять катетер на папиллотом с проволочным проводником диаметром 0,018 дюймов (0,49 мм), что технически достаточно сложно. С недавнего времени в клинической практике стали использоваться проводники диаметром 0,021 дюймов и 0,025 дюймов (0,53 мм и 0,64 мм), обладающие жесткостью, достаточной для смены катетеров и проведения стентов. Эти проводники совместимы с катетерами, имеющими конические наконечники. Некоторые эндоскописты в сложных случаях используют папиллотомы при катетеризации желчных протоков. При этом следует прикладывать различное давление к режущей проволоке, для того чтобы ввести катетер точно в проток. Для катетеризации протоков можно использовать последние модели папиллото-мов с покрытыми специальной оболочкой проволочными проводниками. Следует отметить, что для одновременного произведения манипуляций наконечником эндоскопа, катетером, папиллотомом и проводником необходима очень опытная бригада, состоящая из эндоскописта и его ассистентов. В тех случаях, когда имеются показания к холангиографий и вышеперечисленные мероприятия оказались неэффективными, рентгенолог часто бывает вынужден выполнять чрескожную чреспеченочную холан-гиографию. Если у пациента диагностирован холедохолитиаз, рентгенолог может провести в двенадцатиперстную кишку проволочный проводник, который затем может быть использован эндоскопистом для выполнения папиллотомии и удаления камней. Если нарушение проходимости протоков вызвано разрастанием злокачественных опухолей, можно выполнить реканализацию протока и провести стент под контролем рентгенографии или эндоскопии, а также комбинируя эти методы.

6. Что такое «предварительная» папиллотомия? Необходимо ли выполнять ее при проведении диагностической холангиографий?

«Предварительная» папиллотомия представляет собой выполнение разреза с помощью специального катетера в области фатерова соска. Без такого разреза невозможно проведение свободной селективной катетеризации общего желчного протока. «Предварительная» папиллотомия может выполняться с помощью специального проволочного папил-лотома (ножа, имеющего вид иглы) или обычного папиллотома, режущая петля в котором достигает верхушки катетера. Описана техника введения этих катетеров в отверстие большого дуоденального сосочка и последующего выполнения разреза в направлении желчного протока для определения его местонахождения и произведения катетеризации. Хотя использование данной техники способствует увеличению числа успешно проведенных ретроградных холангиографий, частота развития осложнений при применении этой техники даже при выполнении исследования опытным эндоскопистом в 2-3 раза выше, чем при выполнении традиционной папиллотомии. Установка стента в панкреатический проток до выполнения «предварительной» папиллотомии снижает риск развития постпапиллотомического панкреатита. «Предварительная» папиллотомия должна производиться только опытным эндоскопистом и только пациентам, которым абсолютно показана холангиография и/или эндоскопическая папиллотомия. Относительным показанием к «предварительной» папиллотомии является фиксация камня на уровне фатерова сосочка, когда невозможно выполнить обычную катетеризацию желчных протоков. Однако даже в этом случае следует предпринять попытку произвести обычную катетеризацию общего желчного протока, используя специальные проводники и различные техники, позволяющие избежать «предварительной» папиллотомии.

7. Каковы основные показания к диагностической эндоскопической ретроградной панкреатографии?

Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Когда данные, полученные при ультразвуковом сканировании или при проведении компьютерной томографии брюшной полости, заставляют врачей предположить наличие злокачественного новообразования, диагноз необходимо подтвердить с помощью гистологического исследования. Забор образцов ткани можно произвести во время лапаротомии. Лапаротомия является методом выбора в том случае, когда рост опухоли приводит к возникновению различных механических нарушений, например закупорки опухолью выходного отдела желудка. Рост новообразования, расположенного в головке поджелудочной железы, может приводить к образованию стриктур или к закупорке как панкреатического протока, так и дистальной части общего желчного протока, что приводит к появлению так называемого симптома двойного протока (см. рисунок). ЭРХПГ позволяет устанавливать цитологический диагноз и производить паллиативные вмешательства для восстановления проходимости желчных протоков. По мере совершенствования рентгенологической техники стало возможным произведение аспирации и биопсии тканей под контролем рентгеноскопии, вследствие чего необходимость в выполнении ретроградной панкреатографии исключительно с целью забора образца ткани опухоли, локализующейся в теле или хвосте поджелудочной железы, возникает все реже.

Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом. Для успешного выполнения хирургического вмешательства важно предварительно выявить наличие или отсутствие расширения протоков, их закупорки камнями и/или стриктуры, а также возможное сообщение протоков с ложной кистой поджелудочной железы. Пациентам с острым и рецидивирующим панкреатитом часто выполняют ретроградную панкреатографию для исключения анатомических аномалий, таких как удвоение поджелудочной железы, для выявления закупорки панкреатических протоков злокачественными опухолями или хронического панкреатита (аналогично для исключения холедохолитиаза выполняется холангиография). Ретроградная панкреатография играет очень незначительную роль в обследовании пациентов с болями в животе неясного генеза, когда при использовании неинвазивных методов визуализации в поджелудочной железе не выявляются какие-либо изменения.

Стриктура главного протока поджелудочной железы в области головки железы с расширением про-ксимальной части протока у пациента с хроническим алкогольным панкреатитом. Обратите внимание на относительно равномерное коническое сужение дистальной части общего желчного протока. Когда рост инфильтративных образований), расположенных в головке поджелудочной железы (неопластических или воспалительных, приводит к возникновению стриктур или к закупорке главного протока поджелудочной железы в области головки, а также к сужению или закупорке внутрипанкреати-ческой части общего желчного протока, это описывается как «симптом двойного протока»

8. Перечислите 5 правил, которые должен соблюдать начинающий эндоскопист, чтобы успешно выполнять папиллотомию и не допускать развития осложнений.

1. Помните, что даже самый опытный эндоскопист иногда терпит неудачу и не всегда может выполнить папиллотомию. Начинающие эндоскописты обычно стремятся продемонстрировать высокий уровень своей профессиональной подготовки и приобрести хорошую репутацию. Однако это стремление не должно приводить к продолжению неудачно начатой манипуляции в течение длительного времени (при этом возрастает риск развития осложнений, связанных с применением седативных и обезболивающих препаратов), к настойчивому повторению попыток заполнить контрастным веществом желчные протоки, а также к повторению попыток выполнить «предварительную» папиллотомию. В таких ситуациях следует обратиться за помощью к более опытному коллеге, рентгенологу или выполнить хирургическую операцию.

2. Выполняйте папиллотомию только после введения катетера в общий желчный проток. Опытный эндоскопист чаще начинает лечебное эндоскопическое вмешательство с папиллотомии, чем с введения в общий желчный проток стандартного диагностического катетера. У менее опытного специалиста могут возникнуть трудности при использовании этой методики. Начинающим эндоскопистам следует использовать стандартные катетеры или катетеры с конически сужающимися наконечниками, заменяя их в последующем на папиллотом.

3. Используйте какую-то одну модель папиллотома, но знайте все ее особенности. Опытные эндоскописты предпочитают, чтобы режущая петля находилась на расстоянии от Уз до У 2 своей длины до сосочка, что позволяет надежно контролировать направление и глубину разреза. Они осуществляют контроль как визуальным, так и тактильным способом. Альтернативным методом является запоминание всех опознавательных точек на папиллотоме, особенно тех, которые расположены на дистальном и прокси-мальном концах режущей петли, а также точки, расположенной посередине между ними. Применяя этот метод, эндоскопист может свободно маневрировать катетером, будучи уверенным в том, что режущая петля находится в нужном положении.

4. Используйте проводники, которые можно оставлять на месте во время проведения папиллотомии. Многие проводники необходимо удалять перед выполнением папиллотомии. Однако недавно стали выпускаться специальные так называемые защищенные проводники, которые можно оставлять на месте во время выполнения папиллотомии, не опасаясь развития каких-либо осложнений. Применение этой методики позволяет эндоскописту чувствовать себя уверенно при подтягивании папиллотома, так как в этом случае эндоскописту не нужно бояться, что катетер выйдет из общего желчного протока.

5. Необходимо правильно ориентировать режущую петлю папиллотома. Папиллотомия выполняется вдоль границы максимального вдавления интрадуоденального сегмента общего желчного протока. Это описывается как разрез от положения на 10 ч к положению на 1 ч. Иногда режущая петля папиллотома ориентируется иначе (см. рисунок на с. 113). В таких случаях эндоскопист должен удалить катетер из канала эндоскопа и попытаться ввести его повторно таким образом, чтобы режущая петля папиллотома находилась слева, поскольку при подтягивании проводника катетер изгибается. Однако если повторно не удается правильно установить режущую петлю папиллотома, больше пытаться не следует. Необходимо взять другой папиллотом. Если же попытка оказывается неудачной и при использовании другого папиллотома, особенно если режущая петля этого папиллотома относительно коротка, следует взять папиллотом с более длинной режущей петлей. Иногда это позволяет установить папиллотом в правильное положение.

Катетеризация общего желчного протока, выполненная с помощью папиллотома. А. Ориентация режущей петли папиллотома не совсем правильна (положение на 2 ч). В. Режущая петля папиллотома перемещена и теперь находится приблизительно в положении на 12 ч

9. Перечислите основные осложнения, возникающие после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.

Панкреатит развивается у 1-5 % пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ. Существует много причин развития панкреатита после ЭРХПГ. Введение контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы может быть одним из провоцирующих факторов. При выполнении ЭРХПГ обычно используются йодсодержащие, высокоосмолярные (примерно 1500 мОсм/кг) контрастные вещества. Как показали исследования, низкоосмолярные или неионизированные контрастные вещества не имеют явных преимуществ, хотя они и стоят дороже.

Холангит обычно развивается после введения контрастного вещества проксимальнее обтурированного участка желчного протока. Чаще всего он имеет место в тех случаях, когда не удается незамедлительно обеспечить адекватный дренаж и восстановить проходимость желчных протоков. Холангит после выполнения ЭРХПГ чаще развивается у пациентов с обусловленными ростом злокачественных опухолей стриктурами желчных протоков, которые локализуются скорее проксимально, чем дистально. Пациентам со стриктурами дистальных отделов протоков для установления диагноза или для эндоскопического дренирования часто приходится несколько раз производить контрастирование желчевыводящих путей, что увеличивает риск развития холангита. Пациентам с механической желтухой перед выполнением ретроградной холангиографии необходимо проводить курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, но медикаментозная терапия не уменьшает важности обеспечения адекватного дренирования. Также крайне важны адекватная дезинфекция эндоскопа и других необходимых инструментов и уход за ними. Описан желчный сепсис, вызванный Pseudomonas, который развился вследствие использования нестерильных растворов. Кровотечение после выполнения папиллотомни встречается в 1,5-5 % случаев. Обычно кровотечение выявляется во время проведения папиллотомии, но может обнаружиться и через несколько дней после неудачно произведенного вмешательства. При использовании переменного электрического тока и при медленном выполнении разреза с тщательным контролем положения режущей петли вероятность развития кровотечения сводится к минимуму.

Перфорация происходит примерно у 1 % пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Лечебная тактика в таких случаях должна зависеть от конкретных обстоятельств, не всегда при обнаружении перфорации требуется немедленное оперативное вмешательство. При подозрении на перфорацию в любом случае необходимо вводить назобилиарный дренаж. Специалисты полагают, что перфорация, как правило, происходит в тех случаях, когда папиллотомия выполняется с целью коррекции какой-либо структурной аномалии. Нередко эндоскописты не решаются после выявления перфорации продолжать извлечение камня или установку стен-та. Однако адекватное дренирование желчных протоков позволяет в таких случаях ограничить распространение инфекции в забрюшинное пространство. Нередко перфорация затягивается после обеспечения назобилиарного дренирования и проведения курса антибиотикотерапии. Дренирование желчных протоков необходимо продолжать до тех пор, пока пациент не будет подготовлен к операции, в ходе которой будет восстановлена проходимость желчных протоков.

Передозировка седативных препаратов также является возможным осложнением ЭРХПГ, так как все эндоскопические вмешательства, производимые при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождаются введением седативных и обезболивающих препаратов.

Аспирация желудочного содержимого хоть и редко, но все-таки встречается. Пациенты во время выполнения им ЭРХПГ длительное время находятся в положении лежа, а внимание ассистента может быть сконцентрировано исключительно на введении эндоскопа и других манипуляциях. Если при первичном введении эндоскопа обнаруживается значительное количество желудочного содержимого, следует соотнести степень вероятности развития осложнений с ожидаемым положительным эффектом при продолжении процедуры. В случаях, когда выполнение эндоскопического исследования крайне важно, производится промывание желудка с эвакуацией его содержимого, после чего ассистент должен с повышенным вниманием следить за состоянием пациента.

10. Как можно снизить вероятность развития осложнений после проведения ЭРХПГ?

После выполнения эндоскопической папиллотомии послеоперационный панкреатит чаще развивается у пациентов с нерасширенными желчными протоками, чем у пациентов с расширенными желчными протоками. Однако в большинстве случаев крайне сложно предсказать, у каких пациентов после выполнения ЭРХПГ может развиться панкреатит. Учитывая сказанное, а также тот факт, что патофизиологические механизмы развития послеоперационного панкреатита на сегодняшний день еще недостаточно хорошо изучены, невозможно дать какие-либо рекомендации, которые помогут полностью решить эту проблему. Однако все же могут оказаться полезными следующие профилактические меры:

а. ЭРХПГ следует выполнять только при наличии показаний. Нет смысла проводить панкреатографию всем пациентам, которым выполняется ЭРХПГ в связи с холедохолитиазом. Необходимо попытаться произвести селективную катетеризацию общего желчного протока. Если главный панкреатический проток неожиданно начал заполняться контрастным веществом, немедленно прекратите введение. Затем снова попытайтесь ввести катетер в общий желчный проток.

б. При контрастировании главного протока поджелудочной железы с целью постановки диагноза следует вводить минимальное количество контрастного вещества.

в. Концентрируя свое внимание на главном протоке поджелудочной железы в области ее хвоста во время введения контрастного вещества, следует также внимательно рассмотреть головку поджелудочной железы. При попытках заполнения главного протока в области хвоста может наблюдаться контрастирование боковых протоков, а также ацинусов в области головки железы.

г. Прислушивайтесь к словам своего ассистента. Если инъекция контрастного вещества требует приложения усилий, следует изменить положение катетера и попытаться вновь ввести контрастное вещество.

11. Катетеры какого типа наиболее целесообразно использовать для извлечения конкрементов после выполнения папиллотомии - корзинчатые или баллонные?

Корзинчатые и баллонные катетеры дополняют друг друга и могут быть с успехом использованы. После выполнения папиллотомии баллонный катетер помещают выше проксимально расположенного камня и затем наполняют жидкостью. Существуют баллоны различного диаметра, что позволяет выбирать нужный баллонный катетер в зависимости от длины предполагаемого разреза, степени расширения протока, размера и количества камней. После полного наполнения баллон постепенно выводят в просвет двенадцатиперстной кишки; при этом одновременно выполняется контрольная окклюзионная холангиография. Легкое продвижение эндоскопа вперед, сопровождаемое вращением его по часовой стрелке, в сочетании со смещением наконечника эндоскопа от медиальной стенки кишки позволяет без особых усилий провести баллон через фатеров сосок. Недостатками баллонных катетеров являются невозможность осуществления при их введении непосредственного визуального контроля над удалением камней из протока, а также жесткость этих катетеров. Эта повышенная жесткость может создавать определенные трудности при проведении баллонного катетера через небольшой разрез и при введении его в проксимальные отделы желчных протоков (особенно в левый печеночный проток). Использование проволочного проводника облегчает проведение баллонного катетера в желчные протоки. Корзинчатые катетеры применяются для захвата и удаления отдельных камней (см. рисунок). К преимуществам данных катетеров относятся возможность осуществления при их введении непосредственного тактильного и визуального контроля за удалением камней из протоков, а также их большая гибкость по сравнению с гибкостью баллонных катетеров. Ассистент эндоскописта манипулирует корзинкой, направляя ее в любую точку проксимальных отделов желчевыводящих путей. Недостатком корзинчатых катетеров является невозможность выполнения окклюзионной холангиографии во время или после удаления камней. Некоторые эндоскописты отмечают, что иногда корзинку с крупным камнем бывает невозможно провести через фатеров сосок, однако вспомогательные методы, такие как механическая литотрипсия, позволяют справиться с этим редко встречающимся затруднением.

Наиболее эффективна следующая методика удаления камней из общего желчного протока: сначала камни удаляются с помощью корзинчатого катетера, далее проводится окклюзионная холангиография, а оставшийся детрит удаляется с помощью баллонного катетера. Окклюзивная холангиография позволяет выяснить, не остались ли в протоках камни.

А. После успешно выполненной папиллотомии камень выводят в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью корзинчатого катетера. В. Другой камень выведен в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью баллонного катетера, который провели в общий желчный проток дистальнее камня

12. Следует ли выполнять экстренную ЭРХПГ пациентам с холелитиазом и острым панкреатитом?

У многих пациентов с острым панкреатитом, причиной развития которого является желчнокаменная болезнь, улучшение состояния происходит уже на ранних сроках госпитализации. Экстренную ЭРХПГ следует выполнять таким пациентам далеко не всегда. Однако поскольку эти пациенты страдают желчнокаменной болезнью и у некоторых из них имеется холедохолитиаз, для предотвращения обострения панкреатита в дальнейшем целесообразно удалить им камни из общего желчного протока хирургическим или эндоскопическим способом в плановом порядке. Пациентам с более тяжелыми формами панкреатита, развившимися на фоне желчнокаменной болезни, а также тем пациентам, состояние которых в течение долгого времени не улучшается, показана экстренная или плановая ЭРХПГ во время приступа панкреатита. У многих пациентов с тяжелой, не поддающейся консервативному лечению формой панкреатита при этом нередко выявляется холедохолитиаз. Часто в таких ситуациях обнаруживают камень, фиксированный на уровне фатерова сосочка. Произведенное вовремя эндоскопическое вмешательство также снижает риск развития холангита у пациентов с холедохолитиазом и панкреатитом и вследствие этого снижает общий уровень смертности. Однако в сложных случаях крайне важно выполнение ЭРХПГ опытным эндоскопистом. Пациенты при этом, как правило, находятся в очень тяжелом состоянии. Эндоскопическое вмешательство следует производить с максимально возможной скоростью. Важно выполнить селективную катетеризацию желчных протоков; контрастирование главного протока поджелудочной железы во время исследования может осложнить течение панкреатита. Для удаления конкремента, фиксированного на уровне фатерова соска, может потребоваться «предварительная» папиллотомия. В некоторых случаях для обеспечения дренирования желчных протоков может потребоваться введение назобилиарного зонда. Иногда таких пациентов целесообразно поместить в отделение интенсивной терапии; если их переводят в эндоскопическое отделение, из отделения интенсивной терапии перевозят все оборудование, необходимое для мониторирования. Во время введения седа-тивных препаратов и аналгетиков при произведении большинства экстренных эндоскопических вмешательств целесообразно присутствие анестезиолога.

13. Всегда ли при произведении эндоскопических паллиативных вмешательств пациентам с закупоркой желчных протоков злокачественными опухолями применяются металлические стенты?

Паллиативное эндоскопическое лечение с применением полиэтиленовых стентов при закупорке желчных протоков злокачественными опухолями является научно обоснованным, стандартным методом. Полиэтиленовые стенты позволяют обеспечить адекватный дренаж и в большинстве случаев устанавливаются достаточно легко. Однако троведение этих стентов через стриктуры желчных протоков, расположенные в области ворот печени, где соединяются правый и левый печеночные протоки, может представлять значительную сложность даже для опытного эндоскописта. Так как с течением времени полиэтиленовые стенты засоряются, многие эндоскописты рекомендуют регулярно менять их для предотвращения развития холангита. Несколько лет назад в клинической практике стали использоваться выпускаемые мегицинской промышленностью металлические стенты. Как эндоскописту, так и рентенологу легче работать именно с такими стентами. Эти стенты реже закупориваютcя. Изначально металлические стенты стоили дороже полиэтиленовых, но в ближайшем будущем они должны стать дешевле. При использовании металлических стендов реже возникает необходимость в проведении повторных эндоскопии, обычно выполняемых для замены полиэтиленовых стентов, а также сокращается общая длительность стационарного лечения, что связано с отсутствием случаев закупорки стенов. Еще одним различием между полиэтиленовыми и металлическими стентами является то, что пластиковые стенты удаляются легко, а металлические - с трудом. Поэтому при произведении паллиативного эндоскопического вмешательства пациентам, которым в дальнейшем планируется радикальная операция, как правило, применяются полиэтиленовые стенты. Если произведение хирургических вмешательств в последующем исключено, при первой же запланированной замене стентов устанавливаются металлические стенты. Применение металлических стентов экономически нецелесообразно в случаях, когда ожидается достаточно быстрое наступление летального исхода.

14. Какова роль лечебной эндоскопической ретроградной панкреатографии в клинической практике?

Одним из показаний к лечебной эндоскопической панкреатографии является обострение рецидивирующего панкреатита, связанного с удвоением поджелудочной железы. Считается, что существует связь между удвоением поджелудочной железы (pancreas divisum), в основе которого лежит неполное сращение дорсального и вентрального протоков поджелудочной железы, и панкреатитом. Существует предположение, что адекватный дренаж поджелудочной железы не может быть обеспечен при введении катетера через дорсальный проток и добавочный сосочек при pancreas divisum, что и приводит к обострению панкреатита. Хирургическая сфинктеропластика добавочного сосочка поджелудочной железы приводит к уменьшению частоты обострений панкреатита, а иногда даже к их полному предотвращению. Лечебные манипуляции также могут производиться с помощью эндоскопической техники. В просвет добавочного сосочка можно ввести специальный тонкостенный катетер или катетер с конически сужающимся наконечником. Эндоскопическое вмешательство дает возможность установить стент небольшого диаметра, необходимый как для проведения клинических исследований, так и для подготовки пациентов к эндоскопической сфинктеротомии. Как показали клинические исследования, установка стентов в дорсальный проток поджелудочной железы, равно как и установка стентов в сочетании с папиллотомией добавочного сосочка, вызывает улучшение состояния пациентов с обострениями рецидивирующего панкреатита. Возрастает роль эндоскопической сфинктеротомии, установки стента в панкреатический проток, удаления камней и дренирования ложных кист поджелудочной железы в лечении осложнений хронического панкреатита. Для определения условий, при наличии которых перечисленные вмешательства дают наилучший эффект, а также для сравнения эффективности этих вмешательств с эффективностью стандартных хирургических вмешательств необходимо проведение специальных долгосрочных исследований.

15. Применяется ли холангиоскопия для диагностики и лечения заболеваний жел-чевыводящей системы?

Редко. Непосредственная визуализация желчных протоков и главного протока поджелудочной железы осуществляется с помощью специального эндоскопа маленького диаметра, который проводят через дуоденоскоп с широким инструментальным каналом (см. рисунок). Информация, получаемая при выполнении обычной ЭРХПГ, как правило, вполне достаточна для постановки диагноза и проведения лечения. В редких случаях для получения необходимой дополнительной информации требуется выполнение холангиоскопии и панкреатоскопии. Иногда бывает сложно отличить новообразования в желчных протоках от фиксированных в них желчных камней. Непосредственная визуализация стриктур желчных протоков может давать ценную информацию, дополняющую данные цитологического исследования и результаты неинвазивных исследований (рентгенологических и ультразвуковых); некоторые модели холангиоскопов дают возможность производить биопсию тканей для последующего гистологического исследования. В будущем все чаще во время выполнения холангиоскопии будут применяться лазерные и другие современные методы удаления опухолей и крупных камней желчных протоков.

А. Холедохофиброскоп Olympus CHF B20. В. Холедохофиброскоп, проведенный через инструментальный канал дуоденофиброскопа Olympus TJF M20. Холедохоскоп имеет очень узкий инструментальный канал. С. Рентгенологическая картина: холедохоскоп, введенный в общий желчный проток

16. Какова роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ?

Роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ в различных медицинских учреждениях различна. Во многих учреждениях ЭРХПГ обычно проводят в рентгенологическом, а не в эндоскопическом отделении. Как правило, в штате рентгенологического отделения состоят терапевт-консультант, постоянно работающий в отделении терапевт и рентгенолаборант. Если в эндоскопическом отделении есть рентгенолог-консультант, то в его обязанности входит интерпретация рентгенограмм с учетом особенностей анамнеза пациентов и результатов других методов исследования (например, УЗИ). Если же рентгенолог-консультант отсутствует, эндоскопист должен уметь не только самостоятельно интерпретировать данные рентгеноскопии, но и делать рентгеновские снимки с целью подробного изучения в дальнейшем. Эндоскопист перед выполнением контрольной ретроградной холангиографии, проводящейся с целью подтвердить наличие у пациентов хронического панкреатита, должен тщательно изучить данные предыдущих исследований. Значительное количество рутинных исследований выполняются эндоскопистами под контролем рентгеноскопии. При этом делаются рентгеновские снимки, которые хранятся в истории болезни пациента.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является техникой, к которой прибегают при надобности подтвердить заболевания по части дестабилизации желчных протоков и поджелудочной железы – панкреаса. Коротко методику сокращают до аббревиатуры ЭРХПГ.

Диагностика базируется на привлечении рентгенологических и эндоскопических инструментов. Их совместная работа гарантирует возможность максимально точно выявить текущие отклонения в работе указанных органов. Впервые метод применили еще в далеком 1968 году. С тех пор техники значительно усовершенствовали его, чтобы получать детализированную информацию о возможных патологиях не только приобретенного, но и врожденного характера.

На основе полученных сведений доктор может не только подтвердить свои догадки по диагнозу, но и использовать собранные данные в качестве основы для проведения последующего хирургического вмешательства. Не зря ведь такое обследование часто входит в программы обязательных подготовительных мер перед назначением даты резекции.

Поэтапная диагностика

Несмотря на повсеместное использование холангиопанкреатографии такого типа, далеко не все обыватели понимают, что это такое хотя бы в общих чертах. Процедура подразумевает использование особенного устройства – эндоскопа. Его вводят в двенадцатиперстную кишку, чтобы потом прикрепить к устью большого дуоденального сосочка.

Через канал эндоскопа протягивают зонд вместе с каналом для передачи контрастирующего раствора. После попадания вещества в организм, эксперт фиксирует полученную визуализацию с помощью настроенного на нужный режим рентгенологического оборудования. На основании полученных изображений получается разобраться с тем, где локализируется очаг поражения, а также понять, насколько сильно были повреждены соседние ткани и органы.

Схематически способ делится на несколько этапов, позволяющих в кратчайшие сроки с минимальным дискомфортом для пострадавшего произвести контроль ряда органов пищеварительного тракта. Начинается манипуляция с мониторинга двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка.

Далее следует канюляция сосочка вместе с введением контрастного раствора для последующей рентгенографии. Только после этого производится заполнение протоков изучаемых систем. На этой стадии происходит непосредственная съемка.

Заключительная ступень предусматривает извлечение контрастного вещества из протока, а потом и профилактика возможных побочных эффектов.

Цена процедуры будет колебаться в зависимости от особенностей контрастирующего вещества, а также качества используемого медицинского оборудования. Медики советуют обращаться в клиники, где имеется техника самого нового поколения. Она подразумевает приборы с боковым размещением оптики, что выступает залогом аккуратного и продуктивного осмотра внутренних органов. Способствует сбору информации удобный ракурс.

Современные зонды, которые проводят через эндоскоп, имеют специальную канюлю, которую изготавливают из высокоплотного материала. Она легко проворачивается в нужном лаборанту направлении, чтобы максимально эффективно заполнять протоки рентгеноконстрастным раствором. Для удобства обследование практически всегда проводится в кабинете обычной рентгенографии в условиях стационарной больницы.

Подготовительные меры

Чтобы получить максимально достоверный результат, подготовка к ЭРХПГ должна проходить соответствующе. Перед тем как отправлять человека сдавать анализ, ему иногда делают укол с седативной инъекцией, если пострадавший серьезно переволновался.

Сама процедура является довольно сложной в плане исполнения по технической части, что ведет за собой болезненность во время ее исполнения. Из-за этого некоторые эксперты настаивают на том, чтобы предполагаемому больному вводили успокоительную инъекцию еще и накануне дня приема.

Также следует позаботиться о том, чтобы исследование проводилось только на голодный желудок. Из-за этого большинство клиник назначают столь специфичное тестирование исключительно на первую половину дня. Помимо запрета на прием пищи до начала осмотра действует идентичное ограничение на питье.

Приблизительно за полчаса до назначенного времени потерпевшему вводят внутримышечно некоторые лекарства. Они призваны сработать в качестве расслабляющих средств, которые благотворно скажутся на состоянии двенадцатиперстной кишки. Без подобного предварительного шага вряд ли получится провести манипуляцию беспрепятственно.

Только перед тем как вводить незнакомые для организма человека вещества, понадобится провести контрольную пробу на предмет возможного возникновения аллергической реакции. Лишь скрупулезный подход к выполнению всех подготовительных предписаний позволит нивелировать риски возникновения анафилактического шока при возможной индивидуальной непереносимости препаратов.

Иногда случается так, что стандартные фармакологические средства не срабатывают должным образом, а перистальтика кишечника сохраняется в изначальном виде. Тогда придется перенести дату манипуляции, используя в следующий раз медикаменты, направленные на подавление моторной функции кишки.

Основные показания

Все тематические медицинские книги представляют идентичные причины для проведения холангиопанкреатографии, несмотря на то, что это инвазивный формат изучения здоровья определенных органов. Из-за сложности исполнения и болезненности в ряду случаев назначают тестирование только согласно врачебным рекомендациям, но никак не в качестве профилактики.

Основополагающая симптоматика, способствующая выдачи направления на такой анализ, охватывает:

• болевой синдром в области живота;
• нарушение проходимости желчных протоков;
• камни в протоках;
• новообразования злокачественного или доброкачественного характера.

Все перечисленное должно подтверждаться либо соответствующими жалобами пациента, либо итогами других лабораторных, клинических испытаний.

На фоне вышеперечисленного, показания для проведения инвазивной диагностики выглядят следующим образом:

• механическая желтуха;
• опухоли;
• хроническое течение панкреатита с регулярным переходом в стадию обострения;
• панкреатические свищи;
• подготовка перед хирургическим вмешательством.

Одним из наиболее распространенных первоисточников проблем числится образование стриктуры холедоха, что предусматривает сужение дуоденального сосочка, либо холедохолитиаза. Последний вариант свойственен сценариям, когда желчнокаменная болезнь развивается стремительно и имеет целый ворох осложнений различной степени тяжести. У некоторых людей камни вовсе застревают в желчных протоках, что провоцирует полную, либо частичную блокировку оттока желчи.

Проявляется подобная аномалия болезненными ощущениями в области правого подреберья. Иногда боль отдает даже в:

• правую руку;
• поясничную зону;
• лопаточную область;
• подлопаточную часть.

Если компьютерная томография с фазой контрастирования или ультразвуковая диагностика не смогли предоставить подробную визуализацию при подозрениях на новообразования, то без ЭРХПГ тут не обойтись. Способ привлекается в качестве финального аргумента.

Абсолютные противопоказания

Из-за того, что методика причислена к лагерю инвазивных, она по умолчанию имеет больший список возможных противопоказаний. Часть из них является абсолютными. На практике это означает, что запрет числится полным. При подобном раскладе специалисты рекомендуют использовать другие техники для тщательного обследования, которые окажутся более безопасными. Среди них выделяют ультразвуковое исследование, что подтверждают многочисленные отзывы уже прошедших тест пациентов.

Самым главным абсолютным противопоказанием общего типа называют состояние организма, когда человеку нельзя проводить эндоскопическое вмешательство.

Это может быть тяжелое состояние пострадавшего вследствие политравмы, либо постоянные травмы.

Сюда же причисляют психические расстройства, которые побуждают человека совершать неконтролируемые действия. Подобное отклонение практически всегда гарантирует значительное повреждение органов системы пищеварительного тракта.

По идентичной причине к приему не допускаются люди с неконтролируемым судорожным синдромом, что свойственно эпилептическим припадкам. Все вышеперечисленное является яркими представителями абсолютных запретов, как и непереносимость некоторых лекарственных средств. Их используют на стадии подготовки и иногда заменяют подобными, но так как действующее вещество все равно остается одинаковым, в корне проблемы это не решает. Отсюда вытекает логичный отказ от проведения исследования.

Отдельно рассматриваются ситуации, когда у больного уже был диагностирован:

• панкреатит острого типа;
• панкреатит хронического течения.

Риски случайно повредить еще здоровые ткани слишком высоки, чтобы идти на столь опасные диагностические меры.

Еще одной группой противопоказаний являются относительные запреты. Они предусматривают возможность их игнорирования, если польза от проведенного анализа превысит возможный вред. Каждый отдельный случай тут рассматривается индивидуально лечащим врачом, так как процент осложнений все равно сохраняется высоким.

К относительным противопоказаниям причисляют следующие состояния:

• беременность и период грудного вскармливания;
• заболевания по части сердечно-сосудистой системы;
• сахарный диабет с приемом инсулина;
• употребление антикоагулянтов вроде популярного аспирина с его производными.

Последние два случая являются достаточно легко корректируемыми. Врач просто пересмотрит текущую одобренную программу лечения подопечного. Снизив привычную дозировку до предельно допустимой, выйдет получить пропуск на процедуру. В исключительных случаях антикоагулянты даже отменяют в течение нескольких дней ради чистоты эксперимента. Но самостоятельно рисковать подобным образом без предварительной консультации с лечащим гастроэнтерологом строго запрещено.

Серьезные и не очень осложнения

Согласно медицинским стандартам эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является неопасным видом медицинского обследования, если четко следовать алгоритму ее назначения. Но даже она несет за собой некоторые побочные эффекты.

Придется приготовиться к тому, что после завершения манипуляции больной может столкнуться с кишечной инфекцией. Справиться с ее проявлениями поможет лечащий врач, назначив соответствующие медикаменты для облечения самочувствия.

Не менее часто пострадавшие сталкиваются с перфорацией кишечника и кровотечениями. Все это не всегда является виной диагноста, но выбор опытного специалиста значительно снижает вероятность попасть в печальную статистику людей с осложнениями.

Еще одним вариантом избежать побочных действий является правильное поведение сразу же после проведения обследования. Не стоит идти против системы, уходя сразу же после ЭРХПГ домой, даже если кажется, будто все хорошо. Последующие два-три часа нужно провести под строгим наблюдением медицинского персонала в условиях стационарного отделения больничного учреждения.

Часто потерпевшие дополнительно жалуются на дискомфорт в горле после введения зонда. Чтобы снизить негативные проявления, опытные люди рекомендуют заранее приобрести несколько смягчающих леденцов для горла в аптеке.

Также следует внимательно следить за изменением самочувствия в последующие 24 часа. При малейших ухудшениях необходимо сразу же дать знать дежурному доктору. Особенно опасными проявлениями называют озноб вместе с кашлем. Не менее угрожающими признаками отклонений выступают тошнота с последующей рвотой, а также сильный болевой синдром в области грудины и живота.

Указанное выше почти всегда свидетельствует о том, что во время диагностики лаборант допустил повреждение смежных тканей. Их заживление потребует длительной и правильной реабилитации под контролем медперсонала.

РХПГ (или ЭРХПГ) ретроградная холангиопанкреатография (эндоскопическая)– особая методика инструментального обследования поджелудочной железы и желчных протоков на предмет патологий. Каждое слово, даже каждый корень несет конкретную информативность.

Основной термин «холангиопанкреатография» сообщает об исследуемых органах. «Холангио» – желчный пузырь; «панкреато» – поджелудочная железа; «графия» означает, что данные будут зафиксированы документально. Т.е. результат РХПГ – это не просто врачебное заключение, но еще и рентгеновские снимки, которые остаются в истории болезни пациента.

Необычное слово «ретроградная» означает то, что используемое в обследовании рентгеноконтрастное вещество идет против тока желчи и выделяемого поджелудочной железой секрета. А с «эндоскопическим» все более-менее понятно: процедура проводится с помощью тоненького гибкого проводника с камерой и необходимым инструментарием на конце.

Показания к РХПГ

Такой вид диагностики достаточно специфичен, потому не популярен. Но если врач назначает пациенту ЭРХПГ, значит, на то есть определенные показания. Просто так (например, для профилактики) процедуру не проводят из-за ее высокой инвазивности.

Показания к проведению РХПГ могут быть следующими:

С помощью РХПГ можно не только определить наличие патологии, но и выяснить ее нюансы. Например, процедура позволяет оценить характер свищей, их количество и состав содержимого; увидеть, где локализуются камни и насколько они крупные; установить тип опухоли и т.д. То есть, можно получить полную картину заболевания, чтобы определиться с дальнейшим лечением.

Эндоскопическую холангиопанкреатографию не проводят, если человек страдает тяжелыми заболеваниям сердца и сосудов, вирусным гепатитом, острым холангитом, стенозом фатерова сосочка. Также процедура противопоказана беременным женщинам.

Как подготовиться к ЭРХПГ

Обследование достаточно сложное и ответственное, поэтому пациент должен приложить максимум усилий в подготовке к нему, чтобы сама процедура прошла с минимальным дискомфортом для него же самого. Да и результативность тоже во многом будет зависеть от того, насколько организм будет подготовлен к РХПГ.

Обследование обычно назначают с утра, и пациент не должен завтракать и даже пить воду. Если нужно принять какие-то лекарства, без которых просто не обойтись (необходимость приема каких-либо препаратов перед РХПГ обговаривается с врачом), можно запить их одним глотком воды. Но если последний прием пищи перед ЭРХПГ должен произойти за 8-10 часов до нее, то прекратить принимать некоторые медикаменты (в частности, кроворазжижающие) нужно за неделю до назначенного обследования.

Кстати! Следует заблаговременно сообщить врачу о регулярно принимаемых медикаментах (инсулин, для понижения давления, антибиотики и др.), чтобы он мог оценить необходимость их приема и сочетание с предстоящей РХПГ.

Приходить на обследование желательно тоже подготовленным. Контактные линзы лучше не надевать, ювелирные украшения и зубные протезы тоже. Это позволит сэкономить время перед процедурой. Не рекомендуется приезжать в клинику на личном транспорте, потому что после РХПГ пациент вряд ли сможет управлять автомобилем.

Техника проведения ЭРХПГ

Продолжительность обследования составляет примерно один час, иногда чуть меньше. Пациент должен быть готов к дискомфорту и неприятным ощущениям; ему следует во всем слушать врача и следовать его рекомендациям.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится под местной анестезией: лидокаином обрабатывается глотка (для облегчения введения эндоскопа). Помимо этого пациенту предварительно делают инъекцию с седативным препаратом, чтобы он не нервничал во время обследования. В исключительных случаях (при необходимости проведения сложных и болезненных лечебных манипуляций) человеку дают общий наркоз.

1. Эндоскоп проходит через рот и пищевод к желудку. Врач, продвигая инструмент, одновременно оценивает состояние слизистой.
2. «Остановка» эндоскопа – двенадцатиперстная кишка, после которой как раз таки и начинается желчный проток. Дойдя до органа, врач останавливается и запускает в ее полость воздух. Вместе с этим в поджелудочную железу и желчные протоки подается контрастное вещество.
3. Производится серия рентгеновских снимков, которые тут же выводятся на монитор и, при необходимости, потом распечатываются.
4. Если РХПГ проводится с целью определения типа опухоли, то через эндоскоп вводится инструмент для биопсии – взятия кусочка ткани на анализ. Таким же способом можно ввести инструмент для удаления камня из желчных путей.

Пациент во время процедуры лежит на боку. Иногда в процессе его могут попросить аккуратно перевернуться на живот, чтобы лучше визуализировать анатомические структуры и получить более четкие снимки в разных проекциях. После диагностической РХПГ пациента оставляют в клинике на 1-1,5 часа, чтобы он мог нормализовать свое состояние после процедуры и «отойти» от седативных препаратов. Если во время РХПГ проводились лечебные манипуляции, пациента на сутки помещают в стационар.

Последствия и возможные осложнения после ЭРХПГ

Ощущение комка в горле, повреждения глотки (мелкие царапины), тошнота – это распространенные явления после ретроградной холангиопанкреатографии. У кого-то также развивается метеоризм и чувствуется тяжесть в желудке. Все это кратковременно и не критично. Наличие небольшого количества крови в первом после обследования кале объясняется незначительным повреждением тканей слизистой при взятии их на анализ (биопсия).

Другое дело – повышение температуры тела после РХПГ. Это говорит о присоединении инфекции и необходимости срочно обратиться к врачу. Поводом к вызову скорой помощи также должно стать горловое кровотечение, острые приступообразные боли в животе, стул черного цвета, рвота с кровью.

По статистике осложнения после ретроградной холангиопанкреатографии случаются в 11 случаях из ста. Из них примерно две трети – это развившийся панкреатит. Но это не значит, что заболевание появилось из-за РХПГ: оно рано или поздно развилось бы, но обследование просто ускорило этот процесс. Изредка может развиться холангит или холецистит. И все эти болезни будет проще лечить, потому что у врача уже будет полная картина состояния поджелудочной железы и протоков.

Кстати! Всего 1% осложнений приходится на случаи, связанные с неправильной техникой проведения РХПГ. Это может быть ошибка врача: слишком быстрое введение эндоскопа, отсутствие предварительной обработки инструмента и т.д. А иногда это вина пациента, который не следовал врачебным рекомендациям до обследования или во время него.

Несмотря на некоторые сложности в подготовке к РХПГ и в ее проведении, иногда это единственный способ полноценного обследования поджелудочной железы. И МРТ, УЗИ и другие альтернативные, менее инвазивные методики не всегда могут дать точную картину состояния пациента. Поэтому отказываться от ретроградной холангиопанкреатографии, если ее назначил специалист, не следует. Нужно лишь добросовестно подготовиться к процедуре, и тогда все пройдет нормально.

Врачи, занимающиеся диагностикой и лечением заболеваний желчевыводящих путей и гепатобилиарного тракта, утверждают, что ЭРХПГ - это такой метод диагностики, который сочетает рентгенографию и эндоскопию, и позволяет выявить причины непроходимости или застоя желчи и панкреатического секрета. Этот комбинированный метод имеет ряд показаний и противопоказаний и требует особой подготовки. Именно о них рассказывает эта статья.

Обследование желчевыделительной системы методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) был создан в 70-х годах ХХ века. Оно сочетает в себе два метода выявления заболеваний гепатопанкреатодуоденальной системы, в структуру которой входит фатеров сосок (устье с клапаном, которое разграничивает желчные протоки с полостью двенадцатиперстной кишки), непосредственно желчные и панкреатические протоки:

• эндоскопию;
• рентгенографию.

Чтобы разобраться в сути ЭРХПГ, что такое представляет собой метод, который является достаточно сложной инвазивной процедурой. В процессе осмотра врач вводит в пищеварительный тракт эндоскопическое оборудование, посредством которого проводит визуальный осмотр слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и фатерова соска.

Далее с помощью эндоскопа врач вводит в сосок канюлю (инструмент, выполненный в виде тупоконечной полой трубки или иглы), через которую в протоки подается контрастный раствор. После этого в процесс включается рентгенографическое оборудование. С его помощью выполняется серия снимков, на которых можно рассмотреть состояние протоков поджелудочной железы и желчного пузыря: их размер, ширину просвета, равномерность каналов, участки сужения и присутствие камней.

При необходимости в ходе ЭРХПГ проводятся дополнительные профилактические или терапевтические манипуляции:

• сфинктеротомия;
• установка стента в суженные протоки;
• извлечение небольших камней;
• взятие материалов для биопсии.

Современная методика проведения ЭРХПГ позволяет провести диагностику с минимальными рисками. Обследование проводится в кабинете, оборудованном рентгенотелевизионной установкой и эндоскопом с различными инструментами.

Показания и противопоказания

В перечень показаний к ЭРХПГ входят состояния, при которых существует вероятность наличия непроходимости протоков. Кроме того, процедура назначается больным с ранее диагностированных заболеваний, в число которых входит панкреатит, желчнокаменная болезнь, опухолевые процессы желчного пузыря и поджелудочной железы, фистулы и воспаление желчных протоков. Помимо возможности выяснить причину возникновения таких симптомов диагностика позволяет провести манипуляции по устранению непроходимости протоков или несостоятельности фатерова сосочка.

В число противопоказаний к проведению ЭРХПГ входят воспалительные и инфекционные заболевания. Специалисты рекомендуют пациентам с такими диагнозами пройти курс лечения и только после этого пройти диагностику.

Не рекомендуется применять метод ЭРХПГ при наличии или подозрении на кисту поджелудочной железы. Еще одно противопоказания к обследованию - стеноз фатерова сосочка, который будет препятствовать введению контрастного раствора в протоки.

Не подлежат исследованию методом ЭРХПГ больные с тяжелыми патологиями:

• легочной и сердечной недостаточностью;
• состоянием после инсульта или инфаркта;
• сахарным диабетом;
• нарушением свертываемости крови.

Больным, которые вынуждены постоянно принимать инсулин и препараты, разжижающие кровь, рекомендуется предварительно откорректировать их дозировку.

Важно! Перед обследованием необходимо сообщить врачу обо всех лекарствах, которые пациент принимал и продолжает принимать в течение недели до начала процедуры.

Как правильно подготовиться

Перед началом процедуры ЭРХПГ врач назначает подготовительное обследование в условиях стационара, в которое включают лабораторные тесты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму и УЗИ брюшной полости.

Перед ЭРХПГ Пациенту потребуется пройти тест на переносимость контрастного вещества и местного анестетика. Чтобы снять волнение, врач проводит разъяснительные беседы. Если волнение слишком сильно, за несколько дней до обследования назначают седативные средства.

За день до процедуры

За сутки до начала ЭРХПГ пациенту противопоказано любое перенапряжение или волнение. Особое внимание следует уделить питанию. Еда должна быть легкой и достаточно питательной. В рационе должны преобладать овощные пюре, макароны, белое куриное мясо, светлые бульоны, крупы. Последний прием пищи должен состояться не позднее 18 часов вечера накануне дня обследования. За 2 часа до сна рекомендуется очистительная клизма или прием слабительного средства.

В день исследования

Принимать пищу и воду в день проведения ЭРХПГ нельзя. Для расслабления фатерова сосочка и 12-перстной кишки, замедления перистальтики применяют премедикацию с использованием Атропина, Но-Шпы, Промедола или других препаратов, которые подбирает врач исходя из состояния организма пациента. Для уменьшения чувствительности ротоглотки непосредственно перед обследованием ее орошают Лидокаином или Дикаином, или принимают небольшое количество их раствора внутрь.

Методика проведения

Проводится ретроградная холангиопанкреатография в изолированном кабинете клиники. Перед началом обследования больной укладывается на кушетку, возле которой располагается рентгеновское оборудование и эндоскоп. Пациенту дают местный анестетик или наркоз и вставляют в рот загубник - специальное устройство, которое предупредит сжатие трубки эндоскопа челюстями. Затем врач вводит эндоскоп в ротовую полость и продвигает его по пищеводу и желудку до двенадцатиперстной кишки.

Когда инструмент оказывается возле фатерова сосочка, врач осматривает его на предмет стеноза и, если его нет, начинает процедуру введения контраста. Для этого используют специальные канюли - тонкие тупоконечные трубки для подачи контрастного раствора в протоки. Их вводят в отверстие дуоденального клапана под контролем эндоскопа, после чего вводится специальный раствор, через который не проникают рентгеновские лучи. По мере поступления раствора делают серию рентгеновских снимков. На них будут видны анатомические особенности протоков, наличие в них новообразований и степень заполнения препаратами их просвета.

Важно! Чтобы не произошла перфорация сосочка и протоков, все манипуляции должны быть максимально осторожными и деликатными.

При необходимости врач отщипывает небольшой участок слизистой оболочки для дальнейшего исследования в лаборатории. Большинство пациентов, к которым не применялся общий наркоз, во время проведения процедуры чувствуют дискомфорт различной интенсивности.

Требуется ли анестезия

В большинстве случаев ретроградная холангиопанкреатография проводится с использованием местных обезболивающих или анестетиков. Однако далеко не всегда допускается выполнять процедуру ЭРХПГ таким образом: пациент в ходе обследования может испытывать слишком сильные боли, что затруднит осмотр. При вероятности возникновения сильного дискомфорта рекомендуется использование общего наркоза. Он показан в случаях, если планируется терапевтические вмешательства: удаление конкремента из протока, удаление полипа или другого новообразования.

Больно ли делать ЭРХПГ

При отсутствии общей анестезии выполнение холангиопанкреаторгафии может быть очень дискомфортным, особенно если врачу потребовалось взять биопсию или извлечь камень из протока. Наркоз позволяет полностью устранить дискомфорт - в течение всего обследования методом ЭРХПГ больной будет спать.

Возможные осложнения

В большинстве случаев ретроградная холангиопанкреатография проходит без осложнений. В редких случаях у пациента после процедуры могут завершиться следующими проблемами:

• развитием кровотечения;
• прободением желчевыводящих протоков;
• развитием острого панкреатита или холангита;
• инфекционными процессами в желчном пузыре и протоках - для устранения данного осложнения используют антибиотикотерапию в условиях стационара;
• аллергические реакции на контраст или анестезию.

Перечисленные осложнения проявляются во время или после процедуры. Избежать опасных последствий помогает пристальное наблюдение за состоянием больного во время обследования и в течение суток после него. Снизить риск развития таких патологий помогает и диета после ЭРХПГ. В основу рациона больных включают блюда, которые не вызывают повышенного газообразования и не содержат травмирующих слизистые оболочки твердые частицы.