Метод позволяющий определить вид возбудителя малярии. Малярия

Малярия остается одной из важнейших проблем здравоохранения почти для 100 стран Азии, Африки и Южной Америки.

Страны, эндемичные по малярии. Таблица 1.

Континент, регион ВОЗ	Страна
Азия и Океания	Афганистан, Бангладеш, Бутан , Вануату, Вьетнам , Индия , Индонезия , Иран , Ирак, Йемен, Камбоджа , КНР , Лаос , Малайзия, Мьянма , Непал , ОАЭ, Оман , Пакистан , Папуа - Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова , Сирия, Таджикистан, Таиланд , Филиппины, Шри Ланка, Азербайджан , Армения , Туркменистан , Турция .
Африка	Алжир, Ангола , Бенин , Ботсвана , Буркина-Фасо , Бурунди , Габон , Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау , Джибути , Египет, Заир , Замбия , Зимбабве, Камерун , Капо-Верде, Кения , Конго, Кот-Дивуар , Коморские острова , Либерия , Маврикий, Мавритания , Мадагаскар , Малави, Мали , Марокко, Мозамбик , Намибия, Нигер, Нигерия , Руанда , Сан-Томе и Принсипи , Свазиленд , Сенегал , Сомали , Судан , Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад , Экв. Гвинея, Эфиопия , Эритрея, ЮАР.
Централь-ная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия , Венесуэла , Гаити, Гайана , Гватемала, Гвиана Фр ., Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу , Сальвадор, Суринам , Эквадор.

Ежегодно в мире возникает от 300 до 500 млн клинических случаев малярии, и от 1,5 до 2,7 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно от нее умирают. Несмотря на существенные успехи в области изучения биологии, эпидемиологии и клинических проблем болезни, в настоящее время от малярии умирает больше людей, чем 30 лет назад. Наибольший уровень заболеваемости и смертности приходится на регионы Африки, расположенные южнее Сахары. Страны эпидемичные по малярии перечислены в таблице 1. Жирным шрифтом выделены страны, где распространены штаммы P . falciparum , резистентные к хлорохину. Во многих странах, в основном в регионах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки, резистентные штаммы встречаются не на территории всей страны, а только в определенных районах.

В последние годы во многих районах мира с политической и экономической нестабильностью, ростом миграции и осуществлением ирригационных мероприятий отмечается рост заболеваемости малярией и возврат ее в те регионы, где она была практически искоренена. Ежегодно тысячи больных малярией приезжают в неэндемичные страны, вызывая риск укоренения инфекции. Многие завозные случаи являются причиной местной передачи и распространения малярии. Эпидемии малярии возникли в Азербайджане, Армении, Таджикистане, Туркменистане и Турции. Высокий риск возврата малярии отмечается в Грузии, Казахстане, Кыргызстане, России и Узбекистане. Анализ ситуации по малярии в России показывает, что она ухудшается - растет как число случаев местной передачи, так и число завозных случаев.

В странах Европы и Северной Америки, где малярия ликвидирована, ежегодно регистрируются около 10 тыс. завозных случаев среди туристов, вернувшихся из эндемичных регионов, при этом около 1% из числа больных тропической малярией умирают. Выявление и своевременное лечение малярии у туристов осложняется тем, что значительную часть составляют больные со слабой выраженностью клинических проявлений болезни, очевидно обусловленных недостаточно эффективным лечением острых приступов.

Смертельные исходы тропической малярии регистрируются и в Российской Федерации, что связано в основном с неправильными рекомендациями по химиопрофилактике для отъезжающих в тропики, поздней диагностикой и назначением неэффективных противомалярийных препаратов и рядом других факторов.

В последние годы в связи со значительным расширением авиарейсов в страны эндемичные по малярии в Европе и США начали отмечаться случаи "аэропортной" малярии среди лиц, работающих в аэропортах или проживающих в непосредственной близости от них, связанные с завозом в самолетах малярийных комаров из эндемичных регионов. В связи с развитием у комаров резистентности к инсектицидам современные мероприятия по дезинсекции авиатранспортных средств не устраняют полностью риск завоза переносчиков инфекции.

БИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

P . vivax - возбудитель трехдневной малярии; широко распространен в странах Южной и Центральной Америки, Азии и Океании;

P . ovale (овале-малярия) - возбудитель малярии типа трехдневной; распространен преимущественно в Экваториальной Африке; отдельные случаи зарегистрированы на некоторых островах Океании и в Таиланде;

P . malariae - возбудитель четырехдневной малярии; встречается внутри мирового ареала во всех регионах;

P . falciparum - возбудитель тропической малярии, основной вид возбудителя в Экваториальной Африке, широко распространен в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.

ПАТОГЕНЕЗ

Лихорадка при малярии обусловлена выходом мерозоитов в плазму и гемолизом эритроцитов. При этом, как правило, всегда развивается анемия.

P. vivax и P. ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, а P. malariae - зрелые, в то время как P. falciparum инфицирует эритроциты различной степени зрелости. Это ведет к тому, что при инфекции P. falciparum может быть поражено 30% эритроцитов и более, что способствует значительному гемолизу. Помимо внутрисосудистого гемолиза, в развитии анемии при малярии имеют значение фагоцитоз клетками селезенки как инфицированных, так и неинфицированных эритроцитов, секвестрация эритроцитов в костном мозге, а также иммунные механизмы.

Болезнь, обусловленная инфицированием P. vivax, P. ovale и P . Malariae , протекает обычно доброкачественно. Инфицирование P. falciparum в случаях позднего или неправильного лечения может принимать "злокачественное" течение. В пагогенезе имеют значение " механические" и "иммунологические" факторы, ведущие к высвобождению цитокинов и про-оксидантов, повреждающих эндотелий сосудов, способствующих секвестрации и адгезии эритроцитов, гемолизу, нарушению микроциркуляции и метаболизма.

Клиника

В течение первых дней болезни может не быть типичного малярийного приступа, а лишь незначительное повышение температуры или инициальная лихорадка неправильного типа.

Типичный приступ протекает с чередованием фаз: озноб, жар, пот. Приступ обычно начинается в первой половине дня с озноба длительностью от 15 мин до 2-3 ч. Температура повышается до ³ 39 0 и озноб сменяется жаром, который обычно сохраняется до 6 ч. Затем температура начинает снижаться в течение 1-2 ч, что сопровождается профузным потоотделением. Следующий пароксизм начинается через день.

При отсутствии лечения приступы повторяются в течение от 3 недель до 2 месяцев или больше, затем они становятся неправильного типа и самостоятельно прекращаются.

Поскольку P . vivax и P . ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, обычно поражено не более 2-5% общего числа эритроцитов. В течение первых двух недель болезни при отсутствии лечения развивается анемия, увеличиваются печень и селезенка. В начале болезни пальпируется мягкий край селезенки, и при лечении на начальных стадиях болезни она возвращается к нормальным размерам. В случаях хронической инфекции, если лечение малярии не проводится, селезенка становится твердой, значительно увеличивается в размерах и уже не возвращается к нормальным размерам после лечения. Обычно отмечается лейкопения, но в период лихорадки может отмечаться лейкоцитоз.

Редким, но серьезным осложнением трехдневной малярии является разрыв селезенки, требующий хирургического лечения.

Овале-малярия, как правило, протекает более легко, чем трехдневная малярия, рецидивы отмечаются реже, а спонтанное выздоровление наступает через 6-10 пароксизмов.

Начало болезни острое, и с первого приступа устанавливается их периодичность - через 2 дня на 3-й. По сравнению с трехдневной малярией и овале-малярией период озноба и жара более длительный. Через 2 недели от начала заболевания при отсутствии лечения развивается анемия и выявляется сплено- и гепатомегалия.

Четырехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Вместе с тем в эндемичных районах Африки выявлена связь между инфицированием P . malariae и развитием нефротического синдрома у детей.

Тропическая малярия . Это наиболее тяжелая форма малярии. P . falciparum инфицирует как молодые, так и зрелые эритроциты, и уровень пораженности эритроцитов может достигать 50% и более.

Инкубационный период колеблется от 8 до 16 дней. За 3-4 дня до развития клинических симптомов могут отмечаться головная боль, утомляемость, тошнота, снижение аппетита. Начальные проявления болезни характеризуются выраженным ознобом, чувством жара, сильной головной болью. В ряде случаев приступы малярии (пароксизмы) наступают без озноба. Лихорадка в начале заболевания может быть постоянной без выраженных пароксизмов, что существенно затрудняет диагностику. Как правило, отмечается полиморфизм температурных кривых при тропической малярии от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов. Возможна постоянная лихорадка, а вместо периодов апирексии отмечается субфебрильная температура.

Через неделю от начала заболевания выявляется гепато- и спленомегалия, анемия. Возможно появление желтухи и диарея. У маленьких детей часто отмечаются возбуждение, отказ от еды и рвота.

При поздней диагностике и задержке с лечением тропическая малярия может принять "злокачественное" течение . Особенно увеличивается риск развития "злокачественной" малярии при задержке с лечением более 6 дней от начала болезни. Летальность при тропической малярии колеблется от 10 до 40% в зависимости от времени начала лечения, правильного подбора противомалярийных препаратов и оснащенности клиники. Дети, беременные женщины и неиммунные взрослые более подвержены развитию тяжелой тропической малярии.

Основные показатели неблагоприятного течения тропической малярии.

1.Клинические показатели:

возраст до 3 лет;

глубокая кома;

судороги;

отсутствие корнеальных рефлексов;

децеребрационная ригидность или опистотонус;

острая почечная недостаточность;

острый отек легких;

коллапс, шок, септицемия ("малярийный алгид");

нарушение дыхания (ацидоз);

отек диска зрительного нерва и/или отек сетчатки;

кровотечение;

желтуха;

гемоглобинурия;

высокая лихорадка.

2. Лабораторные показатели:

лейкоцитоз (> 12 . 10 9);

лейкоциты в периферической крови с малярийным пигментом (> 5%);

гематокрит (< 15 %);

гемоглобин (< 50 г / л);

глюкоза в крови менее 2,2 ммоль / л;

мочевина в крови более 10 ммоль / л;

креатинин более 265 мкмоль / л;

низкий уровень глюкозы в цереброспинальной жидкости;

высокий уровень молочной кислоты в ЦСЖ (> 6 ммоль / л);

высокий уровень молочной кислоты в венозной крови (> 5 ммоль / л);

повышение в плазме уровня 5 – нуклеотидазы;

низкий уровень антитромбина 3;

высокий уровень в плазме фактора некроза опухоли (TNF);

более чем трехкратное увеличение уровня сывороточных аминотрасфераз.

При первичном заражении тропической малярией обнаружение гаметоцитов в периферической крови - неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о давности болезни не менее 10-12 дней

Гипогликемия является существенным проявлением тяжелой тропической малярии. Наиболее часто гипогликемия развивается у маленьких детей и беременных, а также при лечении хинином или хинидином вследствие хинин-индуцируемой гиперинсулинемии. Типичные симптомы гипогликемии - беспокойство, потливость, расширение зрачков, учащение дыхания, олигурия, тахикардия. При отсутствии лечения - нарушение сознания, шок и кома. Гипогликемию сложно распознать, поскольку вышеуказанные симптомы характерны для тяжелой тропической малярии. Поэтому при возможности необходимо исследовать уровень глюкозы в крови, особенно в группах повышенного риска.

Нарушения водно-электролитного баланса. У больных с тяжелой тропической малярией часто отмечаются симптомы гиповолемии (низкое венозное давление, ортостатическая гипотензия, олигурия с высоким удельным весом мочи) и дегидратации (сухость слизистых и снижение тургора кожи). У тяжелых больных с гипогликемией или почечной недостаточностью может отмечаться глубокое дыхание с гипервентиляцией, что ведет к ацидозу и накоплению молочной кислоты в крови и ЦСЖ.

Шок/коллапс (“малярийный алгид”). У некоторых больных развивается коллапс с АД менее 80 мм рт.ст. В ряде случаев развитие коллапса связывают с септицемией, обусловленной грам-отрицательной флорой.

Кровотечения и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). Могут отмечаться кровоточивость десен, петехии и кровоизлияния под конъюнктиву глаза. У 10% больных может развиться ДВС-синдром с кишечным кровотечением.

Гипертермия. Высокая температура (39-40 0 С) чаще отмечается у детей и может способствовать развитию судорог и нарушению сознания.

Гемоглобинурия возникает в результате массивного внутрисосудистого гемолиза, который в ряде случаев может быть спровоцирован назначением примахина лицам с дефицитом Г6ФД. Гемоглобинурия является редким осложнением, чаще развивается у взрослых, ведет к анемии и почечной недостаточности. Основным симптомом гемоглобинурии является моча красного или черного цвета.

Для детей младшего возраста и беременных тяжелая тропическая малярия представляет особо опасную проблему. Наиболее часто отмечаются церебральная малярия, тяжелая анемия, метаболический ацидоз и гипогликемия. У беременных серьезные последствия возможны как для матери, так и для плода - выкидыши, задержка роста и гибель плода.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для малярии характерна неспецифическая клиническая симптоматика, в основном проявляющаяся повышением температуры. Поэтому на основании клинических данных можно лишь предположить заражение малярией. Любое повышение температуры в течение 3 дней у лиц, находившихся в эндемичных очагах в течение последних 3 лет, требует обследования на малярию. Дополнительную информацию о возможности инфицирования дает географический анамнез, указывающий на пребывание больного в эндемичных по малярии районах. В связи с тем, что лихорадка у лиц, находившихся в эндемичных очагах малярии, может быть обусловлена множеством других бактериальных и вирусных инфекций, только лабораторное исследование позволяет окончательно установить диагноз.

В связи с вышеуказанными проблемами, возникающими при лабораторной диагностике малярии путем микроскопирования, в последние годы существенное развитие получили методы иммунодиагностики с использованием моноклональных антител.л. Достоинством экспресс-методов является возможность срочной диагностики малярии в ситуациях, когда отсутствуют условия для микроскопирования, в частности у военнослужащих, туристов.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения острых проявлений назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин и др.).

Лечение больных малярией, инфицированных P . vivax , P . ovale и P . malariae

Хлорохин назначают в дозе 25 мг основания / кг на курс лечения в течение 3 дней:

1-е и 2-е сутки - по 10 мг основания / кг однократно, 3-и сутки - 5 мг основания / кг однократно
или

1-е сутки - 15 мг основания / кг (10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов), 2-е и 3-и сутки - по 5 мг основания / кг.

С целью предупреждения отдаленных рецидивов при P . vivax и P . ovale , обусловленных гипнозоитами, применяют тканевой шизонтоцид - примахин. Его назначают в дозе 0,25 мг основания / кг в сутки в течение 14 дней.

Для лечения резистентных штаммов рекомендуется использовать другие схемы лечения примахином: 0,25 мг основания / кг в сутки в один прием в течение 21 дня или 0,5 мг основания / кг в сутки в 2 приема в течение 14 дней или не применять примахин, а при всех последующих рецидивах (обычно 3-6) проводится терапия только хлорохином.

Лечение больных малярией, инфицированных P . Falciparum . В настоящее время проблема лечения тропической малярии существенно осложняется широким распространением штаммов, резистентных к противомалярийным препаратам. Наряду с повсеместным распространением хлорохинустойчивых штаммов и широким распространением штаммов, резистентных к сульфадоксин-пириметамину и дапсон-пириметамину, нарастает число наблюдений о выявлении штаммов P . falciparum , резистентных к другим противомалярийным препаратам.

Лечение неосложненной тропической малярии. В связи с тем, что нарастание интенсивности инвазии P . falciparum происходит очень быстро и преимущественно в сосудах внутренних органов, риск развития серьезных осложнений в течение короткого времени после заражения очень высок.

Учитывая возможность летальных исходов при тропической малярии и быстрый переход от доброкачественного течения к “злокачественному”, лечение следует назначать экстренно. Поэтому при подозрении на малярию и появлении первых симптомов болезни (острое повышение температуры, головная боль, боли в мышцах и др.) в случае невозможности немедленного лабораторного исследования необходимо экстренно приготовить тонкие мазки и толстые капли крови и, не дожидаясь лабораторного исследования, провести превентивное лечение.

В настоящее время для лечения неосложненной малярии, обусловленной P . Falciparum , рекомендуется использовать мефлохин, сульфадоксин-пириметамин, хинин, препараты из группы артемизининов.

Мефлохин . Используется 2 схемы лечения: 15 мг основания / кг или 25 мг основания / кг на курс лечения

15 мг основания / кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов
или

15 мг основания / кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов. Через 6 - 24 часа - 10 мг основания / кг в в 1 прием.

Вторая схема рекомендуется для больных, у которых можно предполагать инфицирование штаммами P . falciparum , резистентными к мефлохину, в частности у лиц, заразившихся на границе Таиланда и Камбоджи.

Сульфадоксин-пириметамин (таблетки содержат 500 мг сульфадоксина + 25 мг пириметамина). Дозы указаны в таблице 2.

Таблица 2.

Дозы сульфадоксин-пириметамина для лечения тропической малярии

Вес (кг)	Возраст (годы)	Число таб леток
5 - 6	2 - 3 месяца	0,25
7 - 10	4 - 11 месяцев
11-14	1 - 2	0,75
15 - 18	3 - 4
19 - 29	5 - 9
30 - 39	10 - 11
40 - 49	12 - 13

Хинин.

Хинин назначают по 8 мг основания / кг на прием - 3 раза в день в течение 7 дней.

Если предполагается, что больной заразился штаммами P . falciparum , резистентными к хинину, в частности в регионах Юго-Восточной Азии, рекомендуется проводить лечение хинином в сочетании с доксициклином, тетрациклином или клиндамицином:

Хинин: 8 мг основания / кг на прием - 3 раза в день в течение 7 дней

Доксициклин: 100 мг в день в течение 7 дней (противопоказан детям до 8 лет и беременным)

Или

Тетрациклин: по 250 мг - 4 раза в день в течение 7 дней (противопоказан детям до 8 лет и беременным)

Или

Клиндамицин: 10 мг/кг в сутки 2 приема в течение 7 дней.

Артемизинины . Для лечения неосложненной тропической малярии используют таблетированные формы, а для лечения тяжелой тропической малярии - лекарственные формы для внутримышечного, внутривенного и ректального введения. Для предотвращения рецидивов тропической малярии лечение препаратами из группы артемизининов рекомедуется проводить в сочетании с мефлохином или другими противомалярийными препаратами.

Артемизинины не оказывает влияния на гипнозоиты. Поэтому при лечении артемизининами лиц, инфицированных P . vivax или P . ovale , следует также назначать примахин.

Артесунат (в таблетках):

1-й день - 4 мг/ кг в сутки в 2 приема

2-5-й день - 2 мг/ кг в сутки в 2 приема

Или

4 мг/ кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней.

После лечения артесунатом провести лечение мефлохином ( c м. выше).

Противопоказание: беременность, особенно первые 3 месяца.

В последние годы разработаны комбинации новых противомалярийных препаратов, которые начинают выпускаться в фиксированных сочетаниях

Артеметер-лумефантрин (таблетки содержат 20 мг артеметера + 120 мг лумефантрина). В среднем на курс лечения - 9,6 мг/кг артеметера и 57,9 мг/кг лумефантрина.

Для взрослых (весом более 35 кг): по 4 таблетки 2 раза в день - 3 дня (6 доз).

Детям (весом до 15 кг): по 1 таблетке 2 раза в день - 3 дня (6 доз).

Проводятся исследования и других комбинаций противомалярийных препаратов для лечения и профилактики тропической малярии, обусловленной резистентными штаммами, в частности: пириметамин/ c ульфадоксин + артесунат, артеметер + лумефантрин, амодиахин + артесунат, хлорпрогуанил/дапсон + артесунат. Наиболее перспективным по эффективности, переносимости и фармакокинетическим параметрам является сочетание хлорпрогуанил/дапсон + артесунат.

(Окончание следует.)

Терапияе осложненной тропической малярии (тяжелого, “злокачественного” течения)

Для лечения тяжелой тропической малярии используются лекарственные формы препаратов, предназначенные для парентерального введения. Препаратом выбора в течение многих лет являлся хинин, а при отсутствии хинина – хинидин. Выпускаются также лекарственные формы кинимакса, содержащего несколько алкалоидов хинина, для внутримышечного введения.

Помимо хинина в последние годы получены другие лекарственные формы, в том числе артемизинин для парентерального введения (внутривенно и внутримышечно).

Наряду с инъекционными лекарственными формами артемизининов завершены клинические испытания ректальных суппозиториев - артемизинина и артесуната. Ректальные суппозитории целесообразно назначать в случаях, когда введение препаратов перорально и в виде инъекций невозможно, например, у детей младшего возраста, в отдаленных сельских населенных пунктах, при отсутствии квалифицированного медицинского персонала и необходимого медицинского оборудования. Введение ректальных суппозиториев позволяет предотвратить развитие и прогрессирование тяжелых осложнений и создает резерв времени, позволяющий при необходимости транспортировать пациента в клинику.

Терапия тяжелой тропической малярии.

Хинин (взрослым): 20 мг соли дигидрохлорида хинина на 1 мг массы тела (20 мг / кг) развести в 10 мл изотонического раствора на 1 кг массы тела (10 мл / кг) и вводить внутривенно в течение 4 ч; через 8 ч от начала введения 1-й дозы перейти на поддерживающий режим введения хинина - 10 мг/кг в течение 4 ч. Последующие дозы хинина - 10 мг/кг вводить внутривенно через каждые 8 ч от начала введения хинина. Внутривенное введение хинина продолжать до тех пор, пока пациент не сможет глотать таблетки. Продолжить прием хинина в таблетках - 10 мг/кг соли дигидрохлорида хинина каждые 8 ч. Общая длительность лечения хинином - 7 дней.

ХИНИН (детям): 20 мг соли дигидрохлорида хинина на 1 кг массы тела (20 мг/кг) развести в 10 мл изотонического раствора на 1 кг массы тела (10 мг/кг) и вводить внутривенно в течение 4 ч: через 12 ч от начала введения 1-й дозы перейти на поддерживающий режим введения хинина - 10 мг/кг в течение 2 ч. Последующие дозы хинина - 10 мг/кг вводить внутривенно через каждые 12 ч. Внутривенное введение хинина продолжать до тех пор, пока пациент не сможет глотать таблетки. Продолжить прием хинина в таблетках - 10 мг/кг соли дигидрохлорида хинина каждые 8 часов. Общая длительность лечения хинином - 7 дней.

Если внутривенное введение хинина невозможно, хинин можно вводить внутримышечно в наружную часть бедра (не в ягодицы). Общая доза хинина должна быть поделена на 2 части

и каждая введена в разные бедра. Если возможно, для внутримышечного введения хинин должен разводиться физиологическим раствором до концентрации 60-100 мг/мл.

Первая доза хинина может вводиться в 2 приема: в начале 7 мг/кг внутривенно в течение 30 мин, затем 10 мг/кг в течение 4 ч.

Если больной заразился в тех районах, где 7-дневный курс хинина недостаточно эффективен (например, в Таиланде), следует дополнительно назначить антибиотики сразу же, как больной сможет глотать таблетки:

тетрациклин - 4 мг/кг в сутки в 4 приема (кроме детей до 8 лет););

доксициклин - 3 мг/кг в сутки в 1 прием (кроме детей до 8 лет);

клиндамицин - 10 мг/кг в сутки в 2 приема.

Антибиотики назначают в течение 3-7 дней.

Если клиническое улучшение не наступило в течение 48 часов после парентерального введения хинина, доза препарата должна быть уменьшена вначале на 1/3, затем в 2 раза, то есть до 5-7 мг/кг хинина дигидрохлорида.

Общая суточная доза хинина, назначаемого внутривенно у больных, у которых не отмечено улучшения через 48 часов, парентеральное введение составляет:

Взрослые : 1-й день лечения: 30-40 мг/кг веса;

2 - й день лечения: 30 мг/кг;

3 - й день и последующие дни лечения: 15 - 21 мг/кг веса.

Дети : 1 - й день лечения: 30-40 мг/кг веса;

2 - й день лечения: 20 мг/кг;

3 -й день и последующие дни лечения: 10-14 мг/кг веса.

Обычно лечение хинином путем внутривенных вливаний проводят не более 4-5 дней. Если все же необходимо продолжить внутривенные вливания хинина, то в этом случае лучше постоянное внутривенно введение со скоростью 5 мг/кг веса в час.

Первое введение хинина в дозе 20 мг/кг не должно назначаться, если за период до 12 ч до этого введения пациент уже получал хинин или мефлохин

Больные с тяжелой тропической малярией должны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии, имеющие оборудование для гемодиализа

Во всех случаях независимо от проводимой патогенетической терапии, немедленно назначаются противомалярийные препараты.

Также целесообразно в течение 1-1,5 месяцев после завершения курса химиотерапии с интервалом 1-2 недели исследовать препараты крови на наличие возбудителей малярии.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика малярии и осложнений основана на 4 принципах:

выявление риска возможного заражения;

защита от укусов комаров;

профилактический прием противомалярийных препаратов;

срочная диагностика и лечение при подозрении на заболевание.

Выявление риска заражения. До выезда следует выяснить опасность заражения малярией в стране и конкретном регионе, куда планируется поездка, а также на какой сезон приходится наибольший риск заражения.

Защита от укуса комаров:

с сумерек до рассвета (в период наибольшей активности комаров) при нахождении на открытом воздухе одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги и наносить репелленты на открытые участки кожи;

спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой, или под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом;

в вечернее и ночное время использовать инсектициды в комнатах, предназначенных для сна.

Профилактический прием противомалярийных препаратов. В связи с тем, что малярийная вакцина находится на стадии разработки, профилактический прием противомалярийных препаратов является одним из путей профилактики заболевания. Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется лицам, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Не рекомендуется посещать районы, эндемичные по малярии неиммунным женщинам в период беременности в связи с более тяжелым течением малярии у беременных, угрозой нормальному развитию плода и проблемами, связанными с приемом противомалярийных препаратов с целью профилактики и лечения.

В настоящее время препаратам выбора для профилактики малярии в районах, где отмечается резистентность P . falciparum к хлорохину, является мефлохин. Его рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг (детям из расчета 5 мг/кг однократно, 1 раз в неделю) в течение всего времени пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. Начинать прием мефлохина за 2 недели до выезда в очаг и продолжать прием в течение 4 недель после выезда. Детям весом менее 5 кг в возрасте до 3 месяцев мефлохин не рекомендуется. Побочные реакции при приеме мефлохина, как правило, слабо выражены, в основном это сонливость, головокружение. Редким, но серьезным осложнением при приеме мефлохина (у 1 на 10-20 тыс. принимавших препарат) является острый мозговой синдром, который обычно развивается через 2 недели после начала лечения и купируется в течение нескольких дней.

Срочная диагностика и лечение при подозрении на малярию. В настоящее время отсутствуют профилактические средства, надежно защищающие от заражения малярией. Поэтому даже в случае соблюдения всех мер профилактики, включая регулярный профилактический прием противомалярийных препаратов, всегда имеется риск заражения малярией. Профилактический прием противомалярийных препаратов или использование для самолечения антибиотиков, противовоспалительных и жаропонижающих средств может изменить клиническую картину болезни и затруднить своевременную диагностику.

В случае появления симптомов, свидетельствующих о возможности заболевания малярией, следует срочно провести лабораторную диагностику и немедленно начать лечение. Для лечения малярии у больных, принимавших профилактически противомалярийные препараты, следует использовать противомалярийные средства другой химической группы, например при неэффективной профилактике мефлохином лечение провести артемизининами, хинином с доксициклином или атоваквон-прогуанилом.

При подозрении на малярию в случаях невозможности или задержки лабораторного исследования, срочно, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, следует провести эмпирическую терапию противомалярийными препаратами, предназначенными для лечения тропической малярии

Во многих случаях больные обращаются за медицинской помощью относительно поздно, поскольку не осознают угрозу для своего здоровья и жизни. Следует разъяснять лицам, для которых существует риск заражения малярией, необходимость срочной диагностики и лечения.

Владислав ЛУЧШЕВ,

заведующий кафедрой инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии.

Александр БРОНШТЕЙН, профессор кафедры.

Российский государственный медицинский университет.

Содержание статьи

Малярия (синонимы болезни: лихорадка, болотная лихорадка) - острая инфекционная протозойная болезнь, которая вызывается несколькими видами плазмодиев, передается комарами рода Anopheles и характеризуется первичным поражением системы мононуклеарных фагоцитов и эритроцитов, проявляется приступами лихорадки, гепатолиенальным синдромом, гемолитической анемией, склонностью к рецидивам.

Исторические данные малярии

Как самостоятельная болезнь малярия выделенная из массы лихорадочных болезней Гиппократом в V в. до н. е., однако систематическое изучение малярии начато лишь с XVII в. Так, в 1640 г. врач Хуан дель Вего предложил для лечения малярии настой коры хинного дерева.
Впервые подробное описание клинической картины малярии сделал в 1696 г. женевский врач Morton. Итальянский исследователь G. Lancisi в 1717 г. связал случаи малярии с негативным воздействием испарений болотистой местности (в переводе с итал. Mala aria - испорченный воздух).

Возбудителя малярии открыл и описал в 1880 p. A. Laveran. Роль комаров из рода Anopheles как переносчиков малярии установил в 1887 p. R. Ross. Открытие в маляриологии, которые были сделаны в XX в. (Синтез эффективных противомалярийных препаратов, инсектицидов и др.), исследования эпидемиологических особенностей болезни позволили разработать глобальную программу ликвидации малярии, принятой на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Проведенная работа позволила резко снизить заболеваемость в мире, однако в результате возникновения резистентности отдельных штаммов плазмодиев к специфическому лечение и переносчиков к инсектицидам активность основных очагов инвазии сохранилась, о чем свидетельствует увеличение заболеваемостью малярией в последние годы, а также рост завоза малярии в неэндемические регионы.

Этиология малярии

Возбудители малярии относятся к типу Protozoa , классу Sporosoa, семьи Plasmodiidae, рода Plasmodium. Известно четыре вида малярийного плазмодия , которые способны вызывать малярию у людей:

P. vivax - трехдневную малярию,
P. ovale - трехдневную овалемалярию,
P. malariae - четырехдневную малярию,
P. falciparum - тропической малярией.

Заражение человека зоонозными видами плазмодия (около 70 видов) наблюдается редко. В процессе жизнедеятельности плазмодии проходят цикл развития, который состоит из двух фаз: спорогонии - половой фазы в организме самки комара Anopheles и шизогонии - бесполой фазы в организме человека.

Спорогония

Комары из рода Anopheles заражаются при сосании крови больного малярией или носителя плазмодиев. При этом в желудок комара попадают мужские и женские половые формы плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), которые превращаются в зрелые микро-и макрогаметы. После слияния зрелых гамет (оплодотворение) образуется зигота, которая позже превращается в оокинет.
Последняя проникает во внешнюю оболочку желудка комара и превращается в ооцист. В дальнейшем ооцисты растет, содержание ее многократно делится, в результате чего образуется большое количество инвазионных форм - спорозоитов. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара, где могут храниться в течение 2 месяцев. Скорость спорогония зависит от вида плазмодиев и температуры окружающей среды. Так, в P. vivax при оптимальной температуре (25 ° С) спорогония длится 10 дней. Если температура окружающей среды не превышает 15 ° С, спорогония прекращается.

Шизогония

Шизогония происходит в организме человека и имеет две фазы: тканевую (пре-, или внеэритроцитарную) и эритроцитарную.
Тканевая шизогония происходит в гепатоцитах, где из спорозоитов последовательно образуются тканевые трофозоиты, шизонты и обилие тканевых мерозоитов (в P. vivax - до 10 тыс. с одного спорозоита, в P. falciparum - до 50 тыс.). Наименьшая продолжительность тканевой шизогонии составляет 6 суток - в P. falciparum, 8 - в P. vivax, 9 - в P. ovale и 15 суток - в P. malariae.
Доказано, что при четырехдневной и тропической малярии после окончания тканевой шизогонии мерозоиты полностью выходят из печени в кровь, а при трехдневной и овале-малярии вследствие гетерогенности спорозоитов в генетическом отношении тканевая шизогония может происходить как непосредственно после инокуляции (тахиспорозоиты), так и через 1 ,5-2 года после нее (бради-или гипнозоиты), что является причиной длительной инкубации и отдаленных (настоящих) рецидивов болезни.

Восприимчивость к инфекции высокая , особенно у детей раннего возраста. К малярии относительно резистентны носители аномального гемоглобина-S (HbS). Сезонность в регионах умеренного и субтропического климата летне-осенняя, в странах с тропическим климатом случаи малярии регистрируются в течение года.

Сегодня малярия редко наблюдается в зонах с умеренным климатом, но широко распространена в странах Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии, где сформировались устойчивые очаги болезни. В эндемичных регионах ежегодно около 1 млн детей погибают от малярии, которая является основной причиной их смертности, особенно в раннем возрасте. Степень распространения малярии в отдельных эндемичных регионах характеризуется селезеночный индекс (СИ) - соотношением количества лиц с увеличенной селезенкой к общему числу обследованных (%)

Патоморфологически обнаруживают значительные дистрофические изменения во внутренних органах. Печень и, особенно селезенка значительно увеличены, аспидно-серого цвета вследствие отложения пигмента, обнаруживаются очаги некроза. В почках, миокарде, надпочечниках и других органах обнаруживаются некробиотические изменения и кровоизлияния.

После первых приступов у больных появляется субиктеричнисть склер и кожи, увеличиваются селезенка и печень (спленогепатомегалия), которые приобретают плотную консистенцию. При исследовании крови обнаруживают уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

При первичной малярии количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение благоприятное, с 6-8-го приступа температура тела при пароксизмах постепенно снижается, печень и селезенка сокращаются, картина крови нормализуется и больной постепенно выздоравливает.

Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.

Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:

сомноленция - адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,
сопора - сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,
комы - обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие внутрисосудистого гемолиза, чаще на фоне лечения больных тропической малярией хинином. Это осложнение начинается внезапно: резкий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40-41 ° С. Вскоре моча приобретает темно-коричневый цвета, нарастает желтуха, появляются признаки острой недостаточности почек, гиперазотемия.

Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.

Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.

К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.

Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.

Если при тропической и четырехдневной малярии с помощью гемошизотропных препаратов удается полностью освободить организм от шизонтов, то для радикального лечения трехдневной и овалемалярии требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов). Применяют примахин по 0,027 г в сутки (15 мг основания) в 1 - С приема в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Такое лечение является эффективным в 97-99% случаев.

Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.

Лицам, выезжающим в эндемичные зоны, проводится индивидуальная химиопрофилактика. С этой целью используют гемошизотропные препараты, чаще хингамин по 0,5 г и раз в неделю, а в гиперэндемичных районах - 2 раза в неделю. Препарат назначают за 5 дней до въезда в эндемическую зону, во время пребывания в зоне и в течение 8 недель после отбытия. Среди населения эндемичных районов химиопрофилактику начинают за 1-2 недели до появления комаров. Химиопрофилактику малярии можно проводить также бигумаль (0,1 г в сутки), амодиахин (0,3 г 1 раз в неделю), хлоридина (0,025-0,05 г 1 раз в неделю) и т.д.. Эффективность химиопрофилактики повышается в случае чередования двух-трех препаратов через каждые один-два месяца. В эндемичных очагах, вызванных хингаминостойкими штаммами малярийных плазмодиев, с целью индивидуальной профилактики используют фанзидар, метакельфин (хлоридин-Ьсульфален). Лицам, прибывшим из ячеек трехдневной малярии, проводится сезонная профилактика рецидивов примахином (по 0,027 г в сутки 14 дней) в течение двух лет. Для защиты от укусов комаров, применяют репелленты, завесы и тому подобное.

Предложенные мерозоитна, шизонтна и спорозоитна вакцины находятся на стадии испытания.

Малярия - болезнь африканского континента, Южной Америки и Юго-Восточной Азии. Большая часть случаев заражения регистрируется у маленьких детей, проживающих в Западной и Центральной Африке. В этих странах малярия лидирует среди всей инфекционной патологии и является основной причиной нетрудоспособности и смертности населения.

Этиология

Малярийные комары распространены повсеместно. Они размножаются в непроточных, хорошо прогреваемых водоемах, где сохраняются благоприятные условия – повышенная влажность и высокая температура воздуха. Именно поэтому малярию называли раньше «болотной лихорадкой». Малярийные москиты внешне отличаются от других комаров: они немного крупнее, имеют более темную расцветку и поперечные белые полоски на ножках. Их укусы также отличаются от обычных комариных: кусаются малярийные москиты больнее, укушенное место отекает и зудит.

Патогенез

В развитии плазмодия выделяют 2 фазы: спорогонии в организме комара и шизогонии в организме человека.

В более редких случаях имеет место:

Трансплацентарный путь – от больной матери к ребенку,
Гемотрансфузионный путь – при переливании крови,
Заражение через контаминированный медицинский инструментарий.

Инфекция характеризуется высокой восприимчивостью. В наибольшей степени заражению малярией подвержены жители экваториальной и субэкваториальной зон. Малярия является основной причиной смерти маленьких детей, проживающих в эндемичных регионах.

регионы распространения малярии

Заболеваемость регистрируется обычно в осенне-летний период, а в жарких странах – в течение года. Это антропоноз: малярией болеют только люди.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, типоспецифический.

Клиника

Малярия имеет острое начало и проявляется лихорадкой, ознобом, недомоганием, слабостью и головной болью. повышается внезапно, больного трясет. В дальнейшем присоединяются диспепсический и болевой синдромы, которые проявляются болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, диареей, гепатоспленомегалией, судорогами.

Виды малярии

Для трехдневной малярии характерно приступообразное течение. Приступ длится 10-12 часов и условно подразделяется на 3 стадии: озноба, жара и апирексии.

В межприступный период температура тела нормализуется, больные испытывают усталость, разбитость, слабость. Селезенка и печень уплотняются, кожа и склеры становятся субиктеричными. В общем анализе крови обнаруживают эритропению, анемию, лейкопению, тромбоцитопению. На фоне приступов малярии страдают все системы организма: половая, выделительная, кроветворная.

Заболевание характеризуется длительным доброкачественным течением, приступы повторяются через день.

У детей малярия протекает очень тяжело. Клиника патологии у малышей в возрасте до 5 лет отличается своеобразием. Возникают атипичные приступы лихорадки без озноба и потливости. Ребенок бледнеет, его конечности холодеют, появляется общий цианоз, судороги, рвота. В начале болезни температура тела достигает высоких цифр, а затем держится стойкий субфебрилитет. Интоксикация часто сопровождается выраженной диспепсией: поносом, болью в животе. У больных детей развивается анемия и гепатоспленомегалия, на коже появляется геморрагическая или пятнистая сыпь.

Тропическая малярия протекает намного тяжелее. Заболевание характеризуется менее выраженными ознобом и потливостью, но более длительными приступами лихорадки с неправильной лихорадочной кривой. Во время падения температуры тела вновь возникает познабливание, второй подъем и критический спад. На фоне выраженной интоксикации у больных появляются церебральные признаки – головная боль, спутанность сознания, судороги, бессонница, бред, малярийная кома, коллапс. Возможно развитие токсического гепатита, респираторной и почечной патологии с соответствующими симптомами. У детей малярия имеет все характерные черты: лихорадочные пароксизмы, особый характер лихорадки, гепатоспленомегалия.

Диагностика

Диагностика малярии основывается на характерной клинической картине и данных эпиданамнеза.

Лабораторные методы исследования занимают ведущее место в диагностике малярии. Микроскопическое исследование крови больного позволяет определить количество микробов, а также их род и вид. Для этого готовят два типа мазка – тонкий и толстый. Исследование толстой капли крови проводят при подозрении на малярию, для идентификации плазмодия и определения его чувствительности к противомалярийным препаратам. Определить вид возбудителя и стадию его развития позволяет исследование тонкой капли крови.

В общем анализе крови у больных малярией обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитопению; в общем анализе мочи – гемоглобинурию, гематурию.

Быстрым, достоверным и надежным методом лабораторной диагностики малярии является ПЦР. Этот дорогостоящий метод не используют для скрининга, а только в качестве дополнения к основной диагностике.

Серодиагностика имеет вспомогательное значение. Поводят иммуноферментный анализ, в ходе которого определяют наличие специфических антител в крови больного.

Лечение

Всех больных с малярией госпитализируют в инфекционный стационар.

Этиотропное лечение малярии: «Хингамин», «Хинин», «Хлоридин», «Хлорохин», «Акрихин», сульфаниламиды, антибиотики – «Тетрациклин», «Доксициклин».

Кроме этиотропной терапии проводят симптоматическое и патогенетическое лечение, включающее дезинтоксикационные мероприятия, восстановление микроциркуляции, противоотечную терапию, борьбу с гипоксией.

Внутривенно вводят коллоидные, кристаллоидные, сложносолевые растворы, «Реополиглюкин», изотонический физиологический раствор, «Гемодез». Больным назначают «Фуросемид», «Маннитол», «Эуфиллин», проводят оксигенотерапию, гемосорбцию, гемодиализ.

Для лечения осложнений малярии используют глюкокортикостероиды – внутривенно «Преднизолон», «Дексаметазон». По показаниям переливают плазму или эритроцитарную массу.

Больным малярией следует укреплять иммунитет. В ежедневный рацион рекомендуют добавлять орехи, сухофрукты, апельсины, лимоны. Необходимо во время болезни исключить употребление «тяжелой» пищи, а отдавать предпочтение лучше супам, овощным салатам, кашам. Следует пить как можно больше воды. Она понижает температуру тела и выводит токсины из организма больного.

Лица, перенесшие малярию, находятся на диспансерном учете у врача-инфекциониста и в течение 2 лет проходят периодическое обследование на носительство плазмодиев.

Народные средства помогут ускорить процесс выздоровления:

Своевременная диагностика и специфическая терапия сокращают продолжительность болезни и предупреждают развитие тяжелых осложнений.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в своевременном выявлении и лечении больных малярией и носителей малярийного плазмодия, проведении эпидемиологического надзора за эндемическими регионами, уничтожении комаров и использовании средств от их укусов.

Прививка от малярии в настоящее время не разработана. Специфическая профилактика малярии заключается в использовании противомалярийных препаратов. Лица, выезжающие в эндемичные районы, должны пройти курс химиопрофилактики «Хингамином», «Амодиахином», «Хлоридином». Для наибольшей эффективности эти препараты рекомендуют чередовать каждый месяц.

С помощью натуральных или синтетических репеллентов можно защитить себя от укусов комаров. Они бывают коллективными и индивидуальными и выпускаются в виде спрея, крема, геля, карандашей, свечей и спиралей.

Комары боятся запаха томатов, валерианы, табака, масла базилика, аниса, кедра и эвкалипта. Пару капель эфирного масла добавляют в растительное масло и наносят его на открытые участки тела.

Видео: жизненный цикл малярийного плазмодия

Малярия включает группу острых инфекционных болезней, передающихся преимущественно через кровь. Варианты названий: перемежающаяся лихорадка, палюдизм, болотная лихорадка. Патологические изменения вызываются комарами Anopheles, сопровождаются поражением клеток крови, приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки у больных.

Исторические аспекты

Исторический очаг этого заболевания – Африка. С этого материка малярия разошлась по всему миру. В начале XX века количество заболевших составляло около 700 млн. в год. Один из 100 зараженных умирал. Уровень медицины XXI века уменьшил заболеваемость до 350-500 млн. случаев в год и сократил смертность до 1-3 млн. человек в год.

Впервые как отдельное заболевание малярия была описана в 1696 г., тогда же официальной медициной того времени было предложено лечение симптомов патологии корой хинного дерева, которая использовалась народной медициной уже давно. Эффект действия этого лекарства не могли объяснить, ведь у здорового человека хина при приеме вызывала жалобы, подобные лихорадке. В этом случае был применен принцип лечения подобного подобным, который в XVIII веке проповедовал Самуил Ганеман – основатель гомеопатии.

Привычное для нас название болезни известно с 1717 года, когда итальянский лекарь Ланчини установил причину развития болезни, идущую из «гнилого» воздуха болот (mal`aria). Тогда же возникло подозрение, что виновниками переноса болезни являются комары. XIX век принес много открытий в установлении причин малярии, описании цикла развития и классификации заболевания. Микробиологические исследования позволили найти и описать возбудителя инфекции, который был назван малярийным плазмодием. В1897 году И.И. Мечников внес возбудителя патологии в классификацию микроорганизмов как Plasmodium falciparum (класс споровиков, тип простейших).

В XX веке разработали эффективные лекарства для терапии малярии.

С 1942 года П.Г. Мюллер предложил применение мощного по действию инсектицида ДДТ, для обработки зоны очагов болезни. В середине XX века, благодаря воплощению глобальной программы ликвидации малярии, удалось ограничить заболеваемость до 150 млн. в год. Последние десятилетия приспособившаяся инфекция начала новую атаку на человечество.

Возбудители малярии

В обычных условиях малярию человека передают 4 основных вида микроорганизмов. Описаны случаи заражения этим заболеванием, при которых возбудители не считаются патогенными для людей.

Особенности жизненного цикла малярийного плазмодия

Возбудитель болезни проходит две фазы своего развития:

спророгония – развитие возбудителя вне организма человека;
шизогония

Спророгония

При укусе комаром (самкой Anopheles) человека, являющегося носителем половых клеток малярии, происходит попадание их в желудок насекомого, где и наступает слияние женской и мужской гаметы. Оплодотворенная яйцеклетка внедряется в подслизистую оболочку желудка. Там происходит созревание и деление развивающегося плазмодия. Из разрушенной стенки в гемолимфу насекомого проникают более 10 тысяч развивающихся форм (спорозоитов).

Комар с этого момента является заразным. При укусе другого человека спорозоиты проникают в организм, который и становится промежуточным хозяином развивающегося малярийного микроорганизма. Цикл развития в организме комара длится около 2-2,5 месяца.

Шизогония

В этой фазе наблюдается:

Тканевая стадия. Спорозоиты проникают в клетки печени. Там из них последовательно развиваются трофозоиты – шизонты – мерозоиты. Стадия длится от 6 до 20 суток, в зависимости от вида плазмодия. В организм человека могут внедряться одновременно разные виды возбудителя малярии. Шизогония может протекать сразу после внедрения или через какое-то время, даже через месяцы, что способствует неоднократным возвратам приступов малярии.
Эритроцитарная стадия. Мерозоиты проникают в эритроцит и трансформируются в другие формы. Из них, получаются от 4 до 48 мерозоитов, затем наступает моруляция (выход из поврежденного эритроцита) и повторное заражение здоровых эритроцитов. Цикл повторяется. Его длительность в зависимости от вида плазмодия составляет от 48 до 72 часов. Часть мерозоитов превращается в половые клетки, которыми и заражается кусающий человека комар, передающий инфекцию другим людям.

Обратите внимание: в случае заражения малярией не от комаров, а при переливании крови, содержащей мерозоиты плазмодия, у зараженного человека протекает только эритроцитарная стадия.

Во всех деталях жизненный цикл плазмодия описан в видео-обзоре:

Как происходит заражение малярией

Особенно подвержены заражению дети. Заболеваемость в очагах очень высокая. У некоторых людей имеется устойчивость к малярии. Особенно она развивается после многократного инфицирования. Иммунитет не сохраняется всю жизнь, а лишь на неопределенный срок.

Обратите внимание: для малярии характерно сезонное начало. Летние и жаркие месяцы наиболее благоприятны для переносчиков инфекции. В жарком климате заболевание может наблюдаться круглый год.

Малярия возникает в определенных очагах, слежение за которыми позволяет прогнозировать начало сезонного всплеска, его максимум и затухание.

В классификации очаги разделены на:

приморские;
равнинные;
холмисто-речные;
плоскогорные;
среднегорно-речные.

Интенсивность передачи и распространения малярии оценивается по четырем типам:

гипоэндмический;
мезоэндемический;
гиперэндемический;
голоэндемический.

Голоэндемический тип обладает максимальным риском заражения и характеризуется самыми опасными формами болезни. Гипоэндемический тип свойственен единичным (спорадическим) случаям малярии.

Развитие заболевания и характерные изменения в организме

Обратите внимание: основные патологические реакции наступают в результате начала эритроцитарной шизогонии.

Выделяющиеся биогенные амины способствуют разрушению сосудистой стенки, вызывают электролитные нарушения, раздражение нервной системы. Многие компоненты жизнедеятельности плазмодиев обладают ядовитыми свойствами и способствуют выработке против них антител, защитных иммуноглобулиновых комплексов.

Система реагирует активацией защитных свойств крови. В результате фагоцитоза (разрушения и «поедания» больных клеток) начинается деструкция поврежденных эритроцитов, вызывающих у человека малокровие (анемию), а также усиление функции селезенки и печени. Общее содержание клеток крови (эритроцитов) уменьшается.

Клинически в эти стадии у человека появляются различные виды лихорадки. Изначально они неправильного, нециклического характера, повторяются несколько раз в день. Затем в результате действия иммунных сил сохраняется одна-две генерации плазмодиев, которые и вызывают приступы лихорадки через 48 или 72 часа. Болезнь приобретает характерное циклическое течение.

Обратите внимание: процесс инвазии может длиться от 1 года до нескольких десятков лет, в зависимости от типа возбудителя. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий. Часто наступают повторные заражения, но при них лихорадка бывает маловыраженной.

На фоне малярии возникают патологические процессы в головном мозге, появляются симптомы отека, повреждения стенок мелких сосудов. Также страдает сердце, в котором протекают тяжелые дистрофические процессы. В почках формируется некробиоз. Малярия наносит удар по иммунитету, вызывая развитие других инфекций.

Болезнь протекает с периодами обострений лихорадки и нормального состояния.

Основные симптомы малярии:

приступы лихорадки (озноб, жар, потоотделение);
малокровие (анемия);
увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия);
уменьшение числа эритроцитов, тромбоцитов (панцитопения).

Как и при большинстве инфекционных болезней, выделяют три формы тяжести малярии – легкую, среднюю, тяжелую.

Начало болезни внезапное. Ему предшествует инкубационный период (промежуток времени от заражения, до начала проявления болезни).

Он составляет при:

vivax-малярии – 10-21 день (иногда до 10-14 месяцев);
четырехдневной малярии – от 3 до 6 недель;
тропической малярии – 8-16 дней;
ovale-малярии – 7-20 дней.

Иногда бывает продромальный период (время начала малярии, сопровождающееся первоначальными, маловыраженными симптомами). У больного возникает – слабость, познабливание, жажда, сухость во рту, боль в голове.

Затем резко появляется лихорадка неправильного типа.

Обратите внимание: первая неделя лихорадочного периода характеризуется приступами, наступающими по несколько раз в день. На второй неделе пароксизмы приобретают четкое циклическое течение с повтором через день или через два (при четырехдневной лихорадке)

Как протекает приступ лихорадки

Продолжительность пароксизма от 1-2 часа до 12-14 часов. Более длительный период определяется при тропической малярии. Он может длиться сутки и даже более 36 часов.

Фазы приступа:

озноб – длится 1-3 часа;
жар – до 6-8 часов;
обильное потоотделение.

Жалобы и симптомы при малярийном пароксизме:

После потоотделения наступает сон. В межприступный период больные работоспособны, но со временем течения болезни состояние их ухудшается, наблюдается потеря массы тела, желтуха, кожа становится землистого цвета.

Наиболее тяжело протекает тропическая малярия.

В ее случае к описанным симптомам малярии добавляются:

выраженные боли в суставах и по всему телу;
признаки, свойственные менингиту;
бредовое состояние сознания;
приступы удушья;
частая рвота с примесью крови;
выраженное увеличение печени.

На первой неделе болезни приступы могут протекать, наслаиваясь друг на друга. Через несколько месяцев после начала заболевания пароксизмы начинают повторяться, но уже в более легкой форме.

Из всех описанных форм малярии наиболее легко протекает vivax. Самое большое число рецидивов наблюдается при малярии Chesson (тихоокеанская форма).

Обратите внимание : описаны случаи молниеносного течения, которые приводили к смерти от отека мозга в течение нескольких часов.

Осложнения при малярии

У ослабленных, или нелеченных больных, а также при ошибках терапии могут развиться следующие осложнения:

малярийная кома;
отечный синдром;
обширные кровоизлияния (геморрагии);
разные варианты психозов;
почечная и печеночная недостаточность;
инфекционные осложнения;
разрыв селезенки.

Отдельным осложнением малярии следует отметить гемоглобинурийную лихорадку . Развивается она на фоне массивного размножения плазмодиев, при лечении медицинскими препаратами, вследствие разрушения эритроцитов (гемолиза). В тяжелых случаях этого осложнения, к общим симптомам и жалобам приступа малярии добавляется прогрессирующее уменьшение образования мочи. Развивается молниеносная почечная недостаточность, часто с ранним летальным исходом.

Диагностика малярии

Малярию определяют на основании:

сбора анамнестических данных – опрос выявляет уже имеющиеся ранее малярии, случаи переливания крови пациенту;
эпидемиологической истории – проживания больного в районах с имеющимися вспышками заболевания;
клинических признаков – наличия характерных жалоб и симптоматической картины малярии;
методов лабораторной диагностики.

Первые три пункта подробно рассмотрены в статье. Коснемся способов лабораторных анализов.

К ним относится:

Подтверждение диагноза специфическими методами

Для подтверждения диагноза исследуется кровь методом «толстой капли» и «мазка».

Анализ позволяет определить:

вид малярийного плазмодия;
стадию развития;
уровень инвазивности (количества микробов).

Инвазивность оценивается по 4 степеням (в полях зрения микроскопа):

IV степень – до 20 клеток на 100 полей.
III степень – 20-100 плазмодиев на 100 полей.
II степень – не более 10 в одном поле;
I степень – более 10 в одном поле.

Метод достаточно прост, дешев и может применяться часто для контроля состояния и эффективности лечения пациента.

Анализ «тонкой капли» назначается как дополнение к предыдущему в случае необходимой дифференциальной диагностики.

Экспресс-методом диагностики является иммунологический анализ определения специфических белков малярийного плазмодия. Проводится в очагах тропической малярии.

Серологические анализы на малярию

Материал – венозная кровь.

Цель – обнаружение антител к малярии.

Оценка результата – титр менее 1:20 – отрицательный анализ; более чем 1:20 – положительный.

Полимеразно-цепная реакция ()

Тест носит специфический характер, позволяющий определять малярию в 95% случаев. Используется венозная кровь. Отрицательный момент – дороговизна. Необходим в сомнительных случаях.

Также применяется обследование комаров на наличие у них клеток малярийного плазмодия.

Лечение малярии

Современные способы лечения малярии очень эффективны. Показаны они на разных стадиях болезни. Сегодня разработано большое количество медицинских препаратов, позволяющих справиться с болезнью даже в запущенных ситуациях. Остановимся на принципах лечения и описании основных медикаментозных групп.

Обратите внимание: терапию необходимо начинать сразу после постановки диагноза в условиях инфекционного стационара.

Цели лечения малярии:

уничтожение болезнетворного плазмодия в организме больного;
терапия сопутствующих осложнений;
предупреждение или смягчение клиники рецидивов;
стимуляция специфического и неспецифического иммунитета.

Группы медикаментозных препаратов для лечения малярии

К основным группам лекарственных средств относят:

Хинолилметанолы – производные Хинина, Делагил, Плаквенил, Лариам, Примахин.
Бигуаниды – Бигумаль.
Диаминопиримидины – Дараприм.
Терпенлактоны – Артезунат.
Гидроксинафтохиноны – Мепрон.
Сульфаниламиды.
Антибиотики тетрациклинового ряда.
Линкосамиды – Клиндамицин.

Больные малярией нуждаются в уходе. Диета – 15 стол по Певзнеру в периоды ремиссии и 13 стол во время лихорадочного периода. Рекомендуется – нежирное мясо и рыба, яйца всмятку, каши, кефир, ряженка, вареные овощи, свежие протертые фрукты, соки, морсы, сухарики, мёд.

Профилактические мероприятия

Профилактическая работа проводится в месте очага инфекции путем применения москитных сеток, инсектицидов, которыми обрабатывают места скопления комаров. В домашних условиях необходимо использовать репеленты, аэрозоли и мази, отпугивающие комаров и вызывающие их гибель.

При подозрении на возможное заражение принимаются медикаменты в дозах, назначенных инфекционистом.

В настоящее время разрабатывается вакцинопрофилактика.

Люди, находящиеся в очаге эпидемии, при появлении повышенной температуры подлежат изоляции и лабораторному обследованию. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Приехавших из стран с малярийными очагами людей необходимо обследовать. Переболевших должен наблюдать врач-инфекционист на протяжении 3-х лет.

При малярии возможны различные механизмы передачи инфекции.

♦ Трансмиссивный механизм (при укусе комара). Этот механизм является основным, обеспечивающим существование плазмодиев как биологического вида. Источник инфекции – человек, в крови которого имеются зрелые гаметоциты. Переносчики малярии - только женские особи комаров рода Anopheles.

Экзоэритроцитарная шизогония. Внедренные со слюной комара в организм человека спорозоиты очень быстро (в течение 15-30 мин) попадают с кровотоком в печень, где активно проникают в гепатоциты, не повреждая их. СпорозоитыP. falciparum, P. malariae и тахиспорозоитыP. vivax иP. ovale немедленно начинают ЭЭШ с образованием большого количества экзоэритроцитарных мерозоитов. Гепатоциты разрушаются, и мерозоиты снова попадают в кровоток с последующим быстрым (в течение 15-30 мин) внедрением в эритроциты. Длительность ЭЭШ при малярии falciparum обычно составляет 6 дней, при малярии vivax - 8, при малярии ovale - 9, при малярии malariae - 15 дней.

Стадия «спячки». При малярии vivax и малярии ovale брадиспорозоиты, внедрившиеся в гепатоциты, превращаются в неактивные формы - гипнозоиты, которые могут оставаться без деления несколько месяцев или даже лет до последующей реактивации.

Стадия ЭШ имеет строго определенную длительность: 48 ч при малярии falciparum, малярии vivax и малярии ovale и 72 ч при малярии malariae.

4. Патогенное действие, лабораторная диагностика малярии и профилактика.

Малярийные плазмодии вызывают малярию - острое протозойное заболевание человека с трансмиссивным механизмом заражения, характеризующееся выраженными симптомами интоксикации, циклическим течением с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением селезенки и печени, развитием гемолитической анемии, рецидивами.

Клинические проявления. Клиническое течение малярии зависит от состояния иммунитета больного и вида возбудителя. Необходимо отметить, что малярия vivax, малярия ovale и малярия malariae протекают доброкачественно и почти никогда не заканчиваются летально, в то время как тропическая малярия при позднем или неадекватном лечении часто приводит к смерти.

Основу клинической картины любой формы малярии составляет малярийный пароксизм (при-ступ), включающий последовательные фазы разной длительности: озноб (1-3 ч и более), жар (5-8 ч и более) и потоотделение.

Малярия vivax ималярия ovale. Существенных различий в клинических проявлениях этих форм малярии не отмечается. Заболевание развивается после короткой или (реже) длительной инкубации. За 1-2 сут или за несколько часов до появления лихорадки может отмечаться продромальный период (недомогание, познабливание, головная боль).

Типичные малярийные пароксизмы обычно начинаются в первой половине дня с озноба и быстрого повышения температуры тела до 39-40 о С, а в дальнейшем - до 41 о С. Стадия «озноба» длится от 15-30 мин до 2-3 ч и более. Затем наступает следующий период малярийного пароксизма - жар. Кожный покров становится горячим, гиперемированным, некоторые больные в этот период возбуждены, появляются тахикардия, олигурия (уменьшение количества отделяемой почками мочи), снижается АД. Жар сохраняется до 4-6 ч и более. В дальнейшем температура тела начинает снижаться, жар сменяется потоотделением разной степени. Продолжительность этой фазы - 1-2 ч, после чего больной обычно на короткое время засыпает. Следующий пароксизм развивается через день. Через 3-5 дней после начала заболевания отмечаются гепато- и спленомегалия (увеличение печени и селезенки), через 10-14 дней - анемия, которые, как правило, выражены умеренно. Если больному не проводят специфическую терапию, приступы повторяются в течение 2-4 нед и более, постепенно становясь более легкими, и затем самопроизвольно прекращаются.

В отсутствие специфической терапии (или при неадекватной терапии) через 1-2 мес после се-рии малярийных пароксизмов могут развиться ранние рецидивы, обусловленные активизацией эритроцитарной шизогонии, а через 6-8 мес и более - поздние рецидивы (экзоэритроцитарные).

Малярия malariae. Инкубационный период обычно составляет от 3 до 6 нед. Пароксизмы при малярии malariae отличаются наиболее длительным ознобом по сравнению с другими формами малярии. Длительность пароксизма - до 13 ч и более. Анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются более медленно. При отсутствии лечения клинические проявления малярии malariae купируются самостоятельно после 8-14 приступов. Через 2- 6 нед возможно развитие рецидивов.

Малярия falciparum. Инкубационный период составляет 7-16 дней. Это самая злокачественная форма малярии: при отсутствии адекватной своевременной терапии заболевание может принять опасное (фатальное) для жизни течение. В продромальном периоде (от нескольких часов до одного-двух дней) могут отмечаться головная боль, слабость, легкий озноб, субфебрильная температура (37-35,5), снижение аппетита, диарея. Через несколько дней у коренных жителей эндемичных регионов (иммунных лиц) или через 1-2 нед у впервые инфицированных (неиммунных лиц) после начала лихорадочного периода при благоприятном течении малярии falciparum начинаются типичные пароксизмы. Длительность малярийного пароксизма - не менее 12-24 ч с быстрым повышением температуры тела до 39-41 оС. Больных беспокоят головная боль, слабость, сильный озноб, тошнота, рвота. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком малярии falciparum является сохраняющаяся ежедневная высокая лихорадка без периодов апирексии с нарастающей головной болью. Развитие сплено- и гепатомегалии наблюдается через 3-4 дня.

Профилактика заражения заключается в принятии мер защиты от укусов комаров (использование репеллентов, сеток на окнах и дверях, надкроватных пологов, одежды, закрывающей руки и ноги лиц, находящихся на открытом воздухе в вечернее и ночное время.

Генетические варианты, связанные с изменением свойств эритроцитов и обеспечивающие устойчивость к возбудителям малярии.

Серповидно-клеточные анемии. Эта мутация приводит к пониженной растворимости гемоглобина и повышению его полимеризации, что в свою очередь обусловливает изменение формы эритроцитов, которые становятся серповидными. Такие эритроциты теряют эластичность, закупоривают мелкие сосуды и гемолизируются.

Отсутствие антигенов Даффи в эритроцитах. Единственной аномалией, защищающей от малярии и не вызывающей патологию, является отсутствие антигенов Даффи в эритроцитах жителей Западной и Центральной Африки. Эта мутация делает ее носителей невосприимчивыми к трехдневной малярии, так какP. vivax не могут проникать в эритроциты, не имеющие антигенов Даффи, выполняющих роль рецепторов для плазмодия данного вида. В Западной и Центральной Африке частота такой аномалии составляет 97 %. Только в этих регионах земного шара встречаются гомозиготы по данной мутации.

Определенной устойчивостью к заражению всеми формами малярии обладают также новорожденные. Это объясняется наличием пассивного иммунитета за счет антител класса G, получаемых от гипериммунной матери; поддержанием специфического иммунитета после рождения за счет антител класса А, получаемых с грудным молоком; наличием у новорожденного фетального гемоглобина.

Иммунитет при малярии нестойкий и непродолжительный. Для поддержания защитного уровня антител необходима постоянная антигенная стимуляция в виде повторных заражений малярией. Иммунитет к P. malariae иP. vivax формируется раньше и сохраняется дольше, чем кP. falciparum.