Рефлюкс-нефропатия: симптомы, диагностика и лечение. Лечение рефлюкс-нефропатии Осложнения у маленьких больных

Рефлюкс-нефропатия – распространенное среди детей заболевание почек. Патология вызывает сбои в функционировании многих внутренних органов, что может привести к серьезным осложнениям.

Что должны знать родители о почечном рефлюксе и его лечении?

Рефлюкс нефропатия - это тубулоинтерстициальный нефрит, который развивается вследствие персистенции рефлюкса мочевого пузыря и мочеточников. Особенность заболевания – грубые рубцы возникающие на ткани почки.

Однако не все виды рефлюксов в мочевыводящих путях приводят к развитию нефропатии. Иногда данные заболевания диагностируются у абсолютно здоровых людей, которые употребляли слишком много жидкости и долго не опорожняли мочевой пузырь. Кроме того, к рефлюкс-нефропатии зачастую приводят различные почечные патологии:

• уролитиаз;
• нефроптоз;
• обструктивная уропатия;
• пиелонефрит.

Рубцы на ткани почек при этом формируются зачастую лишь спустя годы с момента возникновения заболевания, но бывают случаи, когда они и вовсе не появляются.

Такие патологии, как рефлюксы мочеточников и рефлюкс-нефропатии преобладают у женщин и детей. При рождении заболевание диагностируется у девочек и мальчиков одинаково часто, но среди взрослых рефлюксу мочеточников больше подвержены женщины.

Главными факторами появления патологии становятся:

• удвоение лоханки и мочеточников;
• образование задних клапанов уретры;
• дисплазия ткани почек.

Поскольку рубцы на ткани почки появляются по различным причинам, это создает трудности для определения первичного заболевания.

На развитие рефлюкс-нефропатии влияют также врожденные нарушения нейромышечного аппарата, который регулирует уродинамику. Доказательством этого утверждения служит наличие везико-перинеальной дискоординации одновременно с нестабильностью мочевого пузыря и частые сопутствующие неврологические проблемы.

Еще одна возможная причина развития почечного рефлюкса – это врожденная патология соединительной ткани, что связывают с распространенной комбинацией рефлюкса мочевого пузыря и мочеточников с пролапсом митрального клапана и нефроптозом.

Характерные симптомы

Почечный рефлюкс трудно поддается самодиагностике по причине того, что его симптомы у детей можно принять за проявления острого пиелонефрита. Если же ребенок одновременно болен циститом либо другими болезнями мочеполовой системы, выявить рефлюкс довольно сложно даже опытному специалисту. Для этого потребуется провести комплексную диагностику, задействовав разные методы.

Признаки рефлюкс-нефропатии у детей обычно возникают все сразу, что само по себе должно насторожить взрослых. Тревожными симптомами для родителей становятся следующие:

• высокая температура тела;
• болезненное мочеиспускание;
• длительный и сильный озноб;
• отсутствие воспаления в носоглотке;
• концентрация симптомов в боку;
• непродолжительные спазмы в пояснице.

Рефлюкс-нефропатию можно спутать с обычной простудой, поскольку основные симптомы патологии – температура, озноб. Для подтверждения диагноза необходимо осмотреть слизистые носоглотки ребенка, в случае почечного рефлюкса следов воспалительного процесса там не будет.

Сложнее всего диагностировать рефлюкс-нефропатию среди самых маленьких детей, которые не могут описать, где именно сосредоточена боль. В подобных ситуациях остается лишь исследовать мочу и наблюдать за туалетом ребенка, так как в случае болезни существенно увеличивается объем выделения мочи.

Довольно редко для выявления рефлюкс-нефропатии проводят анализ крови. У пациентов с патологией выявляют повышенное содержание лейкоцитов.

Возможные осложнения

Выделяют 2 формы рефлюкс-нефропатии: односторонняя и двусторонняя. Оба вида повышают риск развития хронической почечной недостаточности. В периоды обострений у детей снижаются функции тканей пораженного органа, появляются рубцы. В очагах возбуждения заболевания формируется атрофия. Поскольку моча начинает возвращаться обратно в почки, нарушается работа многих внутренних органов, что приводит к ряду осложнений, среди которых:

• обострение инфекционных заболеваний;
• образование камней в почках;
• хроническая и необратимая почечная недостаточность;
• склерозы.

Лечебные мероприятия

Для лечения рефлюкс-нефропатии у детей используются консервативная тактика и операция. Какие методы выбрать, решает доктор, руководствуясь данными диагностики и особенностями течения заболевания в конкретном случае.

Консервативное лечение базируется на контроле мочевой инфекции и артериальной гипертонии. Для этого больным назначают антибиотики, которые необходимо принимать до наступления полового созревания, либо до устранения почечного рефлюкса если это произойдет раньше. Детям регулярно измеряют артериальное давление, чтобы вовремя корректировать его при отклонениях от нормы. В противном случае может развиться гипертония. Из аппаратных способов лечения применяется электрическая стимуляция мочевого пузыря.

Хирургический метод лечения рефлюкс-нефропатии является противоречивым, поскольку доказательств его эффективности мало. Операции обычно проводятся при непереносимости профилактических мер, а также при наличии рецидивов пиелонефрита, которые не устраняются с помощью антибиотиков. Цель хирургического вмешательства – формирование удлиненного интрамурального тоннеля для мочеточника.

Рефлюкс-нефропатия является опасным заболеванием, при котором происходят сбои в работе различных внутренних органов. В результате может развиться почечная недостаточность. Однако осложнений в большинстве случаев удается избежать, поскольку данная патология выявляется еще в детстве.

• Что стоит знать о рефлюксе почек у малышей
• Признаки рефлюкса почек
• Этапы развития почечной недостаточности

Многие родители начинают впадать в панику в тот момент, когда их детям выставляется диагноз почечный рефлюкс-нефропатия у детей. Такое состояние вряд ли можно назвать безосновательным, так как появление в растущем детском организме различных заболеваний – это далеко не благоприятный прогноз.

Детская иммунная система достаточно часто подвержена заболеваниям почек, таким как цистит и пиелонефрит.

Рефлюкс-нефропатия диагностируется у большого количества малышей, причем 37% взрослых людей, страдающих этой болезнью, первые симптомы обнаружили именно в детском возрасте.

Чем раньше проводится диагностирование заболевания, тем скорее назначается его лечение. Многие люди не имеют представления о том, что их дети обладают определенными проблемами с организмом, в частности с почками, так как у малышей почечная недостаточность на ранней стадии развития не имеет никаких видимых симптомов проявления.

Рефлюкс почек на начальном этапе может проявляться признаками, позволяющими спутать эту болезнь с диагнозом острого пиелонефрита. Именно это добавляет проблем при исследовании. Не менее важно то, что если ранее был выставлен цистит или другая болезнь мочеполовой системы, то рефлюкс-нефропатия диагностируется достаточно сложно. Нередко для выявления точной болезни стоит использовать несколько видов исследования организма.

Вернуться к оглавлению

Признаки рефлюкса почек

Как правило, у детей проявляется не один, а сразу несколько симптомов, которые могут свидетельствовать о появлении рефлюкса почек:

1. Появление высокой температуры. Некоторые родители могут спутать температуру с простудными симптомами, что приводит к неправильному лечению.
2. Продолжительный озноб всего тела.
3. Отсутствие воспалительных процессов в носоглотке. Именно такой признак позволяет соотнести вышеуказанные симптомы с рефлюксом, а не ОРЗ.
4. Болевые ощущения при мочеиспускании. Именно такая жалоба должна насторожить родителя, с подобным признаком болезни стоит незамедлительно начинать лечение.
5. Симптомы боли могут проявляться по всему организму, но преимущественно в боковой области, а именно в том месте, где находится очаг рефлюкса почек.
6. У некоторых детей могут быть кратковременные спазмы в поясничной области, что несвойственно малышам.

Очень сложно выявлять рефлюкс в почках у тех детей, которые не могут внятно описать свое состояние и обозначить места расположения болевых точек. В этих ситуациях доктора полагаются исключительно на исследование мочевой жидкости, так как объем, выходящий за сутки, значительно увеличивается.

В медицинской практике встречаются такие пациенты, у которых диагностирование почечного рефлюкса проводится при помощи анализа крови, а именно: в ее составе в большом количестве находятся лейкоциты.

Также в диагностировании у малышей часто применяется биопсия, ультразвуковое исследование, цистограмма и цистоуретрограмма.

Вернуться к оглавлению

Осложнения у маленьких больных

Рефлюкс нефропатия, по множественным научным исследованиям, может иметь наследственный характер, а именно передаваться от ближайших родственников по генам. По таким выводам, появилась теория о том, что совокупность предрасположенности как у ребенка, так и у матери, может стать причиной аномального развития плода еще во внутриутробном состоянии.

У рефлюкса различают два вида:

1. Односторонний.
2. Двусторонний.

Оба вида достаточно опасны, так как они могут приводить к хронической почечной недостаточности. При обострении заболевания у малышей нарушается функционирование тканей в пораженном органе. Для рефлюкс-нефропатии характерно появление рубцов и атрофий на очагах возбуждения болезни. Моча проходит путь обратно в почки, что приводит к сбою в работе не только этих органов, но и остальных. Одновременно может возникать и развиваться, достаточно быстро, аномалия мочевыводящего канала. Не менее важно то, что нефропатия приводит к обострению инфекционных болезней, находящихся на начальном этапе развития в мочеполовой системе у детей, ранее сталкивающихся с воспалениями в пузыре.

По исследованиям было выявлено, что появление почечного рефлюкса может привести к почечнокаменной болезни, а при отсутствии своевременного лечения почечная недостаточность становится провоцированием к разрушению тканей на внутренних органах, что приобретает хронический и практически необратимый характер.

В большинстве случаев заболеванием почечной недостаточности страдают дети в возрасте до 2 лет, причем тяжелейшие формы проявляются преимущественно у девочек. В некоторых случаях рефлюкс провоцирует появление склеротических изменений.

Осложнения на рефлюкс почек могут дать различные болезни, причем не только инфекция в мочеполовой системе, но и травмирование или отеки на мочеточнике. Появление артериальной гипертензии ускоряет развитие рефлюкса почек.

Именно по медицинским наблюдениям установили, что те дети, которым поставлен диагноз артериальная гипертензия, большую часть времени болели почечной недостаточностью.

Т.В.Вашурина, А.В.Мальков

Под термином рефлюкс-нефропатия понимают фокальный или диффузный склероз по­чечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Различают первичный и вторичный ПМР.

Первичный ПМР является врожденным и связан с нарушением антирефлюксного меха­низма вследствие аномального развития пузырно-мочеточникового соустья. Эффективность антирефлюксного механизма непосредственно коррелирует с длиной подслизистого отдела мочеточника. Поэтому его значительное укорочение в первую очередь ведет к нарушению этого механизма. Длина подслизистого отдела мочеточника может быть генетически детер­минирована.

Вторичный ПМР является следствием нарушения динамики мочевого пузыря, с после­дующим расстройством нормального антирефлюксного механизма, в результате:

Обструкции мочеточника;

Нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный и гипорефлекторный тип).

Задний клапан уретры - классическая причина инфравезикальной обструкции, сочетаю­щейся с рефлюксом.

С 1981 года используется международная классификация градации ПМР (по данным микционной цистографии):

1 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник;

2 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханки и чашечки, но без их расширения и деформации чашечек;

3 степень - незначительная или умеренная дилатация и извилистость мочеточника, не­значительное или умеренное расширение лоханки в сочетании с легким сглаживанием ост­рого угла сводов чашечек;

4 степень - умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла сводов с сохранностью папиллярных вдавлений в большинстве чашечек;

5 степень - выраженная дилатация мочеточников, лоханок и чашечек, папиллярные вдав­лення в большинстве чашечек не визуализируются.

Формирование рефлюкс-нефропатии зависит от нескольких механизмов:

1)развития интраренального (внутрипочечного - из лоханки в почечную паренхиму) ре­флюкса в результате тяжелого стерильного или инфицированного ПМР (4, 5 степень) с пос­ледующим повреждением почечной ткани;

2) комбинации инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) с ПМР любой степени.

Необходимым условием для образования рефлюкс-нефропатии при стерильном ПМР является наличие высокого внутрилоханочного давления (4, 5 степень ПМР), ведущее к внутрипочечному рефлюксу. Такое давление создается при первичном ПМР или вторичном ПМР из-за обструкции мочеточника.

Интраренальный рефлюкс руководит развитием биполярного склероза в области по­чечных полюсов и объясняется присутствием комплексных (сложных) сосочков, имеющих множественные каналы в центральной вогнутой части. Именно по ним возможен обратный ток мочи при высоком внутрилоханочном давлении. Простые сосочки, расположенные меж­ду полюсами, имеют коническую форму и препятствуют возникновению интраренального рефлюкса.

Сочетание ИМВП с ПМР любой степени способствует бактериальной инокуляции в по­чечную паренхиму с последующим иммунным, воспалительным ответом и поражением интерстиция.

В этом случае нефросклероз может быть исходом как острого, хронического пиелонефри­та (1, 2 степень ПМР), так и его сочетания с внутрипочечным рефлюксом (4, 5 степень ПМР).

Классификация рефлюкс-нефропатии, определяемой по данным

радиоизотопной нефросцинтиграфии (Goldraich N.P., Rames O.L., Goldraich I.H., 1989 г.)

1 тип - не более 2 очагов нефросклерозе;

2 тип - более 2 очагов нефросклерозе с участками нормальной паренхимы между ними;

3 тип - генерализованное поражение почечной паренхимы, уменьшение почек в размерах;

4 тип - сморщенная почка (сохранение менее 10% функционирующей паренхимы).

Рефлюкс-нефропатию сопровождают редкие или частые рецидивы ИМВП, которая может протекать асимптоматично или иметь симптомы, свойственные острому пиелонефриту (фебрилитет, интоксикация, боли в поясничной области, дизурические явления).

В дальнейшем, по мере прогрессирования рефлюкс-нефропатии (3, 4 тип) присоединяет­ся артериальная гипертензия и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).

По лабораторным данным выявляются:

Лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (от незначительной, менее 1 г/сут, до выражен­ной при прогрессировании процесса);

Снижение клубочковой фильтрации и функции почек по осмотическому концентрирова­нию.

Лабораторные изменения, характерные для ХПН, описаны в соответствующем разделе.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ может обнаружить уменьшение размеров почки, неровность ее контуров, дилатацию и деформацию полостной системы.

Экскреторная (внутривенная) урография позволяет более точно оценить вышеописан­ные изменения и функциональную способность почек.

Микционная цистография - основной метод диагностики рефлюкса и его степени.

Радиоизотопная нефросцинтиграфия определяет расположение, размер почечного руб­ца, визуализирует функционирующую почечную паренхиму.

Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии

Идентификация ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года - пока­зание к назначению длительной низкодозной терапии уросептиком (предпочтительнее нитрофуранового ряда), 1/3-1/4 от суточной дозы.

При присоединении ИМВП необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и проводить a/б терапию до полной санации (возможно пе­роральное применение нитрофуранов, амоксициллина, цефаклора).

В дальнейшем, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной противорецидивной терапии до 5-летнего возраста (1/3-1/4 от суточ­ной дозы уросептика, предпочтительнее нитрофуранового ряда, однократно на ночь).

У детей старше 5 лет длительная антибактериальная терапия должна применяться при частых рецидивах ИМВП.

Показания к хирургическому лечению ПМР:

Отсутствие эффекта от проводимой терапии;

Развитие рефлюкс-нефропатии независимо от степени рефлюкса;

Отсутствие положительной динамики ПМР 1-3 степени в возрасте 10-11 лет;

ПМР 4-5 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев.

Т.В.Вашурина, А.В.Мальков

Под термином рефлюкс-нефропатия понимают фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Различают первичный и вторичный ПМР.

Первичный ПМР является врожденным и связан с нарушением антирефлюксного механизма вследствие аномального развития пузырно-мочеточникового соустья. Эффективность антирефлюксного механизма непосредственно коррелирует с длиной подслизистого отдела мочеточника. Поэтому его значительное укорочение в первую очередь ведет к нарушению этого механизма. Длина подслизистого отдела мочеточника может быть генетически детерминирована.

Вторичный ПМР является следствием нарушения динамики мочевого пузыря, с последующим расстройством нормального антирефлюксного механизма, в результате:

Обструкции мочеточника;

Нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный и гипорефлекторный тип).

Задний клапан уретры - классическая причина инфравезикальной обструкции, сочетающейся с рефлюксом.

C 1981 года используется международная классификация градации ПМР (по данным микционной цистографии):

1 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник;

2 степень - заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханки и чашечки, но без их расширения и деформации чашечек;

3 степень - незначительная или умеренная дилатация и извилистость мочеточника, незначительное или умеренное расширение лоханки в сочетании с легким сглаживанием острого угла сводов чашечек;

4 степень - умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла сводов с сохранностью папиллярных вдавлений в большинстве чашечек;

5 степень - выраженная дилатация мочеточников, лоханок и чашечек, папиллярные вдавлення в большинстве чашечек не визуализируются.

Формирование рефлюкс-нефропатии зависит от нескольких механизмов:

1) развития интраренального (внутрипочечного - из лоханки в почечную паренхиму) рефлюкса в результате тяжелого стерильного или инфицированного ПМР (4, 5 степень) с последующим повреждением почечной ткани;

2) комбинации инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) с ПМР любой степени.

Необходимым условием для образования рефлюкс-нефропатии при стерильном

ПМР является наличие высокого внутрилоханочного давления (4, 5 степень ПМР), ведущее к внутрипочечному рефлюксу. Такое давление создается при первичном ПМР или вторичном ПМР из-за обструкции мочеточника.

Интраренальный рефлюкс руководит развитием биполярного склероза в области почечных полюсов и объясняется присутствием комплексных (сложных) сосочков, имеющих множественные каналы в центральной вогнутой части. Именно по ним возможен обратный ток мочи при высоком внутрилоханочном давлении. Простые сосочки, расположенные между полюсами, имеют коническую форму и препятствуют возникновению интраренального рефлюкса.

Сочетание ИМВП с ПМР любой степени способствует бактериальной инокуляции в почечную паренхиму с последующим иммунным, воспалительным ответом и поражением ин-терстиция.

В этом случае нефросклероз может быть исходом как острого, хронического пиелонефрита (1, 2 степень ПМР), так и его сочетания с внутрипочечным рефлюксом (4, 5 степень ПМР). Классификация рефлюкс-нефропатии, определяемой по данным

радиоизотопной нефросцинтиграфии (Goldraich ?.?., Rames О.L., Goldraich LH., 1989 г.)

1 тип - не более 2 очагов нефросклероза;

2 тип - более 2 очагов нефросклероза с участками нормальной паренхимы между ними;

3 тип - генерализованное поражение почечной паренхимы, уменьшение почек в размерах;

4 тип - сморщенная почка (сохранение менее 10% функционирующей паренхимы). Клиника

Рефлюкс-нефропатию сопровождают редкие или частые рецидивы ИМВП, которая может протекать асимптоматично или иметь симптомы, свойственные острому пиелонефриту (феб-рилитет, интоксикация, боли в поясничной области, дизурические явления).

В дальнейшем, по мере прогрессирования рефлюкс-нефропатии (3, 4 тип) присоединяется артериальная гипертензия и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).

По лабораторным данным выявляются:

Лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (от незначительной, менее 1 г/сут, до выраженной при прогрессировании процесса);

Снижение клубочковой фильтрации и функции почек по осмотическому концентрированию.

Лабораторные изменения, характерные для ХПН, описаны в соответствующем разделе.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ может обнаружить уменьшение размеров почки, неровность ее контуров, дилатацию и деформацию полостной системы.

Экскреторная (внутривенная) урография позволяет более точно оценить вышеописанные изменения и функциональную способность почек.

Микционная цистография - основной метод диагностики рефлюкса и его степени.

Радиоизотопная нефросцинтиграфия определяет расположение, размер почечного рубца, визуализирует функционирующую почечную паренхиму. Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии

Идентификация ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года - показание к назначению длительной низкодозной терапии уросептиком (предпочтительнее нитро-фуранового ряда), V 3 -V 4 от суточной дозы.

При присоединении ИМВП необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и проводить a/б терапию до полной санации (возможно пероральное применение нитрофуранов, амоксициллина, цефаклора).

В дальнейшем, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной противорецидивной терапии до 5-летнего возраста (V 3 -V 4 от суточной дозы уросептика, предпочтительнее нитрофуранового ряда, однократно на ночь).

У детей старше 5 лет длительная антибактериальная терапия должна применяться ііріи частых рецидивах ИМВП.

Показания к хирургическому лечению ПМР:

Отсутствие эффекта от проводимой терапии; ‘

Развитие рефлюкс-нефропатии независимо от степени рефлюкса;

Отсутствие положительной динамики ПМР 1-3 степени в возрасте 10-11 лет; "

ПМР 4-5 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев. Патогенез рефлюкс-нефропатии

О.В.Комарова, В.В.Чемоданов

Пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит - длительно текущий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, сопровождающийся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы.

Значимая бактериурия - присутствие 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита у детей:

Нарушения уродинамики:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Обструктивная уропатия.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Патогенные свойства микроорганизмов:

Серотип Е. COli (01,02, 04, 06, 07, 016, 018, 075).

К-антигены Е. coli - капсулярные полисахариды, фагоцитоз и комплементарная бактерицидная активность (К1,2, 3, 12, 13).

Способность к адгезии на уроэпителии - бактериальные адгезины (р-фимбрии) и рецепторы на уроэпителиальных клетках.

Proteus - способность выделять уреазу, расщепляющую мочевину с повышением pH мочи выше 8,0 и риском образования фосфатных камней, повреждение канальцевого эпителия.

Klebsiella - отсутствие адекватной выработки специфических антител.

Состояние иммунной системы макроорганизма:

Снижение клеточно-опосредованного иммунитета под действием факторов, продуцируемых макрофагами и нейтрофилами.

Недостаточная продукция антител.

Инструментальные манипуляции на МВП.

Обменные нарушения:

Сахарный диабет.

Гиперуратурия, гипероксалурия, нефрокальциноз.

Мочекаменная болезнь.

Нарушение нормального опорожнения кишечника.

Факторы, вызывающие повреждение почечной ткани:

Персистенция микроорганизмов.

Воспалительный процесс с инфильтрацией макрофагами и нейтрофилами.

Сосудистые изменения - вазоконстрикция, индуцированная лейкоцитарными макрофагами, ишемия.

«Стерильный» рефлюкс.

Поддержание воспаления бактериальными вариантами (протопласты, L-формы).

Классификация пиелонефрита

Острый пиелонефрит, как правило, заканчивается через 1-2 мес полной клинико-лабораторной ремиссией (80-90%). Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков болезни более 6 мес от ее начала или наличия за этот период не менее 2-х рецидивов. Анамнестические данные

Обращают внимание на жалобы в процессе мочеиспускания, неясные подъемы температуры; целенаправленно опрашивается больной и родители о состоянии мочевого пузыря, о жалобах со стороны кишечника, результатах измерения артериального давпения. Клиническая картина

Высокая температура часто является единственным симптомом острого пиелонефрита. Дети моложе 4-5 лет редко могут пожаловаться на боли в спине или пояснице, этот симптом не часто отмечается и у старших детей. Учащенное болезненное мочеиспускание (симптомы со стороны нижних мочевых путей) не характерно для детей моложе 1,5-2 лет и чаще отсутствует при пиелонефрите.

Клинические особенности у новорожденных детей.

На первом месяце жизни симптомы неспецифичны - гектическая температура часто отсутствует, температура субнормальная или слегка повышена, выражены симптомы интоксикации в виде апатии, анорексии, серых кожных покровов и потери веса. У новорожденных велика возможность бактериальной диссеминации, поэтому они часто, особенно при аномалиях мочевых путей, развивают септицемию, иногда с менингитом. Программа обследования детей с подозрением на пиелонефрит

1. Общий анализ мочи (умеренная и выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилов, микрогематурия, небольшая протеинурия).

2. Анализ мочи по Аддису с определением суточной протеинурии (см. п.1).

3. Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам (значимая бактериурия).

4. Проба по Зимницкому (функция почек по осмотическому концентрированию снижена).

5. Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ).

6. Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, С-реактивный белок), клиренс эндогенного креатинина.

7. Ультразвуковое исспедование почек и мочевого пузыря (обструкция и аномалия развития органов мочевой системы).

8. Цистография - при рецидивирующем пиелонефрите или первично при изменениях на эхографии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс и внутрипузырная обструкция).

9. Экскреторная урография (см. п.7, ренальное сморщивание).

10. Радиоизотопная нефросцинтиграфия (ренальное сморщивание).

11. Цистоскопия.

12. Уродинамические исследования. Лечение пиелонефрита

Основные принципы.

1. Лечение должно начинаться с антибиотикотерапии.

2. Обязателен учет чувствительности к антибиотикам.

3. Длительная антимикробная профилактика.

4. Своевременная коррекция нарушений уродинамики и функции кишечника. Длительность антибиотикотерапии 7-14 дней под контролем анализов мочи (по Аддису,

посев - после курса лечения 3 раза через день), крови (определение уровня креатинина для коррекции дозы нефротоксических препаратов (г.о., аминогликозидов)).

В настоящее время препаратами выбора являются «защищенные» клавулановой кислотой пенициллины, пероральные цефалоспорины 2-3 поколения.

Далее переходят на лечение уросептиками, сначала в терапевтической дозировке (в течение 2-х недель), затем в поддерживающей (3-6-12 мес в зависимости от тяжести течения заболевания, наличии или отсутствии сопутствующих структурных аномалий мочевых путей).

Наиболее часто используют фурагин в таблетках по 0,05 г.

Препарат оказывает подавляющее действие на кишечную палочку, в меньшей степени «а протей, стафилококки, стрептококки. Назначают в дозе 5-8 мг/кг в сут, препарат применяют после еды в течение 1-3-6 мес, можно чередовать через 2 недели с другими уросептиками (нитроксолин, 5 HOK), затем 1 раз в день на ночь в дозе 2-3 мг\кг в течение 3-6-12 мес в*зависимости от тяжести заболевания.

Побочные действия: снижение аппетита, тошнота, рвота, головокружение, аллергическая сыпь, в этих случаях дозу уменьшают или прекращают прием препарата. Побочное действие уменьшается, если препарат применять после еды и запивать большим количеством жидкости. При длительном применении могут развиваться невриты.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность; с осторожностью следует назначать препарат при нарушении функции почек. Диспансерное наблюдение

После перенесенного острого пиелонефрита необходимо наблюдение за ребенком в течение 2-3 лет, при хроническом пиелонефрите - в течение всего периода заболевания.

В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита обший анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, анализ мочи по Аддису -1 раз в 2-3 недели, в течение 1 -го года указанные анализы мочи проводятся ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес.

Посев мочи в течение первого года проводят 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 3 мес.

Указанные анализы мочи обязательно проводят на фоне интеркуррентных заболеваний,

при неадекватном повышении температуры и интоксикации.

Пробу по Зимницкому. определение клиренса эндогенного креатинина проводят 1 раз в 6 мес.

Клинический анализ крови ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца.

Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин) 1 раз в 6 мес.

Повторное рентгено-урологическое обследование 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями.

Осмотр отоларинголога, стоматолога 1 раз в 6 мес.

Нормализация работы желудочно-кишечного тракта.

Профилактические прививки проводят в периоде длительной клинико-лабораторной ремиссии, по эпидпоказаниям - при достижении ремиссии.

Исключаются большие физические нагрузки, спортивные соревнования и занятия физкультурой в школе по общей программе, разрешается катание на велосипеде, лыжах в умеренном темпе. Прогноз пиелонефрита у детей

Развитие сморщивания почки у 10-20% детей с пиелонефритом.

Развитие артериальной гипертензии у 30% детей при двухстороннем выраженном ПМР.

Среди детей на программном гемодиализе у 10-20% первичный диагноз - вторичный хронический пиелонефрит на фоне ПМР.

Повышенный риск осложнений беременности.

Рефлюкс — нефропатия (РН) – истончение коркового слоя почки, прилегающего к чашечкам, развивающееся в присутствии .

Патогенез. Обычно рубцовые изменения паренхимы почек выявляют в области полюсов почек. Поражение определенного участка почки связывают с внутрипочечным рефлюксом, когда моча забрасывается через расширенные устья сосочковых протоков на особых плоских (сложных) сосочках, во внутрипочечные структуры, там же в последующем появляются рубцы. При другой (простой) структуре сосочков этого не происходит. Признается пропорциональный вклад и рефлюкса, и мочевой инфекции в развитии РН. Большинство авторов считают инициирующим событием, ведущим к рубцеванию ткани почки, осложнение мочевой инфекцией. Рефлюкс способствует внедрению в паренхиму микроорганизмов, вследствие чего возникают очаги острой бактериальной инфекции в почках. Вместе с тем, в эксперименте показано, что без инфекции также может вызвать поражение почек. По мнению ряда авторов (В. Прусманс, 2010) необходимо различать два состояния, сопряженного с :

1) Поражение почек со сморщиванием вследствие врожденной гиподисплазии, сочетающееся с выраженным рефлюксом (IV и V степеней).

Гистологическая картина в основном характеризуется кортикальной и медуллярной дисплазией, которые являются результатом внутриутробного повышения давления в мочевой системе. Аналогичная картина отмечается при различных формах обструктивной уропатии (пие-лоуретеральная обструкция, клапан задней уретры и др.). Этот вариант нефропатии является врожденной структурной аномалией развития почки.

2) Приобретенная нефропатия, ассоциированная с ПМР, когда на фоне повторных эпизодов острого у больного развивается вторичное сморщивание заведомо нормальной почки.

Они отличаются по исходам. Случаи ПМР в сочетании с врожденной патологией почек, как правило, приводят к тХПН. Приобретенная форма почечного сморщивания в большинстве случаев предотвратима в случае ранней диагностики и безотлагательного лечения острого . Однако при отсутствии методов ранней диагностики, включая пренатальное плода, трудно дифференцировать и предсказать исход нефропатий в сочетании с ПМР. Надо помнить, что ликвидация ПМР не означает остановку прогрессирования РН.

Клиническими проявлениями рефлюкс-нефропатии являются признаки прогрессирующего хронического заболевания почек – появление альбуминурии/протеинурии, развитие и постепенное снижение СКФ. Рефлюкс-нефропатия является ведущей причиной развития тХПН, сопровождающейся у детей.

Необходимо диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими хирургическую операцию по поводу ПМР, не только на предмет ликвидации ПМР или исчезновения рецидивов , но и для своевременного выявления признаков ХБП (, белок в моче или снижение СКФ).

Гистология. При РН выявляются типичные признаки хронического тубуло-интерстициального фиброза с расширением и атрофией канальцев. Вследствие развития гиперфильтрации в сохранившихся клубочках появляется картина вторичного ФСГС.

Лечение рефлюкс-нефропатии. Первой линией терапевтического вмешательства является назначение иАПФ или БРА и при необходимости комбинированное лечение АГ. Целевое <130/80 мм рт.ст. Также следует лечить новые эпизоды в случаях возникновения. Может понадобиться реимплантация мочеточников при сохранении ПМР. Односторонняя рефлюкс-нефропатия может длительно не приводить к тХПН, если хорошо контролировать . У беременных с рефлюкс-нефропатией необходимо лечение и предупреждение , коррекция АГ, которые могут протекать с развитием преэклампсии или без нее.