Язвы хирургия. Хирургическое лечение язвы желудка, виды операций и возможные осложнения

Язвенная болезнь во всём мире является широко распространённым заболеванием. Приводимые в специальной литературе конца ХХ века статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчёркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему. Так, социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн долларов.

Johnson (1965) предложил различать три типа язвы желудка: I – язвы малой кривизны; II – комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; III – препилорические язвы. Первый тип наблюдается приблизительно у 60% больных, II – у 20%, III – также у 20%.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок располагается в надчревной области, преимущественно в левом подреберье. Форма и положение его изменяются в зависимости от наполнения, тонуса стенок, воздействия соседних органов, вместимость достигает 2 л. В желудке различают 4 части: кардиальную, дно, тело, антральную и привратник.

Кардиальная часть располагается ниже входа в желудок на расстоянии около 5 см. Дно желудка, или свод, находится слева от кардиальной части и выше уровня кардиальной вырезки. Тело находится между кардиальной частью и дном с одной стороны и антральной частью – с другой. Граница между антральной частью и телом желудка проходит по промежуточной борозде, которой на малой кривизне соответствует угловая вырезка.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола – левой желудочной, печёночной и селезёночной артериями. Наиболее мощной и важной в практическом отношении является левая желудочная артерия, которая проходит по свободному правому краю желудочно-поджелудочной связки и делится на восходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии на малой кривизне соединяется с правой желудочной артерией, которая отходит от печёночной артерии. Третьим источником кровоснабжения желудка является селезёночная артерия, от которой отходят короткие желудочные артерии, идущие в желудочно-селезёночной связке ко дну желудка. Конечной ветвью селезёночной артерии является левая желудочно-сальниковая артерия, проходящая вдоль большой кривизны в желудочно-ободочной связке. Она соединяется с аналогичной ветвью, идущей справа из печёночной артерии – с правой желудочно-сальниковой артерией.

Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему воротной вены. Вены располагаются рядом с одноимёнными артериями. В области кардиальной части вены желудка анастомозируют с нижними венами пищевода. При портальной гипертензии эти шунты часто бывают источником кровотечения.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения. Симпатические нервы отходят к желудку от чревного сплетения и сопровождают сосуды, отходящие от чревной артерии. Парасимпатическая иннервация желудка осуществляется блуждающими нервами, а также нервами, идущими в составе чревного сплетения.

Лимфатическая система желудка начинается лимфатическими капиллярами слизистой оболочки желудка, переходящими в ряд сплетений: подслизистое, интрамуральное и серозно-подсерозное.

Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печёночной, левой желудочной и селезёночной артерий, относятся к лимфатическим узлам первого порядка, вдоль основных стволов этих сосудов – к узлам второго порядка, вдоль чревной артерии – к узлам третьего порядка.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а порой противоречивые этапы своего развития. Бывало и так, что выдвинутые гипотезы о патогенезе заболеваний желудка и рождавшиеся на их основе методы хирургического лечения оказывались недостаточно обоснованными. Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные страницы хирургии.

Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее двадцатилетие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестящих дерзаний хирургов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни.

Вторым периодом в истории хирургии язвенной болезни явился длительный период клинической оценки отдалённых результатов предложенных способов операций. Была признана несостоятельность ряда из них, например гастроэнтеростомии. Следует напомнить, что в это время была принята теория патогенеза язвенной болезни, основанная на результатах ряда физиологических исследований о механизме желудочной секреции, выполненных, прежде всего сотрудниками школы И.П.Павлова. Не имея возможности на этих страницах уделить достаточного внимания историческим моментам, хочется предложить познакомиться с замечательной монографией С.С.Юдина «Этюды желудочной хирургии».

Современным периодом истории хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше время.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Показания к операции при язвенной болезни делятся на:

Абсолютные:

перфорация;

кровотечение, которое нельзя остановить иным методом помимо оперативного;

стеноз привратника III и IV стадии;

малигнизация.

Условно абсолютные:

рецидивирующие кровотечения;

пенетрация.

Относительные:

при отсутствии эффекта от консервативного лечения:

А. Отсутствие тенденции к заживлению язвы при лечении более 6 недель.

Б. Рецидивы язвы желудка более двух раз в год в течение 1 года, язвы двенадцатиперстной кишки – в течение 3 лет.

Надо сказать, что количество плановых операций при язвенной болезни в различных странах, по данным многих авторов уменьшилось, в том числе: в России – в 2 раза, в Норвегии – на 72%, в Шотландии – на 80% и т.д. Это связанно с разработкой схем фармакотерапии на основе современных представлений об этиологии и патогенезе язвенной болезни. В то же время значительно увеличилось число операций при её осложнённых формах. Этот парадокс можно объяснить как социальными факторами (дороговизна медикаментов, нежеланием больного выполнять рекомендации врача и т.д.), так и медицинскими (низкая квалификация терапевтов, незнание ими современных схем лечения язвенной болезни).

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Все методы оперативного лечения язвенной болезни можно разделить на две большие группы:

Резекция желудка. При этом существуют два её вида по способу восстановления непрерывности пищеварительного тракта, имеющие свои модификации: по Бильрот-I и Бильрот-II.

Ваготомия, которая делится на:

стволовую ваготомию;

селективную желудочную;

селективную проксимальную ваготомию.

Резекция желудка является одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Успех этой операции объясняется её физиологической обоснованностью. При резекции половины или 2/3 желудка удаляется его антральная часть, вырабатывающая гастрин, и тем самым полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцирующих клеток.

Однако резекция желудка не может полностью удовлетворять всем требованиям, предъявляемым к методам оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно: надёжно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения (демпинг-синдром и другие), уменьшить летальность. Изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза язвенной болезни показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустранённый вагусный механизм регуляции желудочной секреции. В связи с этим, наряду с резекцией желудка в настоящее время в лечении язвенной болезни широко используют операции на блуждающих нервах. Разработка и применение этих операций объясняется стремлением хирургов сохранить желудочный резервуар и предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию соляной кислоты и сохранить часть её для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка частоту её осложнений.

Идея ваготомии базируется на данных физиологии пищеварения, в частности исследованиях И.П. Павлова и его школы. Однако первый же опыт использования стволовой ваготомии дал отрицательные результаты. У оперированных возникали атония желудка с нарушениями эвакуации, понос, язва желудка. В связи с чем было предложено её сочетать с дренирующей операцией (гастроэнтеро-, гастродуоденостомией, пилоропластикой по Джадду, Гейнеке-Микуличу, Финнею и т.д.).

Для устранения неблагоприятных последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних органов, была предложена селективная желудочная ваготомия, т.е. ваготомия с сохранением печёночных ветвей левого и чревной ветви правого блуждающего нервов. В дальнейшем широкое распространение получила селективная проксимальная ваготомия, заключающаяся в денервации тела и дна желудка, продуцирующих соляную кислоту, и в сохранении иннервации антральной части желудка. Более точно передаёт сущность методики название американских авторов – селективная ваготомия обкладочных клеток. Благодаря этой операции, сохраняются тормозное влияние блуждающего нерва на выработку гастрина и моторная функция антральной части желудка.

Большим достижением современной хирургии желудка является преодоление схематизма классических резекций и применение индивидуальных, соответствующих функциональным особенностям каждого больного операций.

При выборе метода оперативного лечения язвенной болезни обычно принимают во внимание четыре основных фактора:

особенности желудочной секреции;

предрасположенность больного к развитию постгастрорезекционных расстройств;

общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности высшей нервной деятельности, наличие сопутствующих заболеваний);

анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.

Залогом успеха хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдалённые функциональные результаты.

Классическая резекция желудка выполняется при язвах желудка, т.к. они склонны к малигнизации, а также декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка, когда имеется выраженное нарушение функции антральной части с потерей сократительной способности желудка. Характер операции во многом определяется локализацией язвы. При её расположении в дистальной половине желудка производят дистальную резекцию от 50% желудка в том числе с сохранением привратника. Восстановительный этап после резекции желудка необходимо осуществлять с учётом предрасположенности к демпинг-синдрому. В последнем случае производят операцию по Бильрот-I. При язвах проксимальной половины желудка и кардиальной его части возможно выполнение субтотальной резекции желудка по Бильрот-II, резекция кардиальной части желудка.

Основным видом оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по мнению А.А. Шалимова, следует считать селективную проксимальную ваготомию. Она показана при пилородуоденальных язвах, если секреция соляной кислоты не превышает 60 ммоль/л.

ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

Частота заболевания

Тяжёлое, угрожающее жизни осложнение – перфорация – продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Количество операций на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100 тыс человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 18%. Современная статистика последнего десятилетия подчёркивает рост этого грозного осложнения. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще, чем у женщин, и как правило в молодом и зрелом возрасте.

Классификация

По локализации:

А – язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

Б –язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По виду перфорации:

1 – прободение в свободную брюшную полость.

2 – прободение прикрытое.

3 – прободение атипичное.

По клиническому течению:

1 – стадия шока.

2 – стадия мнимого благополучия.

3 – стадия выраженного перитонита.

Перитонит, присутствующий при перфорации, является важным фактором, определяющим течение заболевания, его исход, а также тактику хирургического лечения.

Клиника

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаётся выявить продромальный период: за 3-4 дня до перфорации усиливаются боли, появляется тошнота, рвота. Перфорация сопровождается классической триадой признаков , описанной Г. Мондором: кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, язвенный анамнез.

При объективном обследовании : при осмотре живот в акте дыхания не участвует, либо отмечается извращённый торако-абдоминальный тип дыхания (втягивание брюшной стенки при вдохе) (с-м Бейли), может быть видна поперечная складка над пупком (с-м Чугаева), выражены перемычки прямых мышц живота (с-м Дзюбановского-Чугаева). При перкуссии и пальпации живот резко болезненный, напряжён сначала в верхних, а затем во всех отделах. С-м Щёткина-Блюмберга положительный. Исчезает или значительно уменьшается печёночная тупость (с-м Жобера), появляется притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (с-м Кервена). Часто отмечается положительный френикус с-м. Не следует забывать и о важности ректального обследования, при котором можно выявить резкую болезненность области дугласова пространства (так называемый «крик Дугласа») – с-м Кулленкампфа. Пульс в первую стадию нередко уряжён – с-м Грекова.

Спустя 5-6 часов от начала заболевания клиническая картина как бы стирается, наступает мнимое благополучие. Напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшается, при пальпации отмечается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печёночная тупость отсутствует. Пульс учащается, температура тела повышается.

Затем, через 6-12 часов после перфорации, состояние больных прогрессивно ухудшается, снижается пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует – развивается клиническая картина перитонита.

Прикрытая перфорация описана впервые в 1912 г. А. Шницлером, который указал на возможность закрытия отверстия в желудке и двенадцатиперстной кишке соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс. Клиническая картина в таких случаях становится менее выраженной. После характерного начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боль и напряжение мышц постепенно уменьшаются, состояние больных улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (с-м Ратнера-Виккера). Диагностика таких перфораций бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую перфорацию показано неотложное оперативное вмешательство.

Ещё более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорации в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблюдаться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - наиболее часто встречающееся заболевание внутренних органов, которое, по данным мировой статистики, распространено примерно у 10% взрослого населения. По данным Центра медицинской статистики Украины, заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) в нашей стране за последние 10 лет возросла на 38,4%.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и терапии язвенной болезни, многочисленные исследования существенно расширили наши представления об этиологической структуре заболевания и его патогенетических особенностях. Распространенность язвенной болезни в Украине, странах ближнего и дальнего зарубежья по-прежнему не имеет тенденции к снижению, а возникающие осложнения зачастую угрожают жизни больного и требуют хирургической коррекции.

Наиболее частой причиной ЯБ в настоящее время считается хеликобактерная инфекция. Helicobacter pylori (НР) индуцирует воспалительную реакцию и повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, она нарушает систему межклеточных взаимоотношений, регулирующих систему гастрина, так как при образовании вокруг нее «щелочного облака» из ионов аммония снимается существующее в норме торможение в кислой среде секреции гастрина G-клетками.

В то же время, воздействие на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны факторов агрессии и снижение функционирования факторов защиты является основной патофизиологической детерминантой в развитии язвенной болезни. Поэтому противоязвенная терапия должна включать как антисекреторные препараты, так и препараты, предназначенные для эрадикации НР. Стандартная эрадикационная терапия представляет собой комбинацию ингибитора протонной помпы (Н+/К+-АТФазы), двух антибактериальных препаратов и субцитрата висмута.

Несмотря на успехи современного консервативного лечения, тяжелое течение язвенной болезни, часто рецидивирующая или сопровождающаяся осложнениями картина заболевания порой не дают возможности принять однозначное решение относительно выбора тактики лечения. У таких больных порой только хирургическое вмешательство может оказать существенное влияние на течение патологического процесса. И если принять во внимание, что язвенная болезнь - это хронически протекающее заболевание, способное приводить к целому ряду жизнеугрожающих осложнений, то лечение этих пациентов может быть как терапевтическим, так и хирургическим. Очень важным является совместное решение специалистов терапевтического и хирургического профилей об алгоритмах и стандартах лечения больных.

К большому сожалению, ряд ведущих терапевтов весьма агрессивно относятся к хирургическому лечению язвенной болезни. Мы делаем общее дело и в первую очередь должны думать о пациентах, предупреждать жизнеугрожающие осложнения, которые нередко имеют неблагоприятный исход или являются причиной функциональной неэффективности оперативного вмешательства.

Кроме того, на выбор тактики лечения больных с ЯБ не может не влиять конкретно существующая социально-экономическая ситуация, когда адекватная лекарственная терапия для час-ти пациентов очень дорога и намного превышает затраты на хирургическое лечение. Существует также группа пациентов, рефрактерных к действию противоязвенных препаратов. Таким образом, среди всех больных ЯБ пациенты, подлежащие хирургическому лечению, имеют большой удельный вес.

В то же время сложной проблемой, которая требует дальнейшего научного поиска и практического решения, являются осложненные формы заболевания, поскольку медикаментозная терапия у ряда больных не снижает частоту осложнений язвы, а лишь отодвигает их появление на более поздний срок. Существует мнение, что от 30 до 50% больных с гастродуоденальными язвами слабо реагируют на антисекреторное медикаментозное лечение, они составляют основную группу больных, у которых возникают осложнения язвенной болезни. В таких случаях только оперативное лечение может оказать существенное влияние на течение заболевания.

Что же, по нашему мнению, необходимо сделать для решения возникших проблем? Как можно рассматривать эту проблему при принятии закона о страховой медицине?

Мы считаем, что, во-первых, было бы полезно гастроэнтерологам, терапевтам и хирургам создать единую клинико-статистическую классификацию язвенной болезни на основе МКБ-10, позволяющую формировать клинический диагноз с учетом степени тяжести заболевания, активности язвенного процесса и наличия осложнений. Единый подход к постановке клинического диагноза, единое понимание критериев, характеризующих отдельные классификационные признаки, позволят унифицировать и стандартизировать распределение медицинских ресурсов.

Во-вторых, наличие единого классификационного подхода позволит сформировать перечень состояний, распределяющий больных для амбулаторного и стационарного лечения, в зависимости от уровня лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, и тяжести течения заболевания. Такой подход во многом поможет решить проблему выбора метода лечения, определить перечень и объем диагностических процедур и лечебной помощи конкретному больному.

Язвенная болезнь во всем мире - терапевтическая проблема. Но можем ли мы полностью перенести западные стандарты в наше здравоохранение? По-видимому, нет. Это должно происходить постепенно, с формированием приоритетов медикаментозной терапии.

Что же происходит у нас? В последние 10 лет наметилась устойчивая тенденция к снижению числа плановых операций в 2-2,5 раза, а в специализированных хирургических отделениях эта динамика еще более выражена - в 6-12 раз. В то же время, по данным большинства авторов (А. А. Гринберг, 1997; В. Ф. Саенко, 2002; P. E. Donahue и соавт., 1996; J. Herman и соавт., 1998), увеличивается количество неотложных оперативных вмешательств при прободных и кровоточащих язвах, летальность при которых составляет от 5,6 до 20,4% (N. H. Chou и соавт., 2000; A. Garripoli и соавт., 2000; T. Sillakivi и соавт., 2001). По нашим данным, количество перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки ежегодно увеличивается на 5-8%, за последние 10 лет их количество возросло в 3,7 раза.

Практически не изменилось количество оперированных больных по поводу такого грозного осложнения ЯБ, как кровотечение (0,6 на 10 тысяч населения), что обусловлено разработкой и внедрением эффективных методов локального малоинвазивного гемостаза в язве, в то время как количест-во больных, требующих госпитализации в связи с этим осложнением, продолжает расти. Важность этой проблемы обусловлена еще и тем, что летальность в этой группе больных в 10-12 раз выше, чем при плановом лечении язвенной болезни.

Хирургические методы в лечении язвенной болезни

В своей повседневной практической деятельности мы выделяем абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. Абсолютными показаниями являются срочные: перфорация язвы, профузное кровотечение, не купирующееся консервативно, и отсроченные: декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз или рецидивирующее кровотечение. Относительные показания - язвы рефрактерные к консервативной терапии или часто рецидивирующие (более 2 раз в год при проведении комплексного лечения), с наличием осложнений в анамнезе, а также язвы в области кардии, большой кривизны и в привратниковой части желудка, не поддающиеся консервативному лечению в течение 8 недель.

Опыт планового хирургического лечения язвенной болезни, основанный на более 5 тысячах операций, позволил выработать нам определенные подходы к хирургическому лечению ЯБ. Основной задачей планового оперативного лечения при язвенной болезни является создание в послеоперационном периоде условий для ликвидации факторов агрессии в гастродуоденальной области с одновременным снижением летальности и максимальным уменьшением побочных эффектов. При язве двенадцатиперстной кишки - это воздействие на кислотопродуцирующую зону, эффективность операции определяется уровнем подавления желудочной секреции; при язве желудка - воздействие на зону язвенного инфильтрата, что в дальнейшем позволяет нормализовать трофические нарушения и создать условия для стабилизации гистоструктурных изменений в слизистой оболочке желудка.

Следует отметить, что главная цель ургентного оперативного вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки - спасение жизни больного. Выбор метода оперативного пособия и его радикальность во многом зависят от конкретной клинической ситуации - возраста больного, сопутствующей патологии, степени операционного риска.

В структуре оперативных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наиболее оправданными при доминировании нервного механизма регуляции кислотообразования являются селективная проксимальная ваготомия или селективная проксимальная ваготомия с различными вариантами дуоденопластики. Превалирование гуморального звена механизмов регуляции, которое выражается гиперплазией гастринпродуцирующих клеток антрального отдела желудка с одновременным снижением количества соматостатинпродуцирующих клеток, отмечено у 10% больных. В этом случае показано выполнение поддиафрагмальной стволовой ваготомии с антрумэктомией, как операции, воздействующей сразу на два механизма регуляции кислотообразования в желудке: нервный и гуморальный. Основной операцией при язвенной болезни желудка остается резекция с тенденцией к уменьшению ее объема и сохранением привратника и пассажа по двенадцатиперстной кишке.

Неотъемлемым этапом подготовки больного к операции является проведение курса противоязвенной терапии, способствующего не только уменьшению раздражающего действия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки кислотно-пептического фактора, но и направленного на ликвидацию хеликобактерного обсеменения.

В предоперационном периоде хеликобактерное заселение слизистой оболочки антрального отдела желудка нами было выявлено в 78% случаев при желудочной и в 94% случаев при дуоденальной локализации язвы. По данным Э. М. Перкина и соавт. (1995), бактериальная обсемененность после операции не только соответствует исходному уровню, но и имеет тенденцию к нарастанию в антральном отделе и в своде желудка. Неустраненная бактериальная инвазия в послеоперационном периоде способствовала развитию эрозивного антрального гастрита и дуоденита, снижала физиологическую резистентность покровного эпителия, затрудняла репаративные процессы.

Оперативное вмешательство при может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.

Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.

Плановые операции при язвенной болезни состоят в желудка - см. .

Показания к оперативному лечению язвенной болезни, проводимому в плановом порядке: безуспешность длительного стационарного консервативного лечения, возникновение хронически текущих осложнений язвенной болезни (пенетрация язвы в прилежащий орган, стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация желудка, повторные кровотечения), подозрение на злокачественное перерождение язвы. Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,- перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.

Плановое оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни состоит, как правило, в резекции желудка (см. Желудок, операции), обычно выполняемой по одной из модификаций метода Бильрот II, чаще всего по Финстереру.

Иногда локализация язвы и ее особенности позволяют применить резекцию типа Бильрот I. Гастроэнтеростомия, бывшая некогда основным видом операции при язвенной болезни, недостаточно эффективна, нередко служит причиной тяжких отдаленных осложнений и при язве желудка совершенно оставлена.

Даже при язве двенадцатиперстной кишки, расположенной низко и недоступной удалению, предпочитают так называемую паллиативную резекцию желудка по типу Бильрот II с оставлением язвы в выключенной двенадцатиперстной кишке. Однако создающиеся при этом условия покоя часто оказываются недостаточными для заживления большой каллезной язвы, особенно если она пенетрирует в ткань поджелудочной железы. В таких случаях язву оставляют на месте, но изолируют от просвета кишки и от свободной брюшной полости. При подобных операциях особую трудность представляет закрытие культи двенадцатиперстной кишки; для достижения его наибольшей надежности разработан ряд специальных приемов. Способ Якубовичи (рис. 6): после пересечения двенадцатиперстной кишки у привратника ее переднюю стенку рассекают продольным разрезом на протяжении 6-7 см и удаляют слизистую оболочку вскрытого участка, возможно ближе к краям язвы. Оба края демукозированной стенки кишки по бокам продольного разреза скручивают навстречу один другому в два рулона, соприкасающиеся своим серозным покровом, сшивают их узловыми швами по линии соприкосновения и на свободных концах так, что они образуют пробку, закрывающую и культю двенадцатиперстной кишки, и язвенную нишу.

Рис. 6. Резекция желудка по Якубовичи (1-4- этапы закрытия культи венадцатиперстной кишки).
Рис. 7. Способ «улитки» С. С. Юдина (1-6 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).
Рис. 8. Способ В. И. Колесова (1-5 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).

Способ «улитки» С. С. Юдина (рис. 7): двенадцатиперстную кишку пересекают наискось, стараясь оставить возможно более длинный языкообразный лоскут передней стенки. По возможности удаляют заднюю стенку в окружности язвы, самую язву обрабатывают йодной настойкой. Начиная от верхушки лоскута, сшивают боковые стенки кишки так, что зашитая культя ее приобретает вид конусообразного хобота. Этот хобот свертывают «улиткой», погружают в нишу язвы и фиксируют швами к капсуле поджелудочной железы.

Способ В. И. Колесова (рис. 8) сходен с методом Якубовичи, но продольное рассечение кишки производят в двух местах параллельными разрезами. После демукозации передний из образовавшихся лоскутов кишечной стенки скручивают в рулон серозным покровом наружу, покрывают им нишу язвы, а задний лоскут накладывают и подшивают сверху. Эти способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки, как и другие, не дают полной гарантии успеха.

Пенетрация язвы в толстую кишку вынуждает к резекции последней, в желчный пузырь - к холецистэктомии, в печеночную паренхиму - к плоскостной резекции печени. При рубцовом стенозе двенадцатиперстной кишки операцией выбора также является резекция желудка по типу Бильрот II, а при стенозе привратника - иногда по Бильрот I. Только изредка у больных, крайне истощенных и обезвоженных, приходится ограничиться гастроэнтеростомией. Если язва, вызвавшая стеноз, зажила, то рациональна задняя позадикишечная гастроэнтеростомия с короткой петлей (см. Желудок, операции), так как в этих случаях наложение анастомоза может оказаться исчерпывающим вмешательством и дальнейшего хирургического лечения не потребуется. При незаживающей язве со стенозом гастроэнтеростомию следует рассматривать как предварительное мероприятие, за которым по восстановлении сил больного последует резекция. Это особенно относится к стенозам привратника, вызванным большими каллезными язвами, грозящими злокачественным перерождением. В таких случаях выгоднее наложить гастроэнтероанастомоз так, чтобы он создал наименьшие затруднения для предстоящей резекции желудка - передний впередикишечный, с длинной петлей. Впрочем, по мере совершенствования методов предоперационной подготовки, обезболивания, оперативной техники случаи стеноза, не допускающие немедленной резекции желудка, встречаются все реже.

За последние годы наряду с резекцией желудка все с большим успехом производят ваготомию с одновременной пилоропластикой или экономной резекцией желудка. Ваготомия - поддиафрагмальная, а иногда и трансплевральная (наддиафрагмальная) преследует цель резкого снижения кислотности и переваривающей силы сока. Вместе с тем ваготомия ведет к спазму пилорического кольца, который следует устранять пилоротомией, экономной резекцией или гастроэнтероанастомозом.

Серьезные операции по ушиванию язвы желудка и 12-перстной кишки, как и операции по удалению органа в сложных случаях, сравнительно редко применяются при язвенной болезни. Их применение обычно осуществляется для тяжелых больных, у которых имеется нетипичная форма язвенной болезни, или есть ее серьезные осложнения (прободная язва, массивное кровотечение, рак).

Технически такие операции очень сложные, и выполнять их под силу только опытным хирургам из специализированных (гастроэнтерологических) стационаров. Прогноз после проведения подобной операции сравнительно благоприятный для молодых пациентов, тогда как для больных преклонного возраста прогноз менее хороший.

В данной статье мы подробно поговорим о том, как и для чего выполняются операции для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Мы также поговорим о том, что нужно делать пациенту после проведения оперативного вмешательства для улучшения общего прогноза лечения.

И далеко не всегда требуют хирургического вмешательства для успешного излечения. В большинстве случаев можно обойтись медикаментозной терапией и диетическим режимом, а иногда даже и народными средствами.

Однако в отдельных случаях операция становиться не просто рекомендованным средством лечения, а необходимым. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (заболевание характеризуется быстрым прогрессирование и обильной кровопотерей) операция является единственным методом сохранения жизни больного .

При этом при прободной язвенной болезни применяются как органоуносящие хирургические вмешательства, так и органосберегающие (они же органосохраняющие). В первом случае орган удаляется полностью, обычно на фоне развития перитонита (гнойного расплавления тканей) и сепсиса.

Во втором случае удаляется либо часть органа, либо просто проводится ушивание язвенного дефекта. Прогноз после операции очень серьезен и даже при ее успешном проведении никаких гарантий выживания пациента нет. Статистически условно благоприятный прогноз имеют молодые пациенты без отягощающих болезней (сахарный диабет, СПИД, НЯК), тогда как у людей преклонного возраста он неблагоприятен.

Но не только при ургентных (неотложных) случаях язву лечат именно хирургическим путем. Иногда даже вялотекущую болезнь врачи предлагают лечить именно хирургически. В таком случае эффективность очень высока, а прогноз после процедуры благоприятный. Однако имеют место и осложнения оперативного вмешательства, но они сравнительно редки.

Показания к оперативному лечению язвы

Как уже было сказано ранее, хирургическое лечение язвенной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки нужно далеко не во всех случаях.

На такую серьезную процедуру есть определенные показания , а именно:

при наличии прободной стадии болезни;
длительная изжога, приведшая к так называемому пищеводу Баррета (предраковое состояние) и требующая немедленного купирования;
массивное кровотечение, которое возникло не на фоне прободной язвы, а из-за разрыва сосуда;
пилоростеноз (по сути, это сужение выходного отдела желудка);
пенетрация (распространения воспалительного и деструктивного процесса за пределы проблемного органа);
неэффективное медикаментозное лечение язвенной патологии желудка и 12-перстной кишки;
периодические внезапные ухудшения состояния больного (по сути обострение язв 12-перстной кишки и желудка).

Подготовка к операции

При неотложном состоянии пациента с прободной язвой времени на предоперационную подготовку нет, и ее проводят сразу же после транспортировки больного в стационар.

При плановой хирургической процедуре выполняется целый ряд подготовительных действий , а именно:

Клинический анализ крови (развернутый).
Исследование каловых масс пациента на присутствие так называемой скрытой крови.
Анализ кислотообразующей функции желудка (так называемая рН-метрия).
Рентгенографическое исследование.
Эндоскопическое исследование.
Прицельная и точная биопсия с забором окружающих язву тканей для последующего проведения гистологического анализа.
Исследование на наличие и количество бактерии «Helicobacter Pylori».
Электрогастроэнтерография.
Антродуоденальная манометрия, для обнаружения патологических изменений в гастродуоденальной моторике.

Отметим, что некоторыми из перечисленных методик предварительной подготовки во многих стационарах пренебрегают. Чаще всего это индивидуальное отношение к пациенту, когда в его конкретном случае определенные анализы попросту излишни. Но в некоторых случаях дело в том, что стационар попросту не имеет необходимого оборудования для проведения определенных диагностических процедур.

Виды оперативного лечения язвы

Современная медицина располагает сразу несколькими техниками выполнения оперативного хирургического вмешательства при язвенной патологии. Так в медицине есть следующие хирургические методы лечения:

резекция (удаление, как язвы, так и произвольной части желудка);
ваготомия (удаление нервных узлов, ответственных за продукцию фермента гастрина);
лапароскопия или эндоскопический метод (не требуется продольного большого разреза брюшины, вся процедура проводится через небольшое отверстие в животе).

Выбор конкретного способа хирургического лечения обсуждается индивидуально с врачом-хирургом или гастроэнтерологом. Столь популярный эндоскопический метод, а его популярность обусловлена минимизацией разреза и небольшим количеством осложнений, возможен к применению далеко не в каждом случае.

Ваготомия при язве

Ваготомия получила большую популярность по той причине, чтобы обычная резекция отличается повышенной летальностью (особенно в случае с пожилыми пациентами). При этом данная процедура направлена не столько на лечение желудка, сколько на снижение интенсивности работы блуждающего нерва, проходящего вдоль него.

Этот нерв ответственен за выработку гастрита, который вызывает ряд серьезных сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз язвы (изжога, гастрит, диспепсия и так далее). Процедура эта применима лишь для предотвращения потенциальных серьезных осложнений язвы, тогда как при их наличии (кровотечение, прободение) она бессмысленна.

При этом сама процедура выполняется различными способами. А именно:

Двусторонняя стволовая.
Двусторонняя селективная (наиболее часто).
Селективная проксимальная.

Нередко ее применяют вместе с резекцией, что позволяет снизить летальность и послеоперационные осложнения примерно на 25-30%.

Резекция при язве

Резекция является классическим и очень старым методом лечения язвенной болезни. Ее проводят при прободении, злокачественных опухолях (на фоне язвы) и массивной кровопотере.

К сожалению, этот метод лечения наиболее травматический, из-за чего летальность при его выполнении огромна. Даже при адекватном и своевременном проведении резекции, в том числе если не наблюдается и осложнений после процедуры, все равно есть сравнительно большой риск смертельного исхода пациента.

Послеоперационный период после выполнения резекции отличается своей серьезностью и длительностью. Несмотря на все очевидные минусы процедуры, она пользуется огромной популярностью, преимущественно из-за того, что обладает высоким успехом в плане излечения.

Резекцию можно проводить несколькими способами (каждый выбирается индивидуально врачом-хирургом под конкретного пациента). А именно:

удаление боковой части органа (продольная резекция);
удаление привратника (антрумэктомия);
удаление 90% желудка (гастрэктомия);
резекция двух третей органа;
ушивание язвенного дефекта (субтотальная резекция).

Проведение резекции желудка при язве (видео)

Эндоскопический метод лечения язвы

Эндоскопический вид хирургического лечения является наиболее привлекательным для пациентов. Он отличается сравнительно высокой эффективностью, легкостью в послеоперационный период и условно благоприятным прогнозом для жизни пациента.

Существуют и весомые минусы, среди которых стоит отметить огромную цену на процедуру, сложность операции (ее умеют делать далеко не в каждом стационаре) и ограничения. Проблема с ограничениями в том, что такой метод хирургического лечения применим далеко не в каждом случае. Особенно он малоэффективен при злокачественных перерождениях язвы или прободении с необходимостью в удалении большой части органа (в том числе и тогда, когда его нужно удалять полностью).

Обычно эту процедуру делают в случаях, когда нужно просто ушить язвенный дефект (прободение, кровотечение). И в этих ситуациях он действительно высокоэффективен и благоприятен в послеоперационном прогнозе.

Послеоперационный период

Общими рекомендациями после проведения хирургического вмешательства являются строгий постельный режим больного и абсолютная минимизация физической активности. Так пациенту запрещается поднимать что-либо тяжелее одного-двух килограмм.

Главным послеоперационным методом сведения осложнений к минимуму, а также улучшение общего прогноза лечения, является назначение диеты. Диетическое лечение назначается для того, чтобы как можно быстрее привести слизистую желудка в норму и усилить регенеративные возможности организма.

Кроме того, диета в этом случае весьма серьезна и ограничения имеются практически на все виды пищи. Связано это с тем, что после операции нужно как можно сильнее снизить нагрузку на желудочно-кишечную систему.

Режим питания всегда индивидуальный от пациента к пациенту. Единственный универсальный фактор, это длительность диеты, которая составляется 1-2 месяца. Но важно отметить, что уже после 10-14 дней соблюдения диеты ее условия резко смягчаются, пациенту разрешается есть некоторые раннее запрещенные продукты и увеличивать общее количество пищи в день.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хандра молодого поколения 21 века. По данным мировой статистики язвенная болезнь желудка распространена примерно у 10% процентов взрослого населения земного шара. В последнее время наблюдается значительный рост заболевания, за последние 10 лет он составил около 38%, что является устрашающим показателем для здоровья человечества. Врачи всего мира бьют тревогу и постоянно говорят о необходимости профилактики данного недуга, а это, прежде всего, здоровое питание, отсутствие стрессовых ситуаций и исключение никотина и алкоголя.

Современная медицина хорошо научилась бороться с этим недугом, такие заболевания пищеварительной системы, как и двенадцатиперстной кишки не звучат уже как приговор, и затяжные заболевания происходят только в случаях несвоевременного обращения за помощью. В большинстве случаев болезнь удается победить, применяя интенсивную медикаментозную терапию и здоровый образ жизни — соблюдение режима питания, отказ от никотина и алкоголя. Острые симптомы болезни врачи научились снимать за 10 - 14 дней интенсивной терапии.

Хирургическое лечение.

Однако, несмотря на успехи современного консервативного лечения, все же продолж ают встречаться сложные формы язвенной болезни. Частые обострения язвенной болезни, сопровождающиеся признаками ухудшения и осложнения заболевания, нередко ставят в тупик многих лечащих врачей при выборе тактики ее лечения. Нередко именно в таких случаях лечение язвенной болезни является, чуть ли не единственной возможностью избавления от недуга.

О выборе методик и тактик лечения язвенных болезней врачи-хирурги и врачи-терапевты ведут давние споры. У каждого в свою защиту есть несколько неоспоримых фактов.

Ведущий российский хирург В. И. Оноприев разработал уникальную методику для операций на двенадцатиперстной кишке и желудке с применением микрохирургической техники оперирования, за что даже был удостоен престижной награды и государственной премии за вклад в развитие здравоохранения. В. И. Оноприев провел немало успешных операций с помощью своей методики, многие обязаны жизнью этому талантливому хирургу. Его ученики делают такие операции и сейчас, но, к сожалению, данный метод применяется далеко не всегда и не всеми врачами-хирургами.

Многие терапевты вообще подвергают сомнению факт полезности любого хирургического вмешательства при лечении язвенной болезни и настаивают на интенсивном медикаментозном лечении. Рассмотрим возможные случаи.

Для любого хирургического вмешательства требуются показания к операции. При лечении язвенной болезни принято выделять две группы - абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

К абсолютным следует относить такие показания как: стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями, профузное кровотечение и перфорация язвы, так как процент летальных исходов при таких патологиях составляет от 5,5 до 20% от общего количества случаев, что совершенно недопустимо. Поэтому лечение больных с такими симптомами болезни удел врачей-хирургов. Специалист-гастроэнтеролог может быть привлечен к лечению такого больного, но только для коррекции кровопотери и согласования режима питания больного.

Относительными показаниями к хирургическому лечению болезни являются часто рецидивирующие язвы, которые в анамнезе имеют ухудшения общего состояния больного, а также язвы, не поддающиеся медикаментозному лечению в течение 8 недель, повторные желудочно-кишечные кровотечения, крупные каллезные язвы.

Плановое хирургическое лечение язвенной болезни — это воздействие на зону язвенного инфильтрата, что позволяет в послеоперационный период восстановить трофические нарушения слизистой оболочки желудка, и привести в порядок ее функциональную нагрузку на организм. Экстренное же хирургическое вмешательство, имеет под собой основу спасения жизни больного, тогда когда иного выбора нет.

Метод стволовой ваготомии.

В экстренных состоян иях, как правило, используют метод стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией, при плановых же операциях — применяют все ту же стволовую ваготомию, но с экономной резекцией желудка или селективную проксимальную ваготомию.

Роль врача терапевта играет огромную роль при отборе больных для плановых операций. Терапевт в зависимости от сложности протекания болезни устанавливает какую именно операцию провести больному — органосберегающую либо же резекцию желудка.

При направлении больного на плановую операцию по относительным показаниям, врачу следует учитывать, что летальный исход при резекциях желудка составляет 0,8%, а при органосберегающей 0,1%, однако рецидивы после такой операции встречаются гораздо чаще и составляют 30 % от общего числа оперированных, тогда как после резекции желудка рецидивы составляют 10-15 % от общего числа операций. Больные, которые излечились от язвы, страдают в дальнейшем от различных органических и функциональных нарушений желудка.

Несмотря на передовую методику В. И. Оноприенко по применению операций на основе микрохирургии, к сожалению, основным методом хирургического лечения желудочных язв остается резекция желудка. По мнению многих хирургов, такие операции должны проводиться, как можно реже и со временем их проведение должно быть сведено к минимуму, их должны применять только в особых случаях. Такое мнение хирургов в отношении резекции желудка, связано с тем, что операция калечит органы, а в некоторых случаях может привести к инвалидности.

В любом случае, к вопросу о необходимости хирургического лечения следует подходить очень ответственно, с учетом всех возможных рисков и состояния самого больного. Хирургическое вмешательство должно происходить только в случаях тяжелых, не поддающихся медикаментозному лечению, либо тогда, когда речь идет о спасении жизни человека.

Статьи по теме