Главная Рак крови

Семейная атаксия фридрейха патогенез клиника лечение профилактика. Наследственная атаксия Фридрейха — симптомы, лечение и прогноз

Атаксия Фридрейха - это наследственное заболевание аутосомно-рецессивного типа (активизируется, если ребенок унаследовал ген заболевания от обоих родителей), при котором происходит мутация гена, отвечающего за кодировку белка - фратаксин (белок митохондрий, который отвечает за вывод железа) и гибель нейронов, β-клеток островков Лангерганца поджелудочной железы, сетчатки, костно-мышечной системы, кардиомиоцитов.

Факт поражения проводящих путей спинного мозга в нервной системе до конца не изучен и причины данной патологии малоисследованы. Свое название заболевание получило в честь немецкого врача, который занимался исследованием его природы. В целом, атаксия характеризуется несогласованностью движения мышц.

Заболевание встречается довольно редко (2-5 случаев на 100 тысяч), что усложняет как его диагностику, так и само лечение. При этом статистика называет одного носителя на 120 человек. Считается, что этот вид патологии наиболее часто встречаемый среди наследственных атаксий. Негроидная раса не подвержена данной патологии по неизвестным причинам.

Причины атаксии Фридрейха

Данную патологию человек может получить только в случае, если оба его родителя будут носителями мутирующего гена. Мутация происходит в длинном плече девятой хромосомы, что и провоцирует нарушения в синтезе белка фратаксина из митохондрий, которые, в свою очередь, выполняют роль «клеточных энергетических станций».

В митохондриях накапливается железо и окисляется. Происходит транспорт кислорода в организме. При нарушении синтеза железа, его количество в митохондриях резко и значительно возрастает (примерно в десять раз). При этом клеточное железо остается в пределах нормы, а уровень цитозольного железа падает.

Такие процессы приводят в активацию гены, которые кодируют фрагменты, отвечающие за транспортировку железа - ферроксидаз и пермеаз. Баланс внутриклеточного железа нарушается еще больше. В результате высокой концентрации железа в клетке активизируются радикалы, которые обладают повреждающим действием и разрушают клетку изнутри. Самыми уязвимыми клетками оказываются нейроны (особенно в заднем и боковом столбах спинного мозга, в спиномозжечковых трактах, волокна периферических нервов).

Учитывая степень мутации гена, выделяются «классические» формы заболевания и атипичные, так сказать облегченные версии, доброкачественные синдромы.

Наследственная атаксия Фридрейха - самая распространенная среди атаксий.

Симптомы атаксии Фридрейха

Клиническая картина более четко разворачивается в возрасте от 10 до 20 лет, хотя не исключено выявление симптоматики атаксии Фридрейха и в более позднем возрасте. Есть гипотеза, что классическая и атипичная формы данного заболевания могут быть вызваны различными мутациями одного или нескольких генов. Первые симптомы чаще всего проявляются в период становления репродуктивной системы.

Клиническая картина характеризуется сочетанием неврологических и экстраневральных симптомов. До появления ДНК диагностики клиническая картина заболевания описывалась только в классической форме. Позднее ученые пришли к выводу, что спектр заболевания намного глубже, а распространённость выше, поэтому стали выделять стертые и атипичные формы атаксии Фридрейха.

Среди неврологических симптомов при атаксии Фридрейха выделяют:

Чувство неловкости и неуверенности при ходьбе (появляется одним из самых первых симптомов), которое усиливается если человек находится в темноте. Наблюдается пошатывание, человек часто спотыкается, случаются немотивированные падения. Наблюдается неустойчивость в позе Ромберга, невозможность повторить коленно-пяточную пробу. Со временем появляется дезориентация в руках, ноги быстро устают, может измениться почерк. При вытянутых руках наблюдается тремор, выполнение пальценосовой пробы невозможно (пациент постоянно промахивается).
Дизартрия (может наблюдаться не во всех случаях), нарушения речевого аппарата.
Происходит нарушение или полное исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов (наблюдается уже в раннем периоде клинической картины, является важным диагностическим звеном).
Угнетение ахилловых и коленных рефлексов (иногда проявляются задолго до возникновения других признаком заболевания).
Тотальная арефлексия (чаще происходит в развернутой стадии).
Нарушение суставно-мышечной и вибрационной чувствительности.
Симптом Бабинского (разгибание большого пальца как реакция на болевое раздражение стопы) - один из наиболее ранних признаков заболевания.
Мышечная гипотония.
Слабость ног и снижение мышечного тонуса может смениться полной атрофией.
Мозжечковая и сенситивная атаксия.
Со временем может наступить атаксия рук, амиотрофия, глубокое расстройство чувствительности, происходит распад моторных функций, что в конечном итоге приводит к невозможности самообслуживания.
Нистагм (дрожание века), атрофия зрительных и слуховых нервов, умственная слабость при отсутствии адекватного лечения может наблюдаться нарушение функции тазовых органов.

К экстраневральным симптомам относятся:

Поражение сердца.
Нарастающая гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия (боли в области сердца, учащенное сердцебиение, частая одышка, даже при незначительных нагрузках, систолический шум в сердце). Часто именно кардиомиопатия как сопутствующее заболевание является причиной летального исхода при атаксии Фридрейха.

Нередко электрокартографическая симптоматика значительно опережает неврологические признаки атаксии Фридрейха (иногда на несколько лет), поэтому бывает очень сложно правильно диагностировать данное заболевание. Пациенты чаще всего длительное время стоят на учете у кардиолога с диагнозом ревмокардит.

Важными для диагностики признаками данного заболевание являются также скелетные деформации:

выраженный сколиоз;
стопа Фридрейха (свод стопы высоко вогнут, пальцы ног переразгибаются в основных фалангах и согнуты в дистальных);
кифосколиоз;
пальцы верхних и нижних конечностей деформированы.

Такие признаки, как и кардиомиопатия, могут появиться задолго до неврологических симптомов.

При атаксии Фридрейха наблюдается расстройство эндокринной системы, которое может проявляться в виде следующих заболеваний:

дисфункция яичников;
сахарный диабет;
инфантилизм;
гипогонадизм.

Очень часто у пациентов с атаксией Фридрейха обнаруживается катаракта, поэтому ее также считают частью клинической картины данного заболевания.

Атаксия Фридрейха характеризуется быстрым прогрессированием и наращиванием симптоматики. Длительность заболевания зачастую составляет не более двадцати лет.

Выраженная клиническая картина атипичной атаксии Фридрейха наблюдается позже, чем в классической форме - примерно на третьем-пятом десятке жизни человека.

Течение происходит в более облегченной форме, чем при классической атаксии и исход заболевания более благоприятен:

Пациент длительное время сохраняет возможность к самообслуживанию.
Отсутствует развитие сахарного диабета.
Нет парезов, сохраняются рефлексы.

Такие клинические случаи описываются под названием «поздняя атаксия Фридрейха» или «атаксия Фридрейха с сохраненными рефлексами».

Диагностика атаксии Фридрейха

Диагностика этого генетического заболевания сложная. Экстраневральная симптоматика без неврологических признаков зачастую усложняет диагностирование. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, кардиомиопатия и др.) лечат как индивидуальные болезни, а не признаки атаксии Фридрейха.

Компьютерная томография

Отсутствие адекватного лечения ускоряет процесс прогрессирования заболевания и приводит его в тяжелую стадию. Основным диагностическим методом всех атаксий считается компьютерная томография головного мозга. Но в данном случае она малоэффективна, так как большинство изменений в мозге при атаксии Фридрейха обнаруживаются только на поздних стадиях. Это объясняется спинальной локализацией изменений. Ранние стадии заболевания не видны при КТ. Зачатую в поздних стадиях можно обнаружить только незначительные атрофии мозжечка и полушарий, некоторое расширение мозговых цистерн, боковых желудочков, субарахноидального пространства.

МР-томография

Назначается МР-томография, с помощью которой удается обнаружить атрофию в спинном мозге на ранних стадиях, а также исследуются поперечные размеры спинного мозга. При атаксии Фридрейха они ниже нормы. Видна также умеренно выраженная атрофия моста, мозжечка и продолговатого мозга.

С помощью электрофизиологического исследования устанавливается степень поражения чувствительности нервов конечностей. При атаксии Фридрейха значительно снижена или вовсе отсутствует амплитуда потенциалов действия чувствительности нервов конечностей.

Лабораторные исследования

Назначаются также лабораторные тесты - анализ крови на выявление толерантности к глюкозе. Этот анализ проводится как возможность исключения или подтверждения одного из сопутствующих заболеваний - сахарный диабет. Проводится лабораторный тест на исследование гормонов. Назначается рентгеноскопическое исследование позвоночника.

ДНК исследование

Важнейшим методом диагностирования атаксии Фридрейха является ДНК-диагностика. Для этого сравниваются образцы крови пациента с образцами обоих родителей и ближайших кровных родственников. Это заболевание может быть выявлено у плода уже на 8-12 неделе внутриутробного развития. Проводится также ДНК-диагностика ворсинок хориона. Иногда для выявления данного заболевания у плода берется амниотическая жидкость (на 16-24 неделе).

ЭКГ

Одним из необходимых методов диагностики заболевания Фридрейха считается ЭКГ. Выявленные аритмия сердца, патологии межжелудочковой перегородки подтверждают диагноз. Сложность диагностирования заключается в том, что симптомы поражения сердечно-сосудистой системы могут появиться значительно раньше неврологических (иногда на несколько лет). Часто пациенты становятся на учет у кардиолога с диагнозом «ревмокардит».

Дифференциальная диагностика

Для объективности диагноза пациент обязательно проходит консультацию нескольких врачей: эндокринолога, офтальмолога, ортопеда, кардиолога.

Диагностика этого генетического заболевания - непростой процесс из-за сложности дифференцировать заболевание в ряде других, практически идентичных, а часто и сопутствующих заболеваний:

Наследственная атаксия по поводу нехватки витамина Е. Для дифференцирования определяют концентрацию витамина Е в крови, исследуют липидный профиль крови, выявляют наличие акантоцитоза с помощью мазка крови.
Синдром Бассена-Корнцвейга.
Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Например, болезнь Краббе, болезнь Ниманна-Пика.
Рассеянный склероз.

Лечение атаксии Фридрейха

Так как заболевание наследственное, то весь процесс лечения сводится к задержке прогрессирования болезни. Это в большинстве случаев позволяет пациенту длительное время вести активный способ жизни и избегать осложнений.

Для лечения атаксии Фридрейха назначают прием метаболических лекарственных препаратов, которые бывают трех видов:

стимуляторы дыхательной функции митохондрий;
антиоксиданты - препараты, замедляющие окисление;
кофакторы энзимных реакций.

Могут назначаться также препараты, которые питают сердечную мышцу и улучшают ее метаболизм.

В некоторых случаях необходим прием бутолотоксина - препарата, устраняющего мышечные спазмы.

Важным звеном в лечении считается ЛФК. Особое внимание уделяется тренировкам мышц и координации движений. Правильно подобранный комплекс упражнений помогает избавиться от болезненных ощущений при движении.

Иногда приписывается диетическое питание. Принцип диеты заключается в ограничении употребления углеводов, переизбыток которых провоцирует симптоматику.

Прогноз атаксии Фридрейха

Заболевание неизбежно имеет прогрессирующее течение, заканчивающееся смертью пациента в результате дыхательной или сердечной недостаточности.

Половина пациентов не доживает до сорока лет. Диагностируются случаи, когда больному удавалось пережить семидесятилетие. Это может произойти при условии отсутствия заболеваний сердца и сахарного диабета.

Отсутствие координации в движениях, плохая моторика рук и ног, слабость в скелетных мышцах – вот основные, но не единственные признаки, которые лежат в основе диагноза «атаксия фридрейха». Для заболевания характерна деструкция нервной ткани, предрасположенность к которой передается по наследству.

По существующим сегодня взглядам, любая из форм атаксии вида фридрейхавызывается генными мутациями, которые идут по аутосомно-рецессивному типу (в 9-ой хромосоме). Для такого типа передачи патологии у обоих родителей должны быть одинаковые мутации в гене FXN, на который возложена функция кодирования белка фратаксина.

Проявление атаксии фридрейха вероятнее всего проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, в период, когда происходит половое созревание человека и формирование его репродуктивных качеств. Отмечены случаи и более позднего развития.

Превалирования по половому признаку заболевших нет, но женщины, у которых развилась атаксия фридрейха, обычно живут дольше. Интересен семейный характер болезни фридрейха: редко, когда заболевание отмечается только у одного члена семьи . Учитывая генетический характер причинно-следственных связей в анамнезе болезни, семейная атаксия фридрейха – наиболее часто встречаемая форма болезни.

Основная характеристика

В клинической характеристике атаксии фридрейха выделяются две составляющие: неврологическая и экстраневральная. Кроме этого, встречаются нетипичные формы болезни, характеризующиеся стертостью форм и более широкой симптоматикой.

Среди симптомов на первое место обычно ставят специфическую походку больного атаксией фридрейха. Она шаткая и неуверенная, с частыми спотыканиями, вплоть до падений. На первых этапах развития заболевания хуже с ходьбой обстоит вечером, при сумеречном свете. Позднее – различий во времени суток нет.

В позе Ромберга отмечается неустойчивость. Больной не может локтем коснуться противоположного колена, у него не получается выполнить пробу, когда следует пальцем руки коснуться кончика носа. При вытянутых вперед руках отмечается их дрожание, которое также проявляется при попытке писать.

Такое наследственное заболевание, как атаксия, особенно фридрейха, проявляется также нарушениями речи и другой неврологической симптоматикой. Его сухожльные рефлексы снижены, со временем такая же особенность появляется и в рефлексах рук. У некоторых пациентов может развиться полное отсутствие рефлексов , а также несовершенство вибрационной чувствительности.

Кожная эстезия становится смазанной, например, если взять пациента за палец, он не сориентируется, за какой именно. Снижение рефлексов практически всегда характеризуется слабым мышечным тонусом и ощущением усталости в мышцах. Если состояние запущено, слабость может перейти в парез и даже полную атрофию мускулов. Естественно, в таком состоянии больному сложно себя обслуживать, он нуждается в дополнительном уходе.

Каковы дополнительные диагностические критерии?

Неврологические патологии всегда ведут к поражению структур головного мозга. Поэтому такие больные часто жалуются на явления нистагма, снижение слуха, понижающиеся умственные способности. При болезни фридрейха отмечаются сбои в работе практически всех систем организма:

часты случаи недержания либо, напротив, задержки мочи;
сбои в работе сердечной мышцы, сопровождаемые болью, нарушением ритма сердечных сокращений, одышкой;
изменения в костной структуре (часто наблюдаются искривления пальцев рук и ног, косолапость). Существует термин «стопа Фридрейха» — своеобразный изгиб свода стопы и пальцев;
эндокринные нарушения (например, сахарный диабет, дисфункция женских яичников), возможен инфантилизм по половому признаку, часто – ожирение;
раннее появление катаракты.

Симптомы развиваются по одному либо комплексом, однако смерть наступает чаще от нарушений, являющихся следствием легочной недостаточности либо сбоев в работе сердца.

Вследствие снижения иммунитета организм при наследственной атаксии фридрейха становится восприимчивым к инфекционным болезням, поэтому причиной его гибели может являться результат жизнедеятельности бактерий, вирусов, простейших микроорганизмов, попавших в ослабленный организм.

Важно: иногда сердечные симптомы могут появляться раньше неврологических. В таких случаях пациенты могут длительное время состоять на диспансерном учете у кардиолога.

Об атипичных формах

В отличие от классической картины болезни фридрейха, срок проявления которой припадает на 20-30 лет от роду, в 30-50 лет могут появиться симптомы, характерные для мутации 9-й хромосомы. Такая болезнь имеет более легкие проявления и благоприятный исход.

Например, могут отсутствовать арефлексия и сахарный диабет. Кардиомиопатия, бывает, не развивается до критической стадии, отсутствуют парезы. Человек может сам себя обслуживать и не теряет социальной ориентации.

Причины

Среди причин атаксии фридрейха фигурирует та форма дисбаланса, как нарушение внутриклеточного обмена веществ. Так, в митохондриях клеток из-за нарушений в синтезе белка (по причине аберраций в 9-ой хромосоме) увеличивается количество свободных радикалов, которые разрушают эту клетку. Этому способствует увеличение количества внутриклеточного железа.

Таким патологические изменения происходят в центральных и периферических нейронах нервной системы, островках Лангерганца (поджелудочная железа), клетках миокарда, сетчатки, тканях костной системы. Дисбаланс со временем приобретает серьезный характер и, начинаясь с легкого пошатывания при походке, прогрессирует в формы, способные практически не давать человеку возможности передвигаться.

К вопросу о диагностике

Атаксия фридрейха в плане диагностики значительно отличается от всех остальных атаксий. Так, результаты компьютерной томографии головного мозга, как основного методы дифференциальной диагностики атаксий в общем, не являются показателями. Их описание может сыграть важную роль разве что на поздних стадиях заболевания , когда изменения коснутся стволовых цистерн, субарахноидального пространства или боковых желудочков головного мозга.

Пригодится, скорее, . Именно в её ходе можно установить атрофические мозжечковые изменения, а также дефекты в спинном или продолговатом мозге, мосте. На начальном этапе болезни фридрейха обязательно проведение электростимулирующих исследований, поскольку именно в них проверятся степень поражения нервов, залегающих в мышцах конечностей.

Если требуется уточнение диагноза атаксии фридрейха, назначаются нагрузочные тесты, рентгеновские исследования позвоночного столба, клинические лабораторные исследования.

От чего следует дифференцировать болезнь?

Атаксия фридрейха может иметь ряд сходств с прочими атаксиями, например, вызванной дефицитом витамина Е, болезнью Ниманна-пика и других. Некоторые симптомы являются аналогичными с наследственными обменными заболеваниями.

Надежным дифференциальным признаком является результат ДНК-тестирования. При этом анализ сдает не только больной, но и его родственники, поскольку сразу требуется выяснить, присутствует ли «семейность» в данном случае.

О лечении

Атаксия фридрейха подразумевает симптоматическое лечение, а также терапию, направленную на замедление развития патологического процесса. Такую функцию исполняют средства, направленные на нормализацию процессов, происходящих в митохондриях, а также антиоксиданты. Показаны витамины Е и А, а также идебенон – заменитель коэнзима Q10 синтетической природы .

Существует небольшой опыт использования для лечения болезни фридрейха нового препарата 5-гидросипропана. Однако тестирования в настоящее время продолжаются. Симптоматическое направление лечения болезни фридрейхасводится к следующему:

хирургическое лечение формы стопы;
расслабление мышц путем введения токсина ботуллизма (вводится непосредственно в мышцы);
терапия сахарного диабета;
прочие направления.

Атаксия фридрейха не поддается лечению с помощью физиотерапии. Хоть физические упражнения и полезны для тонуса мышечной массы, устранить с их помощью симптомы болезни не удастся. Гораздо большее значение играет правильная организация социальной адаптации. Пациенты с атаксией фридрейхаиногда становятся настолько беспомощными, что вынуждены проводить день за днем в полной изоляции от окружающего мира.

А, если при этом теряется зрение, отсутствует возможность самостоятельно передвигается, страдает слух, а координация движений мешает движению, без поддержки близких и психокорректирующих специализированных упражнений при атаксии фридрейха не обойтись.

О прогнозе и не только

Если попытаться одним словом охарактеризовать прогноз болезни фридрейха, его можно назвать неблагоприятным. Несмотря на то, что прогрессирование процесса характеризуется плавностью и постепенностью , редко какой больной может прожить с атаксией фридрейха более 20 лет. У женщин, возможно, период жизни будет несколько длиннее.

Проблема укорочения жизни обуславливается еще и присоединением прочих серьезных заболеваний, например, сахарный диабет, кардиопатии, дефекты дыхательной системы. Если они не развиваются, жизнь может настолько не укорачиваться, но это бывает, скорее, в виде исключения.

Тем не менее, своевременно начатая симптоматическая терапия в состоянии облегчить состояние больного, снять болевой синдром, улучшить работу его органов чувств.

Опыт использования специальных упражнений лечебно-восстановительной физкультуры для атаксии фридрейха способен улучшить качество жизни больного, сделать его социально востребованным и нужным. Направлены упражнения на тренировку мышечной силы, нормализацию баланса, тренировку глубокого и результативного дыхания. Такие упражнения также важны для укрепления сердечной мышцы, в качестве противодействия кардиомиопатии.

Существует ли профилактика?

Самая эффективная профилактика – выявление неблагоприятной генетической наследственности в хромосомных аберрациях. При своевременном выявлении (у обоих представителей супружеской пары либо предполагаемых родителей) беременная женщина должна принять решение о дальнейшем вынашивании плода.

Болезнь фридрейха – тяжелое неизлечимое заболевание, ведущее к нарушениям динамичных и сердечных функций. Пациенты с такими симптомами сложно адаптируются в окружающем мире и нуждаются в постоянной поддержке близких. Если им не оказать посильную специфическую помощь, они замкнутся в себе и проживут отпущенный срок в состоянии дефицита человеческого общения. Нужно дать им стимул лечиться, работать над собой, достигать хоть и малых, но высот.

Атаксия Фридрейха – аутосомно-рецессивная патология, когда заболевший ребенок рождается у визуально здоровой пары, но кто-нибудь из родителей является владельцем болезнетворного гена. Болезнь выражается в поражении нервных клеток – преимущественным повреждением пучков Голля, пирамидных путей, корешков и периферических нервных волокон, нейронов мозжечка, головного мозга. Одновременно могут поражаться и другие органы: в процесс вовлекаются клеточные структуры сердечной мышцы, поджелудочная железа, сетчатка глаза и костно-мышечная система.

Код по МКБ-10

G11 Наследственная атаксия

Эпидемиология

По информации всемирной медицинской статистики, атаксия Фридрейха является наиболее часто встречающимся вариантом атаксии. Таким заболеванием страдает в среднем 2-7 пациентов на 100 000 человек, а носителем генного расстройства является один человек среди 120.

Заболеванию подвержены как мужчины, так и женщины. Однако болезнь не затрагивает лиц азиатской и негроидной расы.

Причины атаксии Фридрейха

Наследственная атаксия Фридрейха развивается в связи с дефицитом или нарушением структуры белка фратаксина, продуцируемого внутриклеточно в цитоплазме. Функцией белка является перенос железа из энергетических органоидов клетки – митохондрий. Железонакопительная способность митохондрий обусловлена активными процессами окисления в них. При повышении концентрации железа в митохондриях больше чем в десятикратном размере количество общего внутриклеточного железа не превышает пределов нормы, а количество цитоплазматического железа понижается. В свою очередь, это провоцирует стимуляцию генных структур, которые кодируют энзимы, переносящие железо – это ферроксидаза и пермеаза. В результате ещё более заметно нарушается баланс железа внутри клеток.

Повышенное количество железа внутри митохондрий вызывает повышение численности агрессивных окислителей – свободных радикалов, повреждающие жизненно важные структуры (в данном случае, клетки).

Вспомогательную роль в этиологии заболевания может сыграть расстройство антиоксидантного гомеостаза – защиты человеческих клеток от пагубных активных кислородных форм.

Симптомы атаксии Фридрейха

Семейная атаксия Фридрейха, как мы уже говорили выше, является наследственным заболеванием. Тем не менее, первые признаки болезни проявляются только в возрасте 8-23 года. При этом начальная клиника четко связана с атаксией, что сказывается на походке человека. Больной приобретает неустойчивость во время ходьбы, появляется шаткость, слабость в ногах (ноги словно запутываются). Наблюдаются сложности в координации движений. Постепенно человек начинает испытывать трудности с произношением.

Признаки атаксии Фридрейха имеют свойство усиливаться, если глаза закрыты.

С течением времени симптоматика приобретает постоянный характер, более того, выраженность клинических проявлений нарастает. Виной тому – повреждение мозжечка, который ответственен за координацию движений конечностей.

Далее у больного появляются нарушения слуховых и зрительных функций. Появляется немаловажный признак – понижение или утрата естественных рефлексов и возникновение патологических, например, наблюдается рефлекс Бабинского. Понижается чувствительность в конечностях: пациент утрачивает возможность ощущать предметы в ладонях и опору под ногами.

Через время фиксируются двигательные расстройства в виде параличей или парезов. Начинаются такие проблемы с поражения ног.

Умственные способности, как правило, не нарушены. Болезнь нарастает постепенно, на протяжении десятков лет. Иногда даже можно замечать кратковременные стабильные периоды.

Среди сопутствующих признаков следует отметить изменение формы костей скелета: особенности это заметно на кистях рук и в области стоп, а также на позвоночном столбе. Появляются проблемы с сердцем, возможно развитие сахарного диабета, поражение зрения.

Диагностика атаксии Фридрейха

Диагностика болезни может представлять определенные трудности, ведь в начальных стадиях многие больные обращаются за помощью к кардиологу в связи с проблемами с сердцем, либо к ортопеду из-за патологии костно-суставной системы или позвоночника. И только тогда, когда проявляется неврологическая картина, пациенты оказываются в кабинете врача-невролога.

Главными инструментальными диагностическими методами при атаксии Фридрейха считаются МРТ и нейрофизиологический тест.

Томография головного мозга помогает определить атрофию некоторых его областей, в частности, мозжечка, продолговатого мозга.

Томография позвоночного столба определяет изменение структуры и атрофию – эти симптомы более заметны на поздних этапах болезни.

Проводящую функцию обследуют следующими методами:

транскраниальная магнитная стимуляция;
электронейрография;
электромиография.

При экстраневральных признаках проводят вспомогательную диагностику: исследуют сердечно-сосудистую, эндокринную и костно-мышечную систему. Дополнительно может потребоваться консультация таких специалистов, как кардиолог, ортопед, окулист, эндокринолог. Проводится ряд исследований:

уровень глюкозы в крови, тест на толерантность к глюкозе;
определение уровня гормонов в крови;
электрокардиография;
тесты с нагрузкой;
ультразвуковое исследование сердца;
рентген позвоночника.

Особое значение в постановке диагноза атаксии уделяют медико-генетической консультации и комплексной ДНК-диагностике. Её проводят на материалах самого больного, его ближайших родственников и родителей.

У беременных женщин атаксию Фридрейха у будущего ребенка можно определить с помощью анализа ДНК ворсинок хориона с восьмой по двенадцатую неделю вынашивания, либо с помощью анализа амниотической жидкости с 16 по 24 неделю.

Дифференцируют атаксию Фридрейха с наследственной недостаточностью токоферола, с наследственными патологиями обменных процессов, с нейросифилисом, с новообразованиями области мозжечка, рассеянным склерозом и пр.

Лечение атаксии Фридрейха

Лечение заболевания не может привести к исцелению, однако таким образом можно предупредить развитие некоторых последствий и сложностей. Для того чтобы притормозить нарастание симптомов болезни, применяют медикаменты митохондриальной группы, антиоксиданты и прочие лекарства, которые понижают концентрацию железа внутри митохондрий.

Лекарственные средства назначают обычно в комплексе, не менее 3-х препаратов одновременно. Используют средства-антиоксиданты, например, токоферол и ретинол, а также искусственный аналог коэнзима Q 10 (идебенон), тормозящий нейродегенеративные процессы и нарастание гипертрофии миокарда – кардиомиопатии.

Помимо этого, для лечения используют средства, которые улучшают обменные процессы в сердечной мышце: рекомендуется прием рибоксина, предуктала, кокарбоксилазы и пр.

В большинстве случаев назначают 5-гидроксипрофан, эффект от которого заметен, однако данный препарат не исследован полностью.

Вспомогательное лечение назначают согласно симптомам – например, используют противодиабетические препараты, сердечнососудистые средства.

Проводят общеукрепляющую терапию (витаминными комплексами), улучшение тканевого обмена (пирацетамом, церебролизином, аминалоном).

По показаниям возможно хирургическое вмешательство в виде коррекции формы стоп и использование ботокса в пораженные спазмом мышцы.

Физиотерапевтические процедуры и гимнастика способны значительно улучшить эффективность лечения. Но для стойкого эффекта занятия и сеансы должны быть регулярными, с упором на тренировку баланса и мышечной силы.

Так как атаксия Фридрейха является результатом генных нарушений, что не может быть обратимым состоянием, народные рецепты в лечении данного заболевания не действуют.

В питании пациентам с атаксией следует уменьшить или исключить употребление углеводной пищи, так как заболевание связано с переизбытком энергии в клетках. Большое количество углеводистых продуктов (сладостей, сахара, выпечки) может привести к ухудшению состояния больного.

Профилактика

Особенную роль в профилактике отводят ДНК-тестированию на начальных предсимптомных стадиях, для своевременного начала превентивного лечения.

Однозначно обследуются прямые родственники уже выявленного заболевшего человека. Изначально заболевание может быть заподозрено по клиническим признакам: появление атаксии, снижения мышечного тонуса, расстройства чувствительности, исчезновение сухожильных рефлексов, развитие парезов, полиневропатий, признаки заболевания на ЭКГ, возникновение сахарного диабета, изменения костно-суставной системы, атрофические процессы (в частности, в зрительных нервах), искривления позвоночного столба и пр.

Необходим периодический контроль и наблюдение невропатолога, эндокринолога. Большое профилактическое значение отводится также лечебной гимнастике и физиотерапевтическому лечению.

Атаксия Фридрейха – наследственное заболевание нервной системы, аутосомно-рецессивного типа наследования. Заболевание характеризуется синдромом поражения задних и боковых канатиков спинного мозга, чаще в люмбосакральных сегментах, гибелью клеток столбов Кларка и дорсальных спиноцеребеллярных трактов.

На поздних стадиях характерна дегенерация ядер черепных нервов, зубчатого ядра, ножки мозжечка, несколько реже страдают клетки больших полушарий мозга.

Причины развития атаксии Фридрейха

Развитие заболевания связано с дисбалансом внутриклеточного железа, его высокая концентрация в митохондриях вызывает увеличение свободных радикалов, разрушающих клетку. Дисбаланс возникает при недостаточности или искажении структуры белка, синтезируемого в цитоплазме – фратаксина . Этот белок отвечает за транспорт железа из митохондрий, при накоплении которого свыше нормы происходит снижения цитозного железа.

Это главные причины развития атаксии Фридрейха, в результате которых активируются гены, кодирующие ферроксидазу и пермеазу , которые, как и фратаксин отвечают за транспорт железа.
Это приводит к еще большему накоплению его в митохондриях. Наследственность обусловлена так называемым геном болезни Фридрейха предположительно обнаруживающийся в центномерной области 9-й хромосомы в локусе 9ql3 — q21. Могут происходить несколько одного гена, чем, и обусловлены разные формы заболевания. Атаксия Фридрейха занимает половину случаев возникновения атаксий. Первые признаки проявляются в возрасте до 20 лет, значительно реже до 30. Возникает одинаково часто и у женщин и у мужчин, не подвергаются этой болезни только представители негроидной расы

Заболевание поражает нейроны центральной и периферической нервной системы, но медицина не имеет объяснения, причины, почему в нервной системе повреждаются только проводящие пути спинного мозга. В других системах заболеванию подвергаются не менее важные клетки органов, это клетки миокарда, β — клетки островков Лангерганца в поджелудочной железе, клетки сетчатки и костных тканей.

Течение заболевания постоянно прогрессирующее. Если отсутствует адекватное лечение атаксии Фридрейха, длительность болезни не превышает 20 лет. И начав проявляться неловкостью и неуверенностью при ходьбе, через некоторое время полностью лишает человека нормально координировать движения и передвигаться самостоятельно. Заболевание оканчивается летально, в редких случаях при отсутствии таких проявлений как и болезни сердца больные доживают до 70-80 лет.

Симптомы атаксии Фридрейха

Первые симптомы заболевания заключаются в угнетении ахилловых и коленных рефлексов. Эти симптомы появляются за несколько лет до появления других, так же к раним проявлениям, относится ревмокардит , который часто лечится как отдельное заболевание. Так что не считается, что это симптомы атаксии Фридрейха до появления неврологических нарушений. Происходят постепенные скелетные деформации, такие как сколиоз, деформация пальцем рук и ног, «стопа Фридрейха», при которой наблюдается ненормальное разгибание пальцев в основных фалангах, а стопа имеет высокий вогнутый свод.

Атаксия Фридрейха в развернутой форме характеризуется типичными для атаксий неврологическими нарушениями и тотальной арефлексией . Нарушаются суставно-мышечная и вибрационная чувствительности, мышечная гипотония, симптом Бабинского. Постепенно развивается сенситивная и , атрофия и слабость мышц ног.

В 90% больных проявляются экстраневральные проявления, это поражения сердца, эндокринные расстройства , . Развивается прогрессирующая кардиомиопатии , она может быть как гипертрофической, так и дилатационной. В этом случае наблюдаются такие симптомы атаксии Фридрейха, как боли в области сердца, сердцебиение, систолические шумы, . Характерны эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет , гипогонадизм , .

Поздняя стадия атаксии характеризуется амитрофией и расстройством глубокой чувствительности, исчезновением сухожильных и надкостных рефлексов. Что распространяется на верхние конечности. Происходит глубокий распад моторных функций, из-за чего человек теряет способность ходить и обслуживать себя. Развивается кифосколиоз с формированием горба, деформация кистей рук. Из экстраневральных проявлений может, наблюдается нистагм, снижение слуха, атрофия зрительных нервов, нарушение функции тазовых органом, . Прогрессирующая на поздних стадиях заболевания является причиной смерти у половины больных, чаще всего из-за нарушений в проводной системе сердца. К непосредственным причинам смерти так же относятся легочная недостаточность и инфекционные осложнения.

Диагностика атаксии Фридрейха

Компьютерная томография головного мозга, которая остается основной диагностикой атаксий при этом заболевании малоэффективная, ряд изменений можно обнаружить только на поздних стадиях. Это связано со спинальной локализацией изменений, поэтому удается обнаружить только слабую степень атрофии мозжечка на ранней стадии и атрофию полушарий, расширение стволовых цистерн, боковых желудочков и субарахноидального пространства обоих полушарий на более поздних стадиях. Ранняя диагностика атаксии Фридрейха производится с помощью МР-томографии , которая дает возможность обнаружить атрофию спинного мозга, а на развернутой стадии, и умерено выраженную атрофию моста, мозжечка и продолговатого мозга. На начальной стадии обязательно проводится электрофизиологическое исследование, при таких исследованиях устанавливается тяжесть поражения чувствительности нервов конечностей.

Для полной диагностики проводят нагрузочные тесты толерантности к глюкозе, рентгеновское исследование позвоночника. В первую очередь диагностика направлена на то что бы точно, установить диагноз и дифференцировать заболевание от других со схожей симптоматикой. К примеру симптомы атаксии Фридрейха могут быть такими же как и наследственной атаксии при дефиците , синдрома Бассена-Корнцвейга , наследственных обменных заболеваний, таких как болезнь Краббе и болезнь Ниманна-Пика . Схожая симптоматика может быть и при , за исключением сухожильной арефлексии, мышечной гипотонии и экстраневральных проявлений. Не характерно для атаксии Фридрейха наличие ремиссий и изменения плотности вещества мозга, что наблюдается при диагностике рассеянного склероза.

Для дифференцирования заболевания назначается и ряд дополнительных лабораторных исследований. Проводится ДНК тестирование и медико-генетическое консультирование, исследование липидного профиля крови, анализ мазка крови на наличие дефицита витамина Е и акантоцитов . Лечение атаксии Фридрейха не приводит к полному выздоровлению, но своевременная профилактика дает возможность избежать развития многих симптомов и осложнений. Диагностика атаксии Фридрейха с помощью ДНК тестирования должна назначаться не только больному, а и родственникам для определения наследственности заболевания, это необходимо в целях профилактики, и назначения превентивной терапии.

Лечение атаксии Фридрейха

Для замедления прогрессирования заболевания назначаются препараты митохондриального ряда , антиоксиданты и другие препараты, уменьшающие аккумуляцию железа в митохондриях.

Назначаются такие антиоксиданты, как витамины А и Е , а также синтетический заменитель коэнзима Q 10 – , который затормаживает нейродегенеративный процесс и развитие гипертрофической кардиомиопатии. Назначается также 5-гидроксипропан , который дает, неплохие результаты, но он требует дальнейших исследований.

В целом лечение симптоматическое, оно должно устранять такие симптомы атаксии Фридрейха, как сахарный диабет , . Проводится также хирургическая коррекция стоп и введение ботулотоксина в спастичные мышцы.

И лечебная физкультура – процедуры, без которых лечение атаксии Фридрейха чаще всего оказывается малоэффективным. Постоянные занятия дают возможность держать тело в тонусе и устранить болезненные ощущения. Пациентам требуется социальная адаптация, так как многим приходится жить в состоянии полной беспомощности. Потеря зрения, возможности самостоятельно двигаться, нарушенная координация создает психологические нарушения, которые должны устраняться с помощью специалистов и поддержки близких.

Атаксия Фридрейха - это генетическое заболевание аутосомно-рецессивного характера (активируется, когда ребенок от обоих родителей унаследовал ген заболевания), при котором проходит мутация гена, который ответственен за кодировку белка - фратаксин (митохондрий белок, отвечающий за выход железа) и гибель бета-клеток поджелудочной железы, нейронов, кардиомиоцитов, костно-мышечной системы, сетчатки.

Фактор поражения проводящих каналов в нервной системе спинного мозга еще полностью не изучен и причины этого заболевания до конца не исследованы. Свое название патология получила в честь врача из Германии, который проводил исследование его природы появления. В общем же, атаксия выражается в несогласованности передвижения мышц.

Болезнь встречается очень редко (3-5 случаев на 100 000 человек), это и усложняет как ее диагностирование, так и непосредственно лечение. Причем статистика указывает на одного носителя среди 130 человек. Считается, что данный вид заболевания наиболее часто отмечается среди наследственных атаксий. По непонятным причинам негроидная раса не подвергается этому заболеванию.

Причины развития болезни

Человек может получить атаксию Фридрейха лишь в том случае, когда оба его родителя являются носителями патологически измененного гена. Мутация проходит в длинном плече 9-й хромосомы , это и провоцирует патологии при образовании из митохондрий белка фратаксина, который играет роль «энергетических клеточных станций».

В митохондриях скапливается железо, которое затем окисляется. В организме происходит транспортировка кислорода. Во время нарушения синтеза железа, его объем в митохондриях значительно и резко увеличивается (приблизительно в десятки раз). Причем клеточное железо находится в пределах нормы, а количество цитозольного железа снижается.

Эти процессы приводят в работу гены, кодирующие фрагменты, которые отвечают за доставку железа - пермеаз и ферроксидаз. Таким образом, нарушается еще больше баланс внутриклеточного железа. Вследствие повышенной концентрации железа в клетке активируются радикалы, которые имеют повреждающее свойство и изнутри разрушают клетку . Наиболее уязвимыми клетками являются нейроны (тем более в волокнах периферических нервов, в спиномозжечковых трактах, боковом и заднем столбах спинного мозга).

С учетом степени мутации гена, отличают «классические» виды болезни и атипичные заболевания, так сказать доброкачественные синдромы, облегченные версии.

Наследственная атаксия Фридрейха - это наиболее распространенная среди всех видов атаксий.

Клиническая симптоматика более четко выражена у людей в возрасте 12-20 лет , хоть не исключается определение симптомов атаксии Фридрейха и через более продолжительное время. Существует теория о том, что атипичная и классическая формы этой патологии могут вызываться разными мутациями одного или ряда ген. Как правило, первые симптомы появляются во время становления системы репродукции.

Клиническая картина выражена комбинированием экстраневральных и неврологических симптомов. До создания ДНК-диагностики клиническая картина болезни описывалась лишь в ее классическом виде. Через время медики пришли к выводу, что спектр патологий гораздо глубже, а распространенность больше, потому начали выделять атипичные и стертые разновидности атаксии Фридрейха.

При атаксии Фридрейха среди неврологических симптомов отмечают:

Расстройство речевого аппарата, дизартрия (может происходить не во всех случаях).
Ощущение неуверенности и неловкости во время ходьбы (чаще всего является одним из самых первых признаков), которые становятся сильней, когда человек находится в темном помещении. Отмечается пошатывание, пациент нередко спотыкается, могут происходить немотивированные падения. Отмечается невозможность повторить коленно-пяточную пробу, неустойчивость в позе Ромберга. Через время начинается дезориентация в руках, может поменяться почерк, ноги начинают быстро уставать. Наблюдается тремор при вытянутых руках, проведение пальценосовой пробы невозможно (человек все время промахивается).
Угнетение коленных и ахилловых рефлексов (в некоторых случаях появляются задолго до развития других симптомов болезни).
Происходит полное исчезновение или нарушение надкостничных и сухожильных рефлексов (отмечается уже на ранних сроках клинической картины, считается довольно важным звеном в диагностике).
Расстройство вибрационной и суставно-мышечной чувствительности.
Тотальная арефлексия (как правило, проходит на развернутом этапе).
Гипотония мышц.
Синдром Бабинского (как реакция на болевое раздражение стопы происходит разгибание большого пальца) - один из самых ранних симптомов болезни.
Сенситивная и мозжечковая атаксия.
Снижение мышечного тонуса и слабость ног может измениться на полную атрофию.
Умственная слабость, атрофия зрительных и слуховых нервов, дрожание века (нистагм), при отсутствии должного лечения может отмечаться расстройство функций органов таза.
Через время может начаться глубокое нарушение чувствительности, амиотрофия, атаксия рук, происходит расстройство моторных функций, что в результате является причиной невозможности самообслуживания.

Экстраневральными признаками являются:

Часто электрокартографическая симптоматика существенно опережает неврологические симптомы атаксии Фридрейха (в некоторых случаях на несколько лет), потому бывает довольно сложно правильно определить это заболевание. При этом, как правило, пациенты продолжительное время с диагнозом «ревмокардит» находятся на учете у кардиолога.

Немаловажными для диагностики симптомами этого заболевания считаются также скелетные патологии:

стопа Фридрейха (пальцы ног согнуты в дистальных и переразгибаются в основных фалангах, свод стопы высоко вогнут);
выраженный сколиоз;
деформированы пальцы нижних и верхних конечностей;
кифосколиоз.

Эти симптомы, как и кардиомиопатия, могут проявиться задолго до неврологических признаков.

Во время атаксии Фридрейха отмечается нарушение эндокринной системы , которое может выражаться в виде таких болезней:

диабет;
дисфункция яичников;
гипогонадизм;
инфантилизм.

Нередко у людей с атаксией Фридрейха определяется катаракта, потому ее тоже считают частью клинических симптомов этого заболевания.

Атаксия Фридрейха отличается быстрым наращиванием и прогрессированием симптомов. Часто продолжительность заболевания составляет не больше 20 лет .

Выраженные клинические симптомы атипичной наследственной атаксии Фридрейха отмечаются позже, в отличие от классической формы - приблизительно в возрасте 30-50 лет.

Прохождение болезни происходит в более легкой форме, нежели при классической атаксии и прогноз болезни более положителен:

Сохраняются рефлексы, нет парезов.
Отсутствует появление диабета.
Человек продолжительное время сохраняет функции самообслуживания.

Такая клиническая картина описывается, как «атаксия Фридрейха с сохраненными рефлексами» или «поздняя атаксия Фридрейха».

Диагностирование этой наследственной болезни сложное. Зачастую без неврологических признаков экстраневральная симптоматика усложняет диагностику. Сопутствующие болезни (кардиомиопатия, диабет, и т.д.) лечат как отдельные заболевания, а не относят к симптомам атаксии Фридрейха.

КТ

Отсутствие должного лечения ускоряет процедуру прогрессирования болезни и переводит ее в тяжелую форму. Главным диагностическим способом всех атаксий является компьютерная. Но в этом случае она не сильно эффективна, поскольку многие изменения в головном мозге при атаксии Фридрейха проявляются лишь на поздних этапах. Это обусловлено спинальной локализацией патологии.

Ранние этапы болезни незаметны при КТ. Очень часто на поздних этапах можно диагностировать лишь незначительные атрофии полушарий и мозжечка, небольшое расширение субарахноидального пространства, боковых желудочков, мозговых цистерн.

МРТ

При помощи МРТ на ранних этапах можно определить атрофию в спинном мозге, при этом дополнительно обследуются поперечные размеры спинного мозга, так как при атаксии Фридрейха эти показатели меньше нормы. Также видна неявно выраженная атрофия продолговатого мозга , мозжечка и моста.

При помощи электрофизиологического обследования определяется уровень нарушения чувствительности нервных окончаний конечностей. При атаксии Фридрейха полностью отсутствует или существенно снижена потенциальная амплитуда действия чувствительности нервных окончаний конечностей.

Лабораторные обследования

Также назначаются лабораторные анализы - обследование крови на определение толерантности к глюкозе. Данный анализ выполняется как возможность подтверждения или исключения какого-либо из сопутствующих заболеваний, например, диабет. Производится рентгеноскопическое исследование позвоночника, а также лабораторный анализ на обследование гормонов.

ДНК-анализ

Немаловажным способом диагностики атаксии Фридрейха является ДНК-анализ . Для чего сравнивают образцы крови больного с образцами его родителей и близких родственников. Данная болезнь может быть определена у плода уже при одном месяце внутриутробного развития. Также выполняется ДНК-анализ ворсинок хориона. В некоторых случаях для определения этой болезни берется амниотическая жидкость у плода.

ЭКГ

ЭКГ является одним из необходимых способов диагностирования атаксии Фридрейха. Диагноз подтверждают выявленные патологии межжелудочковой перегородки и аритмия сердца. Сложность диагностики состоит в том, что признаки поражения сердечнососудистой системы могут проявиться намного раньше неврологических. Зачастую больные становятся с диагнозом «ревмокардит» на учет к кардиологу.

Дифференциальное диагностирование

Пациент для объективности диагноза непременно проводит консультацию других специалистов: офтальмолога, эндокринолога, кардиолога, ортопеда.

Диагностирование этой наследственной болезни - сложный процесс из-за трудностей определить заболевание в ряде остальных, почти идентичных, а зачастую и сопутствующих болезней:

Поскольку болезнь наследственная, то вся процедура лечения сведена к задержке прогрессирования патологии. Чаще всего это помогает пациенту избегать осложнений и продолжительное время вести нормальный способ жизни.

кофакторы энзимных реакций;
антиоксиданты - средства для замедления окисления;
стимуляторы функции дыхания митохондрий.

Также могут прописываться препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы и питающие ее. Иногда требуется прием бутолотоксина - средства, которое устраняет спазмы в мышцах.

Немаловажным звеном в лечении является ЛФК. Большое внимание уделяется координации движений и тренировкам мышц. Грамотно выбранный курс упражнений позволяет избавиться при движении от болезненных ощущений.

В некоторых случаях разрабатывается специальная диета . Принцип питания состоит в ограничении потребления углеводов, чрезмерное количество которых провоцирует появление симптомов.

Прогноз заболевания

Атаксии Фридрейха имеет неизбежно прогрессирующее течение, которое завершается смертью человека вследствие сердечной или дыхательной недостаточности. Половина больных людей не доживают до 40-45 лет. Отмечены случаи, когда пациенту удавалось дожить до 70 лет. Это может случиться с условием отсутствия сахарного диабета и заболеваний сердца. Поэтому по возможности необходимо избегать рождения детей , когда в семье отмечались случаи атаксии Фридрейха, а также не стоит заключать брак между родственниками.